Prof. Aristides Volpato Cordioli

São Paulo - 2005

Pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo no

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

• Ensaio aberto

• Ensaio randomizado

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

» Psicofármacos

» ISRS e a clomipramina » Psicoterapia

» Comportamental: Exposição e Prevenção de Resposta

» Cognitiva: correção de crenças distorcidas

Tratamento

» Baixa eficácia: reduzem 40 % em média a intensidade dos sintomas (DeVaugh et al. 1991);

» Apenas 20 % obtém remissão completa (Pigott 2000);

» Intolerância aos efeitos colaterais;

» Recaídas freqüentes após a interrupção (Pato, 88).

Psicofármacos

» Eficácia semelhante ou um pouco superior aos IRS;» Pouco eficaz: sintomas graves, comorbidades graves

associadas, convicções muito rígidas, predomínio de obsessões;

» Alto índice de abandonos ou não aceitação: 20 a 30% (Marks,1988; Kobak et al. 1998);

» Custo mais elevado no curto prazo;

» Pequena adesão dos psiquiatras (Baer e Greist, 1997);

» Pouca disponibilidade à população.

Terapia de EPR

A TCC em grupo no TOC

» Fatores grupais poderiam aumentar a eficácia e a adesão ao tratamento;

» Relação custo/benefício mais favorável;

» Maior disponibilidade de tratamento à população;

» as possibilidades do treino de profissionais.

Revisão da literatura

Estudos abertos:

» Até 1991: 4 estudos abertos, com EPR e psico-educação;» 1997-1998: dois estudos abertos com TCC (n=17 e n=90)

(Van Noppen et al.,1997,1998);

Estudos controlados:

» EPR em grupo eficaz e resultados comparáveis à EPR individual: (n=93) (Falls- Stewart et al., 1993);

» EPR em grupo eficácia levemente superior à TC em grupo: (n=63) (McLean et al., 2001).

Justificativas

» Alta prevalência e incapacitação do TOC

» Resposta insatisfatória aos tratamentos convencionais (farmacoterapia e EPR);

» Inexistência de estudos controlados com TCC em grupo;

» Inexistência de estudos de terapia em grupo no TOC no Brasil.

Estudo nº 1

“Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a clinical trial”.

Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n.3, p.113-120, 2002

Autores:

Aristides Volpato Cordioli

Elizeth Heldt

Daniela Braga Bochi

Regina Margis Marcelo

Basso de Sousa

Juliano F.Tonello

Betina Teruchkin

Flavio Kapczinski

Objetivos Objetivos

» Desenvolver um protocolo de terapia cognitivo-comportamental em grupo;

» Observar sua eficácia em reduzir os sintomas do TOC;

» Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

» Amostra de conveniência: recrutamento através de palestras, entrevistas em rádio e TV e anúncios em jornal;

» Seleção: entrevista semi-estruturada e MINI.

Seleção da amostra

» Ser portador do TOC (DSM IV);

» Y-BOCS> 16;

» Idade entre 18 a 65 anos;

» Motivação para TCC em grupo e compromisso em participar das 12 sessões de tratamento;

» Doses estabilizadas a pelo menos 3 meses, se em uso de medicação.

Sujeitos: critérios de inclusão

Sujeitos: critérios de exclusão

» Comorbidades:» depressão maior grave c/ risco de suicídio;» psicoses;» anorexia nervosa grave;» dependência química; » transtorno afetivo-bipolar em crise ativa; » transtornos de ansiedade com sintomas graves

(fobia social, pânico, etc.);» transtornos graves de personalidade;

» Deficits cognitivos (retardo mental, demências);

» Transtornos mentais orgânicos.

Métodos

Delineamento» Ensaio aberto com grupos sucessivos (n=32) e follow-up

por 3 meses;» Avaliações repetidas; » Avaliadores independentes;» Controle do cumprimento do protocolo.

Intervenção» Doze sessões semanais de duas horas; » TCCG seguindo o protocolo (Manual da Terapia);» Grupos fechados: 5 a 8 participantes;» Terapeuta e co-terapeuta.

Manual da terapia

Sessões iniciais (1ª - 3ª) » Informações sobre o TOC e os fundamentos da T. de EPR » Treino na identificação de sintomas e início da terapia » Exercícios de EPR no grupo e no intervalo das sessões Sessões intermediárias (4ª - 8ª) » O modelo cognitivo e crenças distorcidas no TOC» Técnicas cognitivas e exercícios de EPR» Sessão com a família (8ª)

Sessões finais (8ª - 12ª)» Reforços nos exercícios de EPR e cognitivos » Treino em auto-monitoramento; estratégias de prevenção de recaídas» Avaliação final da terapia

Ingredientes terapêuticos

• Psicoeducação

• Exposição e Prevenção da Resposta;

• Técnicas Cognitivas

• Fatores grupais

• Fatores não específicos

Fatores grupais

• Universalidade do problema

• Compartilhamento de informações

• Aprendizagem por observação (a. social)

• Instilação da esperança

• Estímulo ao altruísmo e a ajuda aos outros

• Correção de erros de avaliação

• Coesão grupal e compromisso perante o grupo

• Catarse e ventilação de emoções

Instrumentos

» Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

(Y-BOCS)

» Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A)

» Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)

Semanas de Tratamento

12840

Y-B

OC

S (

IC 9

5%

)

30

25

20

15

10

5

0

AC, 2002

Semanas de tratamento

Médias (IC 95%) na escala Y-BOCS durante o tratamento

Estudo Nº 2

“Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-

compulsive disorder: a randomized clinical trial” Psychotherapy and psychossomatics 2003; 72(4): 211-216

Autores: Aristides Volpato Cordioli Elizeth Heldt Daniela Braga Bochi Regina Margis Marcelo Basso de Sousa Juliano Fonseca Tonello Gisele Gus Manfro Flavio Kapczinski

ObjetivosObjetivos

» Verificar a eficácia da TCC de Grupo em: » reduzir os sintomas do TOC; » reduzir a intensidade das idéias supervalorizadas; » melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

» Verificar se o uso concomitante de medicamentos anti-obsessivos influencia ou não os resultados.

» Observar a manutenção dos resultados após o tratamento (3 meses).

» Observar a adesão dos pacientes ao tratamento.

Procedimentos» Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles

em lista de espera (n=24);

» 3 pares de grupos sucessivos;

» Medidas repetidas (mensais);

» Avaliadores independentes, cegos para a intervenção;

» Controle do cegamento e do cumprimento do protocolo;

Intervenção

» Grupos fechados: 5 a 8 participantes;» Doze sessões semanais de duas horas de TCCG; » Manual da Terapia;» Terapeuta e co-terapeuta experientes;

» Follow-up por mais 3 meses.

Sujeitos e métodos

» Ensaio clínico randomizado: tratamento (n=23) e controles em lista de espera (n=24);

» Seleção da amostra: entrevista semi-estruturada e MINI;

» Critérios de inclusão/exclusão: os mesmos do Estudo nº 1;

» Medidas repetidas, avaliadores independentes e cegos para a condição de tratamento;

» Controle do cegamento;

» TCC em grupo conforme manual por terapeuta experiente;

» Follow-up por mais 3 meses.

InstrumentosInstrumentos

» Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)

» National Institute of Mental Health Obsessive

Compulsive Scale (NIMH-OC)

» Escala de Idéias Supervalorizadas (EISV)

» Escala Hamilton para Ansiedade (HAM-A)

» Escala Hamilton para Depressão (HAM-D)

» Escala Breve de Qualidade de Vida (WHOQOL– BREF)

Resultados

Comparação das variáveis antes do tratamento (médias, DP e p)

*Teste t para variáveis contínuas, χ2 para variáveis dicotômicas.

TCCG Controles p*

Sexo F– n (%) 14 (60,9 ) 13 (54,2) 0,64

Idade 33,5 (11,3) 39,4 (13,8) 0,12

Duração (em anos) 18,8 (11,4) 23,2 (10,9) 0,18

Idade de início 14,5 (7,4) 15,0 (6,0) 0,82

Com medicação – n (%) 10 (43,5) 11 (45,8) 0,87

Y-BOCS Obsessões Compulsões

26,7 (4,9)13,1 (2,8)13,0 (3,1)

24,7 (5,2)11,9 (3,2)12,8 (2,8)

0,180,770,18

NIMH-OC 8,6 (1,3) 8,0 (1,5) 0,18

HamA 15,1 (10,2) 13,2 (8,2) 0,47

HamD 8,6 (5,6) 7,8 (5,5) 0,60

EISV 5,6 (13,9) 5,3 (15,4) 0,57

WHQOL Físico Psicológico Social Ambiental

48,6 (14,0)52,5 (12,4)46,4 (19,1)60,9 (14,5)

52,5 (12,3)55,4 (15,0)55,6 (21,9)57,0 (12,4)

0,310,480,130,33

Médias antes, após o tratamento e 3 meses depois

p*: ANOVA para medidas repetidas; p**: teste t para amostras pareadas.

Controles (n=24)

TCC em grupo (n=23)

Pre Pós p* Pré Pós p* 3 m p**

Y-BOCS Obs Comp

24,711,7 13,0

23,211,5 12,9

0,0700,4580,916

26,7 13,1 13,0

15,1 7,6 7,5

<0,0010,001

<0,001

12,1 5,96,1

0,0390,0180,061

NIMH-OC 8,0 8,0 0,770 8,6 5,2 <0,001 4,6 0,179

EISV 5,3 5,1 0,198 5,6 3,6 <0,001 3,1 0,028

WHQOL Fisico

Psicol

Social

Amb

52,5

55,4

55,6

57,0

58,9

53,8

57,6

54,7

0,132

0,694

0,756

0,507

48,6

52,5

46,4

60,9

67,5

64,3

61,6

69,6

<0,001

0,0

17

0,018

0,040

58,3

58,5

56,2

69,3

0,020

0,343

0,457

0,569

0

5

10

15

20

25

30

Antes Após

Tratados(n=23)

Controles(n=24)

AC, 2002

Médias dos escores na Y-BOCS antes e após o tratamento

Tratamento

0

5

10

15

20

25

30

Y-BOCS

Tratamento Controles

4 8 12

Semanas de tratamento

AC, 2002

Médias dos escores na Y-BOCS durante o tratamento

Uso associado de medicação

Escores na escala Y-BOCS antes e depois do tratamento

Com medicação Sem medicação

antes depois antes depois p*

Tratados 28,6 16,0 25,2 14,0 0,633

Controles 26,4 25,2 23,2 21,5 0,099

*Teste t para amostras independentes; valores de p para as diferenças por ocasião da alta.

Resposta

» Estudo aberto: 78,1%

» Estudo randomizado: 69,6%

Obs. Critério de resposta: redução de 35% na Y-BOCS

Abandonos

» Estudo aberto: 2 pacientes (6,25%);

» Randomizado: 2 pacientes (4,3%);

Conclusões

A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo:

» é eficaz em reduzir a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos;

» é eficaz em reduzir a intensidade das crenças supervalorizadas;

» melhora a qualidade de vida dos portadores do transtorno obsessivo-compulsivo;

» A redução dos sintomas se mantém 3 meses após o término do tratamento.

Conclusões

» O uso concomitante de anti-obsessivos não influencia a resposta ao tratamento;

» Pacientes que não respondem aos anti-obsessivos podem responder à TCC em Grupo;

» Os pacientes apresentam uma boa adesão ao tratamento.