proceso de gestiÓn de calidad...oficina de calidad y se coloca en la primera hoja del documento...

E.S.E HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO

PROCESO GESTIÓN DE CALIDAD

SUBPROCESO GESTION DE INFORMACIÓN DOCUMENTADA

PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS INTERNOS, EXTERNOS Y REGISTROS

Código Versión Pagina Vigencia GCAL-P-012-04 6 1 de 33 Mayo 2020

PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS INTERNOS, EXTERNOS Y

REGISTROS

EJES TEMÁTICOS DE LA ACREDITACIÓN

TRANSFORMACIÓN

CULTURAL PERMANENTE

MEJORAMIENTO CONTINUO

GESTIÓN CLÍNICA

EXCELENTE Y SEGURA

ATENCIÓN CENTRADA EN

EL USUARIO

GESTIÓN DEL RIESGO

RESPONSABILIDAD SOCIAL

HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN EN

SALUD

GESTIÓN DE LA TECNOLOGIA

SANTIAGO DE CALI, MAYO 2020

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CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................................. 3

2. ALCANCE ................................................................................................................... 3

3. NORMATIVA .............................................................................................................. 3

4. DEFINICIONES .......................................................................................................... 3

5. RIESGOS ................................................................................................................... 5

6. CONTENIDO .............................................................................................................. 6

6.1. ENCABEZADO: ................................................................................................... 7

6.2. PIE DE PÁGINA: ................................................................................................. 8

6.3. CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTA ESCRITA: ......................... 9

6.4. FORMATOS, GUÍAS RÁPIDAS, RUTAS, VIDEOS, FOLLETOS, ETC.: ............ 11

6.5. DESCRIPCIÓN DE LOS ÍTEMS: ....................................................................... 13

6.6. CONTROL DE LA INFORMACION DOCUMENTADA ESCRITA: ...................... 22

6.7. SOCIALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS: ...................................................... 23

6.8. DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS: ................................................................ 24

6.9. DOCUMENTOS OBSOLETOS: ......................................................................... 24

6.10. CONTROL DE DOCUMENTOS EXTERNOS: ................................................ 24

6.11. CASOS ESPECIALES: .................................................................................. 25

6.12. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ........................................................ 26

7. INDICADORES ......................................................................................................... 28

8. ANEXOS................................................................................................................... 28

9. BIBLIOGRAFÍAS ...................................................................................................... 32

10. REGISTRO DE MODIFICACIONES ...................................................................... 32

11. ELABORO Y APROBÓ ......................................................................................... 33

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1. OBJETIVO

Definir un sistema para elaborar, controlar y garantizar la vigencia de los documentos

conforme a las necesidades de la organización, identificando el medio, los cambios,

versiones, tiempos, formas de aprobación, puntos de utilización, distribución, vigencia,

revisión y uso.

2. ALCANCE

Este proceso aplica a todo el personal de la organización que requiera elaborar, actualizar,

modificar o eliminar documentos en las áreas administrativas y asistenciales como:

urgencias, ayudas diagnósticas, servicios ambulatorios, cirugía y hospitalización, Sistema

de seguridad y salud en el trabajo (SG-SST), Sistema de gestión ambiental (SGA), sistema

de gestión de la calidad (SGC) como también todas las que se deriven de estas, que tengan

injerencia en el manejo de la documentación, evitando los excesos de la misma.

3. NORMATIVA

Norma Técnica Colombiana NTC ISO 9001:2015. Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009 Ley 594 de 2000 Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud MIPG Norma Técnica Colombiana NTC ISO 14001:2015 Decreto 1072 de 2015

4. DEFINICIONES

Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia de

auditoría y evaluarlas de manera objetiva y permita determinar el grado en que se cumplen

los criterios.

Caracterización: Documento que relaciona información técnica de manera general de un

proceso, procedimiento, usuario o producto.

Cliente: Organización o persona que recibe un producto final ó una prestación de un

servicio determinado.

Cartilla: Es una hoja tamaño carta escrita en computadora o en máquina de escribir con

espacio sencillo y doble, con un tamaño de letra a 12 puntos o el tamaño común de la

máquina de escribir. La cantidad de renglones debe ser entre 20 a 23.

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Documento: Información y su medio de soporte.

Documento obsoleto: Documento que ha perdido su vigencia en fecha o contenido.

Especificación: Documento que establece requisitos.

Formato: Documento elaborado para consignar el resultado de una actividad o tarea. Una

vez diligenciados se denominan Registros. Los formatos deben estar relacionados con

algún proceso, procedimiento, guía, manual, protocolo, etc.

Guías: Son los documentos que complementan los procedimientos, y que tienen como

propósito, orientar, profundizar, especificar o aclarar una actividad establecida dentro del

procedimiento.

Guía rápida: Es el documento que deriva de un resumen de evidencias y recomendaciones

de una guía de práctica clínica y que presenta al usuario la información en un formato que

facilita el acceso expedito. En su reproducción impresa en papel, se pretende que su

tamaño permita llevarlo en el bolsillo de una bata médica. La guía rápida también se puede

referir al resumen de un documento o procedimiento administrativo, como la guía rápida

para el manejo de un equipo, la cual extracta del manual de usuario los principales aspectos

para su manejo.

Información: Datos que poseen significado.

Instructivos: Son los documentos que complementan los procedimientos, y que tienen

como propósito, orientar el diligenciamiento de un formato, aplicativo informático.

Manual de la Calidad: Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de

una organización.

Organización: Conjunto de personas e Instalaciones con una disposición de

responsabilidades, autoridades y relaciones.

Procedimiento: Conjunto de documentos asociados a la operación de la Entidad de

manera específica.

Plan de la Calidad: Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados

deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso,

producto, servicio, ó contrato específico.

Política institucional: Es una decisión escrita que se establece como una guía, para los

miembros de una organización, sobre los límites dentro de los cuales pueden operar en

distintos asuntos. Las políticas se pueden clasificar en politices estratégicas y políticas

operativas.

Políticas estratégicas: son transversales a la institución y se definen desde la alta

dirección, se formalizan a través de resoluciones.

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Políticas operativas: su alcance es limitado a ciertas actividades, procesos y

procedimientos, son definidas directamente por el proceso y su medio de formalización son

los documentos como manuales, guías protocolos, procedimientos, instructivos, entre otros.

Programa: Es una guía conductora de las acciones a realizar en la población y su entorno

con el objeto de mejorar sus condiciones de salud, de establecer, implementar, mantener y

vigilar una política institucional, objetivo institucional, aspecto normativo, eje de

acreditación, entre otros, etc.

Proceso: Se define como "Conjunto de Actividades mutuamente relacionadas ó que

interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados".

Protocolo: Documento que establece instrucciones sobre el manejo operativo de

disposiciones de carácter referencia

Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de

actividades desempeñadas. Los registros pueden ser físicos o digitales.

Uno de los principales registros institucionales es la Historia Clínica en su forma física o

digital, para la cual su manejo se define en el procedimiento de gestión de Historia Clínica

(HOSP-P-004-12)

Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia,

eficiencia y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos

establecidos.

Versión: Indica mediante un número la cantidad de veces que se ha modificado el

documento.

Vigencia del documento: Periodo de tiempo en el cual tiene validez el documento.

5. RIESGOS

RIESGO ACCIÓN

Reactividad al cambio por parte

de los funcionarios.

Los jefes de área deben Realizar programas de

capacitación y divulgación de la información cada

vez que se requiera.

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Aplicación vigente de información

documentada obsoleta

Una vez actualizado o entre en vigencia un

documento, el área responsable debe entregar el

documento obsoleto a gestión de documentos para

resguardarlo o destruirlo.

Calidad realiza seguimiento y evaluación en

cualquier momento a los documentos que entran en

vigencia.

Caída de la red internet, servidor o

energía eléctrica que impide la

ejecución de panacea

Todos los documentos deben estar en el área de

calidad en forma física y copia de los servicios en

las correspondientes áreas.

Modificación de información

documentada sin aviso.

Todos los documentos en la red deben ser

guardados en formato PDF y protegidos como solo

lectura.

6. CONTENIDO

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Todo documento que se elabora, se modifique, o se actualice, tienen vigencia a partir de la fecha de tres (3) años. Los formatos al ser parte de documento llámese, manual, procedimiento, guía, etc. También se revisarán con la misma periodicidad.

Toda la documentación debe contener como los siguientes aspectos para que sea institucional:

Quien lo elaboró.

Aprobación del responsable del proceso.

Codificación Alfanumérica asignada por Calidad.

Todo documento que se elabore, debe cumplir con todos los ítems establecidos en este documento.

Los documentos entrarán en vigencia una vez sean aprobados, adoptados y sean registrados en el área de calidad (Gestión Información documentada).

Inmediatamente entre en vigencia un documento nuevo, el documento de vigencia anterior queda obsoleto.

6.1. ENCABEZADO:

Cada vez que se requiera elaborar un documento debe contener la siguiente información:

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PROCESO NOMBRE DEL PROCESO

SUBPROCESO NOMBRE DEL SUBPROCESO

TITULO QUE SE LE HAYA ASIGNADO AL DOCUMENTO

Se utilizan 3 columnas y 4 filas utilizadas de la siguiente manera:

Primera columna: Logo del Hospital Departamental Mario Correa Rengifo E.S.E.

Primera fila con segunda columna: Nombre completo de la institución “E.S.E

HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO” en negrita

Segunda fila con segunda columna: Se escribe “PROCESO”

Segunda fila con tercera columna: Nombre del proceso como aparece en el mapa

de procesos

Tercera fila con segunda columna: Se escribe “SUBPROCESO”

Tercera fila con tercera columna: Nombre del Subproceso

Cuarta fila con segunda columna: Nombre que identifique el documento en negrita

Nota: Se debe usar fuente “Arial” y tamaño de fuente “11”

6.2. PIE DE PÁGINA:

Código del documento, la versión, el consecutivo de las páginas que se llevan y la

vigencia.

Código Versión Pagina Vigencia xxxx-xx-xx-xx x 1 de x Mes año

Código: Las primeras 4 letras, hacen referencia al nombre del proceso (Ver anexo tabla

de códigos). La siguiente letra hace referencia al tipo de documento.

P Procedimiento

PR Protocolo

M Manual

I Instructivo

G Guía

F Formato

GR Guía rápida

PRO Programa

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R Ruta-Infogramas- Folletos-Videos

Los Documentos deben llevar una codificación Alfanumérica identificada así:

Ejemplo:

Procedimiento de Hospitalización:

Los tres números siguientes corresponden al nombre del proceso de acuerdo a la

caracterización de procesos diseñada para el hospital. (Ver anexo Tabla de códigos).

El último número es un consecutivo de los documentos del área.

Vigencia: Esta inicia a partir desde que se obtiene la firma de aprobación.

Páginas: Cantidad de páginas utilizados para la elaboración del documento.

Ejemplo: 6 de 13

Versión: Consecutivo suministrado de acuerdo al número de actualizaciones, si es

primera vez, inicia con 01.

6.3. CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN DOCUMENTA ESCRITA:

Si es la elaboración es de unos procedimientos, programas, manuales, guías clínicas, protocolos o instructivos, ver contenido más adelante:

PROCEDIMIENTO PROGRAMA MANUAL

Portada Portada Portada

Índice Índice Índice

Objetivo Política institucional Política institucional

Alcance Objetivo Objetivo

Normativa Alcance Alcance

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Definiciones Normativa Normativa

Riesgo Definiciones Definiciones

Contenido Riesgo Riesgo

Indicadores Contenido Contenido

Anexos Indicadores Indicadores

Bibliografías Recursos Anexos

Control de registros Cronograma Bibliografías

Elaboro, reviso y aprobó

Anexos Control de registros

Bibliografías Elaboro, reviso y

aprobó

Control de registros

Elaboro, reviso y

aprobó

INSTRUCTIVO GUÍA CLÍNICA PROTOCOLO

Portada Portada Portada

Índice Índice Índice

Objetivo Introducción Objetivo

Alcance Objetivo Alcance

Contenido Alcance Normativa

Anexos Normativa Definiciones

Control de registros Definiciones Riesgo

Elaboro, reviso y aprobó

Riesgo Contenido

Contenido Indicadores

Indicadores Recursos

Recursos Recomendaciones

Recomendaciones Complicaciones

Complicaciones Anexos

Anexos Bibliografías

Bibliografías Control de registros

Control de registros Elaboro, reviso y

aprobó

Elaboro, reviso y

aprobó

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Nota:

Los Ítems que contiene color son opcionales, es decir, no son obligatorios debido a que

en algunos casos pueden aplicar o no en el documento que se está construyendo.

6.4. FORMATOS, GUÍAS RÁPIDAS, RUTAS, VIDEOS, FOLLETOS, ETC.:

Los formatos, las guías rápidas, los folletos, las rutas, infografías, flujogramas, etc. No

tiene un formato en específico, pero es de obligatorio enviarlos a Calidad para revisión

y codificación.

Los videos, folletos, imágenes, etc. Realizados en el área de comunicaciones que el

material sea relacionado en la descripción de una actividad o informando acerca de que

se debe hacer en una actividad o complemente de forma visual un documento, es

necesario enviarlos a calidad para ser revisados y asignar un código.

Los videos, folletos, imágenes, etc. Realizados en por los jefes de proceso que el

material sea relacionado en la descripción de una actividad o informando acerca de que

se debe hacer en una actividad o complemente de forma visual un documento, es

necesario enviarlos a calidad para ser revisados y asignar un código.

Si los videos, folletos, imágenes, etc. Se basan en el contenido de un documento

institucional se debe de codificar de la siguiente manera:

En una esquina de forma visible debe de aparecer fuente, versión de la fuente, versión

del video, folleto, imagen, etc.

FUENTE: Hace referencia al código del documento del que se está tomando la

información.

VERSIÓN DE LA FUENTE: Hace referencia a la versión del documento del que

se está tomando la información, se colocaría de forma abreviada escribiendo

“VER” en seguida del código de la fuente.

VERSIÓN DEL VIDEO, FOLLETO, IMAGEN, ETC.: Consecutivo suministrado

de acuerdo al número de actualizaciones, si es primera vez, inicia con 01.

EJEMPLO:

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NOTA:

En caso de tomar la información para el video, folleto, imagen, etc. de una fuente

externa se debe de alinear con la información documental existente en el hospital.

Si la información del video, folleto, imagen, etc. es resultante del ¿Cómo se hace? se

cambiara fuente por código y se utilizara el tipo de letra “R”.

FORMATOS

Los formatos es necesario que contengan en su encabezado o inicio de formato lo

siguiente:

HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO E.S.E

TITULO DEL FORMATO

Código: xxxx-F-xxx-x

Vigencia: mes año

Versión: xx

Nota: Para los formatos el número consecutivo es independiente al de los documentos,

es decir inicia desde cero (00).

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6.5. DESCRIPCIÓN DE LOS ÍTEMS:

La documentación que se elabore en el Sistema de Gestión de la Calidad debe llevar como mínimo los siguientes aspectos:

Tamaño carta

Tipo de letra (Arial 11) de preferencia.

Espacio entre líneas y párrafos (1,15)

Margen Normal: superior e inferior 2,5 cm - Izquierda y derecha 3 cm

Portada

Se enuncia el título del procedimiento en mayúscula y Arial 16 en la parte

superior, se agrega el logo del Hospital Departamental Mario Correa Rengifo

E.S.E y en la parte de inferior se coloca “SANTIAGO DE CALI, MES AÑO” en

mayúscula y Arial 16.

Solo el área de calidad determina entre los siguientes 8 ejes temáticos de

acreditación cuales le aplican al documento:

Atención centrada en el usuario

Gestión clínica excelente y segura

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Gestión de la tecnología

Gestión del riesgo

Humanización de la atención en salud

Mejoramiento continuo

Responsabilidad social

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Transformación cultural permanente

Índice

Listar los títulos que tiene el material al interior de un libro o de una publicación.

Política institucional

Establecer los límites dentro de los cuales se puede operar.

Introducción

Resume el contenido general del programa, señalando sus propósitos, objetivos,

procedimientos, y los beneficios esperados con su ejecución.

Se debe presentar en no más de una cuartilla y por lo general se elabora al final

del Diseño del Programa, una vez que se tiene una idea global y clara de todo

el proceso.

Objetivos

En este se identifica el qué, cómo y para qué se está elaborando el documento.

Alcance

Se ubica desde dónde y hasta dónde va el documento, las áreas que cubren, las

personas que están involucradas en la organización.

Normatividad

Conjunto de reglas que determinan el funcionamiento del proceso.

Definiciones

Se determinan las definiciones más relevantes que están involucradas dentro

del procedimiento o de los documentos, que permitan aclarar conceptos.

Riesgos

Se describen los principales riesgos identificados para el logro del objetivo del

procedimiento. En el contenido de las actividades del procedimiento se deben

establecer las actividades de prevención, seguimiento, control, mitigación y

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tratamiento para los riesgos identificados en el procedimiento. Se recomienda

la alineación de los riesgos identificados, con la metodología de gestión de

riesgos (GERE-F-001-27) y la herramienta del mapa de riesgos (GERE-G-001-

03).

RIESGO ACCIÓN

Contenido

El contenido del procedimiento se puede elaborar por medio de rutas,

flujogramas, instructivos digitales y/o Descripción.

Se describen todas las actividades inherentes al proceso que se esté

documentando paso por paso.

Ejemplos:

DESCRIPCION

N° ACTIVIDAD

Y (Descripción)

PROCESO

RESPONSABLE y (Cargo

responsable)

REGISTROS OBSERVACIONES

ELABORAR, O

ACTUALIZAR EL

DOCUMENTO O

FORMATO

(Se elabora o actualiza

documento en la forma

vigente.

Se revisa el documento con

los integrantes del proceso

o servicio.

Se envía el archivo

magnético a calidad para

su codificación y revisión de

forma)

TODOS LOS PROCESOS

DEL HDMCR

Jefe o coordinador del proceso

o área

GCAL-P-012-04

Procedimiento para

elaboración y control

de documentos

internos y externos

Se debe utilizar la plantilla

o formato modelo

entregado por calidad.

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RUTA

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FLUJOGRAMAS

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El sistema arroja un sticker con numero

de radicado

Forma físicaCorreo

electrónico

Archivar de acuerdo a la TRD

Elaborar comunicación

interna

¿La comunicación interna se distribuye de forma física o

por correo electrónico?

Registrar datos en

el sistema

Pegar sticker en el lado superior

derecho

Distribuir en los horarios establecidos

Firmar de recibido en la plantilla de control

registro correspondencia interna (SINF-F-011-19)

Reenviar del correo de ventanilla

única a las diferentes correos autorizados por

la institución

Llevar el comunicado interno a ventanilla única

Verificar información

¿Necesita respuesta?

NO

SI

Validar los Correos por medio

de un acuse de recibido

Publicaciones

Escanear documentos y enviar desde el correo

institucional de ventanilla única

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INSTRUCTIVOS DIGITALES

Indicadores

Se nombran todos los indicadores correspondientes al proceso que se esté

documentando con su respectiva formula. Estos indicadores deben estar

incluidos en la matriz de ficha de indicadores.

Ejemplo:

NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA

Gestión de documentos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠

𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝐸𝑥𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠*100

Recursos

Todo aquello que vamos a necesitar durante el proceso. (Personal, Insumos,

equipos)

Recomendaciones

Aspectos relacionados con la aplicación del protocolo que deba ser tenido en

cuenta para evitar complicaciones o que permitan ser detectadas de manera

precoz.

Complicaciones

Situaciones que se presentan como agravamiento de una enfermedad o

procedimiento medico con una patología intercurrente, que aparece

espontáneamente con una relación casual o directa con el diagnostico aplicado.

Cronograma

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Ver formato cronograma de actividades para su elaboración (GCAL-F-012-17)

Anexos

Se incluyen todos los formatos, que se van a convertir en registros que han sido

mencionados dentro del contenido, se anexan para facilitar el entendimiento.

Referencias bibliográficas

Serie de informaciones que posibilitan identificar un libro u otra clase de

publicación, o un fragmento de la misma. La finalidad es que el lector, al hallar

una referencia bibliográfica, pueda ubicar la publicación mencionada de manera

sencilla.

Control de Registros

Se sugiere incluir en el documento los formatos con su respectivo código

asignado por Calidad.

Versión Fecha Modificación o Cambio

numero Mes año

Breve descripción de los cambios que se

realizaron, si es un documento nuevo se

escribe: “Elaborado por primera vez”

Elaboro, Reviso y Aprobó

Para las actualizaciones de documentos o documento nuevo se agregarán los

nombres que participaron en la actualización o elaboración, firmados por ellos

o por el Jefe de Gestión de Calidad.

Elaborado por: Nombre

Cargo

Aprobado por: Nombre

Cargo

Si el documento requiere revisión, debe quedar de la siguiente forma.

Elaborado por: Nombre

Cargo

Revisado por: Nombre

Cargo

Aprobado por: Nombre

Cargo

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6.6. CONTROL DE LA INFORMACION DOCUMENTADA ESCRITA:

El procedimiento definido para la documentación requiere de los siguientes aspectos:

Manifestar la necesidad de la elaboración de un documento, por parte de un área de la Institución o en su defecto el área de calidad puede requerir a otras áreas involucradas mediante correo electrónico o documento formal la actualización de estos una vez haya culminado su vigencia de tres (3) años contados a partir de la fecha de vigencia.

Las modificaciones las realizara el Jefe o Coordinador del proceso, servicio o área o un funcionario designado por el jefe o coordinador del proceso, estas modificaciones se realizaran cada vez que se vea afectada la metodología de realización de las actividades.

La revisión o actualización de los documentos se debe hacer mínimo cada tres

(3) años o hacerse cuando el procedimiento presente cambios en su ejecución, Cada que un documento vaya ser actualizado se deben revisar sus anexos (formatos, rutas, videos, etc.)

Elaborar un borrador del documento, se revisa y se hacen las correcciones si a ello hubiere lugar.

El control y observancia de los registros se realiza a través de las Tablas

de Retención Documental aprobadas en la Institución.

Se emite el documento definitivo, revisado por la oficina de calidad, en cuanto a la forma del documento. (Si cumple con todos los puntos establecidos dentro del procedimiento para la elaboración y control de documentos internos, externos y registros).

El nivel de Aprobación se designa de la siguiente manera:

Los documentos asistenciales tales como procesos y protocolos son aprobados por la Subgerencia Científica.

Los documentos administrativos tales como procesos son aprobados por la Subgerencia Administrativa.

Los documentos de tipo gerencial son aprobados por el Gerente General o su designado.

Las guías, instructivos y procedimientos de apoyo al área serán aprobados por el jefe o coordinador del proceso, servicio o área.

Asegurarse de que los documentos permanezcan legibles y estén identificados a través de un código alfanumérico.

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Se sube el documento al sistema PANACEA modulo estratégico sección calidad

elemento documentos para que los funcionarios de la institución puedan

consultarlos.

Solo se generara una impresión del documento y se guardara en las carpetas

del área de calidad, este será el original al contener las firmas de quien lo

elabora, revisa y aprueba.

En el ítem indicadores es necesario alinear un indicador existente, si no hay un

indicador que se relacione con el contenido del documento el jefe del proceso

debe diligenciar el FORMATO DE CREACIÓN DE INDICADORES GCAL-F-012-

36, esto se realiza para evitar que queden indicadores en el documento que no

se llevan. Hasta que no se tenga alineados y/o creados los indicadores el

documento no será aprobado.

6.7. SOCIALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS:

El líder o Jefe del área correspondiente se encarga de realizar la socialización y

difusión del nuevo documento creado o actualizado al personal que le corresponde,

asegurando que:

Quede registrado en el FORMATO REGISTRO DE ASISTENCIA TAHU-F-006-

05 para que conste la evidencia de la divulgación del documento.

Quede evidencia de que se realizó una evaluación de conocimiento antes de

socializar el documento y después de socializado, esto es necesario para que

conste la evidencia de que hubo una comprensión y entendimiento a lo descrito

en contenido del documento.

La socialización y difusión se realice en el menor tiempo posible una vez esté

aprobado el documento.

Si aplica o si es necesario la socialización de los documentos se puede alinear

con plan de capacitación.

Se aprovechen al máximo los espacios de grupos primarios para socializar y

divulgar los documentos creados y actualizados.

Es de vital importancia la retroalimentación a todo personal involucrado de cada

área, dado a que el área de calidad realizará seguimiento a la implementación a través

de auditorías, evaluando aleatoriamente cualquier persona perteneciente al área o

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servicio, se evaluará el conocimiento que tienen de los documentos vigentes. El no

seguimiento o adherencia a los documentos puede generar no conformidades.

6.8. DISTRIBUCIÓN DE DOCUMENTOS:

Solo se puede enviar por el correo institucional la documentación solicitada en formato

PDF con marca de agua que dice “copia no controlada”

Los documentos también se publicaran en formato PDF con marca de agua que dice

“copia no controlada” en el sistema de PANACEA modulo estratégico sección calidad

elemento documentos

Si un funcionario requiere imprimir el documento lo podrá hacer desde el sistema de

PANACEA modulo estratégico sección calidad elemento documentos, teniendo

presente que el documento contendrá marca de agua.

6.9. DOCUMENTOS OBSOLETOS:

Cada vez que un documento pierda vigencia se considera como obsoleto. La

Institución garantiza que no sea utilizado retirándolo del sistema PANACEA.

Para todas las áreas, calidad debe solicitar los documentos obsoletos con el propósito

de que solamente se tenga documentos actualizados en el área y no sigan siendo

utilizados.

El área de Calidad guardara el original del documento que pasa a ser obsoleto, de igual

modo guardara el PDF del documento obsoleto cambiando la marca de agua, es decir

pasa de decir “copia no controlada” a “obsoleto”.

6.10. CONTROL DE DOCUMENTOS EXTERNOS:

Se controlan mediante el siguiente formato “Listado maestro Control de documentos”

GCAL-F-012-22.

Este formato se encuentra digital en la carpeta compartida del área de calidad.

Los documentos externos deben ser distribuidos a todas las áreas involucradas y debe

hacerse mediante documento físico.

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Es responsabilidad del Jefe de proceso que la información externa se mantenga

vigente y sea difundida al personal que lo requiera, asimismo informar a la

Coordinación de Calidad la modificación para su actualización.

Los procesos asistenciales o administrativos tercerizados podrán utilizar su

documentación propia para el funcionamiento y realización de sus actividades, el

sistema de gestión identificará esta información como documentos externos según

aplique.

6.11. CASOS ESPECIALES:

Las modificaciones de formatos no afectan el documento al cual pertenece,

teniendo en cuenta que son anexos y no parte del mismo.

Para la adopción de guías de práctica clínica es necesario hacer un acto

administrativo y registrado en el matriz control de documentos GCAL-F-012-

22. Las guías que se adoptarán serán en primera medida las que expida el

Ministerio de Salud y Protección Social.

Protección: Todos los documentos serán almacenados en archivadores,

asignados en cada área de trabajo.

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6.12. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

N° ACTIVIDAD Y (Descripción)

PROCESO

RESPONSABLE

y (Cargo

responsable)

REGISTROS OBSERVACION

ES

1

Elaborar, o actualizar el

documento o formato:

Se elabora o actualiza

documento en la forma

vigente.

Se revisa el documento con

los integrantes del proceso o

servicio.

Se envía el archivo

magnético a calidad para su

codificación y revisión de

forma.

Nombre del

proceso o

área dueño

del

documento:

Jefe o

coordinador

del proceso o

área

GCAL-P-

012-04

Procedimient

o para

elaboración y

control de

documentos

internos y

externos

Se debe utilizar

la plantilla o

formato modelo

entregado por

calidad.

2

Crear código o Actualizar

versión de documento o

formato:

Se codifica según el área a

que pertenezca. si el

documento ya existía, se

actualiza la versión, de lo

contrario, se crea el código

nuevo

Gestión de

Calidad:

Profesional de

Gestión de

Calidad

GCAL-P-

012-04

Procedimient

o para

elaboración y

control de

documentos

internos y

externos.

3

Imprimir copias del

documento:

Se imprime una (1) copia del

documento para firma.

Gestión de

calidad:

Profesional de

Gestión de

Calidad

COPIA

NO C

ONTROLADA






4

Firmar documento:

Se firma el documento

por quien elabora, por quien

revisa y quien aprueba y se

entrega al área de calidad.

Área

involucrada:

Jefe o

coordinador

del área

5

Controlar o registrar

documentos o formatos:

Se registra los documentos en

los listados maestros.

El original del documento se

guarda en las carpetas del

área de calidad.

Se carga al sistema PANACEA

el nuevo documento y se

elimina el anterior.

Gestión de

Calidad:

Profesional de

Gestión de

Calidad.

Matriz listado

maestro de

documentos:

GCAL-F-012-

22.

Listado

maestro de

formatos

GCAL.F-012-

23

Dependiendo

del tipo de

documento o

formato, se

debe guardar en

la matriz

correspondiente

.

6

Distribuir documentos a

áreas:

Una vez cargado el

documento en el Sistema

Panacea, cualquier

funcionario lo puede consultar.

Se puede enviar por el correo

institucional el documento en

PDF con marca de agua.

Gestión de

Calidad:

Profesional de

Gestión de

Calidad

Si se necesita

copia del

documento se

debe descargar

desde el sistema

PANACEA

modulo

estratégico

sección calidad

elemento

documentos COPIA N

O CONTROLA

DA






7

Distribuir formatos a área

involucrada:

Una vez codificado y

aprobado, se debe distribuir

formato a áreas involucradas.

Se debe registrar envío con

fecha.

Gestión de

Calidad:

Profesional de

Gestión de

Calidad

Listado

maestro de

formatos

GCAL.F-012-

23.

Puede enviarse

digital.

7. INDICADORES

Los indicadores que se tienen en cuenta para la elaboración y el control de documentos

son:

NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA

Gestión de documentos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑣𝑖𝑔𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠

𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑡𝑒∗ 100

Gestión de documentos nuevos 𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠

𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑐𝑎𝑑𝑜𝑠∗ 100

Control de socialización

𝐸𝑣𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑠𝑜𝑐𝑖𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑑𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠𝐷𝑜𝑐𝑢𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑜 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠

𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜

∗ 100

8. ANEXOS

Anexo 1

NOMBRE DEL PROCESO CODIGO EN LETRAS CODIGO EN NUMERO

Direccionamiento Estratégico GERE 001

Atención al Usuario SEAU 002

Ambulatorio AMBU 003

Hospitalización HOSP 004

COPIA N

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Urgencias URGE 005

Gestión de Talento Humano TAHU 006

Gestión de Suministros GSUM 007

Control Interno Disciplinario CDIS 008

Gestión de Tecnología y Mantenimiento GTEM 009

Gestión Jurídica JURI 010

Gestión de Sistemas de Información SINF 011

Gestión de Calidad GCAL 012

Cirugía CIRU 013

Central de Esterilización CEST 013

Apoyo Diagnóstico AYUD 014

Gestión Administrativa y Financiera GAFI 015

Control Interno CINT 016

Gestión de Apoyo logístico Hospitalario GALH 017

Contratación y mercadeo COME 018

Farmacia FARM 019

COVE COVE 020

Referencia y Contrareferencia RECO 021

Auditoria AUDI 022

GCAL-F-012-22 Listado maestro de documentos. GCAL-F-012-23 Listado maestro de formatos. GCAL-F-012-36 Formato de creación de indicadores TAHU-F-006-05 Formato de registro de asistencia Video estructura de los documentos. Anexo paso a paso para consultar documentos en Panacea: COPIA

NO C

ONTROLADA






COPIA N

O CONTROLA

DA






9. BIBLIOGRAFÍAS

Gonzalez, h. (11 de noviembre de 2013). NUEVA ISO 9001 VERSION 2015.

Obtenido de https://calidadgestion.wordpress.com/2013/11/11/nueva-iso-9001-

version-2015/

Moreno, J. A. (28 de FEBRERO de 2012). POLITICAS INSTITUCIONALES.

Obtenido de http://saludoraljorgezapata.blogspot.com.co/2012/02/politicas-

institucionales.html

Julián Pérez Porto y María Merino. Publicado: 2011. Actualizado: 2012.

Definición de: Definición de referencia bibliográfica (http://definicion.de/referencia-

bibliografica/)

Secretaría de Salud. Subsecretaría de Administración y Finanzas. Dirección

General de Programación, Organización y Presupuesto. Dirección de Diseño y

Desarrollo Organizacional. “Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de

Procedimientos”. Febrero 2008.

10. REGISTRO DE MODIFICACIONES

Versión Fecha Modificación o Cambio

3 Septiembre 2013 Ajuste al contenido de los documentos.

4 Noviembre 2015 Ajuste a las modificaciones o cambio y control de

actualizaciones.

5 Junio 2017

Ajuste a generalidades, contenido, distribución

de documentos, documentos obsoletos, control

de documentos externos y descripción del

procedimiento.

6 Mayo 2020

Ajustes al contenido por cambio en presentación

y cambio en los ítems solicitados para los

diferentes documentos.

COPIA N

O CONTROLA

DA

http://definicion.de/referencia-bibliografica/






11. ELABORO Y APROBÓ

Elaborado por:

MAYRA ALEJANDRA ARENAS RUIZ

Profesional de Calidad

Aprobado por:

DIEGO INFANTE

Jefe de Calidad

COPIA N

O CONTROLA

DA

proceso de gestiÓn de calidad...oficina de calidad y se coloca en la primera hoja del documento...

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