problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
DESCRIPTION
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire. Robert GIROT, Katia STANKOVIC, François LIONNET. Centre de la Drépanocytose, Hôpital TENON, PARIS. DEFINITION. La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine transmise selon le mode autosomique récessif. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Problèmes cliniques émergentschez l’adulte drépanocytaire
Robert GIROT, Katia STANKOVIC, François LIONNET
Centre de la Drépanocytose,
Hôpital TENON, PARIS
DEFINITION
La drépanocytose est une maladie
génétique de l’hémoglobine transmise
selon le mode autosomique récessif.
Aire de contact 12
Aire de
contact 11
FHE
A
B
DC
G
2
2
1
1
Cavité centrale (liaison du 2,3 DPG)
Dimère
22
Dimère
11
Molécule d’Hémoglobine A (22)
10 000 patients430 naissances
EPIDEMIOLOGIE EN 2008
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE
ANÉMIE HÉMOLYTIQUE CHRONIQUE
+
COMPLICATIONSVASO-OCCLUSIVES
Aiguës Chroniques
HISTOIRE NATURELLE DE LA DREPANOCYTOSE
Phases stationnaires (Steady state)
Complications aiguës Crises douloureuses Infections Aggravation de l’anémie Accidents vaso-occlusifs graves (AVC, STA principalement)
Complications chroniques(peau, os, œil, rein, poumon, …)
La mortalité dans la maladie drépanocytaire 1. Etats-Unis – Californie 1994
2. Jamaïque 2001 Médiane d’espérance de vie Hommes 53 ans – Femmes 58,5 ans
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Conséquences de l’augmentation de l’espérance de vie des malades drépanocytaires
La grande majorité des patients entre dans l’âge adulte
L’histoire naturelle de la maladie drépanocytaire est en cours de description
Les complications chroniques caractéristiques de la drépanocytose chez l’adulte constituent des aspects nouveaux de cette maladie
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte ostéo articulaire chronique
Hanches +++, épaule A 30 ans SS = 30% SC = 50% Détection
- Clinique, douleur, boiterie- Radiographie- IRM
Traitement (Ph. Hernigou. Chirurgie orthopédique et traumatologique. Hôpital Henri MONDOR)
- Conservateur : médical ou chirurgical• forage, cimentoplastie, autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques, …
- Curatif : prothèse totale de hanche
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Nécrose de hanche bilatéralechez un malade drépanocytaire SS de 27 ans
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
0 10 20 30
Carcinome médullaire
Insuffisance rénale terminalePolyurie
Défaut d ’acidification
Protéinurie
Hyposthénurie irréversible
Age (années)
Age de début des différentes atteintes rénales
L’atteinte rénale
In: Powars DR. Natural history of sickle cell disease: the first ten years. Semin Hematol 1975;12:267-85.
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie
Prévalence de la microalbuminurie chez l’enfant : 26% (1)
Prévalence d’une albuminurie chez l’adulte : 68% (2)
Prévalence de l’insuffisance rénale : 21% chez les adultes (3)
85% après 60 ans (4)
1. Dharnidharka 19982. Guasch 20063. Falk 19924. Serjeant 2007
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Guasch et al. 2006
La néphropathie drépanocytaire : épidémiologie (2)
normoalbuminuria
microalbuminuria
macroalbuminuria
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Travail en cours – J.-P. Haymann et coll - Tenon
219 patients suivis régulièrement de 18 à 61 ans
Prévalence néphropathie glomérulaire : 81%
Prévalence hyperfiltration : 57%
Histoire naturelle Hf µalb MalbIR
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte cardiorespiratoire- Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et drépanocytose
HTAP : complication fréquente et grave de la drépanocytose
Prévalence d’environ 30% dans une population adulte Nord-Américaine drépanocytaire (Gladwin NEJM 2004) avec une mortalité de 20% à 3 ans contre seulement 5% pour les patients drépanocytaires ne présentant pas d’HTAP
Intérêt d’un dépistage annuel systématique recherchant une HTAP par échographie cardiaque afin de discuter l’intérêt d’éventuelles thérapeutiques
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte cardiorespiratoire (HTAP)- Survie
Fra
ctio
n S
urvi
ving
0 10 20 30 40 500.50
0.75
1.00
Mois depuis la première échographie
Gladwin et al. N Engl J Med. 2004;350:886.
pas d’HTAP
p < 0.001
HTAP
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte cardiorespiratoire- Conclusions
Importance de l’évaluation hémodynamique pour confirmer et préciser le mécanisme de l’HTAP
PHRC 2005 : Etude des caractéristiques, de la prévalence et du pronostic de l’HTAP au cours de la drépanocytose (étude ETENDARD)Cohorte prospective de 700 patients drépanocytaires (responsable G. SIMONNEAU – Antoine Béclère)
False positive results of echocardiography (TRJV ≥ 2.5 m/s) =
75%
Etendard – Results ASH 2009385 SCD patients
Doppler Echocardiography
Right-heart catheterization: 24 confirmed PH
TRV < 2.5 m/sor absence of TRJ 289 patients : 75%
TRV = 2.1 ± 0.2 m/s
TRV ≥ 2.5 m/s 96 patients : 25%
TRV = 2.8 ± 0.3 m/s
No PH72
patients No PH
361 / 385 patients
= 94%
PH : 24 / 385 patients = 6%
ETENDARD STUDY: Follow-up
Median follow-up: 18 months (7 to 32 months) Dead patients : 4: 4
2 pre-capillary PH and 1 post-capillary PH 1 death in the group with TRJV < 2.5 m/s (n=289)
No death in the group with TRJV 2.5 m/s and mPAP< 25 mm Hg at RHC (n=72)
1 additional death in the group of excluded patients (TRJV=2.8 m.sec-1) with no RHC performed because of pregnancy)
Follow-up continues until 2012
ETENDARD STUDY CONCLUSIONS
This study confirms that TRJV 2.5 m/s on doppler echocardiography
is frequently observed in adults with sickle cell disease (25%).
PH was confirmed by RHC in only 25% of this group of patients (6% of
the whole population). Although pulmonary hypertension was generally
modest and associated with a high cardiac output, this complication
seems to be an important prognostic factor.
A multifactorial approach combining cardio-pulmonary parameters (NT-
proBNP, 6’walking distance and TRJV) in addition to clinical and
biological characteristics is mandatory to identify high risk patients
needing specific therapies.
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte oculaire – La rétinopathie drépanocytaire
Représentation schématique de la classification de Goldberg
Normal Obstruction artériolaire
Anastomoseartério-veinulaire
Décollement de rétine
Hémorragiedu vitré
Prolifération néovasculaire
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
La rétinopathie drépanocytaire
- Dix fois plus fréquente chez les SC que les SS
- Détection
Examen du fond de l’œil aux trois miroirs
Angio IRM
- Traitement :
Photocoagulation au laser-argon de la néovascularisation rétinienne
Chirurgie pour les hémorragies et les décollements de la rétine
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Les ulcères cutanés
10 à 50% des malades
Incidence faible avant 15 ans
1/3 inférieur de la jambe le plus souvent
Caractéristiques : - douloureux- difficiles à traiter- récidivants +++
Traitement : - soins locaux+++ et repos- facteurs de croissance (GM-
CSF) (Dermatology 2004;208:135-7)
- greffe cutanée- anti endothéline (Bosentan)
(Brit J Haematol 2008;142:991-2)
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Ulcère de chevillechez un malade drépanocytaire SS de 19 ans
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
La grossesse – Expérience de Tenon (1)Une grossesse à risque pour la mère et l’enfant
Evénements survenus pendant la grossesse
80 grossesses, 58 patientes (39 SS, 16 SC, 3 Sthal) Crises vaso-occlusives (65,8%)
Infections (28,9%)
Anémie sévère (23,7%)
Pré-éclampsie (21%)
Syndrome thoracique (10,5%)
Transfusions (81,6%)
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
La grossesse – Expérience de Tenon (2)
Terme moyen : 36,8 semaines
Césarienne 57,9%
Accouchement prématuré 33,3%
Complications du post-partum 5 hémorragies 2 décès maternels
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
La grossesse – Expérience de Tenon (3)
Devenir des enfants
1 Mort foetale in utero (MFIU)
3 décès néonataux
Apgar score > 8 à 5 mn (98.6%)
Poids moyen 2 657 g
RCIU 15.7%
<2500g 32.6%
Réa 13.2% et néonat 21%
5 enfants drépanocytaires
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
L’atteinte cérébrale
Deux questions principales
- Doit-on poursuivre indéfiniment les traitements transfusionnels mis en place pendant l’enfance pour prévenir la rechute des accidents vasculaires cérébraux ?
- Quelle détection pour quelle prévention des accidents vasculaires cérébraux chez l’adulte drépanocytaires ?
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Le traitement par l’hydroxyurée
- Un progrès important depuis 1990-1995 (S. CHARACHE NEJM 1995)
- A Tenon : le tiers des malades reçoit de l’hydroxyurée
- Les questions :
1. Les facteurs de compliance
2. La spermatogenèse et la fécondité chez l’homme
3. La leucémogenèse
Problèmes cliniques émergents chez l’adulte drépanocytaire
Conclusions
- Le nombre d’adultes drépanocytaires augmente rapidement. Il sera supérieur à celui des enfants dans les prochaines années
- A l’âge adulte la maladie est caractérisée par des complications chroniques avec une lourde morbidité sur le plan individuel et en terme de Santé Publique
- La prévalence et la nature de ces complications sont en cours de description
- Les traitements à leur opposer sont en cours d’évaluation