“ “ Problematiche Sanitarie dei Detenuti Problematiche Sanitarie dei Detenuti Consumatori di Droghe: Risposta Istituzionale e Consumatori di Droghe: Risposta Istituzionale e Costruzione di Una Metodologia Organizzativa ”Costruzione di Una Metodologia Organizzativa ”

Fondo Nazionale per la lotta alla droga – esercizio finanziario 2001Fondo Nazionale per la lotta alla droga – esercizio finanziario 2001( Risorse attribuite al Ministero della Salute )( Risorse attribuite al Ministero della Salute )

Regioni Capofila: Toscana e LombardiaRegioni Capofila: Toscana e Lombardia

ASL della provincia di VareseDipartimento delle Dipendenze

Appunti di metodo e di meritoAppunti di metodo e di meritoper la Ricerca-Azioneper la Ricerca-Azione

Indice generaleIndice generale

1.1. L’eterogeneità del PaeseL’eterogeneità del Paese, uno sguardo ad , uno sguardo ad alcuni dati nazionalialcuni dati nazionali

2.2. Le questioni aperteLe questioni aperte, primi risultati e nodi critici , primi risultati e nodi critici da un caso studio sul territorio di Varese e Comoda un caso studio sul territorio di Varese e Como

3.3. Le Le piste di lavoropiste di lavoro, la divisione nei gruppi , la divisione nei gruppi laboratoriali per sviluppare la ricerca azionelaboratoriali per sviluppare la ricerca azione

Alcuni dati generaliAlcuni dati generaliQuota detenuti tox su tot. detenuti

(val.%)Quota affidati in MA dal carcere

su detenuti tox (val.%)

ABRUZZO e MOLISE 24,9* 3,1

BASILICATA 24,4 7,3

CALABRIA 11,0 19,5

CAMPANIA 20,1 7,5

EMILIA ROMAGNA 30,3 22,0

LAZIO 29,8 12,3

LIGURIA 37,7 7,1

LOMBARDIA 31,2 13,6

MARCHE 23,3 11,3

PIEMONTE E VALLE D'AOSTA 33,3** 3,4

PUGLIA 27,0 13,1

SARDEGNA 38,7 12,1

SICILIA 18,5 9,9

TOSCANA 30,2 14,7

UMBRIA 28,0 20,6

VENETO 30,8 10,8

Rosso: max; Giallo:min; Verde:media *= solo Abruzzo; **=solo Piemonte

fonti: ISTAT, Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia, PRAP 2005

Nel 2006, a livello Nel 2006, a livello nazionale, su nazionale, su

6782 affidati ci 6782 affidati ci sono state 600 sono state 600 revoche, pari revoche, pari all’8,8 % dei all’8,8 % dei casi. Erano il casi. Erano il

10,9% nel 200510,9% nel 2005

regioni revoche % revoche su casi seguiti

emilia romagna 37 4,89

basilicata 2 6,25

sicilia 26 6,74

toscana 52 6,98

marche 9 7,09

veneto 32 7,13

sardegna 30 7,39

piemonte e val d'aosta 36 7,95

umbria 13 9,15

lombardia 144 9,57

puglia 57 10,69

lazio 68 11,76

liguria 31 12,65

campania 30 14,35

calabria 21 15,33

abruzzo e molise 12 15,38

(Fonte: PRAP, elaborazioni ASL Varese)

Un prima misura di criticità: le revoche Un prima misura di criticità: le revoche [graduatoria per Regioni][graduatoria per Regioni]

Il maggior rischio relativo di revoca Il maggior rischio relativo di revoca della MAdella MA

Tossicodipendenti vs non tossicodipendentiTossicodipendenti vs non tossicodipendenti[graduatoria per Regioni][graduatoria per Regioni]

Tecnica di analisi: odds ratio

(Fonte: PRAP, elaborazioni ASL Varese su dati 2006)

REGIONE Rischio di revoca

calabria 7,80

abruzzo e molise 7,13

liguria 6,65

campania 5,96

lazio 5,13

sardegna 4,23

lombardia 3,99

puglia 3,53

marche 3,38

basilicata 3,32

sicilia 3,19

piemonte e valle d’aosta 3,07

toscana 2,47

veneto 1,92

emilia 1,70

umbria 1,69

A livello nazionale, nel 2005, A livello nazionale, nel 2005, il rischio relativo di un il rischio relativo di un tossicodipendente di tossicodipendente di incorrere nella revoca della MA incorrere nella revoca della MA era pari a 3.1 volte era pari a 3.1 volte il medesimo rischio,il medesimo rischio,calcolato per un soggetto noncalcolato per un soggetto nontossicodipendente.tossicodipendente.Tale rischio relativo nelTale rischio relativo nel2006 è salito a 3.5.2006 è salito a 3.5.

Il maggior rischio relativo di revoca della Il maggior rischio relativo di revoca della MAMA

(Fonte: DAP, elaborazioni ASL Varese)

Tossicodipendenti e non tossicodipendenti / affidamento dal carcere vs Tossicodipendenti e non tossicodipendenti / affidamento dal carcere vs dalla libertàdalla libertà

20052005 20062006

Tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs affidamento Tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs affidamento dalla libertà dalla libertà (dato nazionale)(dato nazionale)

1,91,9 22

Non tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs Non tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs affidamento dalla libertà affidamento dalla libertà (dato nazionale)(dato nazionale)

1,41,4 1,41,4

Tecnica di analisi: odds ratio

La provenienza dal carcere e dalla libertà / tossicodipendenti vs La provenienza dal carcere e dalla libertà / tossicodipendenti vs non tossicodipendentinon tossicodipendenti

20052005 20062006

Affidamento dalla libertà: tossicodipendenti vs non Affidamento dalla libertà: tossicodipendenti vs non tossicodipendenti tossicodipendenti (dato nazionale)(dato nazionale)

2,72,7 2,92,9

Affidamento dal carcere: tossicodipendenti vs non Affidamento dal carcere: tossicodipendenti vs non tossicodipendenti tossicodipendenti (dato nazionale)(dato nazionale)

3,73,7 4,14,1

Una seconda misura di criticità: la Una seconda misura di criticità: la recidivarecidiva

LA RICERCA CONDOTTA ALL’INTERNO DEL LA RICERCA CONDOTTA ALL’INTERNO DEL PROGETTO “MISURA” (2004) PROGETTO “MISURA” (2004)

(progetto MISURA, DAP, Università degli studi di Firenze)

CAMPIONE: Toscano, 75 persone in affidamento ordinario e 77 in affidamento terapeutico.

RISULTATO: A cinque anni dalla fine dell’affidamento,

34 persone avevano commesso successivi reati, 21 delle quali provenienti

dall’affidamento terapeutico (28,38%), e 13 da quello ordinario (18,84%).

N.B.In 13 casi non è stato possibile reperire le informazioni necessarie a dimostrare con sicurezza la successiva condotta (recidiva o meno)

LA RICERCA CONDOTTA DA LEONARDI LA RICERCA CONDOTTA DA LEONARDI (2006)(2006)

(direttore dell’Osservatorio delle misure alternative presso la Direzione Generale dell’esecuzione penale esterna),

CAMPIONE: Nazionale, 8817 persone, 8071 uomini e 746 donne affidati in prova al Servizio Sociale

RISULTATO: Recidivi risultavano 1667 soggetti, pari al 19% del campione

affidati ordinari provenienti dalla detenzione ( 20% del numero totale): poco superiore al 20%.

affidati ordinari dallo stato di libertà (48% del campione) : circa il 17%. beneficiari dell’ affidamento in casi particolari, quindi alcol o tossico

dipendenti, provenienti dalla libertà (22% del totale): valori vicini al 30%,

affidati in casi particolari provenienti dalla detenzione (4% del totale): oltre il 40% dei casi

Confrontando questi valori con quelli relativi ai 5.772condannati alla detenzione usciti nel 1998 gli squilibri percentuali apparivano evidenti. Di questi ultimi

il 68,45%, avevano rifatto ingresso in carcere una o più volte e avevanosulle spalle una condanna definitiva per la commissione di nuovi reati.

DUE RICERCHE, UN COMUNE OGGETTO DUE RICERCHE, UN COMUNE OGGETTO D’INDAGINED’INDAGINE: la percentuale di quelli che, terminata la misura alternativa alla detenzione, entro i 5 anni successivi (Progetto Misura) e e i 7 anni successivi (Ricerca Leonardi) avevano subito una condanna per la nuova commissione di un reato nel periodo di riferimento

La recidiva, tra esecuzione penale esterna e La recidiva, tra esecuzione penale esterna e detenzione.detenzione.

Un possibile confronto in seguito all’indulto

Percentuale di recidiva in relazione alle modalità di esecuzione della pena. Periodo 1 agosto – 16 febbraio 2007.

Beneficiari Rientrati Tasso di recidiva

Detenuti scarcerati 25.694 2.855 11.11%

Campione di soggetti in

misura alternativa 5.869 352 6%

Totale 31.563 3.207 10.16%

(Fonte: DAP, elaborazioni Università Torino)

2. Il caso studio sul territorio 2. Il caso studio sul territorio di Varese e Comodi Varese e Como

È stata la fase iniziale di ricerca sul campo, ideata come caso studio È stata la fase iniziale di ricerca sul campo, ideata come caso studio territoriale avendo l’ASL di Varese titolarità sul progetto nazionaleterritoriale avendo l’ASL di Varese titolarità sul progetto nazionale

I dati di ricerca raccolti non hanno valenza “campionaria”, ma I dati di ricerca raccolti non hanno valenza “campionaria”, ma “istruttoria”, per definire lo spettro dei problemi e guidare le “istruttoria”, per definire lo spettro dei problemi e guidare le rilevazioni nazionalirilevazioni nazionali

Periodo di rilevazione: ottobre ’06 - gennaio ‘07Periodo di rilevazione: ottobre ’06 - gennaio ‘07

Area di ricerca: Varese e ComoArea di ricerca: Varese e Como

Metodologia di ricerca: interviste Metodologia di ricerca: interviste face to face face to face su traccia strutturatasu traccia strutturata

Numero di interviste effettuate: 21 individuali e una d’équipeNumero di interviste effettuate: 21 individuali e una d’équipe

Soggetti coinvolti: Ser.T, Comunità Terapeutiche, U.E.P.E., Soggetti coinvolti: Ser.T, Comunità Terapeutiche, U.E.P.E., Magistratura di Sorveglianza, Comuni, Cooperative sociali, Carcere, Magistratura di Sorveglianza, Comuni, Cooperative sociali, Carcere, avvocati, affidatiavvocati, affidati

Un’agenda di miglioramentoUn’agenda di miglioramento

Profili di successo ed insuccessoProfili di successo ed insuccesso Diversità di obiettivi e strumenti Diversità di obiettivi e strumenti

di valutazionedi valutazione Criticità di fase: accesso Criticità di fase: accesso Criticità di fase: trattamentoCriticità di fase: trattamento Criticità di relazione: la reteCriticità di relazione: la rete Criticità proceduraliCriticità procedurali

Profili di successo e d’insuccessoProfili di successo e d’insuccesso

SuccessoSuccesso InsuccessoInsuccesso

Elemento Elemento

fondamentalefondamentaleMotivazioneMotivazione Atteggiamento strumentaleAtteggiamento strumentale

Profilo del soggettoProfilo del soggetto Reato e consumo di sostanze Reato e consumo di sostanze come “incidenti di percorso come “incidenti di percorso in personalità strutturata” in personalità strutturata” ((******))

Giovane età (Giovane età (**********))Personalità Personalità destrutturata/caso destrutturata/caso multiproblematico (multiproblematico (****))Lunga carriera Lunga carriera delinquenziale/tossicomanica delinquenziale/tossicomanica ((********))

FamigliaFamiglia Famiglia presente e Famiglia presente e collaborativa (meglio se collaborativa (meglio se propria, non d’origine) propria, non d’origine) ((****************))Relazione affettiva Relazione affettiva significativa (significativa (**))

Famiglia assente o poco Famiglia assente o poco collaborativa con i servizi collaborativa con i servizi ((****************))

RisorseRisorse Opportunità di lavoro Opportunità di lavoro ((************)) Rete di relazioni secondarie Rete di relazioni secondarie ((**))

Condizione d’isolamento Condizione d’isolamento ((****)) Prossimità delle occasioni Prossimità delle occasioni di reperimento e consumo di reperimento e consumo stupefacenti (stupefacenti (******))

Profili di successo e d’insuccesso Profili di successo e d’insuccesso / / seguesegue

SuccessoSuccesso InsuccessoInsuccesso

Tipologia di sostanzaTipologia di sostanza Eroina (Eroina (******)) Cocaina (Cocaina (**********)) Alcol (Alcol (**))

Tipologia di reatoTipologia di reato Reati contro il Reati contro il patrimonio (furto…) (patrimonio (furto…) (********))

Reati legati alla Reati legati alla criminalità criminalità organizzata/strutturata organizzata/strutturata ((****))Reati sessuali (Reati sessuali (****))Reati violenti (Reati violenti (****))Grossi reati finanziari (Grossi reati finanziari (****))

Tipologia di Tipologia di trattamentotrattamento

Tempestivo ed assiduo Tempestivo ed assiduo ((**********))Comunitario (Comunitario (**********))

Territoriale (Territoriale (**********))

La pluralità dei punti di vista La pluralità dei punti di vista sull’obiettivo delle Misure sull’obiettivo delle Misure

AlternativeAlternative

0. Ottenimento MA (Avvocati)0. Ottenimento MA (Avvocati) 1. Sconto della pena senza la costrizione del 1. Sconto della pena senza la costrizione del

carcere (Reo)carcere (Reo) 2. Sconto della pena senza ricaduta nel reato 2. Sconto della pena senza ricaduta nel reato

(Magistrato, ass. sociale, educatore)(Magistrato, ass. sociale, educatore) 3. Sconto della pena senza ricaduta nella 3. Sconto della pena senza ricaduta nella

tossicodipendenza (Medico, ass sociale, tossicodipendenza (Medico, ass sociale, psicologo, educatore)psicologo, educatore)

4. Riabilitazione e reinserimento sociale4. Riabilitazione e reinserimento sociale

La La multidimensionalitmultidimensionalità della à della valutazionevalutazione

OBIETTIVI0. Ottenimento MA1. Sconto pena senza detenzione2. Sconto pena senza ricaduta tossicodipendenza3. Sconto pena senza recidiva4. Reinserimento sociale

reatoarresto/

notifica di reato pena definitivainizio MA fine pena 12 mesi dopo

A: accoglimento domande 0

B: monitoraggio in itinere 1,2,3

C: valutazione esito di fine periodo 2,3,4D: valutazione in follow up 2,3,4

Criticità di fase: accessoCriticità di fase: accesso Ambiguità e strumentalità dell’atteggiamento del Ambiguità e strumentalità dell’atteggiamento del

tossicodipendente per l’ottenimento dell’affidamento.tossicodipendente per l’ottenimento dell’affidamento. Differenza dei punti di vista difensori/utenti versus Differenza dei punti di vista difensori/utenti versus

Ser.T./U.E.P.E.Ser.T./U.E.P.E. Difficoltà per le procedure legali nel caso di trasferimento da un Difficoltà per le procedure legali nel caso di trasferimento da un

carcere all’altrocarcere all’altro Accessibilità limitata ai colloqui con l’assistente sociale per i Accessibilità limitata ai colloqui con l’assistente sociale per i

detenutidetenuti Problema del rapporto coi Ser.T. di residenza ma fuori zona per Problema del rapporto coi Ser.T. di residenza ma fuori zona per

le certificazionile certificazioni Diffidenza comune fra i tossicodipendenti nei confronti della Diffidenza comune fra i tossicodipendenti nei confronti della

soluzione residenziale, proposta dal Ser.T. più spesso di quanto soluzione residenziale, proposta dal Ser.T. più spesso di quanto vorrebberovorrebbero

Lunghezza dei tempi per l’ottenimento della MALunghezza dei tempi per l’ottenimento della MA Necessità di una maggior cura nelle informazioni sul caso Necessità di una maggior cura nelle informazioni sul caso

trasmesse al magistrato per la presa di decisionetrasmesse al magistrato per la presa di decisione Possibilità di certificazione estesa dalla nuova normativa ai Possibilità di certificazione estesa dalla nuova normativa ai

servizi privati servizi privati Difficoltà nella gestione di soggetti che accedono alla E.P.E. Difficoltà nella gestione di soggetti che accedono alla E.P.E.

dopo la l. 49, condannate per reati più gravi (pena massima 6 dopo la l. 49, condannate per reati più gravi (pena massima 6 anni) anni)

Differenza dei punti di vista sul programma terapeutico, Differenza dei punti di vista sul programma terapeutico, indipendente dalla MA per il Ser.T ma non così per l’U.E.P.E., per indipendente dalla MA per il Ser.T ma non così per l’U.E.P.E., per il quale conta di più la funzione di controlloil quale conta di più la funzione di controllo

Difficoltà poste dalla nuova utenza cocainomane: reticente ad Difficoltà poste dalla nuova utenza cocainomane: reticente ad ammettere la tossicodipendenza (e quindi all’ammissibilità alle ammettere la tossicodipendenza (e quindi all’ammissibilità alle MA), resistente ad effettuare un percorso residenziale a lungo MA), resistente ad effettuare un percorso residenziale a lungo termine.termine.

Necessari investimenti per sperimentare soluzioni adeguate per i Necessari investimenti per sperimentare soluzioni adeguate per i casi di cocainomani, di doppia diagnosi e di soggetti non noti ai casi di cocainomani, di doppia diagnosi e di soggetti non noti ai serviziservizi

Carenza di risorse per l’inserimento lavorativo (Tirocini, Borse Carenza di risorse per l’inserimento lavorativo (Tirocini, Borse lavoro, cooperative, ecc…)lavoro, cooperative, ecc…)

Limiti delle opportunità di lavoro in azienda per la diffidenza dei Limiti delle opportunità di lavoro in azienda per la diffidenza dei datori di lavorodatori di lavoro

Nel caso di affidamento territoriale, carenza degli strumenti di Nel caso di affidamento territoriale, carenza degli strumenti di controllo rispetto ai rischi ed alle occasioni di recidivacontrollo rispetto ai rischi ed alle occasioni di recidiva

Ser.t. percepito dagli affidati come luogo rischioso a causa delle Ser.t. percepito dagli affidati come luogo rischioso a causa delle possibilità di incontrare vecchi amici e conoscenti ancora legati possibilità di incontrare vecchi amici e conoscenti ancora legati al mondo della dipendenza e della criminalità.al mondo della dipendenza e della criminalità.

Criticità di fase: trattamentoCriticità di fase: trattamento

Criticità di relazione: la reteCriticità di relazione: la rete

Rapporto fra Ser.T. di residenza fuori zona e Ser.T. del carcere di Rapporto fra Ser.T. di residenza fuori zona e Ser.T. del carcere di riferimento per la trasmissione e l’attendibilità della documentazioneriferimento per la trasmissione e l’attendibilità della documentazione

Rapporto Ser.T.- U.E.P.E. per la differenza dei punti di vista sulla MA e Rapporto Ser.T.- U.E.P.E. per la differenza dei punti di vista sulla MA e le difficoltà di una piena osmosi informativa (le difficoltà di una piena osmosi informativa (necessarionecessario armonizzare i armonizzare i punti di vista punti di vista care-oriented care-oriented del Ser.T. e quello del Ser.T. e quello care/control-oriented care/control-oriented dell’U.E.P.E.) dell’U.E.P.E.)

Esigenza di Esigenza di disgiungere la pena dalla cura e riconoscere il valore di disgiungere la pena dalla cura e riconoscere il valore di entrambe da parte del reo tossicodipendenteentrambe da parte del reo tossicodipendente

Mancanza di una valutazione sui casi integrata fra servizi Ser.T.- Mancanza di una valutazione sui casi integrata fra servizi Ser.T.- U.E.P.E. – CarcereU.E.P.E. – Carcere

Carenze di risorse di rete territoriali per il reinserimento (sociale, Carenze di risorse di rete territoriali per il reinserimento (sociale, lavorativo,…)lavorativo,…)

Criticità di procedura: Criticità di procedura: informazioni e strumentiinformazioni e strumenti

Informazione: esigenza di maggiore omogeneità degli strumenti, condivisione delle informazioni sui casi fra servizi, tempestività delle comunicazioni.

Conoscenza: necessario aggiornamento sulla normativa, potenziamento delle relazioni tra operatori di diversi servizi, approfondimento della conoscenza dei casi con colloqui, visite domiciliari, lavoro d’équipe.

Tempo: difficoltà causate dalla scarsa sincronizzazione fra servizi, lentezza delle procedure dal punto di vista del reo e della difesa, sensazione di procedure affrettate dal punto di vista degli operatori

Necessità di protocolli : nei rapporti tra i vari servizi coinvolti, nella valutazione e certificazione dei casi, nell’esecuzione di follow up per la verifica degli esiti nel medio-periodo.

3. I tre quesiti alla base 3. I tre quesiti alla base della ricerca-azionedella ricerca-azione

Come migliorare la presa in carico e la valutazione iniziale per favorire Come migliorare la presa in carico e la valutazione iniziale per favorire un esito positivo della MA?un esito positivo della MA?

Come migliorare il processo mediando fra punti di vista differenti dei Come migliorare il processo mediando fra punti di vista differenti dei diversi attori in campo?diversi attori in campo?

Come seguire al meglio dal punto di vista informativo i casi e come Come seguire al meglio dal punto di vista informativo i casi e come svolgere il follow up?svolgere il follow up?

Obiettivo:Obiettivo: stesura delle linee guida su queste aree stesura delle linee guida su queste aree

I gruppi di lavoroI gruppi di lavoro Il lavoro nei gruppi, Il lavoro nei gruppi, parte integrante del corso di parte integrante del corso di

perfezionamento e fondamento di un percorso di ricerca-azioneperfezionamento e fondamento di un percorso di ricerca-azione La valutazione dei lavori di ricerca sul campo come equivalente La valutazione dei lavori di ricerca sul campo come equivalente

della valutazione didattica d’auladella valutazione didattica d’aula Il lavoro in aula: Il lavoro in aula: ricerca, discussione, sintesi, simulazionericerca, discussione, sintesi, simulazione,… ,… I compiti di ricerca: I compiti di ricerca: il lavoro sul campo fra i round didattici il lavoro sul campo fra i round didattici La presenza di un conduttore e di un tutor per gruppoLa presenza di un conduttore e di un tutor per gruppo La divisione in gruppi e i criteri di partizione: La divisione in gruppi e i criteri di partizione: rappresentatività rappresentatività

dei territori, dei servizi e delle professionidei territori, dei servizi e delle professioni La presentazione dei risultati dei lavori: La presentazione dei risultati dei lavori: le linee guida a le linee guida a

settembre, il report di ricerca a dicembresettembre, il report di ricerca a dicembre La diffusione dei risultati: La diffusione dei risultati: la restituzione delle linee guida la restituzione delle linee guida

all’interno dei servizi di provenienza dei partecipantiall’interno dei servizi di provenienza dei partecipanti