PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGEUROLOGIQUE EN 2008UROLOGIQUE EN 2008

PrPr Olivier TRAXEROlivier TRAXER

GHU EST Site TENONGHU EST Site TENONUniversité Paris VIUniversité Paris VI

olivier.traxer@tnn.aphp.frolivier.traxer@tnn.aphp.fr

Club des JeunesClub des Jeunes NéphrologuesNéphrologues--BiarritzBiarritz 15 mars 200815 mars 2008

UN PEU D’HISTOIRE…UN PEU D’HISTOIRE…

Calculi4ième millénaire av JC

QUELQUES CHIFFRES

•• PrPréévalence : 10valence : 10--12%12%•• Incidence : 30/100.000 h/anIncidence : 30/100.000 h/an•• 21 000 nouveaux cas/an21 000 nouveaux cas/an

•• 100 adultes/ 1 enfant100 adultes/ 1 enfant•• SexeSexe--RatioRatio : 2H / 1F: 2H / 1F•• Pays dPays dééveloppveloppééss

•• PrPréédominancedominance OxCaOxCa•• RRéécidive : 50%cidive : 50% àà 5 ans5 ans•• Taille moyenne : 9 mmTaille moyenne : 9 mm

•• CNA : 125 000/anCNA : 125 000/an•• 11 àà 2% des urgences2% des urgences•• 6565--70% expulsion70% expulsion

spontanspontanééee

•• NbNb LEC : 45 000 en 2006LEC : 45 000 en 2006•• NbNb URS : 20 000 en 2006URS : 20 000 en 2006•• NbNb NLPC : 2500 en 2006NLPC : 2500 en 2006

•• CoelioCoelio ??•• ChirurgieChirurgie àà ciel ouvert ???ciel ouvert ???

PRISE EN CHARGEMEDICO-CHIRURGICALE

COLLABORATION

UROLOGUES / NEPHROLOGUES

PRISE EN CHARGE DE LAMALADIE LITHIASIQUE

0,09

0,670,47

3,09

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Calc

uls

/pt/

an

nées

Sans Fragment Fragts résiduels

TTT Médical

Sans TTT Méd.

PRISE EN CHARGE MEDICALE

POUR TOUT PATIENT DPOUR TOUT PATIENT DÈÈS LA PREMIS LA PREMIÈÈRE CRISERE CRISE (A)(A)

INTERET ?INTERET ?

PRISE EN CHARGE MEDICALE

•• En externeEn externe

•• A distance :A distance : 66--8 semaines8 semaines

•• Dans les conditions habituellesDans les conditions habituellesd’activité et d’alimentation du patientd’activité et d’alimentation du patient

POUR TOUT PATIENT DPOUR TOUT PATIENT DÈÈS LA PREMIS LA PREMIÈÈRE CRISERE CRISE (A)(A)

COMMENT ?COMMENT ?

BILAN METABOLIQUE

ANALYSE DUANALYSE DUCALCULCALCUL

•• MorphoMorpho--ConstitutionnelleConstitutionnelle

•• Spectrophotométrie IRSpectrophotométrie IR

BUT ?

BILAN METABOLIQUE

Acide UriqueAcide Urique

CystineCystine

WeddelliteWeddellite

StruviteStruvite

WhewelliteWhewellite

ANALYSE DUANALYSE DUCALCULCALCUL

•• MorphoMorpho--ConstitutionnelleConstitutionnelle

•• Spectrophotométrie IRSpectrophotométrie IR

-- MorphologiqueMorphologique

-- PhysiquePhysique

•• Pas d’analyse chimiquePas d’analyse chimique

•• Une analyse par patientUne analyse par patient

•• B100 : 27 eurosB100 : 27 euros

•• CristallurieCristallurie UrinesUrines

BILAN METABOLIQUE

ANALYSE DU CALCULANALYSE DU CALCUL

UNE NOTION ESSENTIELLEUNE NOTION ESSENTIELLE

OxCaOxCa MonoMono--hydratéhydratéWhewelliteWhewellite

OxaloOxalo--DépendantDépendant

OxCaOxCa DiDi--hydratéhydratéWeddelliteWeddellite

CalciumCalcium--DépendantDépendant

PRISE EN CHARGE MEDICALE

POUR TOUT PATIENT DPOUR TOUT PATIENT DÈÈS LA PREMIS LA PREMIÈÈRE CRISERE CRISE (A)(A)

QUEL BILAN ?QUEL BILAN ?

Urines des 24 heures

- Créatinine- Volume Total

- Calcium- Acide Urique

- Sodium- Urée

PRISE EN CHARGE MEDICALE

POUR TOUT PATIENT DPOUR TOUT PATIENT DÈÈS LA PREMIS LA PREMIÈÈRE CRISERE CRISE (A)(A)

QUEL BILAN ?QUEL BILAN ?

Urines au réveil- pH

- Densité/Osmolalité urinaire- Cristallurie

- ECBU

Bilan sang- Calcium

- Acide Urique- Créatinine

- Glycémie à jeun

COUT : 54 euros (B200)COUT : 54 euros (B200)

PRISE EN CHARGE MEDICALE

POUR TOUT PATIENT DPOUR TOUT PATIENT DÈÈS LA PREMIS LA PREMIÈÈRE CRISERE CRISE (A)(A)

POURQUOI ?POURQUOI ?

HYPERCALCIURIE

• Anomalie métabolique la plus fréquente• 35 % des patients lithiasiques

0.1 mmol/kg/j (> 4 mg /kg /j) et/ou > 3.8 mmol /l

250 mg/ jour ou 6,8 mmol/ jour

•• Test de charge calcique : Test de PAKTest de charge calcique : Test de PAK

REGLES DIETETIQUES

• Liquides : 2.5 L / jour min.

• Sel alimentation : < 8 g / jour

• Protéines animales : 1-1.1 g / kg

• Restriction apports en oxalate

• Jus d’agrumes

• Normalisat° apports Ca : 800-1000 mg / j

• Lutter contre sédentarité

• Régularisation du transit (fibres)

Fiche CLAFU Conseils Diététiques sur Urofrance

BILAN ETIOLOGIQUE

•• Syndrome MétaboliqueSyndrome Métabolique

DEUX NOTIONS NOUVELLESDEUX NOTIONS NOUVELLES

•• RelationRelation OsOs--LithiaseLithiase

COLIQUE NEPHRETIQUE

• 1-2% des entrées aux urgences• 80 % des CNA : Calcul• CNA compliquée : 6%

• Couple ASP-Echographie Réno-Vésicale• TDM sans injection : référence ?

• Ttt initial : antalgique (AINS +/- morphi.)• Place des alpha-bloquants (+)• Place des anti-calciques ?

• LEC en urgence• URS en urgence : semi-rigide +/- souple

CONFERENCE DE CONSENSUSPrise en charge des CN dans les SAU

Marseille-23/04/1999

EXPULSION SPONTANEE

LocalisationInitiale

Expulsionspontanée

Uretèrelombaire

17% 22%

Uretèreiliaque

11% 46%

Uretèrepelvien

72% 71%

Options ChirurgicalesEn dehors de l’urgence

• Lithotritie Extra-Corporelle (LEC)

• Urétéroscopie (URS)

• Néphrolithotomie Percutanée (NLPC)

• Coelioscopie

• Chirurgie à ciel ouvert

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALEPRISE EN CHARGE CHIRURGICALEDE LA LITHIASE URINAIRE EN 2008DE LA LITHIASE URINAIRE EN 2008

RECOMMANDATIONS AFU

R

E

I

N

URETERE

LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE

Contre-Indications :

Absolues mais Temporaires :- Infection urinaire non traitée- Hémostase non contrôlée- Grossesse

Relatives :- Obésité morbide- Gibbosité- Voie urinaire d’aval inconnue

- Révolution depuis 25 ans

- Réalisation facile

- Accessible

- Peu invasive

- Système de repérage

- Système de tir

- Morbidité faible

- Coût - efficacité

- Traitement de référencechez l’adulte & l’enfant

• EHL

- Rare

- Lésions iatrogènes

- Lésions matériel F

• Ultrasons etbalistiques

- Seuls ou enassociation

• Système portable

MATERIEL DE FRAGMENTATION

• Laser Holmium-YAG

URETEROSCOPIE

• Endoscopes Rigide/Semi-rigide

• Par les voies naturelles

• Au bloc opératoiresous anesthésie

• En dehors de l’urgence

• Efficacité : 90%

-1ière Intention : Uretère Pelvien

- 2ième Intention : Uretère Lombaire/Iliaque

NOUVEAU URS : Digital

OLYMPUS EndoEYE

NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE

• Création d’un trajet lombairepostérieur dans le système pyélo-caliciel jusqu’au calcul

• Néphroscope passé à travers unegaine permettant une lithotritieendocorporelle avec ablation desfragments

• Indication : calculs du rein > 2 cms

• Au bloc opératoire sous anesthésie

• Risques associés

– Saignement

– Perforation de la voie excrétrice

– Infection urinaire

– Atteinte des organes adjacents

CHIRURGIE A CIEL OUVERTChirurgie laparoscopique

• Indication d’exception : Moins de 1%des indications chirurgicales

• +++ Pays en voie de développement

• Voie d’abord : lombotomie

URETEROSCOPIE SOUPLE

URS-S : INDICATIONS• THERAPEUTIQUES (90%)

- Calculs (75%)- Rein-Uretère- Pole inférieur- Cystine- Anomalie Anatomiq.- Obésité- Coagulopathie- Associat° LEC-Perc

- Sténoses (5%)- Uretère - JPU

- Tumeurs Urothéliales(10%)- Corps étranger : sondes…

• DIAGNOSTIQUES(10%)

- Obstructions

- Lacunes:UIV

- Hématurie

- Cytologie +

- Tum. Vessierécidivantes

STORZ FLEX-X & FLEX-X2WOLF VIPER, OLYMPUS-URFP5

STORZ 11278AU FlexX2

270°

OLYMPUS URF-P5

275°

180°

URS-S FIBRES OPTIQUES

URS FLEXIBLE DIGITAL

GYRUS-ACMI DUR-D Invisio

LEDLight Emitting

Diode

CMOSComplementary Metal Oxide

Semiconductor

DIGITAL VERSUS STANDARD

FIBRES OPTIQUES / VIDEO

URF-VURF-P5 DUR-D

CCDFIBRES CMOS

VISION AMELIOREE

URF-V

DUR-D

CCD

CMOS

URS NUMERIQUE: CMOS / CCD

AMELIORER LA VISION POURAMELIORER LE DIAGNOSTIC

DUR-DFlex-X2

URS NUMERIQUE

URS NUMERIQUE: CMOS / CCD

VISION AMELIOREE pourAMELIORER LE TRAITEMENT

URF-VDUR-D

CCDCMOS

URS NUMERIQUE

VISION AMELIOREE : NOUVELLESEMEIOLOGIE ENDOSCOPIQUE

URF-V

CCD

DUR-D

CMOS

URS-S: NOUVEAUX INSTRUMENTS

URF-V

CCD

URS-S: FONCTION NBI

URF-V

URS FLEX. : FRAGILITE / COUT

Storz Wolf ACMI Olympus

n° interventions 29 11 29 23

Heures utilisation 19 6 26 19

Déflexion préop 170/120 160/130 160/120 180/180

Déflexion postop 146/90 113/95 156/109 172/172

n° fibres cassées 0-50 - 0-3 0-50

n°réparations 3 2 2 2

Heures/réparation 6,5 3 13 10

Afane JS, McDougal EM and Clayman RV

Flexible ureteroscopes : a single centerevaluation of the durability and functionof the new endsocopes smaller than 9Fr.

J Urol 2000,164 :1164-1168

CALCULS CALICIELS INFERIEURS

• Localisationunique en terme detraitement

RESULTATS LEC / LOCALISATION

88%

80%

63%

69%

73%

27%0%21%23%Complications post-op

1211259066Temps opératoire (min)

1815168Retour activités N (jrs)

2.500.060Durée de séjour (jours)

5%10%20%3%Complications per-op

5%25%7%24%2ième procédure

71%37%52%35%Taux de SF

NLPC

(n=22)

URS-S

(n=20)

URS-S

(n=35)

LEC

(n=32)

>1-2.5 cm

N=47

1 cm

N=72

LOWER POLE STONE STUDY II

Pearle et al, J Urol2005

27%0%21%23%Complications post-op

1211259066Temps opératoire (min)

1815168Retour activités N (jrs)

2.500.060Durée de séjour (jours)

5%10%20%3%Complications per-op

5%25%7%24%2ième procédure

71%37%52%35%Taux de SF

NLPC

(n=22)

URS-S

(n=20)

URS-S

(n=35)

LEC

(n=32)

>1-2.5 cm

N=47

1 cm

N=72

LOWER POLE STONE STUDY II

Pearle et al, J Urol2005

ANOMALIES ANATOMIQUES

DIVERTICULE CALICIEL

DIVERTICULE CALICIEL

BLUE SPRITZTECHNIQUE

DERIVATION URINAIRE

OBESE MORBIDE

CALCULS COMPLEXES

CONCLUSIONS

• POPULATION CONSIDERABLE

• COLLABORATION NEPRO / URO• EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

• ANALYSE CALCUL• EVALUATION DIETETIQUE

• PRISE EN CHARGE MEDICALE POUR TOUS

• ARSENAL THERAPEUTIQUE• EVOLUTION TECHNOLOGIQUES

• VOIE RETROGRADE