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Prise en charge multidisciplinaire du malade : du diagnostic à la décision
et la réalisation du traitement.
Séminaire du vendredi 8 novembre 2002
15h à 18h, amphithéatre B.
Faculté de médecine Lyon-RTH-Laënnec.
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Objectifs
• Apprendre concrêtement comment on arrive au diagnostic.
• Apprendre comment on arrive au moment de la décision.
• Apprendre comment on prend la décision.
• Apprendre comment on explique la décision et le traitement.
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Prérequis.
• Le cours du 4 octobre sur “diagnostic, stadification & pronostic”.
• Le cours du 18 octobre sur la chirurgie des cancers (Pr Rivoire).
• Les cours du 25 octobre sur :– La chimiothérapie.– L’hormonothérapie.– La radiothérapie (Pr F mornex)
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Sont exclus du séminaire :
• La prise en charge à domicile.
• Les structures de soins à domicile.
• La prise en charge des complications de la chimiothérapie, de la douleur, des soins palliatifs = Séminaire du 29 novembre.
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La méthode :
• Un canevas en diapositives.
• Un cas clinique de cancer du rectum permettant de discuter de la place de la chirurgie, de la radiothérapie & de la chimiothérapie.
• La réalisation pendant la séance du diaporama résumant les principales notions et qui sera envoyé à la ronéo.
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Les aspects envisagés
• Les arguments à chaque étape.
• Ce qui “fait” la décision, la marge de variation par rapport au standard.
• Ce que doivent expliquer le médecin généraliste & les spécialistes au malade.
• Ce qu’attendent le généraliste et les spécialistes les uns des autres.
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CANCER DU RECTUM : un exemple (ne remplace pas le cours « cancers
colo-rectaux »)
CAS CLINIQUE ; Dr P.Méeus (Département de Chirurgie Centre Léon-Bérard) & Drs Aude Fléchon, Sébastien Clippe, Alain Moreau, Henri Chassagnon, Jean-Pierre Droz.
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Femme 61 ans
• Antécédents: appendicectomie,hystérectomie non conservatrice (1980),stripping bilatéral.
• Histoire de la maladie: depuis 12 mois rectorragies épisodiques, consulte pour aggravation des symptômes,aucune douleur ni troubles du transit.
Antécédents familiaux !!
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Vous êtes son médecin :
• Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ?
• Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ?
• A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ?
• Que lui expliquez vous ?
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1- Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ?
• Regarder la marge anale : hémorroides ?
• examen général : pouls TA, conjonctives, ganglions, foie.
• Toucher rectal après avoir expliqué.
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2- Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne
ferez pas ? Pourquoi ?
• Anuscopie : éliminer d ’autres causes.
• Hémogramme : authentifier l ’anémie.
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3- A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ?
• Le gastro-entérologue : pour faire le diagnostic.
• Lettre : toutes les données connues + examen + psychologie de la patiente.
• On explique à la patiente ce qu ’il y a dans la lettre (la patiente amène sa lettre non cachetée).
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Mettons nous en situation : annoncer les examens et le diagnostic.
– Jeu de rôle
• dire ce qu ’on fait, ce qu ’on pense.
• prononcer le mot de « cancer ».
• comment permettre l ’expression de la patiente : éliminer un cancer ?
• C ’est grave ? = j ’ai peur d ’un cancer !– Rebondir.
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Conduite à tenir
• Coloscopie totale : lésion rectale située entre 10 et 17 cm , hémi-circonférentielle partiellement sténosante laissant passer le tube, colon sus jacent normal.
• Echo-endoscopie : uT3N1 (u=ultrasonographie).
• Anapath : adénocarcinome bien différencié.
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Bilan d ’extension
• Radio pulmonaire : suffisant.• Echographie hépatique : suffisant.• TDM thoraco - abdomino - pelvienne : on le
fera à la place (rapide, meilleure définition, voit bien les ganglions rétropéritonéaux)
• ACE ? : on ne sait pas pourquoi on le fait. ON NE LE FAIT DONC PAS !!!
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Rappel (1) : recommandations de l ’ANAES.
• Réunion de spécialistes : étude des données actuelles de la science, proposition de pratiques d exercice.
• Elaboration des recommandations
• Relecture par un panel.
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Rappel (2) :conférences de consensus.
• Instruction comme un procès.
• Experts : présentation des connaissances.
• Jury élabore des recommandations consensuelles.
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Nous avons choisi une stratégie d’examens : expliquons !
• Ce que nous avons choisi.
• Pourquoi ?
• Comment cela va se passer.
Jeu de rôle
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Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire.
• Le spécialiste gastro-entérologue discute avec ses collègues de ce malade….
• Qui est présent ? Le chirurgien+++, le radiothérapeute, oncologue médical, le radiologue et l ’ana-path.
• Pourquoi ? • Comment la situation est elle présentée ?• Quelles sont les situations possibles ?
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Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire.
• Finalement la maladie est localisée et opérable.
• Commentons l’extension clinique et les hypothèses, base de la décision de traitement.
• Comment se prend la décision ?…..– MULTIDISCIPLINAIRE & BASEE SUR
L ’EVIDENCE.
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Chirurgie :
• Elément central .
• Problème chirurgical majeur : récidive loco-régionale +++– diminution du risque par une radiothérapie
avant. = amélioration de la survie.
• Mais aussi conservation du rectum (difficile si 5 à 8 cm, impossible si <5 cm).
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Rappel : quelques définitions.
• Etude randomisée : choix au hasard.
• Adjuvant : après le meilleur traitement efficace.
• Néo-adjuvant : avant le meilleur traitement efficace.
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Radiothérapie :
• La dose : 45 Gy fractions de 1,8 Gy / séance.
• 25 séances, 5 jours / semaine.
• Rayons X de haute énergie (10-20 MeV).
• Séance : 15 mn, plusieurs faisceaux.
• chaque traitement est individualisé : séance de simulation (30 à 45 mn).
• Marquage : tatouage & feutre.
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Radiothérapie :
• N ’a d ’effets secondaires que dans la zone irradiée.
• Ici rectite radique / faux besoins et diarrhée.
• Cystite & anite.
• Pas d ’hospitalisation, parfois prise en charge du transport.
• Régime sans résidu.
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En tout cas le spécialiste voit le malade pour lui dire ce qu’elle a :
• Penser à l ’ordre dans lequel on dit les choses
• Risque de mourir ? Des mots compliqués, on tourne autour du pot !– dire la vérité.
– on maîtrise la chirurgie (risque opératoire < 1%).
– Distinger le problème des statistiques et le risque individuel.
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Le médecin traitant :
• Que doit il savoir de tout cela (=que doit il exiger ?) ?
• Qu’est-ce que le malade va lui demander ?
• Que va-t’ il lui dire ?
• Jeu de rôle : le malade est inquiet et n’a pas tout compris, il a pris RDV :
Jeu de rôle.
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Besoins du MT :
• Connaître les éléments techniques et la base de la décision.
• Savoir ce que la patiente a compris, ce qu ’elle appréhende.
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Dans le dialogue (MT)
• « J ’ ai été informé »
• Répondre avec compétence.
• Difficulté de l ’explication de la guérison.
• Question des 5 ans : ne pas se laisser enfermer dans ce problème.
• Parler du présent.
• Dédramatiser, responsabiliser.
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Ce qui a été fait
• Radiothérapie pré opératoire 45 Gys terminée le 10/09/01.
• Intervention le 17/10/01: proctectomie totale avec excision totale du mésorectum et anastomose colo-anale avec réservoir en J, mais protection par colostomie transverse droite.
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Chirurgie :
• Troubles des selles : diarrhée ou selles dures et fragmentées.
• Anus temporaire : expliquer.
• Impuissance chez l ’homme, dyspareunie chez la femme.
• troubles urinaires (fuites, rétention).
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Discussion multidisciplinaire : nous avons les résultats.
• Adénocarcinome bien différencié de type Lieberkhünien du rectum de 25mm.
• Envahissement de la sous muqueuse et de la musculeuse sans la dépasser.Séreuse non envahie.
• Recoupe rectale saine.
• 7N-
Anatomo-pathologie
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Conduite à Tenir : pT2, pN0, M0
• Chimiothérapie
• Surveillance:laquelle?
• Rétablissement de continuité digestive (6 semaines )
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Chimiothérapie :
• Chimiothérapie adjuvante ?
• En fait dans les tumeurs coliques N+ la CT adjuvante donne un avantage de survie.
• dans le cas particulier on discute individuellement : dans les cas pT4, pN+ (dans le cas de cette malade on n ’en fera pas) .
• Peser les avantages et les risques.
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Trois jeux de rôle :
• Le chirurgien.
• Le radiothérapeute.
• L ’ oncologue médical.
Le rôle du médecin traitant.
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Surveillance.
• Clinique
• Coloscopie à 1an
• RP + échographie
• Marqueurs ? A priori NON !