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PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES
APRES CHIRURGIE CARDIAQUE
Zuzana VichovaDES AR Lyon
DESC réanimation médicaleNice, Juin 2007
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Complication redoutable après chirurgie cardiaque
Sternotomie médiane incision de choix en chirurgiecardiaque depuis 1957
Épidémiologie: incidence 0,5-3,5%mortalité 10- 35%
Conséquences: morbi-mortalité durée
d’hospitalisation coût survie à long terme
Introduction
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Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens médiastinaux Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération Un des éléments suivants:
Douleur thoracique ou Instabilité sternale Fièvre > 38˚C Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux Ou d’hémoculture positive
1. CDC 1988
Définitions
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2. El Oakley 1996
0 FdR
≥ 1 FdR
Après 1 ou plusieurséchecs thérapeutiques
A début tardif
El Oakley, ATS 1996
Ostéomyélite sternale pouvants’éteindre ± profondément
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Physiopathologie, Microbiologie
Contamination endogène – flore du patient Peropératoire
Postopératoire(instabilité sternale)
Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003
Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SAMS Streptocoques
BGN
SAMRSAMS SCN Strepto Divers Non identifiés
%
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Portage nasaldu Staph. aureus
Erreurs ABPRasage
2 artèresmammairesBistouri él.CireFermeture sternale
DéséquilibreglycémiqueTrachéotomie
ObésitéDiabèteICBPCOTabacAge
UrgenceDénutritionCorticoïdesV mécaniqueEI
Durée chirurgie,CECTransfusionper-op.
RepriseTransfusionBas débitMOFDéhiscencesternaleVM prolongée
PRE-OP PER-OP POST-OP
Facteurs de risque
•Perl, Intranasal MUPIROCIN to preventStaphylococcus aureus Infections,NEJM 2002•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996
Van den Berghe, NEJM 2001
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 - 6 7 - 13 14 – 20 21 – 27 > 28 jours
44,6 %
32 %
MEDIANE = 13 jours
Incubation
Versus SIRS post-CEC
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Clinique
0 20 40 60 80 100
écoulement purulent
écoulement séreux
cicatrice inflammatoire
cicatrice douloureuse
disjonction sternale
pas de signes locaux
%0 20 40 60 80 100
écoulement purulent
écoulement séreux
cicatrice inflammatoire
%
SIGNES LOCAUX
Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005
SIGNES GENERAUXFièvre, état septique
Toute défaillance d’organe
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Diagnostic Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine
Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 24/26 patients sans médiastinite
Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
- bonne Se, excellente Sp surtout Staph. aureus
Evoquer EI de principe ! ETT/ETO
Hémocultures
Scanner- peu de place, Se et Sp médiocres- signes scannographiques non-spécifiques en post-op
Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg
2001 SIRS
normalisation après J3 post-op basse dans 5/9 médiastinites
CRP
PCTLecharny, CCM 2001
Aouifi, CCM 2000
Culture des électrodes épicardiques- faux positifs
Délai du diagnostic
(76,7%)
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Traitement
Urgence médico-chirurgicale
Antibiothérapie – orientée par l’examen direct- adaptée secondairement selon les résultats de la culture
Mise à plat chirurgicale
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Traitement antibiotique initial
EXAMEN DIRECT
COCCI GRAM+
BGN
Les DEUX
• Vancomycine• Céfamandole ou Oxacilline• Aminoside
• Imipenem• Amikacine
• Vancomycine• Imipenem• Amikacine
Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse
Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006
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Adaptation de l’antibiothérapieStaphylocoque
Méti-S
Méti-R
Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j)puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine
Vancomycine + autre antibiotique si possible
Tx Vanco > 20 ug/mL
GISAVancomycineLinézolide + TMP/SMXQuinupristine/Dalfopristine
Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale Jusqu’à culture de Redons négative
taux > 40 ug/mL!
Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006
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Traitement chirurgical
MISE A PLAT CHIRURGICALE
FERMETURE STERNALED’EMBLEE
Aspiration-irrigation
Redonsaspiratifs
Plastie- muscles- épiploon
THORAX OUVERT
Pansement(pluri)quotidien
FermetureSecondaire
PlastieSimple
VAC (Vacuum Assisted Closure)
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FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT
Ann Thorac Surg 2004
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Ann Thorac Surg 1996
FERMETURE STERNALE D’EMBLEE
- 700 mmHg
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Ann Thorac Surg 2000
RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)
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THORAX OUVERT
Actuellement indications limitées:
En 1ère intention: Impossibilité de fermer le thorax Dégâts tissulaires majeurs
En 2ème intention: Echec des techniques fermées
Pansements (pluri)quotidiens Complications hémorragiques! (plaie du VD) Ventilation mécanique prolongée mortalité
VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005Inconvénients:
Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996
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VACUUM ASSISTED CLOSURE
Mousse, recouverte de film adhésif
Dépression -50 à – 150 mmHg
Aspiration de l’exsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire Mobilisation possible
Eur J Cardiothorac Surg 2006
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Conclusion
Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque
Hémocultures
Ponction (rétro)sternale
URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE
Thorax ferméDrains de Redon aspiratifs
VAC