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Prise en charge de la toxicitémédullaire des chimiothérapies
Dr LE DÛ Katell 01/02/07
Sommaire
• Hématopoïèse
• Principales drogues et mécanisme de cytotoxicité
• Définitions
• Prise en charge thérapeutique
Hématopoïèse (1)
Hématopoïèse (2)
Hématopoïèse (3)
Hématopoïèse (4)
Classification des chimiothérapies (1)
Cible cellulaire
ADN PROTEINES
Classification des chimiothérapies (2)
Cible : ADN cellulaire
Action sur la synthèse Action sur l’ADN constituéinhibiteurs enzymatiques agents intercalantsanalogues de bases nucléiques agents alkylants
agents scindants
Chimiothérapie (2)
Inhibiteurs enzymatiques- Antifolate: méthotrexate- Topoisomérase: I (irinotécan, topotécan), II (étoposide)- Ribonucléotide réductase: hydroxycarbamide
Analogues de bases nucléiques- Bases puriques: fludarabine, cladribine, 6mercaptopurine- Bases pyrimidiques: aracytine, 5FU, gemcitabine
Chimiothérapie (3)
Agents intercalants– Anthracyclines: daunorubicine, épirubicine, idarubicine– Anthracenedione: mithoxantrone
Agents alkylants– Dérivés de la moutarde: cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan– Nitrosurés: carmustine– Dérivés du platine: cis, para, oxaliplatine
Agents scindantsBléomycine
Chimiothérapie (4)
CIBLE= PROTEINES
Tubuline Asparagine
Alcaloïdes la pervenche: L Asparaginasevindésine, vinblastine
Taxanes:paclitaxel, docetaxel
Chimiothérapie (5)
Toxicités:- Molécule dépendante- Tissus à renouvellement rapide:
- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité
- Tube digestif: mucite, diarrhée- Tissu gonadique: stérilité- MO: cytopénie(s)
Définitions (1)
• Neutropénie• Anémie• Thrombopénie• Pancytopénie• Aplasie médullaire• Score de gravité
Définitions (2)• Leucopénie: GB < 4G/L
– Neutropénie: PNN < 1,5 G/L– Lymphopénie: Ly < 1 G/L
• Anémie: Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme
• Thrombopénie: pl< 150 G/L
• Pancytopénie: atteinte des 3 lignées
• Aplasie: pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »
Définitions (3)
Score OMS: évaluation de la sévérité
XXXXXXpétéchiesAbsenceHémorragie
<5000025000-4900050000-7400075000-99000>100000pl(/mm3)
<500500-10001000-14001500-1900>2000PNN(/mm3)
<10001000-19002000-29003000-3900>4000GB (/mm3)
<6,56,5-7,98,0-9,49,5-10,9> 11Hb (g/dl)
Grade 4Grade 3Grade 2Grade 1Grade 0Toxicité
Prise en charge (1)
• Quand: entre J7 et J10 de la chimiothérapie
• Comment: – Prévention– Traitement
� évaluation du risque infectieux et des besoins transfusionnels
Prise en charge (2)
• Prévention des cytopénies:
– Surveillance biologique– Facteur de croissance– EPO recombinantes
• Traitement des cytopénies:– Anémie centrale:
transfusion isogroupe, isorhésus, EPO recombinante
– Thrombopénie: support transfusionnel
– Neutropénie: G-CSF
Prise en charge (3)
Risque infectieux selon le chiffre de PNN:
- Si taux de PNN<à 0.5G/L: risque x par 2.5
- Si taux de PNN<à 0,1G/L: risque x par 10
Prise en charge (4)
• Risque infectieux selon la durée de la neutropénie:– Courte (<7 jours): BGN (TD), cocci+ (ORL, peau), HSV,
candidose– Prolongée (>7 jours): idem+ infections fongiques (aspergillose)
et virales
• Risque infectieux si autre déficit immunitaire associé:– Immunité cellulaire: infections fongiques, virales, bactéries
intracellulaires– Immunité humorale/asplénie: germes capsulés, virus, parasite
Prise en charge (5)
Neutropénie fébrile
Prise en charge ambulatoire Hospitalisation
Prise en charge (6)AMBULATOIRE
- neutropénie courte (<7j)- EG conservé- Pas d’ATCD infectieux
grave- Patient non isolé
HOSPITALISATION
- neutropénie profonde et prolongée
- Fièvre persistante malgréATB
- EG altéré- Patient isolé- ATCD infectieux grave- Déficits de l’immunité
humorale et cellulaire- Type de chimiothérapie
Prise en charge (7)
SCORES :1-Talcott: 932-MASCC (Multinational Association
supportive care of cancer): 01�évaluation des complications éventuelles
d’une neutropénie en fonction des co-morbidités (âge, état respiratoire, patient hospitalisé, TA, symptomatologie…)
Prise en charge (8)
• Patient à domicile:Germes communautaires
(entérobacteries, cocci)�double ATB:
βlactamine+quinolone
• Patient hospitalisé:Germes hospitaliers(Cocci, pseudomonas aeruginosa)
�double ATB:
βlactamine-aminoside
Réévaluation à 48h00
Prise en charge (9)• Autres mesures:
– Couverture antivirale et antifongique
– Isolement, protection (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée)
– Support transfusionnel
– Facteurs de croissance
– Réadaptation du traitement ATB en fonction de l’état clinique et du résultat des prélèvements infectieux
– Surveillance clinique et biologique
Rôle de l’infirmière• Connaître les risques infectieux après chimiothérapie
• Savoir identifier:– les signes d’une anémie (pâleur, asthénie, dsypnée, tachycardie,
douleur thoracique)– les signes d’un syndrome hémorragique (ecchymoses, pétéchies,
purpura)
• Savoir alerter (patient à domicile fébrile)
• lors de l’hospitalisation:– Surveillance des constantes, syndromes anémique et hémorragique– Mesures de protection, limitation des visites– Alimentation protégée– Soins de bouche
Conclusion• Complication fréquente après une
chimiothérapie
• Savoir reconnaître les critères d’hospitalisation
• Mesures de protection et de surveillance
• Nécessité d’un traitement ATB rapide et àlarge spectre en cas de neutropénie fébrile