prise en charge de la grippe chez le sujet agé avant lépidémie benoit guery chru lille
TRANSCRIPT
Prise en charge de la grippe chez le sujet agéAvant l’épidémie
Benoit GUERYCHRU Lille
Rationnel
Conséquences Pneumonie virale initiale Pneumonies secondaires Exacerbation de pathologies sous jacentes
Décès estimé USA: 32 400/an sur 600 000 décès
hivernaux 90% institutionnalisés
Zadeh et al, J Am Geriatr Soc 2000
Efficacité de la vaccination anti-grippale
Méta-analyse (20
cohortes)
Diminue le risque de : Maladies respiratoires (-
56%)
Pneumonies (- 53%)
Hospitalisations (- 50%)
Décès (- 68%)
Chez les plus de 65 ans
Diminue le risque de : Hospitalisations pour maladies
respiratoires (- 32%)
Pneumonie et grippe (- 39%)
Insuffisance cardiaque (- 27%)
Décès (- 50%)
Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000
AUTHORMullooly et al.
(91)
Fedson et al. (88)
Fedson et al. (88)
Foster et al. (89)
Monto et al. (25)
Barker et al. (90)
Barker et al. (90)
Barker et al. (90)
Strikas et al. (26)
Ahmed et al. (29)
Ahmed et al. (28)
Fedson et al. (88)
Fedson et al. (88)
Fleming et al. (87)
1980-88
1982-83
1985-86
1989-90
1989-90
1989-90
1990-91
1991-92
1990-91
1989-90
1989-90
1982-83
1985-86
1989-90
SEASON
60-80 -60 -40 -20 0 20 40 80 120 140100 %
Percentage reduction in hospitalization and death due to pneumonia and influenza in elderly subjets (aged 65 years and over)
Nguyen-Van-Tam et al, Sem Resp Inf 1999
11240 patients entre 2002 et 2005 Modèle multivariable de Cox Vaccination associée à une réduction
de 23% de la mortalité hivernale Mortalité attribuable chez le non
vacciné = 24 décès/100 000 personnes/semaine
Evite un décès/239 vaccination
Vila-Corcoles et al, Vaccine 2007
Nichol et al, N Engl J Med 2007
18 cohortes 713 872 patients 10 saisons
VAG et age 63% reçoivent une immunisation, 50%
d’entre eux développent une immunité protectrice (Gravenstein et al, CID 2002)
Immunosenescence Répression inadéquate des cellules T suppressives Diminution des capacités prolifératrices des
cellules B
Targonski et al, Vaccine 2007
Govaert et al, JAMA 1994
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Lancet Inf Dis 2007
Lancet Inf Dis 2007
Introduction du pathogène
Patients PersonnelGrippe ++ ++Tuberculose +++ +Varicelle zona +++ +Méningocoque +++ -Streptocoque A - +++
Vacciner les soignants protège les patients Etude randomisée Intérêt de la vaccination systématique
des soignants Institutions de personnes âgées
Mortalité chez les résidents 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés
Carman et al, Lancet 2000
Mort
alit
y a
mon
g p
ati
en
ts (
%)
Vaccination rate in health-care workers (%)700 10 20 30 40 50 60
0
10
20
30
40
50
Carman et al, Lancet 2000
Une immunisation des résidents>89% Une immunisation du staff > 55%
Diminution de 60% du risque d’avoir une pathologie grippale
J Am Med Dir Assoc 2006
Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007
Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007
Stratégie actuelle
Vaccine 2007
Conduite à tenir en cas de grippe dans une institution
UN Plan écrit doit être disponible
À partir de 1 ou plusieurs cas ?=> Reconnaître la grippe et en faire le
diagnostic= prélèvement ( virus)=>Conduite à tenir spécifique
Une épidémie?
Sporadique: 1 cas/7j/40 résidents
La limite serait alors 3 cas dans une unité sur une fenêtre de 72h
Reconnaître la grippe
Présentation clinique souvent modifiée : signes respiratoires absents ou minimes symptômes non respiratoires :
changement d’humeur, anorexie,,… Insuffisance respiratoire chronique Fièvre isolée …
Diagnostic
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Diagnostic
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Diagnostic de grippe
Contexte épidémique Définition de cas : mauvaise sensibilité Aide du laboratoire car action spécifique
détection rapide par tests de diagnostic rapide ( prélèvements naso pharyngés ou de gorge)
confirmés par culture ou sérologie.
Voies de transmission
Transmission par contact direct Transmission par contact indirect Transmission sanguine Transmission par gouttelettes Supports contaminés
Conduite à tenir
Isoler Mesures d’isolement = lesquelles ??
Précautions « gouttelettes » oui Précautions aériennes ?? non
Efficacité non prouvée des mesures d’isolement dans les institutions et faisabilité ???Le ou les patients avec grippe restent dans leur chambre pendant 3 à 5 jours Chambre seule de préférence ou regroupement Les soignants portent masques et gants
Mesures adjuvantes
Hygiène des mains Exclusion des soignants malades Exclusion des visiteurs malades Contrôle du mixing entre les unités et
les groupes de résidents (lieu de vie, chapelle,…)
Staff attribué par unité
Vacciner tous ceux qui ne le sont pas
Résidents Personnels +++
Chimioprophylaxie
A qui ?
Quelle chimioprophylaxie ?
Combien de temps ?
Chimioprophylaxie = pour qui ? Tous les résidents vaccinés ou non
Symptomatologie<48h: oui Symptomatologie<48h…..oui
Bénéfice potentiel même si tardif Tableau lié à un autre virus donc protection active
Le personnel non vacciné
Tout le monde si virus variant non couvert par la vaccination
Hota et al, Clin Inf Dis 2007
Quelle molécule?
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006
Combien de temps? Arrêt après interruption de la transmission:
aucun nouveau cas après une période d’incubation complète au décours du dernier jour pendant lequel un patient est potentiellement contagieux….
Des chiffres Contagiosité 3-5j après le début des symptomes Incubation 4-5j Fin épidémie déclarée 7-10j après la survenue
du dernier cas Prophylaxie pendant 14 jours
Rapid influenza Ag testingSe: 50-60%Sp>90%
Falsey et al, Clin Inf Dis 2006