principios, metodología e indicaciones del bloqueo epidural en el tratamiento del dolor...
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Principios, Metodología e
Indicaciones del Bloqueo Epidural
en el Tratamiento del Dolor
Lumbociático
Dr. Félix Ceberio Balda.Servicio Rehabilitación.
Dra. Marta Perepérez Candel. Servicio Anestesia.
Clínica Ubarmin. SNS.Osasumbidea.
Reunión Sociedad Euskalerria.
26, Marzo,2010.
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Servicio Rehabilitación
CLINICA UBARMIN
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TRATAMIENTO
• La mayoría de los autores coinciden en que el
manejo del dolor crónico de columna debe
basarse en un abordaje multidisciplinar,
incluyendo los tratamientos de Rehabilitación, y
el tratamiento Farmacológico cuando se opta por
el tratamiento conservador.
Haas,M; Goldberg,B.
J. Manipulat Physic Ther 2004, 27
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TRATAMIENTO II
• Las técnicas invasivas pueden complementar este abordaje,
e incluyen infiltraciones de corticoides o anestésicos,
bloqueos nerviosos, bloqueos centrales, o infusiones de
lidocaina intravenosa.
• Estas técnicas alivian el dolor agudo o las exacerbaciones
del dolor crónico, con lo que se reduce el número de
ingresos y facilita la RHB, además de reducir la necesidad
de analgésicos y retrasar o evitar la Cirugía.
Wheeler,AH; Murrey DB
Current Pain And Head Reports,2 002,6
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BLOQUEOS EPIDURALES
• El primer estudio publicado sobre el
tratamiento del dolor ciático con
inyecciones epidurales de esteroides
IEE fue realizado por Robechi y
Capra en 1952
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B.E.D.
MECANISMO DE ACCION
• Las lesiones discales liberan fosfolipasa A2
(PLA2), enzima que no sólo estimula la liberación
de ácido araquidónico, precursor de leucotrienios
y prostaglandinas, sino que provoca la
desmielinización de las raíces nerviosas.
• La inyección epidural de esteroides disminuye de
manera significativa la concentración de PLA2
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B.E.D MECANISMO
ACCION II
• En los pacientes con dolor radicular se han
identificado indicios histológicos y bioquímicos
de inflamación de las raíces nerviosas.
• Los efectos terapéuticos de los esteroides de
deben a su acción antiinflamatoria.
• Los esteroides además bloquean la transmisión
de las fibras C Nociceptivas.
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B.E.D . EFICACIA
La tasa de respuestas favorables ronda el 75%.
Tratamiento aprobado por la Sociedad
Americana de Columna y por la Agencia para la
Investigación en Salud y Cuidados Clínicos.
A.A.O.S 2003
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B.E.D. INEFICACIA
• Indicación Inadecuada.
• Inyección fuera del Espacio Epidural. 20%.
A.S.S. AAOS. 2003
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B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• 100 pac con H.discal que ocupaba más del 25% del
canal medular.
• No mejoría tras tratamiento conservador durante 6
semanas.
• Seguimiento 3 años.
• La MITAD de los pacientes sometidos a BED
mejoraban de su sintomatología.
• Butterman, GR
J.Bonne Joint Sug Ame Surg Am, 86, 2004
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B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• El grado de mejora de estos pacientes fue
SIMILAR al observado en el grupo
discectomia.
• Los BED no eran tan efectivos como la
discectomia para reducir la sintomatología e
incapacidad asociada a una gran H discal.
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B.E.D. VERSUS
DISCECTOMIA
• Discet. tras fracaso de BED, la mejoría era
similar a la mejoría con BED solo o con
Discetomia inicial, a pesar de que la Cirugía
se llevo a cabo como mínimo un mes más
tarde.
• Nivel de Evidencia I A.
Butterman, GR.
J. Bone Joint Surg Am, 86,2004
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OPCIONES
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HISTORIA NATURAL
HERNIA DISCAL
• En el 80% de los pacientes, la Hernia discal
se reduce al 50% en el plazo de 2 años.
Dr. A. Hidalgo.
San Sebastián Junio 2007.
• Doble Mecanismo: Deshidratación.
Inmunológico.
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B.E.D. INDICACIONES
“ ORO “
• - Ciatalgia secundaria a H.Discal.
• - Lumbociatalgia secundaria a H.Discal.
• - Lumbociatalgia-Ciatalgia.
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B.E.D. INDICACIONES
“ PLATA”
• - Estenosis canal Medular: claudicación
dolorosa
• - Protusión discal con cierto contacto
radicular. Irritación de estructuras
nerviosas.
• -Ciatalgia secundaria a fibrosis epidural
post discectomia.
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B.E.D. INDICACIONES.
“ BRONCE”. NO Indicación Específica.
Lumbalgia Discopática.
• Lumbalgia Mecánica.
• Lumbalgia Facetaria.
• Lumbalgia Aguda.
• Lumbalgia Crónica.
• Espalda Fracasada
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B.E.D. LUMBALGIA
• Lumbalgia AGUDA: limitada evidencia que
sea más eficaz que tratamiento conservador.
Van Tulder; Wkoes. 2004
• Lumbalgia CRONICA: ninguna evidencia
que sean más eficaces que el tratamiento
conservador.
Wkoes; Van Tulder. 2003
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B.E.D. METODOLOIA
• Indicación Precisa.
• Tratamiento conservador de al menos 6
semanas.
• Aprobación del Servicio de Anestesia.
• Consentimiento Informado.
• Ingreso de 1 día.
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B.E.D. METODOLOGIA II
• Revisión al mes del 1º BED.
• Nueva Valoración Clínica.
• Nivel de Eficacia:
• --Total: Alta
• --Parcial: proponer 2º BED.
• --Ineficaz: proponer 2º BED
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B.E.D. METODOLOGIA III
• Revisión al mes del 2º BED.
• Valoración Clínica.
• Nivel Eficacia:
• -- Total: Alta
• -- Parcial: proponer 3º BED.
• -- Ineficaz: abandonar esta terapia.
Interconsulta COT.
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B.E.D.METODOLOGIA IV
• Revisión 3ª BED al mes.
• Valoración Clínica.
• Nivel Eficacia:
• -- Total: Alta.
• .--Parcial: consensuar Alta-Consulta COT.
• -- Ineficaz: derivación COT
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CONSIDERACIONES TRAS EL
ALTA
• Retirada de AINES.
• Proseguir con analgésicos.
• I.B.P
• No retirar neuromoduladores ni Opioides Mayores. Esperar a la revisión en consulta.
• Si está asintomático TOTAL, retirada prudente y progresiva.
• Reincorporación a sus Actividades Previas en 4-5 días.
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B.E.D. CONSIDERACIONES
• En principio se ha establecido un consenso respecto
a que si en un numero de TRES BED no se consigue
erradicar el dolor ciático, no se conseguirá por
mucho que se realicen más bloqueos al paciente.
• Margen de seguridad para evitar Iatrogenias: TRES
bloqueos / año.
• Duración del Efecto Positivo: diferente en cada
paciente
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B.E.D.CONSIDERACIONES
• No tiene evidencia de Eficacia en el Déficit
Motor ni en los Síntomas Sensitivos.
Jordan J; Shawver T; Weinstein,J
Clinical Evidence, 2003
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B.E.D EFECTOS
ADVERSOS
• Entre el 5-7%.
• El más frecuente dolor de cabeza, seguido de las
nauseas.
• Menos frecuente: punción subdural, absceso
epidural; incremento transitorio del dolor
ciático.
Valat, Jp y cols.
A nn Rheum Dis,62, 2003
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BLOQUEOS EPIDURALES.
AÑOS 2007 2008 2009
• Bloqueos E.P. 942 1064 1088
472 RHB 615 RHB
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Muchas Gracias- Ezkerrik-asko
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MUCHAS GRACIAS