PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL Y SU

UTILIDAD CON LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

DIPLOMADO DE ACTUALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA PARA MÉDICOS GENERALES

PSIC. NANCY MORALES FLORES

JALAPA VER, ABRIL 2014

“Comenzó hace diez años, cuando acababa de graduarme de la universidad y comencé un nuevo

trabajo. Estaba sentado en un seminario de negocios en un hotel y esta cosa surgió de la nada. Sentía como si

me fuese a morir”.

ANSIEDAD

Es un estado emocional displacentero, cuyas fuentes son menos fáciles de identificar; frecuentemente se acompaña de síntomas fisiológicos que pueden conducir a la fatiga o incluso al agotamiento. Debido a que el temor a amenazas reconocibles causa una tensión mental displacentera y cambios fisiológicos similares, los pacientes utilizan términos temor y ansiedad de manera intercambiable.

MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS METALES DSM-IV TR

La ansiedad puede definirse como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientescon Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. 2008

ENTRE LOS FACTORES BIOLÓGICOS

Se han encontrado alteraciones en los sistemas neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales

en el sistema límbico (córtex paralímbico), una de las regiones más afectadas del cerebro. además, se han observado ciertas

alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. por último, existe cierta predisposición genética en la aparición de

estos trastornosMcIntosh A, Cohen A, Turnbull N, Esmonde L, Dennis P, Eatock J 2004; pg.14.Gratacòs M, Nadal M, Martín-Santos R, Pujana MA, Gago J, Peral B 2001Hettema JM, Neale MC, Kendler KS .2001

FACTORES AMBIENTALES

• Se ha encontrado la influencia de determinados estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta

aprendida. Como factores psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones de estrés, el ambiente

familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos. Como factores

predisponentes, se ha observado la influencia de las características de la personalidad

Lobo A, Campos R. Factores etiopatogénicos. En :Trastornos de ansiedad en atención primaria. Madrid: Editorial EMISA; 1997. p.41-76

VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA

• Características de personalidad • Apego inseguro en la infancia • Sesgos cognitivos (nivel atencional, interpretación de

información ambigua=amenaza) • Percepción de escaso control sobre acontecimientos

amenazantes• Intolerancia a incertidumbre y activación emocionalPadierna Sánchez, Celina. 2013

SINTOMATOLOGÍA GENERALSíntomas físicos Síntomas psicológicos y

conductualesVegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad

Preocupación, aprensión

Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias

Sensación de agobio

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial

Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente

Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria

Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo

I rritabilidad, inquietud, desasosiego

Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual

Conductas de evitación de determinadas situacionesInhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM-IV-TR Y LA CIE-10: EQUIVALENCIAS

DSM-IV-TR CIE-1OTrastorno de ansiedad fóbica

Fobia social Fobias socialesFobia simple Fobias específicasAgorafobia sin crisis de angustia Agorafobia

Otros trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de angustia

Trastorno de angustia sin agorafobia

Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizadaTrastorno mixto ansioso-depresivoOtro trastorno mixto de ansiedadOtros trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivoReacciones de estrés y trastornos de adaptación

Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés postraumáticoTrastorno por estrés agudo Reacción de estrés agudo

Trastorno de adaptaciónTrastornos disociativos

Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médicaTrastorno de ansiedad inducido por sustancias

Trastornos somatomorfos

Trastorno de ansiedad no especificado Otros trastornos neuróticos

CÓDIGOS CIE-10

CIE-10 Trastorno (según DSM-IV-TR)

F06.4 Trastorno por ansiedad debido a… (indicar enfermedad)

F10.8 Trastorno por ansiedad inducido por alcohol

F19.8 Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia

F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia

F40.1 Fobia socialF40.2 Fobia específica

F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

F93.0 Trastorno de ansiedad por separación

F42.8 Trastorno obsesivo compulsivo

F43.1 Trastorno por estrés postraumático

F43.0 Trastorno por estrés agudoF41.1 Trastorno de ansiedad

generalizadaF43.28 Trastorno adaptativo con

ansiedadF41.9 Trastorno de ansiedad no

especificado

PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL

DSM-IV- TR• Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o

actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.• Le es difícil al individuo controlar la preocupación• Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:

• Inquietud o sentirse activado• Fatigarse fácilmente• Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco• Irritabilidad• Tensión muscular• Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)

• El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I• La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el

funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes• El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica

A CONSIDERAR:Un estudio de oliva J et al. , Estimó el impacto económico de los desórdenes de ansiedad. Para ello se evaluaron costes sanitarios (hospitalizaciones, consultas a especialista, consultas a atención primaria y medicamentos) así como las pérdidas en productividad laboral empleando el método del capital humano, ocasionadas por mortalidad prematura, bajas permanentes y bajas temporales. Los costes estimados ascendieron a 789.4 millones de euros en un año, de los cuales un 46.7% son imputables a costes sanitarios y el 53.3% restante a pérdidas de productividad laboral. Los costes sanitarios de los trastornos de ansiedad representan un 1% aproximado del gasto sanitario total del sistema nacional de salud.

Oliva J, Bastida JL, Montejo AL. Los costes económicos de los desórdenes de la Ansiedad en España. Estudios de Economía Aplicada 2006; 24: 821-836.

ALGUNOS DE LOS TRATAMIENTOS:Medicamentos (tranquilizantes, ansiolíticos)Terapias psicológicas (preferentemente de enfoque

cognitivo-conductual)Grupos de autoayudaEntrenamiento en técnicas de relajación.Meditación , yoga.Practicar un deporte o ejercicio.Apoyo incondicional y comprensión por parte de los

familiares y amigos.

TERAPIACOGNITIVO-

CONDUCTUAL

LOS OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA EN EL TRASTORNO POR

ANSIEDAD GENERALIZADA SON• 1º Reducir de la frecuencia, intensidad y duración de la activación

autonómica/ansiedad.• 2º Reducir de la conducta de evitación, huida o inhibición.• 3º Facilitar de la adquisición de habilidades de afrontamiento de la ansiedad

generalizada.• 4º Identificar y modificar la base cognitiva del trastorno: distorsiones

cognitivas y esquemas cognitivos (supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.

Jarret y Rush (1988

Las técnicas que cumplen con los criterios de la APA para ser considerados tratamientos bien establecidos o con suficiente evidencia empírica acerca de su eficacia se fundamentan en los programas elaborados incluyen en sus programas:1. Un componente educativo referente a la ansiedad y el pánico2. Entrenamiento en técnicas psicofisiológicas de control de la

ansiedad. 3. Reestructuración de la interpretación catastrofista que el

paciente hace de las sensaciones corporales con técnicas de discusión cognitiva

4. Exposición a los estímulos temidos y experimentos conductuales.

American Psychological Association. Task Force on Psychological Intervention Guideliness. Washington, DC: APA; 1995

1.-COMPONENTE EDUCATIVO. Es una respuesta adaptativa del organismo caracterizada por un conjunto de respuestas fisiológicas, cognitivas, vivenciales y comportamentales en respuesta un estado de activación y alerta ante una amenaza percibida, física o psicológica y cuyo objetivo es defender al organismo de dicha amenaza y prepararlo para la lucha, la huida o quedarse paralizado. Se produce un aumento de la activación neurofisiológica (arousal), de los mecanismos de control cerebrales y un conjunto de cambios periféricos fisiológicos mediados por el sistema nervioso vegetativo (aumento del tono simpático) y el endocrinológico (secreción de hormonas suprarrenales).

LA ANSIEDAD SE MANIFIESTA A TRAVÉS DE TRES NIVELES O COMPONENTES

• Componente cognitivo. Hace referencia al conjunto de pensamientos e imágenes de contenido amenazante. • Componente fisiológico. Se refiere al conjunto de sensaciones

internas tales como taquicardia, sudoración, parestesias, tensión muscular, sequedad de boca, presión precordial, disnea, etc. • Componente motor o conductual de la ansiedad. Incluye la

tendencia a evitar, huir o escapar, buscar ayuda y hacer cualquier cosa que pueda liberar al paciente del “peligro”.

2.-TÉCNICAS PSICOFISIOLÓGICAS A. RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

La técnica de respiración opera mediante las interacciones cardiorrespiratorias del control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas, amplitudes elevadas en cada respiración y respiraciones predominantemente abdominales aumentan el control parasimpático del funcionamiento cardiovascular. Las situaciones de estrés inducen patrones de respiración caracterizados por un ritmo acelerado y una escasa intensidad o, si se prefiere, de una respiración más superficial, lo que facilitará un mayor trabajo cardíaco y una mayor intoxicación general del organismo, una sangre insuficientemente oxigenada, lo cual contribuye a aumentar los estados de ansiedad y fatiga. El objetivo es conseguir una utilización más completa de los pulmones consiguiendo una respiración diafragmática mayor, facilitando el control voluntario de la respiración y automatizando

CONSTA DE SEIS EJERCICIOS GRADUADOS:1) Inspiración abdominal: el objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a

la parte inferior de sus pulmones.. 2) Inspiración abdominal y ventral: el objetivo es que la persona sea capaz de dirigir el aire

inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. 3) Inspiración abdominal, ventral y pectoral: el objetivo es desarrollar una inspiración

completa.4) Espiración: se pretende que el sujeto sea capaz de hacer una respiración más completa y

regular, tras una inspiración completa, para espirar, se cierran bastante los labios de forma que se produzca un breve resoplido de aire, provocando así una espiración pausada y controlada.

5) Ritmo inspiración-espiración: el objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiración y espiración completa..

6) Sobregeneralización: se trata de aprender a utilizar estas técnicas en situaciones cotidianas o desfavorables en las que se puede utilizar para disminuir la tensión.

Labrador FJ, Antonio Cruzado J, Muñoz M. "Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta". Ediciones Pirámide; 2004

B) TÉCNICAS DE RELAJACIÓN LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVAFue introducida por Jacobson y abreviada por Wolpe Se comienza por hacer ver al paciente la diferencia entre las sensaciones producidas por la contracción de pequeños músculos, así como también, por la relajación progresiva de los mismos. La relajación progresiva se administra en una serie de pasos secuenciales. El primero es explicar al paciente el procedimiento y preparar el lugar donde va a tener lugar la sesión de relajación. Conviene reducir la estimulación ambiental al máximo que sea posible y que el paciente se sienta cómodo. La relajación autógena consiste en inducir en el sujeto estados de relajación mediante la creación de una imagen mental agradable y placentera mientras se producen sensaciones corporales de pesadez y calor en las extremidades, la regulación de la actividad cardiaca y respiratoria, calor abdominal y frio en la frente

Jacobson E. Progressive relaxation. 2ª. Edic. Chicago: university of chicago press; 1938 Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. California: stanford university press; 1958

3. TÉCNICAS COGNITIVAS

Las personas están constantemente describiéndose el mundo a sí mismas, etiquetando cada suceso o experiencia. Hacen interpretaciones de lo que ven y oyen, y juzgan los sucesos como temibles o agradables y predicen si pueden ocasionarles algún peligro o una seguridad relativa. Estas interpretaciones forman parte de un interminable dialogo interno, de cada persona consigo misma.

Labrador FJ, Antonio Cruzado J, Muñoz M. "Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta". Ediciones Pirámide; 2004

TÉCNICAS DE APLICADAS:1) IDENTIFICAR PENSAMIENTOS

AUTOMATICOS2) IDENTIFICAR PENSAMIENTOS

IRRACIONALES3) CAMBIO DE PENSAMIENTO4) AUTOINSTRUCCIONES5) CAMBIO DE ACTIVIDAD

Labrador FJ, Antonio Cruzado J, Muñoz M. "Manual de Técnicas de Modificación y Terapia de Conducta". Ediciones Pirámide; 2004

4. EXPOSICIÓN GRADUAL A SITUACIONES ANSIÓGENAS

Una vez que el paciente cuenta con estrategias psicofisiológicas y cognitivas para el control de la ansiedad, ya es posible articularlas en la práctica mediante autoinstrucciones dentro de un plan gradual e individualizado de exposición. La exposición ha demostrado ser eficaz en la reducción de los niveles de ansiedad. Para que la exposición sea terapéutica (en el sentido de que disminuya la ansiedad asociada a la situación), el paciente ha de experimentar una reducción significativa de sus niveles de ansiedad en la situación de exposición (no al escapar de ella).

Pikoff H. A critical review of autogenic training in America. Clin Psychol Rev. 1984; 4: 619.

TÉCNICAS

1) Desensibilización sistemática.

2) Exposición en vivo3) Retroalimentación

biológica.

Marks IM. Phobic disorders four years after treatment: a prospective follow-up. Br J Psychiatry. 1971; 129: 362-371

REFERENCIAS

• Amodeo escribano S, Perales Soler FJ. Cuatro puntos clave en el Tratamiento Cognitivo- Conductual de los Trastornos de Ansiedad. Fml. 2013; 17(2):5p

• Lobo A, campos R. Factores etiopatogénicos. En :trastornos de ansiedad en atención primaria. Madrid: editorial EMISA; 1997. P.41-76

• Mcintosh a, cohen a, turnbull n, esmonde l, dennis p, eatock j et al. Clinical guidelines and evidence review for panic disorder and generalised anxiety disorder. Sheffield:university of sheffield/london. National collaborating centre for primary care. 2004; pg.14.

• Gratacòs M, nadal M, martín-santos R, pujana MA, gago J, peral B et al. A polymorphic genomic duplication on human chromosome 15 is a susceptibility factor for panic and phobic disorders. Cell. 2001; vol. 106: 367–379.

• Hettema JM, neale MC, kendler KS . A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J psychiatry. 2001; 158(10):1568-78

• American Psychological Association. Task Force on Psychological Intervention Guideliness. Washington, DC: APA; 1995• Oliva J, Bastida JL, Montejo AL. Los costes económicos de los desórdenes de la Ansiedad en España. Estudios de Economía

Aplicada 2006; 24: 821-836. • Padierna Sánchez, Celina. CURSO PREPARACIÓN PIR-COPPA 2013. Tratamientos psicológicos eficaces Prof.

• Labrador FJ, Antonio Cruzado J, Muñoz M. "Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta". Ediciones pirámide; 2004

• Jacobson E. Progressive relaxation. 2ª. Edic. Chicago: university of chicago press; 1938

• Wolpe J. Psychotherapy by reciprocal inhibition. California: stanford university press; 1958

• Marks IM. Phobic disorders four years after treatment: a prospective follow-up. Br J Psychiatry. 1971; 129: 362-371

• Pikoff H. A Critical review of autogenic training in America. Clin Psychol Rev. 1984; 4: 619.