prin bu dian

[Type text]

A. EVALUASI

Evaluasi dilaksanakan setelah mahasiswa mengikuti seluruh kegiatan

praktikum.

Penilaian :

Keterangan

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai batas lulus = 75 %

PERSONAL HYGIENE

Pemeliharaan kebutuhan fisik diperlukan untuk rasa nyaman, rasa aman

dan perasaan sehat dari individu. Tindakan tersebut meliputi usaha-usaha untuk

memelihara kebersihan personal dan penampilan yang baik. Kebutuhan

kebersihan diri dan lingkungan sangat penting karena akan berdampak pada

proses penyembuhan. Hal ini dapat dilihat pada klien yang mempunyai

lingkungan nyaman dan tenang, klien tersebut akan merasakan kedamaian

sehingga stes yang terdapat pada dirinya akan hilang dengan demikian proses

pemulihan tubuh akan lebih cepat dibandingkan dengan kondisi lingkungan yang

nyaman.

Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku kebersihan diri:

Gambaran tubuh (penampilan secara umum klien)

Status sosial ekonomi (sumber-sumber ekonomi klien)

Pengetahuan (pengetahuan tentang pentingnya kebersihan dan implikasi

bagi kesehatan)

Budaya (keyakinan budaya, nilai-nilai pribadi dan praktek dalam keluarga

klien)

Kesenangan pribadi (petugas kesehatan sebaiknya memperhatikan

kesukaan klien dalam perawatan diri misalnya waktu dan produk yang

digunakan)

1

Nilai

=

Nilai yang didapat

X

100%

Jumlah aspek yang

dinilai

[Type text]

Macam-macam kebersihan diri:

Mandi

Perawatan oral

Perawatan mata

Perawatan rambut

Back rubs

MEMANDIKAN PASIEN

Definisi

Memandikan pasien merupakan tindakan perawatan yang dilakukan pada

pasien yang tidak mampu mandi secara mandiri atau memerlukan bantuan.

Tujuan

Mempertahankan kebersihan kulit

Mencegah infeksi kulit

Memperlancar peredaran darah

Mempertahankan kenyamanan pasien

Macam

1. Mandi bersih

Complete bed bath

Partial bed bath

Assisted bed bath

Tub bath and shower

Morning or evening care

2. Mandi terapeutik

Whirlpool bath

Tepid Sponge Bath

Hasil yang diharapkan

Kulit bersih, kering, elastis, baik hidrasi dan tidak ada daerah yang

meradang

Tidak ada lesi baru, luka dekubitus dsb

Lesi yang bersih, tidak drainage dan lebih kecil dari sebelumnya

2

[Type text]

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN MEMANDIKAN

NO TINDAKAN NILAI

TAHAP PRE INTERAKSI 0 1 2

1. Baca catatan medis klien

2 Persiapkan alat dan bahan: handuk, perlak, selimut

mandi, gayung, ember, air hangat, sabun, waslap, bedak,

sisir, baju ganti, pispot, pasta gigi, sikat gigi, body lotion

3 Cuci tangan

TAHAP ORIENTASI

1 Berikan salam, panggil klien dengan namanya

2 Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan

yang akan dilakukan

3 Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

TAHAP KERJA

1

2

Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya

sebelum kegiatan dimulai

Menanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada

pada klien

3 Memulai tindakan dengan cara yang baik

8 Berikan perawatan oral jika belum dilakukan

9 Atur posisi klien (bila mungkin angkat bantal dan

naikkan bagian kepala setinggi 300, letakkan handuk di

bawah kepala klien)

10 Mulai mandi

a. Letakkan handuk untuk wajah di atas dada klien,

masukkan ke bawah dagu

b. Buat sarung tangan dengan handuk

kecil/gunakan waslap

c. Bersihkan bagian mata klien tanpa menggunakan

sabun, gunakan bagian yang berbeda untuk tiap-

tiap mata. Usap mata dari kantus dalam ke

3

[Type text]

bagian kantus luar, kemudian keringkan.

d. Tanyakan pada klien apakah ingin menggunakan

sabun pada wajah. Bersihkan dan keringkan

wajah, leher, dan telinga klien.

e. Lepaskan pakaian klien, bila ekstremitas luka

mulai melepas pakaian dari bagian yang tidak

luka, bila klien memakai infus, lepaskan baju

dari lengan yang tidak terdapat infus ter;ebih

dahulu, kemudian turunkan flabot, pasang

kembali dan periksa kecepatan tetesan infus.

f. Letakkan handuk mandi arah memanjang di

bawah lengan klien (dahulukan lengan yang

jauh), bersihkan lengan dengan sabun dan air,

gunakan usapan memanjang dan tegas dari

daerah distal ke proksimal, bersihkan aksila

dengan baik.

g. Bersihkan dan keringkan aksila dengan baik.

Jika klien ingin menggunakan deodoran atau

bedak pakaikanlah.

h. Masukkan jari ke dalam waskom, rendam

beberapa saat, bersihkan dan keringkan.

Perhatikan daerah sela-sela jari.

i. Ulangi langkah (e-g) untuk lengan lainnya.

j. Tutupi dada klien dengan handuk dan lipat

selimut mandi ke bawah umbilikus klien.

k. Dengan satu tangan, angkat setiap satu ujung

handuk dan dengan tangan bersarung washlap,

bersihkan dada dengan usapan memanjang dan

tegas. Beri perhatian khusus untuk

membersihkan lipatan kulit di bawah payudara

pada klien wanita. Pelihara agar dada klien tetap

4

[Type text]

tertutup selama dibersihkan.

l. Letakkan handuk secara memanjang di atas

perut, lipat selimut ke arah pubis.

m. Dengan satu tangan angkat handuk dan dengan

tangan yang lain bersihkan perut, beri perhatian

khusus untuk membersihkan umbilikus dan

lipatan-lipatan pada perut. Pelihara agar perut

tetap tertutup selama dibersihkan. Bersihkan dan

keringkan dengan baik.

n. Buka kaki yang terjauh dengan selimut mandi ke

arah tengah. Tutup perineum.

o. Tekuk lutut klien dengan meletakkan tangan

Anda di atas tungkai. Angkat tangan di atas dan

pasang handuk secara memanjang di bawah

tungkai.

p. Letakkan waskom di atas handuk di tempat tidur

dan amankan posisinya dekat dengan kaki yang

dibersihkan.

q. Dengan satu tangan memegang tungkai, angkat

tungkai dan letakkan waskom di bawah kaki

yang terangkat. Pastikan bahwa kaki pada posisi

yang tetap di atas waskom. Biarkan kaki

terendam sementara bidan/perawat

membersihkan tungkai.

r. Gunakan usapan memanjang dan tegas pada

waktu membersihkan, dari tumit ke lutut dan

dari lutut ke paha. Keringkan dengan baik.

s. Bersihkan kaki dan pastikan untuk

membersihkan sela-sela jari. Keringkan dengan

baik

t. Ulangi langkah (n-s) untuk tungkai yang lainnya.

5

[Type text]

u. Tutup klien dengan selimut mandi dan ganti air

mandi. Ingatlah untuk memasang penghalang

tempat tidur bagi keamanan klien.

v. Bantu klien untuk miring/tengkurap, untuk

membersihkan punggung dan bokong, letakkan

handuk sepanjang punggung dan bokong klien.

w. Tutupi dengan menarik selimut mandi dari bahu

ke paha dan lipat di bawah paha.

x. Bersihkan dan keringkan punggung dari leher ke

bokong dengan usapan memanjang dan tegas.

Beri perhatian khusus pada lipatan di daerah

bokong dan anus

y. Ganti air dan waslap bila perlu.

z. Bantu klien untuk posisi terlentang dan miring.

Tutupi dada dan ekstremitas atas dengan selimut

mandi. Buka daerah genitalia dan bersihkan

daerah genetalia, berikan kesempatan pada klien

untuk membersihkan sendiri, jika klien tidak

dapat melakukan sendiri dan perlu bantuan

bidan/perawat, bidan/perawat harus

menggunakan sarung tangan bersih. Bersihkan

dan keringkan dengan baik.

11 Berikan body lotion untuk melembabkan kulit jika

diinginkan (berikan pilihan pada klien)

12 Bantu klien berpakaian

13 Sisirkan klien dan potong kuku

14 Rapikan tempat tidur

15 Bersihkan dan kembalikan peralatan mandi, rapikan

ruangan senyaman mungkin dan kembalikan alat-alat ke

tempat semula

6

[Type text]

TAHAP TERMINASI

1 Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif-objektif)

2 Beri reinforcement positif pada klien

3 Kontrak untuk pertemuan selanjutnya

4 Mengakhiri pertemuan dengan baik

5 Cuci tangan

6 Dokumentasi: nama klien, tindakan, waktu, hasil yang

dicapai/evaluasi

Jumlah

BAD MAKING

Menyiapkan tempat tidur merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan diri dan

lingkungan dengan memberikan tempat tidur yang sesuai dengan kebutuhan klien.

Bed making/merapikan tempat tidur adalah mengganti alat tenun kotor

dengan alat tenun bersih pada tempat tidur klien. Perawat/bidan dapat

merapikan tempat tidur setelah klien mandi, saat klien mandi atau saat klien

keluar untuk menjalani pemeriksaan diagnostik, namun hal ini tidak mutlak sesuai

dengan situasi dan kondisi masing-masing klien dan kebijakan rumah sakit.

Penggantian linen dapat dilakukan setelah klien mandi atau ketika alat tenun

basah dan kotor oleh sisa makanan atau dari cairan yang berasal dari tubuh klien

atau cairan lainnya.

Macam

Dengan klien di atas tempat tidur

Tanpa klien di tempat tidur

Tujuan

Memberikan lingkungan yang bersih, tenang, dan nyaman

Mencegah/menghindari iritasi kulit dengan menciptakan alas tempat tidur

dan selimut yang bebas dari kotoran/lipatan

7

[Type text]

Meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan

tempat tidur yang bersih, rapi, dan nyaman

Mengontrol penyebaran mikroorganisme

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Ikuti prinsip asepsis dengan menjaga laken yang kotor jauh dari pakaian

perawat/bidan

Menghindari penyebaran mikroorganisme, jangan pernah mendekatkan

linen pada kipas angin

Jangan pernah meletakkan linen yang kotor di lantai untuk mencegah

infeksi

Jika linen bersih menyentuh lantai, segera ganti

Gunakan bodi mekanik yang sesuai selama bed making

Privasi, kenyamanan dan keamanan klien adalah penting saat bed making

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN BED MAKING

NO ASPEK YANG DINILAINILAI

0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI

1. Cek catatan klien terutama yang berhubungan dengan pergerakan dan posisi (lihat keadaan pasien)

2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

laken besar, laken kecil/stik laken, alas/perlak, selimutsarung bantal, bak/ember alat tenun kotor

TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan

dilakukanTAHAPKERJA

1. Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakn dengan cara yang baik4. Sediakan privasi bagi klien (pasang tirai)5. Susun peralatan dan letakkan pada kursi di samping tempat

8

[Type text]

tidur klien6. Turunkan penghalang tempat tidur. Atur tinggi tempat tidur

pada posisi yang memudahkan perawat bekerja. Atur posisi klien, bila perlu angkat bantal

7. Miringkan klien ke arah yang berlawanan dengan posisi perawat

8. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke kaki tempat tidur. Lipat alat tenun tersebut ke arah klien, pertama-tama stik, perlak kemudian laken besar. Lipat sampai ke bawah bokong klien, punggung dan bahunya. Bila perlak akan dipakai kembali, jangan melipatnya

9. Letakkan alat tenun bersih di tengah kasur, arah memanjang10. Laken besar di bawah perlak, stik di atas perlak11. Buka lipatan laken besar kea rah perawat berdiri hingga

menutupi separuh dari tempat tidur, kemudian lipat/ masukkan laken pada ujung, kepala dan kaki tempat tidur ke bawah kasur

12. Tarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan pada bagian tengahnya.

13. Bentuk sudut pada kepala tempat tidur dan kaki tempat tidur14. Angkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segitiga dengan

satu sisi tempat tidur dari ujung laken paralel dengan ujung tempat tidur

15. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur16. Menurunkan ujung yang lainnya, masukkan ke bawah

kasur17. Lipat bagian lain yang tersisa dengan rapi18. Lakukan hal yang sama pada kaki tempat tidur19. Buka lipatan perlak dan stik laken ke arah perawat berdiri

kemudian lipat bagian yang menjuntai ke lantai ke bawah kasur. Lakukan dengan rapi

20. Pasang penghalang tempat tidur dan pindah ke sisi lain kemudian turunkan penghalang tempat tidur tersebut

21. Bantu klien bergeser ke posisi lain22. Lepas alat tenun yang kotor di bawah kasur dengan cara

menggulungnya dengan permukaan kotor di dalam. Masukkan ke dalam bak alat tenun kotor

23. Buka lipatan alat tenun yang bersih dari kepala ke kaki

9

[Type text]

24. Bentuk sudut laken seperti nomor 725. Buka lipatan perlak seperti nomor 826. Pasang selimut pada dada klien, beritahu klien untuk

memegang ujung selimut yang kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut ke arah kaki tempat tidur dan klien menahan pegangan di ujung selimut.

27. Masukkan sisi selimut di kaki tempat tidur ke bawah kasur28. Ganti sarung bantal29. Angkat kepala klien dan letakkan bantal di bawahnya30. Kembalikan klien pada posisi semula dan pasang side rail

kembali31. Buka tirai32. Kembalikan alat-alat pada tempatnya

TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada klien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu,

tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tangan

DOKUMENTASI1. Dokumentasi: nama klien, tindakan, waktu, hasil yang

dicapai/evaluasiJUMLAH

PERINEAL HIGIENE

Definisi

Perineal higiene (PH) merupakan tindakan yang dilakukan pada klien

yang tidak mampu secara mandiri dalam membersihkan perineum.

Tujuan

Mencegah terjadinya infeksi pada daerah perineum

Meningkatkan kenyamanan klien

Indikasi

Klien post partum

Klien post operasi

Klien immobil (bedrest)

Klien yang terpasang kateter

10

[Type text]

Klien tidak sadar

Waktu Perawatan Perineum

Berdasarkan rasional tindakan perawatan perineum dilakukan tiap 8 jam

sekali. Perawatan perineum dilakukan pada setiap prosedur invasif di

daerah perineal, misalnya: pada saat akan dilakukan pemasangan kateter,

pemeriksaan dalam (vaginal tourch), pemasangan alat kontrasepsi dalam

rahim (AKDR).

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PERINEAL HIGIENE


0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan klien melalui rekam medis2. Persiapkan alat dan bahan:

Perlak, kapas desinfektan/kapas DDT, Pembalut3. Cuci tangan

TAHAP ORIENTASI4. Berikan salam, panggil klien dengan namanya5. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang

akan dilakukan6. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

TAHAP KERJA7. Membawa peralatan ke dekat klien8. Pastikan privasi klien terjaga, sampiran ditutup9. Menganjurkan klien untuk melepas pakaian dalam / bagian

bawah10. Persilakan klien untuk berbaring di tempat tidur dan lutut

ditekuk (posisi dorsal recumbent)11. Pasang perlak di bawah pinggul/ bokong klien12. Pakai sarung tangan13. Bersihkan labia mayora (bagian terjauh dahulu setelah itu

bagian terdekat) dengan kapas DTT14. Bersihkan labia minora (bagian terjauh dahulu setelah itu

bagian terdekat) dengan kapas DTT15. Bersihkan vestibulum dengan kapas DTT16. Bersihkan perineum dengan kapas DTT17. Bersihkan anus dengan kapas DTT

11

[Type text]

18. Keringkan dengan kasa bersih dan kering19. Perhatikan tanda-tanda infeksi20. Berikan obat pada luka perineum21. Pasang celana dalam dan pembalut yang kering dan bersih22. Ambil alas bokong23. Rapikan klien24. Bereskan alat25. Informasikan hasil pemeriksaan

TAHAP TERMINASI26. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif-objektif)27. Beri reinforcement positif pada klien28. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya29. Mengakhiri pertemuan dengan baik30. Cuci tangan

DOKUMENTASI31. Dokumentasi: nama klien, tindakan, waktu, hasil yang

dicapaiJUMLAH

12

[Type text]

KEBUTUHAN ELIMINASI

Pemenuhan kebutuhan eliminasi terdiri dari kebutuhan eliminasi alvi

(berhubungan dengan defekasi) dan kebutuhan eliminasi urin (berhubungan

dengan perkemihan). Kebutuhan eliminasi sangat diperlukan pengawasan

terhadap masalah yang berhubungan dengan gangguan kebutuhan eliminasi,

seperti inkontinensia dan retensi urin.

KATETERISASI URIN

Pengertian

Kateterisasi urin atau kateterisasi saluran kencing adalah

dimasukkannya kateter melalui uretra ke dalam kandung kencing untuk

membuang urin. Kateter memungkinkan mengalirkan urine yang berkelanjutan

pada klien yang tidak mampu mengontrol perkemihan atau klien yang mengalami

obstruksi. Kateter juga menjadi alat untuk mengkaji haluaran urine per jam pada

klien yang status hemodinamiknya tidak stabil. Klien yang terpasang dalam

jangka waktu lama akan mengakibatkan risiko Urinaria Tractus Infection (UTI)

atau Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan trauma pada uretra, maka kateterisasi

dianjurkan untuk sementara.

Indikasi

Kateter Intermiten

o Meredakan rasa tidak nyaman akibat distensi kandung kemih,

o Mengambil spesimen urin yang steril

o Mengkaji residu urin setelah pengosongan kandung kemih

o Penatalaksanaan jangka panjang klien yang mengalami cedera medula

spinalis, degenerasi neuromuskular, atau kandung kemih yang tidak

kompeten.

Kateterisasi Menetap Jangka pendek

o Obstruksi pada aliran urin (misalnya, pembesaran prostat)

o Perbaikan kandung kemih, uretra, dan struktur di sekelilingnya melalui

pembedahan

13

[Type text]

o Mencegah obstruksi uretra akibat adanya bekuan darah

o Mengukur haluaran urin pada klien yang menderita penyakit kritis

o Irigasi kandung kemih secara intermitten atau secara berkelanjutan

Kateterisasi Menetap Jangka Panjang

o Retensi urin yang berat disertai ISK berulang

o Ruam kulit, ulkus, atau luka iritasi akibat kontak dengan urin

o Penderita penyakit terminal

Tujuan Pemasangan Kateter Urin, antara lain

Untuk mengosongkan seluruh isi kandung kencing sebelum pembedahan

Untuk mengosongkan seluruh isi kandung kencing setelah pembedahan

Untuk mengosongkan seluruh isi kandung kencing sebelum bersalin

Untuk mendapatkan specimen urin steril

Jenis kateter

Kateter menetap

Keteter retensi/kateter foley

Ditinggalkan di dalam tubuh

Disambungkan dengan penampung

Terdapat 2 atau 3 lumen (salah satunya untuk mengembangkan balon)

Drainase terjadi karena gaya berat

Kateter langsung

Setelah urin keluar kateter dicabut

Memiliki satu lumen untuk keluarnya urin

Ukuran Kateter

Anak : 8-10 French (Fr)

Wanita : 14-16 Fr

Laki-Laki : 16-18 Fr

Rasional penggunaan kateterisasi

Kateter digunakan untuk drainage urine dan bladder atau untuk

memasukkan cairan ke dalam bladder. Bladder pasien yang dikateterisasi untuk

menentukan diagnosis dan alasan terapi. Hal ini merupakan tanggung jawab

14

[Type text]

bidan/perawat untuk mengerjakan ketrampilan ini atau dapat mendelegasikannya

pada staf yang sudah ditraining khusus. Karena disamping bladder adalah steril,

tindakan ini juga memberikan akses langsung pada ginjal, oleh karena itu penting

diperhatikan untuk mencegah kontaminasi bladder. Infeksi saluran kemih

merupakan hal yang sering terjadi pada tindakan kateterisasi bladder yang

menetap. Kateterisasi dapat menyebabkan bahaya pada uretra, bladder atau

keduanya. Selain infeksi bladder dapat mengakibatkan hal serius, kateterisasi juga

dapat meningkatkan infeksi ginjal, dimana jika hal ini terjadi dapat mengancam

kehidupan.

Perawat/bidan juga harus tahu anatomi sistem urinaria untuk mencegah

kerusakan uretra selama kateterisasi. Sekali kateter ditempatkan, harus dipastikan

bahwa drainage dilakukan secara benar. Perawat/bidan bertanggung jawab tidak

hanya pada prosedur ketrampilan secara efektif dan aman tetapi juga memberikan

penjelasan dan menurunkan kecemasan pasien.

Perawatan Kateter Rutin

Klien yang terpasang kateter menetap membutuhkan perawatan khusus.

Tindakan perawatan difokuskan pada pencegahan infeksi dan mempertahankan

kelancaran aliran urin pada sistem drainase kateter.

Asupan Cairan

Klien yang terpasang kateter harus mengkonsumsi cairan sebanyak 2.000-

2.500 ml/hari, jika tidak ada indikasi pembatasan intake cairan. Jumlah cairan

ini dapat diperoleh melalui asupan oral atau intravena. Asupan cairan dalam

jumlah besar dibutuhkan untuk menghasilkan volume urin yang besar untuk

membilas kandung kemih dan menjaga selang kateter bebas dari sedimen.

Higiene Perineum

Pembentukan sekresi atau krusta pada tempat insersi kateter merupakan

sumber iritasi dan potensial menyebabkan infeksi. Perawatan perineum

dilakukan minimal 2 kali sehari atau sesuai kebutuhan klien yang terpasang

kateter.

Perawatan Kateter

15

[Type text]

Perawatan kateter direkomendasikan untuk dilakukan untuk meminimalkan

rasa tidak nyaman dan mengurangi infeksi.

Melepas Kateter Menetap

Saat melepas kateter menetap, perawat/bidan meningkatkan fungsi normal

kandung kemih dan mencegah trauma pada uretra. Posisikan klien dalam posisi

yang sama dengan posisi kateterisasi. Letakkan bengkok dan perlak.

Perawat/bidan dengan perlahan menarik seluruh larutan untuk mengempiskan

balon secara total

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN KATETERISASI URIN


0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan medis2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Cuci tangan4. Menyiapkan alat:

Kasa steril, Selimut, Alas dan perlak, Sarung tangan steril, Kapas DTT, Kateter steril sesuai ukuran, Spuit, Aqua steril, Jelly, Bak instrument steril, Plester, Urine bag, Bengkok

5. Pilih tipe dan ukuran kateterSambungkan urin bag dengan kateterUntuk kateter tetap, ambil spuit dan tes balon dengan mengisi air steril dan kempeskan balon dengan menarikan air steril , biarkan spuit tertinggal

TAHAP ORIENTASI1. Memberikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan

namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian obat pada klien/keluargaTAHAP KERJA1. Berikan privasi pada klien: tutup pintu kamar atau pasang tirai2. Atur posisi klien3. Beri pengalas pada bokong4. Dekatkan alat-alat5. Pakai sarung tangan steril

16

[Type text]

6. Gunkan tangan non dominan untuk mengekspos meastus7. Lakukan desinfeksi: gunakan kapas DTT dengan pinset secara

asepsis8. Gunakan gerakan sirkuler untuk laki-laki atau lakukan vulva

hygiene untuk wanita9. Jauhkan kapas bekas ke dalam bengkok dari area steril10. Tangan non dominan memegang penis atau membuka vulva11. Memasukkan jelly ke dalam uretra bila laki-laki dan auat

mengoles jelly pada kateter untuk wanita12. Masukkan kateter 20 cm pada pria pegang penis 45° sampai urin

keluar atau masukkan kateter 4-6,5 cm pada wanita13. Masukkan lagi kateter 2,5 cm14. Isi balon dengan air steril sejumlah yang tertera pada kateter15. Tarik kateter sampai ada tahanan16. Gunting plastik yang membungkus kateter17. Buka sarung tangan18. Fiksasi kateter ke bawah abdomen paasien pri atau pada paha

depan untuk wanita19. Menempatkan penampung dan saluran dengan benar20. Bantu pasien untuk posisi yang nyaman21. Kumpulkan dan bereskan alat disposible22. Cuci tanganTAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang didapat:

Kateter tetap drainage dengan lancar atau kateter langsung masuk dan dilepas tanpa ketidaknyamananPasien nyaman

2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan

tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tanganJumlahKEBUTUHAN MOBILITAS

Banyak kondisi patologi yang mempengaruhi kesejajaran dan mobilitas

tubuh. Abnormalitas postur kongenital dapat mempengaruhi efisiensi sistem

17

[Type text]

muskuloskeletal, serta kesejajaran, keseimbangan, dan penampilan tubuh.

Sebelum melakukan tindakan yang berhubungan dengan mobilitas, perawat/bidan

harus mengkaji kekuatan otot, mobilitas sendi pasien, adanya paralisis atau

paresis, hipotensi ortostatik, toleransi aktivitas, tingkat kesadaran tingkat

kenyamanan, dan kemampuan mengikuti instruksi.

PENGATURAN POSISI

Pemberian posisi yang tepat dan benar pada klien serta merubah posisi

secara teratur dan sistemik merupakan aspek yang penting dalam pemenuhan

kebutuhan mobilitas klien. Klien yang tidak mempunyai gangguan funsi gerak

dapat merubah posisi sendiri tanpa kesulitan dan memberi rasa nyaman pada klien

tersebut. Beberapa pasien kadang memerlukan bantuan yang minimal dari petugas

kesehatan dalam merubah posisi.

Pada klien dengan kondisi lemah, paralisis, nyeri hebat dan gangguan kesadaran

akan sangat membutuhkan bantuan untuk merubah posisi. Pemberian posisi

secara reguler dapat bermanfaat untuk mencegah ketidaknyamanan otot,

dekubitius, dan kontraktur.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam tindakan pengaturan posisi adalah

sebagai berikut:

Kaji kulit dan lakukan perawatan kulit sebelum dan sesudah perubahan

posisi

Kaji kemampuan perawat/bidan untuk melakukan perubahan posisi

Yakinkan tempat tidur telah disiapkan

Yakinkan tempat tidur sudah tertutup sprei yang bersih, rapi, dan kering

Gunakan peralatan pendukung di area yang disesuaikan dengan posisi

klien seperti bantal, matras anti dekubitus, papan tempat tidur, trochanter

roll, chair bed, trapeze bar, dan pengaman tempat tidur

Peralatan digunakan sesuai kebutuhan dan bertujuan untuk

mempertahankan posisi yang benar dan mencegah stess otot dan sendi.

Jjika pasien mampu bergerak, peralatan yang berlebihan untuk membatasi

pergerakan/mobilitas dapat mengakibatkan kelemahan otot (atrofi)

18

[Type text]

Perhatikan respon pasien setelah perubahan posisi

Hindari penekanan pada daerah bony prominem, tekanan yang terus

menerus akan merusak vena dan memudahkan terjadinya trombus.

Tekanan pada daerah popliteal dapat merusak saraf dan pembuluh darah

pada daerah tersebut.

Dalam merencanakan pengaturan dan perubahan posisi, dapat dibuat jadwal

kegiatan perubahan posisi seperti di bawah ini:

Pk. 10.00 Lateral kiri

Pk. 12.00 Fowler

Pk.14.00 Lateral kanan

Pk. 16.00 Sims kiri

Pk. 18.00 Fowler

Pk. 20 00 Lateral kiri

Pk. 24.00 Sim’s kanan

Pk. 02.00 Lateral kiri

Pk. 04.00 Sim’s kiri

Pk. 06.00 Supinasi

Pk. 08.00 Fowler

Macam Pengaturan Posisi

1. Posisi Supinasi/Terlentang

Posisi terlentang pada klien dengan bagian antar tubuh sejajar. Matras harus

cukup kuat menyokong vertebra servikal, thorakal, dan lumbal. Penyokong kaki

digunakan untuk mencegah footdrop dan mempertahankan kesejajaran.

Tujuan

Mempertahankan kenyamanan

Mengurangi cedera pada sistem vertebra

2. Posisi Pronasi/Telungkup

Klien berada dalam posisi telungkup adalah berbaring dengan wajah

menghadap ke bawah. Bantal kepala harus cukup tipis untuk mempertahankan

kesejajaran spinal lumbal. Posisi ini disebut juga posisi pronasi.

Tujuan

Mempertahankan spinal lumbal

Lutut menjadi fleksi dan relaks

3. Posisi Fowler

Posisi fowler adalah posisi dengan tubuh setengah duduk atau duduk. Pada

posisi fowler, bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45° sampai 60° dan lutut

19

[Type text]

klien sedikit ditinggikan tanpa tekanan untuk membatasi sirkulasi di tungkai

bawah.

Tujuan

Mempertahankan kenyamanan

Memfasilitasi fungsi pernafasan

Memberikan kesempatan bersosialisasi maupun istirahat

4. Posisi Lateral/Miring

Pada posisi lateral/ miring klien bersandar ke samping dengan sebagian

berat tubuh berada di pinggul dan bahu. Kesejajaran tubuh harus sama ketika

berdiri.

Tujuan

Untuk mempertahankan kenyamanan

Untuk membantu mobilisasi klien yang immobil

Posisi nyaman bagi wanita hamil tua

5. Posisi Sim’s

Posisi sims hampir sama dengan posisi lateral, tetapi berbeda pada distribusi

berat badan klien. Pada posisi sims berat badan berada pada tulang ileum anterior,

humerus, dan klavikula.

Tujuan

Memberikan kenyamanan

Melakukan huknah

Memberikan obat per anus (suppositoria)

Melakukan pemeriksaan daerah anus

6. Posisi Trendelenburg

Posisi ini menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih

rendah dari bagian kaki.

Tujuan:

Melancarkan peredaran darah ke otak

7. Posisi Dorsal Recumbent

20

[Type text]

Posisi dengan pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan kedua lutut

fleksi di atas tempat tidur.

Tujuan

Perawatan daerah genitalia

Pemeriksaan genitalia

Posisi pada proses persalinan

8. Posisi Litotomi

Pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan mengangkat kedua kaki

dan di tarik ke atas abdomen.

Tujuan

Pemeriksaan alat genitalia

Proses persalinan

Pemasangan alat kontrasepsi

9. Posisi Genu Pektoral (Knee Chest)

Pada posisi ini, pasien menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada

menempel pada bagian alas tempat tidur.

Tujuan

Pemeriksaan daerah rektum dan sigmoid.

Bagi ibu hamil dengan janin posisi sungsang

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PENGATURAN POSISI

SUPINASI


0 1 2I. TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi

dilakukan pengaturan posisi2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

Tempat tidur, Bantal kecil dan besar, Papan kaki (Footboard), Trochanter Rolls, Kantong pasir (Jika ada fraktur), Hand Rolls, Restrains (jika diperlukan), Trapeze bar, Pengaman tempat tidur

II. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya

21

[Type text]

2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan

III. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Posisi kepala dan punggung rata/mendatar dengan tempat tidur

Letakkan gulungan handuk kecil di bawah lumbal Letakkan bantal di bawah bahu atas, leher, dan kepala Letakkan trochanter rolls atau kantung pasir secara

paralel pada permukaan lateral paha Letakkan bantal di bawah lutut Letakkan footboard/bantal besar di bawah telapak kaki Letakkan bantal di bawah lengan dan handrolls di bawah

tanganIV. TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada pasien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tanganV. DOKUMENTASI (menuliskan hasil yang dicapai)Jumlah

22


PRONASI


0 1 2I. TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi dilakukan

pengaturan posisi2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

Tempat tidur, Bantal kecil dan besar, Pengaman tempat tidurII. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Letakkan pasien dengan posisi tengkurap dan abdomen sebagai tumpuan dan rata dengan tempat tidur

Arahkan kepala pasien pada satu sisi (kanan/kiri) dan support dengan bantal

Letakkan bantal kecil di bawah abdomen di bagian diafragma Support lengan pada posisi fleksi sejajar dengan bahu Support kaki bawah dengan bantal untuk mengelevasi kaki

IV. TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada pasien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tanganV. DOKUMENTASI (menuliskan hasil yang dicapai)Jumlah


SIM’S

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI


pengaturan posisi2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

Tempat tidur, Bantal kecil dan besar, Pengaman tempat tidurII. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Atur posisi kepala pasien ke arah salah satu sisi Beri posisi tubuh miring ke salah satu sisi Letakkan tangan yang tertindih tubuh ke belakang Letakkan tangan yang bebas dengan posisi fleksi sejajar dengan

bahu dan sokong dengan bantal Atur kedua kaki agak fleksi dan beri bantal di antara kedua

kaki tersebutIV. TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada pasien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tanganV. DOKUMENTASI (menuliskan hasil yang dicapai)


FOWLER



pengaturan posisi

2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

Tempat tidur, Bantal kecil dan besar, Papan kaki (Footboard), Trochanter Rolls, Hand Rolls, Restrains (jika diperlukan), Trapeze bar, Pengaman tempat tidur

II. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Atur pasien dengan posisi supinasi Naikkan tempat tidur di bawah leher dan kepala dan

sepanjang tulang belakang Letakkan bantal kecil di bawah paha sehingga lutut sedikit

fleksi Letakkan bantal kecil di bawah popliteal untuk

memperlancar sirkulasi Letakkan footboard di bawah telapak kaki Letakkan trochanter rolls atau hand rolls jika perlu



LATERAL


0 1 2

I. TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi

dilakukan dilakukan pengaturan posisi2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat:

Tempat tidurBantal kecil dan besar, Guling, Pengaman tempat tidur

II. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan

dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Beri posisi miring ke salah satu sisi Letakkan bantal pada leher dan kepala Letakkan bantal guling di belakang punggung pasien Letakkan bantal di depan dada dan abdomen untuk

menahan ekstremitas atas Atur salah satu kaki (kanan/kiri tergantung arah miring

pasien) yang tidak tertindih dengan posisi fleksi dan beri bantal diantara kedua kaki

Tangan yang tertindih diberi posisi fleksi sejajar dengan bahu

IV. TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada pasien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu,

tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tanganV. DOKUMENTASI (menuliskan hasil yang dicapai)Jumlah

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I. TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi dilakukan


Tempat tidur, Sarung tangan, Bantal kecil dan besar, Bantal sedang, Gulungan handuk, Penyangga kaki

II. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Beri posisi terlentang mendatar di tengah tempat tidur Letakkan bantal kecil pada spinal lumbal Letakkan bantal besar di bawah bahu atas, leher dan

kepala klien Fleksikan kedua lutut bersama dengan kaki menutup

pinggang, kedua kaki diregangkan,pertahankan pada posisi fleksi dan tempatkan di atas penyangga kaki

Letakkan bantal sedang di bawah lengan pronasi. Mempertahankan lengan atas sejajar dengan tubuh

Letakkan gulungan handuk pada tangan klienIV. TAHAP TERMINASI1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyekif)2. Beri reinforcement positif pada pasien3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, tempat)4. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5. Cuci tanganV. DOKUMENTASI (menuliskan hasil yang dicapai)Jumlah

FORMAT KETRAMPILAN PENGATURAN POSISI LITOTOMI

FORMAT KETRAMPILAN PENGATURAN POSISI KNEE CHEST/GENUPECTORAL




Sarung tangan, Bantal besar dan kecilII. TAHAP ORIENTASI1. Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukanIII. TAHAP KERJA1. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan2. Menanyakan keluhan utama pasien3. Jaga privasi pasien4. Memulai dengan cara yang baik5. Atur posisi pasien dengan langkah

Tempatkan kedua lutut pada kasur/matras Atur posisi seperti orang sujud ketika sholat Posisi dada menempel pada kasur/matras


FORMAT KETRAMPILAN PENGATURAN POSISI DORSAL RECUMBENT


0 1 2

TAHAP PRE INTERAKSI

1 Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi dilakukan posisi

2 Cuci tangan3 Siapkan alat-alat :

Tempat tidur, Bantal, Selimut

TAHAP INTERAKSI1 Ucapkan salam dan panggil pasien dengan namanya2 Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan

dilakukanTAHAP KERJA

1 Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan

2 Menanyakan keluhan utama pasien 3 Jaga privasi pasien4 Memulai dengan cara yang baik5 Posisikan pasien tidur terlentang

Tekuk lutut dan renggangkan paha pasienLetakkan telapak kaki pada permukaan tempat tidur dan

renggangkan kedua kakiTAHAP TERMINASI

1 Evaluasi hasil yang dicapai 2 Beri reinforcement positif pada pasien3 Kontrak untuk pertemuan selanjutnya4 Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik5 Cuci tangan

DOKUMENTASI1 Menuliskan hasil yang dicapaiTOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PKETRAMPILAN PENGATURAN POSISI

TRENDELENBURG



1. Cek catatan pasien terutama indikasi dan kontraindikasi dilakukan posisi

2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat :

Tempat tidur, Bantal, SelimutTAHAP ORIENTASI

4. Ucapkan salam dan panggil pasien dengan namanya5. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan

dilakukan

TAHAP KERJA6. Beri kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan

dilakukan 7. Menanyakan keluhan utama pasien 8. Jaga privasi pasien9. Memulai dengan cara yang baik10. Posisikan pasien tidur terlentang

Letakkan bantal di kepala dan bawah lipatan lutut pasien Atur posisi kaki pasien lebih tinggi daripada kepala

pasien dengan meletakkan balok penompang atau atur tempat tidur secara khusus dengan meninggikan kaki pasien

TAHAP TERMINASI11. Evaluasi hasil yang dicapai 12. Beri reinforcement positif pada pasien13. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya14. Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik15. Cuci tangan

DOKUMENTASI16. Menuliskan hasil yang dicapai

JUMLAH

KEBUTUHAN OKSIGENASI

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara

fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional,

mengalami kemunduran atau bahkan dapat meninbulkan kematian. Kebutuhan

oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh.

TERAPI OKSIGEN

DESKRIPSI

1. Pengertian

Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernapasan dalam

mempertahankan oksigenasi

2. Tujuan

Mengatasi keadaan hipoksemia

Menurunkan kerja pernapasan

Menurunkan beban kerja otot jantung (miokard)

3. Indikasi

Kerusakan O2 jaringan yang diikuti gangguan metabolisme dan sebagai

bentuk hipoksemia, secara umum pada:

Penurunan kadar oksigen (PaO2)

Peningkatan kerja pernapasan yang ditandai dengan peningkatan laju

nafas, nafas dalam, dan penggunaan otot-otot tambahan

Peningkatan kerja otot jantung (miokard)

4. Indikasi Klinis

Henti jantung paru

Gagal nafas

Gagal jantung atau AMI

Syok

Meningkatnya kebutuhan O2 pada luka bakar, infeksi berat, multiple

trauma

Keracunan CO

Post operasi

5. Metode dan Peralatan minimal yang harus diperhatikan pada terapi

oksigen

Mengatur % fraksi O2 (%HO2)

Mencegah akumulasi kelebihan CO2

Resistensi minimal untuk pernapasan

Efisiensi dan ekonomis dalam penggunaan O2

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 60 mmHg

6. Metode Pemberian Oksigen

No. Metode Pemberian FiO2 Keuntungan KerugianSistem Aliran Rendah1. Kateter dan kanul

Nasal1-6 liter/menit: 24-44%

Aman dan sederhana Mudah ditoleransi pasien Efektif untuk konsentrasi

Tidak dapat digunakan jika terjadi obstruksi

rendah Tidak mengganggu makan

dan bicara pasien Murah, disposibel

nasal Menyebabkan

membran mukosa kering

Iritasi kulit dan hidung

Nyeri sinus dan epistaksis

Distensi lambung2. Sungkup muka

sederhana5-8 liter/menit: 40-60%

Memberi konsentrasi oksigen lebih tinggi dibandingkan kateter/kanul nasal

Tidak menyebabkan membran mukosa kering

Aspirasi bila muntah

Penumpukan CO2 pada aliran O2 rendah

Empisema subkutan ke dalam jaringan mata pada aliran O2 tinggi dan nekrose apabila sungkup muka dipasang terlalu ketat

Mengganggu makan dan bicara pasien

3. Sungkup muka “Rebreathing” dengan kantong /Rebreathing Mask (RM): Udara inspirasi sebagian bercampur dengan udara ekspirasi 1/3 bagian volume ekshalasi masuk kantong, 2/3 bagian volume ekshalasi melewati lubang-lubang di samping masker

8-12 liter/menit: 60-80%

Peningkatan FiO2 yang diberikan

Humidifikasi O2 yang relatif lebih mudah

Tidak menyebabkan membrane mukosa kering


Empisema subkutan ke dalam jaringan mata pada aliran O2 tinggi dan nekrose apabila sungkup muka dipasang terlalu ketat


4. Sungkup muka “Non Rebreathing” dengan kantong O2/Non

8-12 liter/menit: 90%

Peningkatan FiO2 yang diberikan

Humidifikasi O2 yang relatif


Empisema subkutan

Rebreathing Mask (NRM): terdapat kleb di samping untuk mencegah masukknya udara ruangan dan kleb di kantong reservoir untuk mencegah udara masuk ke kantong selama ekshalasi. Udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi, udara luar tidakmempengaruhi

lebih mudah Tidak menyebabkan

membran mukosa kering

ke dalam jaringan mata pada aliran O2 tinggi dan nekrose apabila sungkup muka dipasang terlalu ketat


Sistem Aliran Tinggi1. Sungkup Muka

Venturi (Venturi Mask)

4-14 lt/menit: 30-55%

Dipakai pada pasien dengan tipe ventilasi tidak teratur



Nekrose bila pemasangan sungkup terlalu ketat

2. Sungkup Muka Aerosol (Ambu Bag)

Lebih dari 10 lt/menit: 100%

Memberikan konsentrasi oksigen tinggi 100% tanpa intubasi


Penumpukan air pada aspirasi bila muntah serta nekrose karena pemasangan sungkup yang terlalu ketat

3. Oxyhood/Headbox (plastik bening yang ditutupkan mulai dari leher sampai kepala)

10-15 lt/menit: 100%

Cocok untuk bayi, kepala dapat bergerak bebas

Gas O2 yang dingin membuat stressor pada pasien, sehingga diperlukan penghangatan dan humidifikasi

7. Terapi Oksigen pada Pasien Hipoksia

Penilaian PaO2 pasien dengan udara bebas

Ringan: PaO2 antara 70-80mmHg

Terapi oksigen yang diberikan: nasal kanul/kateter mulai 2-3 liter/menit

Masker 6 liter/menit

Sedang: PaO2 antara 50-70mmHg

Masker 8-12 liter/menit atau venturi mask 50-60%

Gagal nafas: PaO2 50mmHg

Intubasi dan ventilasi mekanik (penggunaan ventilator)

8. Pemantauan Terapi Oksigen

Warna kulit: merah, pucat, pink

Keadaan klinis: sesak nafas, penggunaan otot tambahan pernapasan

Hasil laboratorium Analisa Gas Darah (AGD)

Saturasi oksigen

Pulse oxymeter

Penilaian sistem kardiovaskular: kesadaran, laju jantung, nadi

perifer, dan tekanan darah

9. Komplikasi

Iritasi pada hidung dan telinga, membran mukosa kering

Depresi pernapasan: gangguan ventilasi kronis (peningkatan CO2)

dan hipoksemia

Displasia bronkopulmunal: pada pemberian oksigen konsentrasi

tinggi

Retrolental fibroplasia, terutama pada bayi prematur

Penurunan mucociliary clearance

Kerusakan kapiler endoteal

Edema intersisial

Kerusakan pneumocytes

Fibrosis intersisial

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN TERAPI OKSIGEN



1. Mengumpulkan data tentang pasien2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Menyiapkan alat yang diperlukan:

Jeli, Kateter nasal/kanul nasal, Sungkup Muka Kantong Non Rebreathing (NRM), Sungkup Muka Kantong Rebreathing (RM), Humidifier, Tabung oksigen/sentral oksigenTAHAP ORIENTASI

1 Berikan salam, panggil pasien dengan namanya2 Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan

dilakukanTAHAP KERJAKateter/Kanul Nasal

1. Cuci tangan2. Isi glas humidifier dengan water irigation setinggi batas yang

tertera3. Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen/sentral

oksigen4. Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur

konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam glas flow meter

5. Menghubungkan kateter/kanul nasal dengan flow meter6. Alirkan oksigen ke:

- Kateter nasal dengan aliran antara 1-6 liter- Kanul nasal dengan aliran antara 1-6 liter

7. Cek aliran keteter/kanul nasal dengan menggunakan punggung tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen

8. Olesi ujung kateter nasal/kanul nasal dengan jeli sebelum di pakai

9. Pasang kateter/kanul nasal pada pasien10. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai

yang diinginkan11. Cuci tangan12. Rapikan peralatan kembali

Sungkup Muka Kantong Non Rebreathing (NRM)1. Cuci tangan2. Isi glas humidifier dengan water irigation setinggi batas yang


oksigen

4. Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam glas flow meter

5. Menghubungkan NRM dengan flow meter6. Alirkan oksigen ke:

NRM dengan aliran 8-12 liter/menit7. Cek aliran NRM dengan menggunakan punggung tangan untuk

mengetahui ada tidaknya aliran oksigen8. Pasang NRM pada pasien9. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai


Sungkup Muka Partial Rebreathing (RM)1. Cuci tangan2. Isi glas humidifier dengan water irigation setinggi batas yang




5. Menghubungkan RM dengan flow meter6. Alirkan oksigen ke:

RM dengan aliran 8-12 liter/menit7. Cek aliran RM dengan menggunakan punggung tangan untuk

mengetahui ada tidaknya aliran oksigen8. Pasang RM pada pasien9. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai


Head Box1. Cuci tangan2. Isi glas humidifier dengan water irigation setinggi batas yang




5. Menghubungkan Headbox dengan flow meter6. Alirkan oksigen ke:

Headbox dengan aliran 10-15 liter/menit7. Pasang headbox pada pasien8. Beri penutup pada kepala pasien9. Cuci tangan10. Rapikan peralatan kembali

TAHAP TERMINASI1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

terapi oksigen2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya, dan

tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan

DOKUMENTASIJumlah

KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia

yang sangat penting. Dilihat dari kegunaanya nutrisi merupakan sumber energi

untuk segala kativitas dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal

dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati atau

protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh.

Prosedur pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien yang tidak mampu

secara mandiri dapat dilakukan dengan cara membantu memenuhinya melalui oral

(mulut), enteral (pipa lambung), atau parenteral.

PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

Pemasangan NGT

Nasogastric tube adalah selang yang dimasukkan melalui nasopharing menuju ke

stomach/gaster.

Tujuan

Mengeluarkan cairan/isi lambung (lavage) dan gas yang ada dalam gaster

(decompression)

Mencegah atau mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan

antar trauma

Irigasi karena perdarahan atau keracunan dalam gaster

Untuk medikasi dan feeding (gavage) secara langsung pada

gastrointestinal (GI)

Pengambilan specimen pada gaster untuk studi laboratorium ketika terjadi

obstruksi pilorik atau intersinal

Indikasi

Pasien dengan gangguan menelan yang menyebabkan intake per oral tidak

adekuat

Pasien dengan penurunan kesadaran dengan fungsi GI nya bagus

Pasien yang mengalami perdarahan lambung

Kontraindikasi

Trauma wajah parah/cribriform plate disruption karena resiko masuk ke

intracranial, akan tetapi bisa dipasang orogastrik tube

Base of skull fracture

Esophagus abnormalities

Impaired airway

Komplikasi

Perdarahan hidung

Sinusitis

Radang tenggorokan

Perforasi esofagus

Aspirasi pulmonum

Intracranial placement

FORMAT PENIALAIAN KETRAMPILAN PEMASANGAN NGT

NO LANGKAH KERJANILAI

0 1 21. ALAT-ALAT YANG DIPERLUKAN :

1. NGT (No 14 or 16 f atau untuk infant biasa digunakan no.8 Fr). Dewasa ukuran 18. Feeding tube dapat menggunakan rubber silicone, polyurethane, polyethylene, atau polyvinylchloride. Polyurethane dan rubber silicon tube mempunyai diameter yang lebih kecil dan lebih fleksible dibandingkan yang lain. Tube ini merupakan tube dengan lubang atau caliber kecil.

2. Jelly3. Klem4. Pinset (jika perlu)5. Handuk, tissue, bengkok6. Segelas air putih dan sedotan7. Plester8. Spuit 20 cc atau 0 cc9. Stetoscope10. Spatel lidah11. Senter12. sepasang sarung tangan13. Kapas alcohol14. Pin

TAHAP PREINTERAKSI2. Cek catatan perawat dan medis3. Cuci tangan4. Siapkan peralatan

TAHAP ORIENTASI5. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan

namanya6. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian pemasangan NGT

pada klienTAHAP KERJA

7. Memasang handuk pada dada klien, meletakkan tissue dan bengkok pada jangkauan klien

8. Memasang sarung tangan (prinsip bersih) 9. Berdiri sebelah kanan tempat tidur klien 10. Menganjurkan klien untuk relaks dan bernapas normal

denganmenutup sebelah hidung kemudian mengulangi dengan menutup sebelah hidung kemudian mengulanginya dengan menutup hidung yang lainnya

11. Memasang handuk pada dada klien, meletakkan tissue dan bengkok pada jangkauan klien

12. Memasang sarung tangan (prinsip bersih) 13. Berdiri sebelah kanan tempat tidur klien 14. Menganjurkan klien untuk relaks dan bernapas normal

denganmenutup sebelah hidung kemudian mengulangi dengan menutup sebelah hidung kemudian mengulanginya dengan menutup hidung yang lainnya

15. Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan :

a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun Telinga bawah dan ke prosesus xifodeus disternum

b. Metode Hanson: Mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Tube yang akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm dan tanda tradisional

16. Memberi jelly pada tube sepanjang 10-20 cm 17. Mengingatkan klien bahwa tube segera akan dimasukkan

dengan posisi kepala ekstensi, masukkan tube melalui lubang hidung yang telah ditentukan

18. Mengingatkan menekuk kepala klien ke dada (fleksi) setelah tube melewati nasopharinx.

19. Menekankan perlunya bernapas dengan mulut dan menelan selama prosedur berlangsung

20. Menganjurkan klien untuk menelan dengan memberikan air minum (dengan sedotan) jika perlu; mendorong tube sampai sepanjang yang dinginkan dengan memutarnya pelan-pelan bersamaan pada saat klien menelan. Tidak memaksakan tube masuk bila ada hambatan klien tercekik atau sianosis; menghentikan mendorong tube dan segera menarik tube mengecek posisi tube menggunakan spatel lidah dan senter

21. Mengecek letak tube:a. Memasang spuit pada

ujung NGT, memasang stethoscope pada perut bagian kiri atas (daerah gaster), kemudian masukkan 10-20 cc udara bersamaan dengan auskultasi abdomen

b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung, Bila tube tidak dilambung, masukkan lagi 2,5-5 cm tubenya

22. Oleskan alkohol pada hidung klien dan tube, biarkan sampai kering

23. Fiksasi tube dengan plester dan hindari tekanan pada hidung, memotong plester 5–7,5 cm, membedah membelah menjadi 2 untuk salah satu ujungnya sepamjang 3,5 cm, memasang ujung lainnya di batang hidung. Tempelkan ujung NGT pada baju klien dengan memasang plester pada ujungnya dan penitikan pada baju

24. Merapikan alat-alatTAHAP TERMINASI

25. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)26. Berikan reinforcement27. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya28. Akhiri kegiatan29. Cuci tangan

Dokumentasi30. Catat waktu pemasangan, warna cairan yang keluar saat

aspirasi.JUMLAH

PEMBERIAN NUTRISI PER NGT

Pemberian Nutrisi per NGT

Adalah : tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien

melalui selang nasogastrik

Tujuan

Memberikan dukungan nutrisi dengan menggunakan selang yang ada di

saluran gastrointestinal

Indikasi

Pasien dengan gangguan menelan yang menyebabkan intake per oral tidak

adekuat

Pasien dengan penurunan kesadaran dengan fungsi GI nya bagus

Pasien malnutrisi

Pasien dengan ventilasi mekanik

Procedure

Persiapan :

Pengkajian

Pengkajian harus berfokus pada

Status nutrisi: turgor kulit, haluaran urine, berat badan, asupan kalori

Pola eliminasi : diare, konstipasi, tanggal terakhir defekasi

Respon terhadap dukungan nutrisi sebelumnya

Apabila klien menggunakan trakeostomi, periksa inflasi cuff trakeostomi.

Jika cuff kempes, kembungkan dan pertahankan selama 30 menit setelah

pemberian makanan untuk mencegah aspirasi

FORMAT KETRAMPILAN PEMBERIAN NUTRISI MELALUI NGT

NO Langkah kerjaNILAI

0 1 2Peralatan Suplemen nutrisi yang diprogramkan, Spuit, Gelas atau cangkir, Air putih, Sarung tangan tidak sterilTahap Preinteraksi

1. Cek catatan perawat dan medis2. Cuci tangan3. Siapkan peralatan

Tahap Orientasi1. Berikan salam, identifikasi klien dan panggil klien

dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian

pemasangan NGT pada klien Tahap Kerja

1. Cuci tangan dan peralatan didekatkan

2. Jelaskan prosedur pada klien 3. Pastikan penempatan selang:

Gunakan sarung tangan Aspirasi dan periksa isi lambung (atau selang

pemberian makan yang lama jika dipasang ulang) atau

Isi spuit dengan 15-20ml udara dan dorong udara sambil mendengarkan suara gemuruh dengan stetoskop diatas area epigastrik

4. Sebelum pemberian makan: Periksa adanya residu: dengan perlahan aspirasi

isi lambung dan perhatikan jumlah residu. Jika residu lebih banyak daripada jumlah yang sebelumnya dimasukkan, masukkan kembali volume yang diaspirasi, hentikan pemberian makan dan beri tahu dokter. Jika ada residu kurang dari yang dimasukkan sebelumnya, masukkan nutrisi sesuai dengan sisanya, misalnya programnya 100 cc, residu 20 maka masukkan nutrisi 80 cc.

Pantau bising usus pada semua kuadran abdomen 5. Bantu klien ke posisi dengan kepala tempat tidur 30-

45 derajat dan pertahankan selama pemberian makanan

6. Sambungkan spuit ke selang NGT dan aspirasi isinya sedikit untuk mengisi selang dan rendahkan spuit

7. Masukkan makanan atau medikasi: Pegang spuit 15 cm diatas tempat insersi selang Isi spuit dengan makanan dan biarkan mengalir dengan perlahan ke dalam selang NGT sampai habis dan bilas dengan air 10 cc. jangan biarkan spuit kosong sampai pemberian makanan dan bilasan selesai

8. Klem selang nasogastrik dan tempatkan klien pada posisi semi-Fowler

9. Merapikan alat dan cuci tanganTahap Terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan baik subyektif dan obyektif seperti adanya mual, muntah

2. Berikan reinforcement

3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya4. Akhiri kegiatan

DOKUMENTASI

UNIVERSAL PRECAUTION

A. Infeksi Nosokomial (INOS)

Infeksi nosokomial diakibatkan oleh pemberian layanan kesehatan dalam

fasilitas perawatan kesehatan. Rumah sakit merupakan satu dari tempat yang

paling mungkin mendapat infeksi karena mengandung populasi

mikroorganisme yang tinggi dengan jenis virulen yang mungkin resisten

terhadap antibiotik.

Infeksi iatrogenic adalah jenis infeksi nosokomial yang diakibatkan oleh

prosedur diagnostic atau terapeutik, contoh : infeksi karena pemasangan

kateter.

Infeksi nosokomial dapat secara endogen maupun eksogen. Infeksi eksogen

didapat dari mikroorganisme ekternal terhadap individu, yang bukan

merupakan flora normal, contoh : infeksi dari Salmonella dan Clostridium

tetanii. Infeksi endogen dapat terjadi bila sebagian flora normal klien berubah

dan terjadi pertumbuhan yang berlebihan, contoh : infeksi enterokokus dan

streptokokus.

B. Konsep Asepsis

Asepsis artinya adalah tidak adanya patogen yang menyebabkan sakit. Teknik

aseptik adalah usaha mempertahankan klien sebisa mungkin terbebas dari

mikroorganisme (Crow, 1989).

Asepsis medis atau teknik bersih, termasuk prosedur yang digunakan untuk

mencegah penyebaran mikroorganisme, contoh : mencuci tangan, ganti sprei.

Asepsis bedah atau teknik steril termasuk prosedur yang digunakan untuk

membunuh mikroorganisme dari suatu daerah. Sterilisasi membunuh semua

mikroorganisme dan spora. Teknik steril harus digunakan saat melakukan

prosedur infasif.

C. Asepsis Medis

1. Kontrol atau Eliminasi Agen Infeksius

a. Pembersihan

Pembersihan adalah membuang semua material asing seperti kotoran

dan materi organik dari suatu obyek. Bila peralatan terkontaminasi

oleh materi organik seperti darah, feses, mukus atau pus, perawat

menggunakan masker , kacamata pelindung, dan sarung tangan kedap

air.

b. Desinfeksi dan Sterilisasi

Desinfeksi adalah proses yang memusnahkan banyak atau semua

mikroorganisme dengan pengecualian spora bakteri dari obyek yang

mati. Contoh desinfektan : alkohol, klorin, glutaraldehid, dan fenol.

Zat kimia ini dapat membakar dan toksis terhadap jaringan.

Sterilisasi adalah penghancuran atau pemusnahan seluruh

mikroorganisme termasuk spora. Contoh : penguapan dengan

tekanan, gas etilen oksida (ETO).

2. Kontrol atau Eliminasi Reservoar

Contoh: mandi, mengganti balutan, membuang atau mencuci berdih

menggunakan deterjen linen yang kotor, jarum terkontaminasi dibuang

tanpa manutup kembali dan dibuang dalam wadah yang tidak tembus

tusukan, dll.

3. Kontrol terhadap Portal Keluar

Contoh : perawat mengontrol organisme keluar dari saluran pernafasan,

dengan cara menghindari berbicara langsung dengan menghadap wajah

klien atau menghindari berbicara, bersin, atau batuk di atas luka bedah

atau area balutan steril. Perawat yang demam ringan harus memakai

masker khususnya bila mengganti balutan atau melakukan prosedur steril.

Perawat juga harus berhati-hati terhadap eksudat pada saat membuangnya.

4. Pengendalian Penularan

a. Mencuci tangan adalah menggosok seluruh kulit permukaan tangan

dengan sabun secara bersama dengan kuat dan ringkas yang

kemudian dibilas di bawah aliran air.

Tujuan : membuang kotoran dan organisme yang menempel di tangan

dan untuk mengurangi mikroba total pada saat itu.

Perawat mencuci tangan dalam keadaan sebagai berikut :

Jika tampak kotor

Sebelm dan setelah kontak dengan klien

Setelah kontak dengan sumber mikroorganisme

Sebelum melakukan prosedur infasif

Setelah melepaskan sarung tangan

b. Tindakan isolasi adalah penggunaan dengan tepat gown, sarung

tangan, masker dan kacamata serta peralatan dan pakaian pelindung

lainnya.

Gown

Tujuan : mencegah pakaian menjadi kotor selama kontak

dengan klien.

Masker

Tujuan : menghindari menghirup mikroorganisme dari saluran

pernafasan klien dan mencegah penularan patogen dari

saluran pernafasan perawat ke klien

Sarung Tangan

Tujuan : mencegah penularan patogen melalui cara kontak

langsung maupun tidak langsung.

Goggles / Kacamata Pelindung

Tujuan : mencegah perawat terkena percikan droplet, cairan

tubuh atau darah klien.

D. Asepsis Bedah

Asepsis bedah atau teknik steril mengharuskan tindakan menghilangkan atau

membunuh mikroorganisme, termasuk patoge dan spora dari suatu obyek

Indikasi penggunaan teknik steril :

1. Selama prosedur yang mengharuskan perforasi intens pada kulit, contoh

injeksi, pemasangan infus.

2. Pada saat integritas kulit rusak karena trauma, pembedahan, atau terbakar

3. Selama prosedur yang melibatkan tindakan invasif atau pemasukan alat-

alat bedah ke dalam rongga tubuh yang steril.

E. Cuci Tangan

Cuci tangan merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan tujuan

mencegah penyebaran mikroorganisme bagik dari petugas kesehatan ke pasien

ataupun sebaliknya. Menurut Larson (1982) dan Aylette (1992) pelaksanaan cuci

tangan tergantung pada:

Intensitas/frekuensi kontak dengan klien dan bahan yang terkontaminasi

Tingkat atau jumlah kontaminasi yang terjadi

Ketahanan klien dan tim kesehatan terhadap infeksi

F. Cuci tangan harus dilaksanakan pada saat:

Awal mulai shift

Sebelum dan sesudah kontak dengan klien

Sebelum melaksanakan prosedur invasif

Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka

Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun menggunakan sarung

tangan

Setelah selesai shift

Pelaksanaan cuci tangan minimal dilakukan 10-15 detik. Penggunaan

cairan antimikroba pada saat cuci tangan dapat menurunkan jumlah

mikroba.

G. Penggunaan Sarung Tangan

Sarung tangan digunakan untuk mencegah terjadinya transmisi patogen baik

secara langsung maupun tidak langsung. Penggunaan sarung tangan menurut

Center for Disease Control and Prevention (CDC) dapat menurunkan:

Kemungkinan terjadinya kontak dengan mikroorganisme yang infeksius

Risiko penyebaran flora andogen dari petugas ke klien

Risiko penyebaran mikroorganisme dari klien ke petugac

H. Sarung tangan digunakan pada saat:

Mengalami luka pada kulit

Melakukan prosedur invasif

Berisiko untuk terpapar dengan darah dan cairan tubuh

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN CUCI TANGAN


0 1 2

A CUCI TANGAN DENGAN PRINSIP BERSIH

I Tahap Pra Interaksi

1. Siapkan alat-alat, meliputi :

a. Sabun cair atau Hibiscrub

b. Air yang mengalir

c. Handuk kering pada tempatnya

2. Menjelaskan tujuan cuci tangan bila perlu

II Prosedur Cuci Tangan

1. Melaksanakan prosedur sesuai dengan ketentuan :

a. Kuku dipotong pendek

b. Lepaskan semua perhiasan

c. Periksa tangan apakah ada perlukaan atau lecet

2. Berdiri menghadap sink (wastafel) jangan menempel pada wastafel.

3. Basahi tangan dengan posisi tangan pada siku lebih tinggi daripada

ujung-ujung jari.

4. Menyabuni tangan, jika menggunakan sabun cair atau hibiscrub

5. Lakukan cuci tangan dengan tekhnik 7 langkah

6. Tutup kran dengan tisu, kassa, siku, lutut, atau kaki sesuai tempat kran

yang ada.

7. Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kering.

B CUCI TANGAN STERIL

I Tahap Pra Interaksi

1. Siapkan alat-alat, meliputi :

a. Sabun cair atau Hibiscrub

b. Air yang mengalir

c. Celemek atau scot

d. Handuk pada tempatnya

e. Sarung tangan steril

2. Menjelaskan tujuan cuci tangan steril bila perlu

II Prosedur Cuci Tangan Steril

1. Lihat kembali persiapan alat dan sarana apakah sudah komplit atau

belum.

2. Memakai celemek.

3. Buka kran

4. Basahi tangan dan busakan sabun dengan menggunakan telapak tangan

5. Gosok punggung tangan dan sela-sela jari bagian luar

6. Gosok bagian dalam sela-sela jari

7. Gosok buku-buku jari

8. Gosok jempol dan lengkungannya dan lakukan pada tangan satunya

secara bergantian

9. Gosok ujung jari/kukuatau bersihkan denganpembersih kuku

10. Baguh pergelangan tangan sampai ke siku secara melingkar

11. Gunakan handuk untuk mengeringkan tangan mulai dari jari-jari kea rah

siku, lakukan gerakan melingkar.

12. Tutup kran

13. Pertahankan posisi tangan di bagian depan dengan jari-jari di bagian

atas.

C MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

1. Cuci tangan dan keringkan tangan

2.Letakkan set sarung tangan steril pada tempat yang bersih, kering dan rata

setinggi atas pinggang

3.Buka pembungkus sebelah luar dengan hati-hati dengan hanya menyentuh

bagian luarnya saja dan Identifikasi tangan kanan dan kiri

4.

Dengan menggunakan tangan yang tidak dominant, ambil ujung sarung

tangan steril yang terlipat dan angkat dengan hati-hati dengan ujung jari

sarung tangan mengarah ke bawah. Hindari sarung tangan bersentuhan

dengan benda yang tidak steril

5.Masukkan tangan dominant ke dalam sarung tangan secara hati-hati dan

tarik secara hati-hati

6.Masukkan jari-jari tangan (kecuali ibu jari) yang bersarung ke dalam lipatan

sarung tangan yang belum terpasang dan angkat sarung tangan ke atas.

7.Masukkan tangan yang tidak dominant ke dalam sarung tangan. Atur sarung

tangan yang terpasang dengan hanya menyentuh daerah yang steril saja.

D MELEPAS SARUNG TANGAN

1.

Dengan menggunakan tangan yang dominant, ambil ujung sarung tangan

dan lepaskan dengan cara membalikkannya dengan daerah yang

terkontaminasi pada sebelah dalam. Pegang sarung tangan yang sudah

terlepas pada tangan yang dominant

2.

Masukkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan ke dalam

sarung tangan yang masih terpasang. Pegang bagian dalam sarung tangan

dan lepaskan dengan bagian dalam sarung tangan di sebelah luar.

3. Letakkan sarung tangan pada tempatnya dan cuci tangan kembali.

TOTAL NILAI

ISOLATION TECHNIC

I. Menggunakan Masker, Gown, dan Goggles

II. Prosedur Memasuki dan Keluar dari Ruang Isolasi


0 1 2I Tahap Pra Interaksi

1. Siapkan alat-alat, meliputi :a. Maskerb. Gownc. Pelindung mata (goggles)d. Sarung tangan sekali pakaie. Peralatan lain yang tepat (peralatan bergantung pada asuhan

yang diberikan)2. Tinjau ulang hasil pemeriksaan laboratorium3. Cuci tangan

II Prosedur Mengenakan Masker1. Cari ujung atas masker, masker biasanya mempunyai lempengan

logam tipis di sepanjang pinggirnya.2. Pegang masker pada bagian atas kedua tali atau kait.3. Talikan kedua tali secara pas di belakang atas kepala, dengan tali

diatas telinga.4. Dua tali di bawah diikatkan secara pas di belakang leher leher,

maskernya pas di bawah dagu.5. Dengan lembut, tekan bagian atas logam di atas tonjolan hidung.

III Prosedur Memasuki Ruang Isolasi1. Gunakan gown, masker, dan sarung tangan dengan tepat.

a. Pakai gown, yakinkan pakaian ini menutupi semua pakaian luarb. Gunakan sarung tangan, bila digunakan dengan gown,

masukkan tepi gown ke dalam lipatan sarung tangan.c. Gunakan masker bedah mengitari mulut dan hidungd. Kenakan pelindung mata atau goggles

2. Masuki ruangan isolasi klien3. Kaji tanda vital klien4. Memberikan obat pada klien dan berikan penyuluhan pada klien

mengenai obat5. Berikan personal hygiene dan berikan penyuluhan pada klien

mengenai kebersihan dan alas an isolasi.

6. Kumpukan specimen dan berikan penyuluhan pada klien mengenai perlunya pengumpulan specimen. Gunakan teknik yang tepat dan aman dalam pengumpulan specimen dan pastikan bahwa wadah specimen ditutup rapat dan permukaan bagian luar wadah tidak kotor. Beri label identitas klien pada wadah specimen.

IV Tahap Terminasia. Evaluasi hasil yang telah dicapaib. Beri reinforcement positif pada klien1. Tinggalkan ruang isolasi

a. Lepaskan ikatan gown pada pergelangan tangan dan lepaskan sarung tangan

b. Lepaskan ikatan atau tarik masker dari telinga dan buang ke dalam wadah

c. Lepaskan gown, biarkan gown jatuh dari bahu, lepaskan tangan dari lengan gown tanpa menyentuh bagian luar. Pegang gown bagian dalam pada bahu dan lipat dari dalam ke luar. Buang dalam kantung cuci.

d. Lepaskan goggles2. Cuci tangan selama minimal 10-15 detik

V DokumentasiTOTAL NILAI

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya

kelainan-kelainan dari suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara

melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi), dan mendengarkan.

Pengkajian Fisik sistem "head to toe" meliputi :

a. Sistem Syaraf Pusat

b. Sistem Jantung dan pembuluh darah

c. Sistem Pernafasan

d. Sistem Pencernaan

e. Sistem Perkemihan

f. Sistem Integumen

g. Sistem Muskuloskeletal

h. Sistem Physikososial

Ada 2 metode pendekatan dalam pemeriksaan fisik yaitu pendekatan

sistem tubuh dan pendekatan head to toe (ujung kepala – ke kaki). Sangat

direkomendasikan kita mengkombinasikan kedua pendekatan tersebut Sangat baik

jika kita sebagai perawat/bidan memulai pemeriksaan fisik dari kepala dan leher,

kemudian ke dada, dan abdomen, daerah pelvis, genital area, dan terakhir di

ekstremitas (tangan dan kaki). Dalam hal ini dapat saja beberapa sistem tubuh

dapat dievaluasi sekaligus, sehingga pendokumentasiannya dapat dilakukan

melalui pendekatan sistem tubuh. Tehnik yang dilakukan meliputi inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi. Umumnya semua berurutan, kecuali pengakajian

fisik di abdomen yang auskultasi dilakukan setelah inspeksi. Inspeksi dilakukan

melalui pengamatan langsung, termasuk dengan pendengaran dan penciuman,

sedangkan palpasi dengan menggunakan tangan kita untuk merasakan tekstur

kulit, meraba adanya massa di bawah kulit, suhu tubuh dan vibrasi/getaran juga

dapat dipalpasi. Berbeda dengan perkusi yang digunakan untuk mendengar suara

yang dipantulkan jaringan tubuh di bawah kulit atau struktur organ. Suara yang

dihasilkan dari ketukan tangan kita dapat dinilai dari timpani atau resonan dan

dull atau flat, sedangkan auskultasi dengan menggunakan stetoskop untuk

mendengarkan suara organ tubuh, dan penting untuk mengkaji sistem pernapasan,

jantung dan sistem pencernaan.

Kriteria pemeriksaan fisik yang penting adalah meliputi :

a. Tanda-tanda vital / vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah)

b. Observasi keaadaan umum pasien dan perilakunya

c. Kaji adanya perubahan penglihatan dan pendengaran

d. Pengakajian head to toe seluruh sistem tubuh dengan memaksimalkan

tehnik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

Berikut ini merupakan detail pemeriksaan fisik, yang meliputi head to toe dan

pendekatan sistem tubuh adalah :

Sistem syaraf pusat

1. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan

melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu,

tempat dan orang

2. Kaji status mental

3. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi,

durasi, tipe dan pengobatannya.

4. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami

gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.

5. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot,

pergerakan dan postur

6. Kaji adanya kejang atau tremor

7. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang

mempengaruhi SSP.

Sistem Kardiovaskular

1. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda

penurunan kekuatan/pulse deficit

2. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau

postural hipotensi

3. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi

fowlers

4. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit.

5. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut

jantung

6. Auskultasi bunyi jantung S1- S2 di titik tersebut, adanya bunyi

jantung tambahan, murmur dan bising.

7. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit, lihat tanda sianosis

(pucat) atau kemerahan

8. Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah

9. Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di

kuku

10. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis, perdarahan saluran

cerna, phlebitis, kemerahan di mata atau kulit.

11. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan

test diagnostik.

Sistem Respirasi (Pernapasan)

1. Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi

2. Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya

3. Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter

anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal

4. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema

5. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular,

bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis

(wheezing, cracles atau ronkhi)

6. Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek

warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah

7. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan

orthopnea

8. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit

9. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi

pernapasan pasien

10. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa

lama telah merokok

11. Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostik

Sistem Pencernaan

1. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola

pembuluh vena (venous pattern)

2. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus

3. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri

tekan, adanya massa atau asites

4. Kaji adanya nausea dan vomitus

5. Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet

6. Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan

7. Kaji adanya perubahan berat badan

8. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus

9. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan

fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan

kesediaan alat

10. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait

sistem GI

Sistem Perkemihan

1. Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan

dan ada/tidaknya sedimen

2. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria,

serta riwayat infeksi saluran kemih

3. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)

4. Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau

urostomy atau supra pubik kateter

5. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait

dengan sistem perkemihan

Sistem Integumen

1. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum

kulit (jaundice, kering)

2. Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor

3. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb

4. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus

5. Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu

6. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument

Sistem muskuloskeletal

1. Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme

2. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi

3. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion),

kekuatan otot

4. Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh

5. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi

6. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem

musculoskeletal

Sistem Physikososial

1. Kaji perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya

2. Kaji tingkat kecemasan, mood klien dan tanda depresi

3. Kaji pemenuhan support sistem

4. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan

5. Kaji riwayat penyalah gunaan obat, narkoba, alkohol, seksual abuse,

emosional dan koping mekanisme

6. Kaji kebutuhan pembelajaran dan penyuluhan kesehatan

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA, MUKA, DAN LEHER

No Aspek yang DinilaiNilai

0 1 2I. KEPALA

1. Cuci tangan2. Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien3. Atur posisi pasien duduk atau berbaring4. Inspeksi kepala di semua sudut yang meliputi ukuran, bentuk, dan

kesimetrisan dengan urutan : tulang frontalis, parietalis oksipitalis, mastosides prosessus, mandibula, maksila, dan psikosomatik.

5. Palpasi kepala dan rasakan adanya benjolan-benjolan atau massa. Gunakan gerakan memutar yang lembut dengan ujung jari, lakukan mulai dari depan kemudian turun ke bawah melalui garis tengah kemudian palpasikan setiap sudut bagian kepala.

6. Palpasi nodus limfatikus pada bagian oksipital. Auskultasi diatas daerah oksipital, temporal, dan orbital dengan adanya bruits.

II. MUKA1. Cuci tangan2. Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien

3. Atur posisi duduk atau berbaring4. Inspeksi kulit muka, lihat warnanya, distribusi, dan kondisi rambut,

dan struktur: alis mata, mata, hidung, mulut, dan telinga. Lihat ukuran dan kesimetrisan organ tersebut.

5. Perintahkan pasien untuk mengangkat alis mata6. Kerutkan dahi atau turunkan alis mata, urut mata secara kencang,

kembungkan pipi, kemudian tersenyum dengan menunjukkan gigi-gigi.

III. LEHER1. Inspeksi leher lihat apa berdiri tegak dan lihat otot-otot leher

(sternocleimastoid dan trapezius)2. Instruksikan pasien untuk :

a. Menggerakkan dagu ke arah dada (fleksi kepala)b. Mengangkat kembali kepala seperti semula kemudian tarik dagu

ke arah belakang (hiperekstensi kepala)c. Gerakkan kepala sehingga telinga mendekati bahu (fleksi lateral).

Dan lakukan di sisi lainnya. Putar kepala ke arah kanan dan ke kiri.

3. Instruksikan pasien untuk memutar kepala pada sisi dengan letakkan kedua tangan pemeriksa pada kepala pasien melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.

4. Letakkan kedua tangan pemeriksa pada kedua bahu pasien kemudian tekan kedua bahu pasien.

5. Instruksikan pasien untuk mengangkat kedua bahu dengan melawan tahanan tangan pemeriksa.

IV. TRAKHEA1. Palpasi trachea, cek adanya defiasi lateral dengan : letakkan satu atau

dua ujung jari dan ibu jari pada trachea titik supra sternal.2. Kemudian gerakkan jari ke arah lateral ke sisi kiri dan kanan sampai

garis klavikula.V. KELENJAR TYROID

1. Inspeksi kelenjar tyroid dengan cara :a. Pemeriksa berdiri di depan pasienb. Observasi setengah bagian bawah dari leher dan garis kelenjar

tyroid lihat kesimetrisan kelenjar dan ada tidaknya pembesaran kelenjar massa.

c. Instruksikan pasien untuk hiperekstensi kepala dan lakukan gerakan memutar.

2. Atur posisi pemeriksa dengan berdiri di samping atau di depan pasien pada saat melakukan palpasi kelenjar tyroid.

3. Anjurkan pasien untuk merendahkan dagu secara perlahan-lahan.Untuk posisi pemeriksa di bagian belakang:

4. Tempatkan tangan pemeriksa melingkari leher pasien dengan ujung-ujung jari pada setengah bagian bawah leher di atas trachea . Anjurkan pasien untuk menelan dan rasakan adanya pembesaran kelenjar tyroid.

5. Untuk memeriksa kelenjar tyroid lobus kanan anjurkan pasien untuk merendahkan dagu secara perlahan-lahan kemudian putar kepala perlahan ke arah kiri (ke bagian yang akan diperiksa). Dengan jari-jari kanan pemeriksa gerakan dengan perlahan-lahan trachea ke arah kanan.

6. Dengan jari-jari tangan kanan pemeriksa palpasi lobus kanan kelenjar tyroid dan cek adanya pembesaran kelenjar, adanya massa atau benjolan-benjolan.

7. Anjurkan pasien untuk menelan saat pemeriksa melakukan palpasi.8. Ulangi tindakan no.5 untuk memeriksa kelenjar tyroid lobus kiri.

Untuk posisi pemeriksa di bagian depan:9. Tempatkan ujung dan pertengahan jari-jari pemeriksa di atas trachea,

palpasikan istmus tyroid. Anjurkan pasien untuk menelan pada waktu pemeriksaan ini.

10. Untuk memeriksa kelenjar tyroid lobus kanan anjurkan pasien untuk merendahkan dagunya perlahan-lahan dan putar kepala pasien kea rah kiri perlahan-lahan

11. Dengan jari-jari pemeriksa dorong trakea perlahan kea rah kanan pasien (kiri pemeriksa).

12. Dengan ujung jari kiri anda palpasikan lobus kanan kelenjar tyroid13. Untuk memeriksa lobus kiri kelenjar tyroid ulangi langkah 10.14. Jika diyakini pembesaran kelenjar tyroid auskultasikan daerah tyroid

cek adanya bunyi bruitsVI. NODUS LIMFATIKUS

1. Cuci Tangan2. Jelaskan prosedur dan tujuan pada pasien3. Atur posisi pasien duduk atau berbaring4. Untuk palpasi adanya kelenjar limfe pada leher, lakukan tindakan:5. Palpasikan seluruh kelenjar limfe6. Posisikan pasien dan pemeriksa saling berhadapan7. Palpasikan semua kelenjar limfe putar kepala pasien perlahan-lahan

ke depan atau kea rah sisi yang akan diperiksa8. Palpasi nodus/kelenjar dengan menggunakan ujung-ujung jari gerakan

ujung dengan lembut dengan pergerakan rotasi

9. Saat memeriksa nodus submental dan submandibula letakkan ujung jari di bawah mandibula, tekan kulit dan jaringan subkutan secara lateral ke atas permukaan mandibula, sehingga terbentuk gerakan-gerakan memutar-mutar di atas nodus

10. Saat memalpasi nodus subklavikula, anjurkan pasien untuk memutar kepala ke arah depan

11. Gunakan tangan anda yang terdekat untuk memeriksa12. Gunakan tangan pemeriksa yang bebas untuk memfleksikan kepala

pasien ke depan13. Kaitkan indeks anda dan ibu jari ketiga anda di atas lateral klavikula

untuk mempalpasi otot-otot sternocleidomastoid. Saat palpasi nodus cervikalis anterior da posterior gerakkan ujung jari anda secara perlahan-lahan dengan gerakan memutar terhadap otot-otot sternocleidomastoid dan trapezius. Untuk mempalpasi nodus servikalis bagian dalam putar atau tekan ujung jari anda di sekitar otot-otot sternoclidomastoid

VII. PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS1. Cuci tangan2. Jelaskan prosedur dan tujuan pada pasien3. Palpasikan hidung luar secara perlahan-lahan4. lihat kedua lubang hidung dengan menggunakan speculum hidung5. Liat garis dari hidung (mukosa dan rambut hidung)6. Tulis jika garis terdapat kemerahan, bengkak, pertumbuhan ataupun

cairan7. Lihat posisi septum nasal diantara dua lubang hidung8. Lihat turbinates inferior dan tengah9. Lihat membrane mukosa, cek adanya cairan yang purulen atau polip

hidungVIII. PENGKAJIAN SINUS-SINUS

1. Palpasi sinus-sinus maxilla dan frontalis2. Transilluminate sinus-sinus frontalis dengan menempatkn pain light

ke dalam supraorbital ridge dari tulang frontalis, tindakan ini sangat baik dilakukan di ruang yang gelap

3. Transilluminate sinus-sinus maxilaris dengan menempatkan sebuah pen light di mulut pasien dengan menyinari pada sisi kanan dan kiri

4. Tulis pengkajian anda pada lembar keperawatan

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN MATA

No Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2I. PERGERAKAN EKSTRA OKULAR (Sixcardinal Fileds of Gaze/

Membedakan Koordinasi dan Pergerakan Mata)1. Cuci tangan2. Jelaskan prosedur dan tujuan3. Berdirilag secara berhadapan di depan pasien dan pegang penlight pada

jarak yang aman lebih kurang 30-an di depan mata pasien4. Mintalah pasien untuk memegangi kepalanya pada posisi muka yang

bermacam-macam dan ikuti pergerakan penlight dengan menggerakan mata saja

5. Gerakkan penlight secara perlahan-lahan utamanya melewati garis keenam garis lapang pandang. Dan garis tengah mata kea rah garis pinggir kemudian ke tengah

6. Hentikan pergerakan penlight secara periodicII. COVER DAN COVER PATCH TEST (Menentukan Kesejajaran Mata)

1. Pasien menatap ke depan pada “fixed point”, contoh pegang penlight 15 cm di depan mata.

2. Tutup satu mata pasien dengan penutup mata sementara mata yang tidak ditutup diobservasi.

3. Angkat penutup mata dan observasi pergerakan mata yang baru saja dibuka.

4. Ulangi tindakan 1-3 untuk mata yang lain.

III.TES REFLEKS CAHAYA CORNEAL (Menentukan Kesejajaran Mata)1. Gelapkan ruangan2. Anjurkan pasien untuk menatap lurus ke depan.3. Nyalakan penlight dari sisi samping ke arah hidung.4. Observasi refleks cahaya pada kedua kornea.

IV. LAPANG PANDANGMetode Konfrontasi Lapang Pandang Perifer (Untuk Menentukan Fungsi Retina, Jalur Neuron Visual ke Otak, dan Fungsi Syaraf Kranialis II/ Syaraf Opticus)1. Instruksikan pasien untuk duduk berhadapan langsung dengan pemeriksa

pada jarak 60-90 cm.2. Instruksikan pasien untuk menutup mata kiri dan instruksikan untuk

melihat secara langsung hidung pemeriksa.3. Tutup/ tutupi mata pemeriksa yang berlainan dengan mata yang ditutup

pasien dan lihat secara langsung hidung pasien.4. Pegan sebuah benda (penlight/ pensil) di tangan pemeriksa, rentangkan

tangan pemeriksa dan gerakkan benda tersebut dari lapang pandang dari

titik yang berbeda ke samping.5. Untuk mengetes lapang pandang temporal mata kanan, rentangkan dan

gerakkan tangan kiri pemeriksa dari arah kanan pasien.6. Untuk mengetes lapang pandang bagian atas dari mata kanan, rentangkan

dan gerakkan tangan kiri pemeriksa turun ke bawah dari pinggir atas.7. Untuk mengetes lapang pandang bagian bawah dari mata kanan,

rentangkan dan gerakkan mata kiri dari pinggir bawah normal lapang pandangnya 70 derajat.

8. Untuk mengetes lapang pandang nasal dari lapang pandang mata kanan, gerakkan tangan kanan anda dari perifer ke tengah Lapang pandang nasal, nilai normalnya 50 derajat dari titik poin/ sentral.

9. Ulangi langkah-langkah diatas untuk mata kiri pasien dengan cara yang terbalik.

V. STRUKTUR MATA EKSTERNAL1. Anjurkan pasien untuk duduk sejajar ketinggian mata di depan

pemeriksa.2. Inspeksi struktur mata eksternal pada : alis mata (inspeksi distribusi

rambut alis mata dan kesejajaran, kualitas kulit, dan pergerakannya)3. Anjurkan pasien untuk menaikkan dan menurunkan alis mata.4. Inspeksi bulu mata, lihat kesamaan distribusi dan kelecatannya.

VI. KELOPAK MATA1. Inspeksikan karakteristik kelopak mata (kualitas dan tekstur kulit),

posisi, kemampuan untuk menutup, mengedip, dan frekwensi untuk mengedip.

2. Untuk menginspeksi kelopak atas, minta pasien untuk menutup kedua mata. Angkat alis mata dengan ibu jari dan jari telunjuk anda. Tulislah warna kulit, tekstur kulit, dan penutupan kelopak mata.

3. Untuk inspeksi mata bawah, minta pasien untuk membuka kedua bola mata. Tulis karakteristik kelopak atas, kemampuan untuk mengedip, frakwensi untuk mengedip dan posisi kelopak mata hubungannya dengan kornea.

VII. KELENJAR LAKRIMAL1. Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimalis. Tulis jika ada edema atau

tegang.2. Inspeksi dan palpasi kantung lakrimal dan saluran nasolakrimal.

Observasi adanya edema diantara kelopak bawah dan hidung, lihat adanya peningkatan air mata dengan menggunakan ujung jari telunjuk. Palpasi bagian dalam bawah orbital Rim dekat cantus bagian dalam dan bukan bagian luar hidung.

VIII. BULBAR KONJUNGTIVA

1. Regangkan kelopak mata pasien dengan ibu jari dan jari telunjuk. Beri tekanan diatas bagian atas dan bagian awah tulang orbital.

2. Minta pasien untuk melihat ke atas dan ke bawah dari sisi samping ke sampingnya.

3. Inspeksi konjungtiva lihat warna, tekstur, dan adanya lesi.IX. PALPEBRA KONJUNGTIVA

1. Pemeriksa memerlukan “Eversion” dari kelopak mata2. Evert kedua kelopak bawah. Perintahkan pasien untuk melihat ke depan

dan dengan lembut “retract” kelopak bawah dengan jari telunjuk anda. Lihat konjungtiva: warna, tekstur, dan ada tidaknya lesi.

3. Evert kelopak mata atas hanya jika dicurigai ada masalah :a. Perintahkan pasien untuk melihat ke bawah dan pertahankan mata

sedikit terbuka.b. Dengan lembut pegang bulu mata dengan jari telunjuk dan jempol

anda. Tarik bulu mata dengan lembut ke arah bawah.c. Tempatkan sebuah cotton bud 1 cm diatas pinggir kelopak dan

dorong cotton bud tersebut dengan lembut ke arah atas sementara anda tetap memegang bulu mata.

d. Pegang bagian pinggir dari everted lid atau kelopak mata, sentuhlah dari pinggir tulang orbit bagian atas dengan cotton bud atau jari telunjuk anda.

e. Inspeksi konjungtiva lihat warna, tekstur, lesi, dan adanya benda asing.

f. Dengan lembut tarik bulu mata dan minta pasien untuk melihat dan mengedip.

X.TEST SENSIVITAS KORNEA (Membedakan Fungsi dari Syaraf Cranial V Trigeminal)1. Minta pasien untuk tetap membuka kedua mata dan melihat ke depan.2. Dengan sebuah kapas (but lancip) dari belakang dan pinggir pasien

sentuh kornea dengan kapas tersebut.3. Respon mengedip normal terjadi jika kornea disentuh menandakan

syaraf trigeminal baik.XI. KORNEA

1. Minta pasien untuk melihat lulus ke depan2. Pegang penlight pada sudut oblique dari mata dan gerakan sinarnya

perlahan melintasi permukaan kornea3. Lihat kebeningan dan tekstur kornea

X. BILIK ANTERIOR1. Gunakan senter oblique yang sama untuk tes kornea2. Inspeksi bilik anterior lihat transparansi dan kedalaman. Normalnya

tidak ada bayangan dari sinar pada iris indikasi adanya bulging iris. Bengkaknya bilik anterior dan predisposisi glaucoma.

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PENGKAJIAN PENDENGARAN


0 1 2I. SUARA BISIKAN

1. Berdirilah 30-60 cm dari pasien dengan posisi pasien tidak dapat membaca gerakan bibir anda.

2. Mintalah pasien untuk menutup salah satu telinga dengan menempelkan tangan atau jari-jari pada telinga.

3. Bisikkan beberapa angka-angka yang tidak berurutan dan mintalah pasien untuk mengatakan pada anda apa yang ia dengar. Naikkan (keraskan) suara bisikan sampai pasien dapat mengidentifikasi minimal 50% dari angka yang disebutkan.

4. Ulangi proses tersebut untuk telinga yang satunya.II. SUARA DETAK JANTUNG

1. Suara detak jam memiliki suara yang lebih tinggi dari suara manusia.2. Minta pasien untuk menutup satu telinga. Diluar penglihatan pasien

tempatkan detakan jam 2-5 cm dari kuping yang tidak ditutup.3. Tanyakan pada pasien apakah ia mendengar bunyi tersebut.4. Ulangi pada telinga yang satunya.

Keterangan: Test ini hanya bertujuan untuk screening.

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN JANTUNG

DAN PARU

I. Pemeriksaan Thorax Inspeksi


0 1 2

1.Memberikan penjelasan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan.

2. Melakukan inspeksi dari depan dan belakang penderita:a. Bentuk thorax depan dan belakang.b. Mencari adanya deviasic. Keadaan spatium intercostal pada waktu inspirasi dan ekspirasi

d. Mencari pulsasi iktus cordise. Mencari bendungan venosa

TOTAL NILAI

II. Pemeriksaan Thorax Palpasi


0 1 21. Memberikan penjelasan prosedur yang akan dilakukan

2.Merasakan perbandingan gerakan nafas kanan dan kiri dengan berdiri di belakang penderita meletakkan telapak tangan pada punggung penderita di kanan dan kiri thorax penderita.

3.Membandingkan fremitus suara kanan dan kiri dengan meletakkan kedua tangan pada punggung penderita di kanan dan kiri tulang belakang (pengucapan 99 atau 77)

4.Meraba iktus cordis dengan ke-4 jari tangan pada ruang intercostal 4 dan 5 dengan ibu jari pada line medio klafikularis kiri.

TOTAL NILAI

III.Pemeriksaan Thorax Auskultasi


0 1 21. Memberikan penjelasan prosedur yang akan dilakukan.2. Meminta penderita menarik nafas dengan pelan-pelan, mulut

terbuka.3. Melakukan auskultasi dengan urutan yang benar. 4. Mendengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap tempat yang

diperiksa.5. Melakukan auskultasi pada sisi samping dada kanan dan kiri.6. Melakukan auskultasi pada dinding punggung dengan urutan yang

benar7. Mencatat hasil yang didapat

IV. Pemeriksaan Thorax Perkusi


0 1 21. Memberikan penjelasan prosedur yang akan dilakukan.2. Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah

membandingkn kanan-kiri3. Melakukan perkusi dalam di daerah-daerah supra klavikula

4.Meminta penderita untuk mengangkut kedua tangan dan memperkusi mulai dari ketiak

5. Menentukan garis tepi hati

6.Melakukan perkusi untuk mencari batas paru dan hati dan memberi tanda

Perkusi Thorax Belakang7. Penderita diminta duduk

8.Melakukan perkusi dari atas ke bawah, membandingkan kanan-kiri

9. Menentukan batas pengembangan paruTOTAL NILAI

V. Menentukan Batas-Batas Jantung


0 1 21. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan2. Menyiapkan penderita (diminta berbaring dan membuka baju)3. Melakukan perkusi dengan teknik yang benar

4.Menentukan batas kiri jantung dengan melakukan perkusi dari sisi lateral kiri ke medial

5.Menentukan batas kanan jantung dengan melakukan perkusi dari sisi kanan ke kiri

6.Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari atas (fossa supraclavikula) ke bawah

7.Selama perkusi dapat menghasilkan perubahan suara dari sonar ke redup jantung

8.Dapat menyebutkan batas-batas jantung sesuai dengan pemeriksaan di atas.

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN PERUT

(ABDOMEN)

NoAspek yang Dinilai

Nilai0 1 2

Persiapan Alat :1. Stethoskop2. Arloji3. Meteran

A. Tahap Pra Interaksi1. Lakukan verivikasi order yang ada untuk pemeriksaan perut

(abdomen)2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat

B. Tahap Orientasi1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi2. Memperkenalkan nama perawat3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau

keluarganya4. Menjelaskan tentang kerahasiaan

C. Tahap Kerja1. Memberikan kesempatan bagi klien untuk bertanya sebelum

melakukan tindakan.2. Menanyakan keluhan utama saat ini3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana5. Pelaksanaan:a. Pemeriksaan Abdomen

InspeksiPerhatikan : Bentuk atau keadaan secara umum- distensi permukaan abdomen- adanya retraksi atau tonjolan- adanya asimetrisPerhatikan gerakan kulit sehubungan dengan pernafasan:

1) Letakkan telapak tangan pemeriksa pada abdomen di bawah iga terakhir kanan. Jari-jari menunjuk miring ke atas dan jadikan garis ini sebagai batas tekanan.

2) Pasien diminta melakukan nafas dalam 3) Pada saat itu perawat merasakan tepi dari hati mendorong

jari-jari tangan kanan.4) Apabila hal ini tidak terasakan, lakukan palpasi lebih ke atas

atau ke bawah5) Akan lebih jelas apabila pada saat inspirasi pemeriksa

menekan tangan kanan ke atas.6) Lakukan palpasi kandung empedu seperti palpasi hati

dengan letak normal pada garis line medioklavikularis. Tentukan lokasi tepi hati dan tunjukkan dengan jumlah jari dari bawah arkus kosta.

7) Tentukan kesan : permukaan, konsistensi, tepi, dan adanya benjolan, serta adakah nyeri tekan

b. Pemeriksaan LimpaTujuan : Mendapatkan kesan ukuran dan konsistensi dari limpa.Palpasi :1) Posisi perawat dan pasien tetap2) Letakkan telapak tangan kiri di sisi kiri belakang pasien

sebelah bawah iga terakhir.3) Tekankan tangan ke atas secara ringan.4) Letakkan telapak tangan kanan pada sisi kiri abdomen5) Pasien diminta nafas dalam6) Pada saat itu apabila ada pembesaran limpa akan terasakan

dorongan tepi limpa pada jari-jari tangan kanan7) Tentukan besarnya limpa8) Bila ada pembesaran, nyatakan konsistensinya.

c. Pemeriksaan Alat-Alat Lain1) Palpasi pada ginjal

- Pada keadaan normal ginjal tidak teraba - Lakukan palpasi ginjal kanan. Caranya sama dengan

palpasi liver, hanya penekanan tangan kanan agak lebih tegas dan dalam.

- Untuk palpasi ginjal, tangan kanan lebih condong membuat gerakan ke atas.

- Kemudian palpasi ginjal kiri, posisi tangan kiri lebih ke bawah pada daerah lumbal dibanding palpasi limpa. Tangan kanan lebih ke medial.

- Lakukan tes balotemen : Letakkan telapak tangan pada bagian kanan atau

kiri Dengan jari-jari tangan kiri di belakang pinggang

pasien, buatlah gerakan sentilan yang agak kuat ke atas

Tangan kanan akan merasakan gerakan sentilan tadi. Hal ini menyatakan balotemen ginjal positif.

2) Palpasi kandung kemih (vesica urinaria)- Lakukan palpasi di bawah pusat (umbilicus) ke arah

bawah mendekati simfisis.

- Usahakan menilai besar dari keregangan kandung kemih. Umumnya tepi kandung kemih berbentuk konveks.

- Jangan terkecoh dengan cairan intra abdominal (asites) atau kehamilan

3) Palpasi aorta dan arteri lainnya- Lakukan palpasi di atas pusat dan sedikit ke kiri dari

linea mediana- Rasakan adanya pulsasi aorta- Demikian juga pulsasi arteri iliaka komunis dapat

diraba lebih ke distal dari tempat di atas.4) Palpasi daerah lain

- Mulailah dari regio epigastrium- Lakukan palpasi secara sistemik untuk mendapatkan

kesan kontur dan kolon- Lanjutkan palpasi pada daerah inguinal, perhatikan

adanya benjolan, inflamasi, atau kelainan lainnya.PERKUSITujuan : Untuk mendapatkan kesan bentuk dan ukuran alat serta adanya kelainan intra abdominal.Pelaksanaan :1) Lakukan perkusi secara sistematis2) Dari perkusi dapat ditemukan :

- suara timpani di atas ruang-ruang udara- suara pekak di atas alat-alat rongga perut

3) Perhatikan perkusi pada daerah hati dan kantung empedu. Dengan perkusi dapat ditentukan batas paru, hati, dan tepi dari hati.

4) Adanya cairan intra abdominal dapat ditentukan dengan perkusi. Pasien diminta berbaring mula-mula ke sisi kanan lakukan palpasi dari atas ke bawah akan terdengar pekak di bagian bawah. Kemudian penderita beralih ke posisi kiri dan lakukan perkusi seperti tadi, suara pekak akan terdengar pada sisi kiri.

AUSKULTASITujuan mendapatkan kesan fungsi lambung (gaster), usus kecil (intestinum) dan pembuluh darah intra abdominal.Pelaksanaan:Letakkan stetoskop seperti pada gambar, lakukan auskultasi secara sistimatis, akan terdengar suara peristaltik usus dan bising pembuluh darah

D Tahap Terminasi

1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan

2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan

3. Melakukan kontrak unutk tindakan selanjutnya

4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan

E DokumentasiCatat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN

GENITOURINARI PRIA


0 1 2I. Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan pasien2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat yang diperlukan :

a. Sarung tanganb. Penghalang/ tirai penutupc. Kaind. Lampu penerang

II. Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya.

III. Tahap Kerja1. Berikan privasi pada klien : tutup pintu kamar atau pasang tirai2. Instruksikan pada klien untuk mengosongkan kandung kemihnya,

tanggalkan pakaian bagian bawah dan terbaring terlentang pada tempat tidur atau meja pemeriksaan dengan dada, abdomen, dan tubuh yang lebih rendah ditutup dengan kain. Jika klien berlawanan jenis dengan perawat, minta perawat lain atau petugas kesehatan dengan jenis kelamin yang sama dengan klien untuk hadir selama pemeriksaan. Tawarkan pada klien apakah mau ditemani oleh keluarganya.

3. Pakai sarung tangan4. Turunkan kain sehingga hanya genitalia yang terekspose5. Inspeksi penis :

a. Distribusi rambut pubis dan pola tumbuhb. Observasi warna, keutuhan, adanya edema, peradangan dan lesi.

6. Tarik masuk kulup (foreskin) jika ada, dan observasi adanya lesi pada glands, peradangan, edema, atau keluaran (discharge). Catat lokasi dan penampilan meatus.

7. Kembalikan kulup (foreskin) pada posisi natural8. Palpasi batang penis : kelunakan/ lembut, atau indurasi, massa 9. Inspeksi skrotum :

a. Eksoriasi, ulser, keseragaman warnab. Bentuk dan kesimetrisan dua testis

10. Palpasi skrotum : (kedua tangan dari pangkal)a. Bentuk dan ukuran dua testisb. Kelembutan/ kelunakan/ tenderness atau adanya nodul/ massa.c. Spermatic cord, dari epididimis ke cincin inguinal

11. Instruksikan pasien untuk melakukan pemeriksaan testis sendiri secara teratur setelah mandi.

12. Inspeksi area inguinal, adanya bengkak, atau tonjolan/ adanya hernia.

13. Palpasi area inguinal : ukuran nodus limfatik, bentuk, pembengkakan, atau tenderness/ kelembutan/ lunak. Lakukan pemeriksaan rektal pada waktu ini, jika diinginkan.

14. Tutup kain di atas genitalia klien dan minta klien berpakaian, lakukan evaluasi dan terminasi

15. Buka sarung tangan dan cuci tanganTahap Terminasi1. Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan

dengan kondisi yang normal2. Dokumentasikan: nama, klien, waktu

pemeriksaan, hasil yang diharapakan.TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN

GENITOURINARIA WANITA


0 1 2I. Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan pasien2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat yang diperlukan :

a. Sarung tanganb. Penghalang/ tirai penutupc. Kaind. Lampu penerang

II. Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya.

III.

Tahap Kerja

1. Berikan privasi pada klien : tutup pintu kamar atau pasang tirai di sekitar tempat tidur

2. Minta klien mengosongkan kandung kemihnya, menanggalkan pakaian bawah dan berbaring supine/ terlentang pada tempat tidur atau meja pemeriksaan dengan dada, abdomen, dan tubuh bagian bawah tertutup oleh kain. Jika klien berlawanan jenis dengan perawat, minta perawat lain atau petugas kesehatan dengan jenis kelamin yang sama dengan klien untuk hadir selama pemeriksaan. Tawarkan pada klien apakah mau ditemani oleh keluarganya.

3. Pakai sarung tangan4. Posisikan kain penutup dalam bentuk segitiga di atas tubuh bagian

bawah klien5. Minta klien untuk menekuk lututnya dan pinggulnya (fleksi),

rilekkan paha dan biarkan kaki berputar secara lateral dari tubuhnya (jika klien ada di meja pemeriksaan tempatkan kaki pada penginjak kaki)

6. Bungkus sekitar kaki dengan bagian pojok luar dari kain7. Angkat pojok kain yang menutup genital dan lipat ke belakang ke

atas abdomen klien8. Arahkan lampu pemeriksaan ke perineum9. Inspeksi genitalia eksternal :

a. Pertumbuhan rambut dan distribusinyab. Ukuran dan bentuk labia

10. Letakkan jari telunjuk dan jempol diantara labia dan tarik. Inspeksi :a. Ukuran dan warna klitoris

b. Adanya peradangan, edema, eksoriasi, urethal/ vagianal discharge atau massa

11. Minta klien untuk bertahan dan inspeksi pembukaan vagina dan jaringan sekitarnya.

12. Letakkan jari telunjuk ke dalam pembukaan vagina dan dengan jempol palpasi kelenjar Bartholin pada sisi dari lubang vainal. Lakukan pemeriksaan rektal pada waktu ini, jika diinginkan.

13. Kembalikan kain penutup di atas genitalia klien dan minta klien memakai pakaiannya.

14. Buka sarung tangan dan cuci tanganTahap Terminasi1. Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan dengan kondisi yang

normal2. Dokumentasikan: nama, klien, waktu pemeriksaan, hasil yang

diharapakan.TOTAL NILAI

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

I. TANDA VITAL

Tanda vital merupakan pengukuran fisiologis terhadap suhu, nadi, tekanan

dara, pernapasan, dan saturasi oksigen. Tanda vital diukur sebagai bagian dari

pemeriksaan fisik atau sebagai tinjauan kondisi aktual klien. Tanda vital paling

baik diukur ketika klien tidak aktif dan dalam lingkungan yang nyaman.

Perubahan dalam satu tanda vital dapat mempengaruhi karakteristik dari tanda

vital yang lain.

Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawatn digunakan untuk

memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan

kegiata ruti pada klien, tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap

perubahan atau gangguan sistem tubuh.

1. Suhu Tubuh

Suhu inti adalah suhu jaringan dalam yang relatif konstan meskipun tubuh

dalam kondisi yang ekstrim dan aktivitas fisik meningkat. Tempat

pengukuran suhu inti adalah di rektum, membran timpanik, esofagus,

arteri pulmoner, dan kandung kemih.

Suhu permukaan adalah suhu yang dapat berfluktuatif bergantung pada

aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.

Tempat pengukuran suhu permukaan adalah di kulit, aksila, dan oral.

Hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas, dan hipotalamus

posterior mengontrol produksi panas. Bila sel saraf di hipotalamus anterior

menjadi panas melebihi set point, impuls akan dikirim untuk menurunkan

suhu tubuh. Mekanisme pengeluaran panas termasuk berkeringat,

vasodilatasi pembuluh darah, dan hambatan produksi panas. Jika

hipotalamus posterior merasakan suhu tubuh lebih rendah dari set point,

akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah mengurangi aliran darah ke

kulit dan ekstremitas. Kompensasi produksi panas distimulasi melalui

kontraksi otot volunter dan getaran (menggigil) pada otot.

Nilai hasil pemeriksaan suhu tubuh merupakan indikator untuk menilai

keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Tujuan

Batas normal untuk dewasa = 36°-38°C Oral rata-rata : 37°CRektal rata-rata : 37,5°CAksilla rata-rata : 36,5°C

pengukuran suhu tubuh adalah untuk mengetahui rentang suhu tubuh dan

untuk memperoleh suhu inti jaringan tubuh rata-rata yang representatif.

2. Nadi

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai

tempat pada suhu tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi.

Frekwensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, umumnya dilakukan

pengukuran pada arteri perifer yaitu arteri radialis dan arteri karotis.

Tempat pengukuran nadi adalah arteri perifer dan arteri apikal.

1. Arteri perifer macamnya adalah :

a. Arteri temporalis terletak di atas tulang tengkorak, lateral

terhadap mata, mudah digunakan untuk mengkaji nadi pada anak.

b. Arteri karotis terletak di sepanjang tepi medial otot

sternokleidomastoid di leher, bagian yang mudah digunakan untuk

mengkaji nadi pada saat shock atauhenti jantung atau pada saat

nadi yang lain tak teraba.

c. Arteri brakialis terletak diantara alur di antara otot bisep dan

trisep pada fossa antekubital, digunakan untuk mengkaji status

sirkulasi ke lengan bawah.

d. Arteri radialis terletak di radial atau sisi ibu jari dan jari telunjuk

pada pergelangan tangan, biasanya digunakan untuk mengkaji nadi

perifer dan mengkaji status sirkulasi ke tangan.

e. Arteri femoralis terletak di bawah ligamen inguinal di tengah

antara simfisis pubis dan SIAS, digunakan untuk mengkaji nadi

pada saat shock atau henti jantung pada saat nadi yang lain tak

teraba dan untuk mengkaji status sirkulasi ke tungkai.

f. Arteri popliteal terletak dibelakang tumit pada fossa popliteal,

digunakan untuk mengkaji status sirkulasi ke tungkai bagian

bawah.

g. Arteri tibia posterior terletak di bagian dalam pergelangan kaki

di bawah maleolus medial, digunakan untuk mengkaji status

sirkulasi ke kaki.

h. Arteri dorsalis pedis terletak di sepanjang bagian atas kaki

diantara tendon ekstensi dari jari kaki pertama dan besar,

digunakan untuk mengkaji status sirkulasi ke kaki.

2. Arteri apikal, terletak di rongga intercostal keempat sampai

kelima pada garis midklafikular kiri, digunakan untuk mengauskultasi nadi

apikal.

Frekwensi jantung normal:

Bayi : 120-160 denyut/menit

Todler : 90-140 denyut/menit

Prasekolah : 80-110 denyut/menit

Usia sekolah : 75-100 denyut/menit

Remaja : 60-90 denyut/menit

Dewasa : 60-100 denyut/menit

3. Pernapasan

Pernapasan adalah tanda vital yang paling mudah dikaji, namun perawat

tidak boleh menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat memerlukan

observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

Frekwensi pernapasan rata-rata normal menurut usia

Bayi baru lahir : 36-40 x/menit

Bayi (6 bulan) : 30-50 x/menit

Todler (2 tahun) : 25-32 x/menit

Anak-anak : 20-30 x/menit

Remaja : 16-19 x/menit

Dewasa : 12-20 x/menit

Gangguan dalam pola pernapasan

1. Bradipnea, frekwensi bernapas teratur namun lambat secara tidak

normal (<12 x/menit)

2. Takipnea, frekwensi bernapas teratur namun cepat secara tidak

normal (>20 x/menit)

3. Hiperpnea, pernapasan sulit, peningkatan kedalaman, peningkatan

frekwensi (>20 x/menit). Secara normal terjadi setelah olah raga.

4. Apnea, pernapasan berhenti untuk beberapa detik, penghentian

persisten mengakibatkan henti napas.

5. Hiperventilasi, frekwensi dan kedalaman pernapasan meningkat.

Dapat terjadi hipokarbia.

6. Hipoventilasi, frekwensi dan kedalaman pernapasan abnormal,

ventilasi mungkin mengalami depresi. Dapat terjadi hiperkabnia.

7. Pernapasan Cheyne-Stokes, frekwensi dan kedalaman pernapasan

tidak teratur, ditandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang

berubah-rubah. Siklus pernapasan mulai dengan lambat, napas dalam

yang meningkat secara perlahan sampai frekwensi dan kedalaman

yang abnormal. Pola tersebut berbalik, bernapas lambat dan menjadi

dangkal, klimaksnya pada apnea sebelum kembali bernapas.

8. Pernapasan Kussmaul, pernapasan dalam secara tidak normal dalam,

frekwensi meningkat.

9. Pernapasan Biot, pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua

atau tiga kali napas diikuti periode apnea yang tidak teratur.

4. Tekanan Darah

Takanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah

yang didorong dengan tekanan dari jantung. Tekanan darah merupakan

indikator bagi kesehatan kardiovaskular. Tekanan darah arteri dapat diukur

secara langsung (infasif) maupun tidak langsung menggunakan alat

pengukur tekanan darah (sphygmomanometer). Pengukuran secara tidak

langsung ini menggunakan dua cara yaitu palpasi yang dapat mengukur

tekanan sistolik dan auskultasi yang dapat mengukur tekanan sistolik dan

diatolik. Tujuan dilakukan pemeriksaan tekanan darah adalah untuk

mengetahui nilai tekanan darah.

Klasifikasi tekanan darah untuk dewasa :

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal

Normal Tinggi

Hipertensi :

< 130

130-139

<85

85-89

DERAJAT 1 (Ringan)

DERAJAT 2 (Sedang)

DERAJAT 3 (Berat)

DERAJAT 4 (Sangat

Berat)

140-159

160-179

180-209

≥ 210

90-99

100-109

110-119

≥ 120

Hipertensi merupakan gangguan asimptomatik yang sering terjadi

ditandai dengan peningkatan tekanan darah secara persisten. Diagnosa

hipertensi dibuat saat diastolik rata-rata dua kali atau lebih menunjukkan

angka 90 mmHg atau lebih tinggi atau bila tekanan darah multipel sistolik

labih dari 140 mmHg. Hipertensi dihubungkan dengan pengerasan dan

hilangnya elastisitas dinding arteri. Tahanan vaskular perifer meningkat

dalam pembuluh yang mengeras dan tidak elastis.jantung harus memompa

melawan tahanan yang lebih besar secara kontinyu, akibatnya darah ke

organ vital seperti jantung, otak, dan ginjal menurun.

Hipotensi adalah tekanan darah sistolik turun sampai 90 mmHg atau lebih

rendah. Meskipun pada beberapa orang secara normal tekanan darahnya

rendah namun bagi kebanyakan orang tekanan darah yang rendah

merupakan temuan yang tidak normal dan dihubungkan dengan keadaan

sakit. Hipotensi terjadi karena dilatasi arteri pada dasar vaskular,

kehilangan darah dalam volume yang banyak (cth: hemoragi), atau

kegagalan otot jantung memompa darah secara adekuat (cth: infark

miokard). Hipotensi dihubungkan dengan pucat, kulit belang, berkeringat,

atau penurunan kesadaran.

Hipotensi Orthostatik atau Hipotensi Postural adalah menurunnya

tekanan darah saat klien bergerak dari posisi duduk ke berdiri, sering

disertai dengan pusing, kunang-kunang, dan bahkan sinkope (pingsan).

Hipotensi orthostatik dapat merupakan gejala kekurangan volume cairan

atau kontrol neurovaskular yang tidak adekuat.

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PENGUKURAN TANDA VITAL

No Aspek yang Dinilai Nilai

0 1 2Persiapan Alat

- Stop Watch/ jam tangan- Stethoskop- Sphygmomanometer- Termometer- Tissue- Air Bersih - Air sabun- Air Disinfektan

A Tahap Pre Interaksi1. Lakukan verivikasi order yang ada untuk pemeriksaan.2. Cuci tangan.3. Siapkan alat-alat

B Tahap Orientasi1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang

disenangi.2. Memperkenalkan nama perawat.3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau

keluarga.4. Menjelaskan tentang kerahasiaan.

C Tahap Kerja1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama pada saat ini3. Memulai kegiatan sesuai dengan prosedur.4. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencanaPelaksanaan :1. Menghitung Frekwensi Nadi

a. Menilai denyut nadi radialis: Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan

posisi tangan rileks. Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga

jari, dan meraba denyut nadi. Letakkan ketiga ujung jari-jari tangan (jari telunjuk, jari

tengah, jari manis) pada arteri /nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut.

Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) selama 30 detik (kalikan dua kali untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit.

i.

Informasikan / diskusikan hasil pengukuran dengan klienb. Menilai nadi brakialis:

Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks.

Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep)

Letakkan ketiga ujung jari-jari tangan (jari telunjuk, jari tengah, jari manis) pada arteri /nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut.

Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) selama 30 detik (kalikan dua kali untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit.

Informasikan / diskusikan hasil pengukuran dengan klien2. Menghitung Respirasi Rate (Pernapasan)

a. Menjelaskan prosedur kepada pasien bila hanya khusus menilai pernafasan

b. Menutup tirai/ sampiranc. Membuka baju pasien bila perlu untuk menobservasi

gerakan dada.d. Meletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi

kedalaman dan kesimetrisan gerakan.e. Menentukan irama pernafasanf. Menghitung jumlah pernafasan selama 60 detik. Bila

pernafasan teratur cukup 30 detik dikalikan 2g. Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinan ada bunyi

abnormalh. Informasikan / diskusikan hasil pengukuran dengan klien

3. Mengukur Tekanan Daraha. Memberi tahu posisi pasienb. Menyingsingkan lengan baju pasien ke atasc. Memasang manset sphymomanometer ± 1 inchi (2,5 cm)

di atas fossa cubitid. Mengatur tensimeter agar siap pakai (untuk tensimeter air

raksa), yaitu menghubungkan pipe tensimeter dengan pipe manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir.

e. Meraba arteri brachiallis, memompa sampai 120-130 mmHg

f. Meletakkan diafragma stetoskop di atas tempat denyut

nadi tanpa menekang. Mengendorkan pompa 2-3 mmHg per denyuth. Mencatat bunyi Korotkoff I dan V atau bunyi detak

pertama (sistole) dan terakhir (diastole)i. Melonggarkan pompa segera setelah bunyi terakhir hilangj. Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan lengan

ditinggikan di atas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan

k. Melepas mansetl. Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkinm. Informasikan / diskusikan hasil pengukuran dengan klien

4. Mengukur Suhua. Pengukuran di Ketiak

- Memberi tahu pasien- Bersihkan thermometer yang diambil dari larutan

antiseptic, bersihkan/keringkan dari ujung ke pangkal thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai 35 C.

- Siapkan posisi yang nyaman bagi klien- Bantu klien membuka baju pada bagian bahu sampai

lengan- Bersihkan daerah aksila klien dengan tisu.- Pasang dan pastikan thermometer menempel pada

aksila. - Menyilangkan tangan klien pada dada.- Tunggu 5-10 menit.- Ambil thermometer dari aksila dan baca kenaikan air

raksa.- Bantu klien memakai baju kembali.- Turunkan air raksa pada thermometer sampai batas

minimal dan kemudian bersihkan dengan mengelap, mencelupkan pada air sabun, air bersih dan mengembalikan di tempatnya (air desinfektan).

- Informasikan hasil pengukuran pada klienb. Pengukuran di Oral

- Memberi tahu pasien- Turunkan raksa sampai 35 C- Siapkan posisi yang nyaman bagi klien- Memberi tahu pasien agar menbuka mulut dan

mengangkat lidah sedikit

- Memasukkan termometer pelan-pelan di bawah lidah sampai pentolan masuk

- Memberi tahu pasien agar menutup mulut dan jangan menggigit

- Tunggu sekitar 5 menit- Mengambil termometer sambil memberitahu pasien

untuk membuka mulut- Mengelap termometer- Membaca hasil pengukuran- Mencuci termometer dengan larutan sabun, membilas

dengan air bersih, mengerinkan, menurunkan kembali air raksa dan mengembalikan ke tempat semula

c. Pengukuran di Rektum- Memberi tahu pasien- Bersihkan thermometer yang diambil dari larutan

antiseptic, bersihkan/keringkan dari ujung ke pangkal thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai 35 C

- Mengatur posisi pasien dengan posisi SIM- Melumasi ujung pentolan termometer dengan vaselin

sesuai dengan kebutuhan- Membuka baian rektal pasien- Meraba spinkter dengan ujung pentolan- Memasukkan ujung pentolan secara hati-hati ke dalam

rektum- Memasang termometer selama 5 menit- Mengambil termometer dari anus- Mengelap termometer secara perlahan- Membersihkan rektum dengan kertas tissue- Membantu pasien kembali pada posisi yang nyaman- Membaca hasil pengukuran- Mencuci termometer dengan larutan sabun, membilas

dengan air bersih, meneringkan, menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula

D Tahap Terminasi1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

tindakan2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

5. Mengakhiri kegiatan, memberi salam pamitan pada klien6. Cuci tangan

E Dokumentasi1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

TOTAL NILAI

MEDIKASI

Tujuan Umum

Setelah dilakukan praktikum mahasiswa dapat melakukan pengelolaan obat-

obatan dengan tepat dan benar.

Tujuan Khusus

Setelah dilakukan praktikum mahasiswa dapat :

1. Menyiapkan obat injeksi dari ampul atau vial.

2. Memberikan injeksi subkutan, intra dermal/kutan, intra muscular dan intra

vena.

PENGANTAR

Pemberian medikasi yang aman dan akurat adalah tanggung jawab perawat.

Meskipun obat menguntungkan, obat bukan tanpa reaksi merugikan, sehingga

diperlukan perhatian khusus baik dalam hal persiapan, pemberian maupun

pendokumentasian.

Prinsip “Enam Benar” dalam pemberian medikasi adalah :

1. Benar Obat

Menetapkan keakuratan pesanan. Bila pesan medikasi tampak tidak benar

atau tidak tepat, konsul pada pemberi resep sebelum memberikan obat.

Pastikan bahwa obat generic sesuai dengan nama dagang obat, klien tidak

elergi pada kandungan obat yang didapat, memeriksa label obat dengan

catatan pemberian obat.

2. Benar Dosis

Harus dipastikan tentang penghitungan obat. Bila tidak yakin tentang

penghitungan obat minta perawat kedua untuk menghitung dosis obat.

Hitung dosis obat dengan memperhatikan berat badan dan umur klien,

periksa dosis pada label obat untuk membandingkan dengan dosis yang

tercata pada catatan pemberian obat, lakukan penghitungan dosis secara

akurat.

RUMUS

Dosis yang diinginkan X satuan obat = dosis yang benar (ml, tablet)

Dosis yang tersedia (ml, tablet)

Buku Panduan Praktikum Keterampilan Dasar Praktik Klinik (KDPK)Program Studi DIII Kebidanan STIKES Alma Ata Yogyakarta

87

3. Benar Klien

Memastikan identitas klien dan memintanya untuk menyebutkan nama bila

memungkinkan. Periksa nama klien, nomer RM, ruang, nama dokter yang

meresepkan pada catatan pemberian obat, catatan pobat, kartu obat, dan

label identitas klien.

4. Benar Cara

Berikan obat sesuai dengan cara yang ditetapkan. Apakah per-oral, injeksi,

supositoria atau lainnya. Gunakan medikasi dengan persiapan yang tepat

untuk cara yang telah ditetapkan.

5. Benar Waktu

Ikuti jadwal pemberian medikasi dengan tepat. Periksa waktu pemberian

obat sesuai dengan waktu yang tertera pada catatan pemberian obat

(misalnya obat yang diberikan 2 kali sehari, maka pada catatan pemberian

obat akan tertera waktu pemberian jam 6 pagi, dan 6 sore).

6. Benar Dokumentasi

Semua tindakan yang telah dilakukan oleh perawat harus

didokumentasikan dalam asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar

agar tindakan perawat dapat dipertanggung jawabkan dan

dipertanggunggugatkan.

Jenis Obat-Obatan:

1. Cair : Larutan, Suspensi, Emulsi

2. Padat : Tablet, Tepung, Kapsul

3. Setengah Padat : Supositoria, Cream

Rute Pemberian Obat

1. Rute oral

2. Rute parenteral

3. Rute topikal

4. Inhalasi

5. Intraokuler


88

A. RUTE ORAL

1. Pemberian Per Oral

Rute pemberian melalui oral/mulut adalah yang paling mudah dan paling

umum digunakan. Obat diberikan melalui mulut dan ditelan.

2. Pemberian Sublingual

Obat diletakkan di bawah lidah dan kemudian dilarutkan, mudah diabsorbsi.

Obat yang diberikan di bawah lidah tidak boleh ditelan karena akan

mengurangi efeknya. Nitrogliserin umumnya diberikan secara sublingual.

3. Pemberian Bukal

Pemberian obat melalui bukal dilakukan dengan menempatkan obat padat di

mukosa pipi sampai obat larut. Klien harus diajarkan untuk menempatkan

dosis obat secara bergantian di pipi kanan dan kiri agar mukosa tidak iritasi,

anjurkan untuk tidak mengunyah atau menelan obat atau minum air bersama

obat.

NO. KEUNTUNGAN KERUGIAN ATAU KONTRAINDIKASI1 Cocok dan Nyaman Dihindari pada klien dengan perubahan fungsi

saluran gastrointestinal (mual, muntah), motilitas usus menurun (setelah anestesi umum atau inflamasi lokal), dan reseksi bedah pada bagian saluran gastrointestinal

2 Ekonomis Obat dapat dirusak oleh asam lambung Kontraindikasi pada klien yang tidak dapat

menelan (gangguan neuromuskuler, striktur esofagus, lesi pada mulut)

3 Efek lokal maupun sistemik

Obat oral tidak dapat diberikan pada klien dengan suction lambung dan kontraindikasi pada klien yang akan menjalani beberapa tes diagnostik atau pembedahan

4 Tidak menimbulkan cemas

Obat oral tidak dapat diberikan pada klien yang tidak sadar atau gelisah yang tidak dapat menelan

5 Obat oral dapat mengiritasi lapisan saluran cerna, mengubah warna gigi, dan beberapa obat memiliki bau yang tidak enak

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam memberikan obat oral

Lindungi klien dari bahaya aspirasi


89

Posisikan klien pada posisi duduk untuk mencegah akumulasi cairan atau

tertinggalnya obat di belakang tenggorokan

Pada klien yang tidak dapat menelan secara cepat, berikan sejumlah air

tiap kali klien menelan

Klien seharusnya menelan hanya satu pil atau kapsul pada satu waktu

Jika klien mulai batuk saat pemberian obat, perawat menahan memberikan

obat yang berikutnya sampai klien dapat bernafas lebih mudah

Jika klien memiliki kesulitan menelan tablet, obat dalam bentuk lain perlu

pertimbangan untuk diberikan

B. PEMBERIAN OBAT SUPPOSITORIAL

Obat suppositoria memiliki bentuk seperti peluru dan mudah cair. Pada

pemberian obat suppositoria yang perlu diperhatikan adalah mencegah trauma

anus saat memasukkan obat. Obat suppositoria memiliki pengaruh lokal yaitu

meningkatkan defekasi, atau efek sistemik yaitu mengurangi mual. Obat

suppositoria disimpan dalam lemari es samapi obat tersebut akan diberikan.

Hal-hal yang harus diperhatikan saat pemberian obat suppositoria

Perawat menempatkan obat suppositoria melewati spinter anal internal dan

melawan mukosa rektal

Obat suppositoria mungkin akan dikeluarkan oleh klien sebelum obat larut

dan diabsorbsi ke dalam mukosa

Perawat perlu mengenali sensasi rileksasi spinter klien saat perawat

memasukkan obat suppositoria

Obat suppositoria seharusnya tidak didorong ke dalam massa fekal, untuk

itu perlu membersihkan rektum dengan sedikit enema sebelum

memasukkan obat suppositoria

C. PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

Obat yang diberikan melalui kulit dan membran mukosa pada prinsipnya

menimbulkan efek lokal. Efek sistemik timbul jika kulit klien tipis, konsentrasi

obat tinggi, atau jika obat bersentuhan dengan kulit dalam jangka waktu yang

panjang. Jika tempat pemberian siap diberikan obat, obat dapat dengan mudah


90

diberikan. Jika tempat pemberian berupa rongga seperti hidung dan mata maka

perlu menggunakan alat mekanik sebelum memberikan obat.

NO. KEUNTUNGAN KERUGIAN ATAU KONTRAINDIKASI1 Efek lokal Pemberian obat yang luas dapat menyebabkan

kesulitan memberikannya2 Tidak menimbulkan

nyeriKlien dengan abrasi kulit berisiko mengalami absorbsi obat yang cepat dan menimbulkan efek sistemik

3 Efek samping minimal

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMBERIAN OBAT ORAL


0 1 2Tahap Pra Interaksi1. Cek dokumentasi klien2. Observasi klien adanya kelemahan atau gangguan kemampuan menelan3. Cuci tangan 4. Siapkan alat :

Catatan pengobatan, sarung tangan disposible, obat yang diberikan, cangkir untuk tempat obat, sedotan, air minum, baki tempat obat, kertas tisu

Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukanTahap Kerja1. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakan dengan cara yang baik4. Jaga privasi klien5. Bantu klien ke posisi duduk atau fowler6. Pakai sarung tangan jika ada kemungkinan perawat terkontaminasi

sekret oral7. Buka pembungkus obat dan tempatkan 1 obat di tangan klien atau

tuangkan ke dalam cangkir obat dan berikan pada klien, beri bantuan jika dibutuhkan

8. Instruksikan klien untuk menempatkan tablet atau kapsul ke dalam


91

mulut dan ikuti dengan air9. Berikan pengobatan cair stelah pil, instruksikan klien untuk meminum

habis obat cair yang diberikan. Berikan bantuan jika diperlukan10. Tinggal dulu bersama klien sampai semua medikasi diberikan, cek

mulut klien jika klien bertanya apakah obat telah tertelan11. Kembalikan klien ke posisi semula12. Pasang said rail13. Bereskan alat-alat :

- jika klien menolak minum obat atau obat tidak diberikan karena beberapa alasan, jangan tinggalkan obat di meja klien

- simpan obat di rak pengobatan hanya jika bungkus obat belum dibuka

- jika obat telah dibuka masukkan ke dalam lemari es14. Cek klien 30-60 menit setelah pengobatan terhadap efek pengobatanTahap Terminasi1.2.3.4.5.

Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan dengan kondisi yang normalBeri reinforcement positifKontrak pertemuan selanjutnyaMengakhiri pertemuan dengan baikCuci tangan

Dokumentasi- nama, dosis, dan rute obat yang diberikan- tujuan pengobatan jika obat diberikan saat dibutuhkan- pengkajian data yang relevan dengna tujuan pengobatan - efek medikasi pada klien- pendidikan kesehatan tentang obat yang diberikan atau

teknik pemberian obat TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

No

Aspek yang DinilaiNilai

0 1 2Tahap Pra Interaksi1. Cek dokumentasi klien2. Cuci tangan 3. Siapkan alat :

Catatan pengobatan, sarung tangan disposible dua buah, obat yang diberikan (krim, gel, lotion, salep), pengalas atau perlak, sabun lunak, handuk kecil, air hangat dalam baskom, tounge blade


92

Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukanTahap Kerja1. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakan dengan cara yang baik4. Jaga privasi klien5. Turunkan side rail6. Pakai sarung tangan disposible jika memberikan obat dalam bentuk gel,

krim, salep, atau lotion. Pakai sarung tangan steril jika pada luka terbuka atau insisi dan gunakan teknik steril selama prosedur.

7. Bersihkan area yang akan diberikan obat dengan air hangat, air sabun dan keringkan. Jika memberikan obat pada area kulit yang terbuka, gunakan cairan pembersih yang steril dan kasa yang steril untuk membersihkan area tersebut

8. Cuci tangan dan ganti sarung tangan 9. Tuangkan obat sejumlah yang diinstruksikan ke p[ermukaan telapak

tangan atau gunakan tounge blade untuk mengambilnya jika obat berada dalam botol

10.

Sebarkan dengan jari-jari yang lain obat yang ada di telapak tangan

11.

Oleskan pada area pengobatan, masage ringan sampai terabsorpsi

12.

Lepas sarung tangan

13.

Pasang side rail

14.

Bereskan alat-alat

Tahap Terminasi1.2.3.4.5.6.


Dokumentasi- nama, dosis, dan rute obat yang diberikan- kondisi area yang diberikan obat


93

- efek medikasi TOTAL NILAI

FORM KETRAMPILAN PEMBERIAN OBAT SUPPOSITORIA


0 1 2Tahap Pra Interaksi1. Cek dokumentasi klien2. Cuci tangan 3. Siapkan alat :

Catatan pengobatan, sarung tangan disposible, obat yang diberikan, pulpen, jelly/lubrikasi, pengalas/perlak

Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukanTahap Kerja1. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakan dengan cara yang baik4. Jaga privasi klien5. Turunkan side rail 6. Pakai sarung tangan 7. Bantu klien ke posisi prone atau posisi side laying (miring) dengan

kaki yang di atas ditekuk8. Tempatkan pengalas/ perlak di bawah bokong klien 9. Buka obat supositoria dari pembungkusnya dan inspeksi ujungnya10. Jika ujung obat supositoria tajam, gosok ujung yang tajam sampai

terasa ujung obat tidak begitu tajam dan tidak akan melukai membran rektum

11. Lubrikasi daerah sekitar ujung obat dengan lubrikan12. Regangkan bokong dengan tangan non-dominan 13. Instruksikan klien untuk rileks dan nafas dalam 14. Masukkan supositoria ke dalam rektum sampai cincin anal menutup

kembali 15. Keluarkan jari, bersihkan kulit dari lubrikan/ jelly yang berlebihan16. Instruksikan klien untuk menekan bokong 3-4 menit dan tetap

memepertahankan posisi prone atau side laying 15-20 menit (untuk menurunkan kemungkinan lepasnya obat supositoria)

17. Lepas sarung tangan


94

18. Pasang side rail19. Bereskan alat-alat Tahap Terminasi1.

2.3.4.


Dokumentasi- nama, dosis, dan rute obat yang diberikan- kondisi anus dan area sekitarnya - efek medikasi pada klien

TOTAL NILAI

D. RUTE PARENTERAL

Pemberian obat melalui injeksi merupakan prosedur invasif menggunakan

jarum steril yang dimasukkan ke dalam jaringan tubuh, sehingga teknik

aseptik harus dipertahankan karena klien berisiko infeksi bila jarum

menembus kulit. Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan absorbsi

obat dan awitan kerja obat. Jadi sebelum menginjeksikan obat, perawat harus

mengetahui volume obat yang berikan, karakteristik obat, dan lokasi struktur

anatomi di bawah tempat injeksi.

Pemberian obat melalui parenteral dapat dilakukan dengan cara:

Subcutaneus (SC) yaitu menyuntikkan obat ke dalam jarinngan yang

berada di bawah lapisan dermis.

Intradermal (ID) yaitu menyuntikkan obat ke dalam lapisan dermis, di

bawah epidermis.

Intramuskular (IM) yaitu menyuntikkan obat ke dalam lapisan otot

tubuh

Intravenous (IV) yaitu menyuntikkan obat ke dalam vena.

Selain cara tersebut juga digunakan cara pemberian intrathecal, intraspinal,

intracardial, intrapleural, intraarterial untuk pemberian obat parenteral.


95

Obat-obat yang diberikan melalui parenteral ini diabsorbsi lebih cepat

dibandingkan obat yang diberikan melalui sistem gastrointestinal, karena obat

tidak perlu melewati barier jaringan epitel pada organ gastrointestinal sebelum

akhirnya masuk ke dalam sirkulasi darah.

NO. KEUNTUNGAN KERUGIAN ATAU KONTRAINDIKASI

1 Absorbsi cepat melalui pembuluh darah

Klien, terutama anak-anak akan merasa cemas

2 Dapat diberikan pada klien yang tidak sadar, tidak kooperatif, dan tidak mau menelan obat oral

Menimbulkan rasa nyeri dan tidak nyaman

3 Iritasi atau reaksi lokal dapat terjadi akibat efek obat pada jaringan

4 Dapat terjadi infeksi jika tidak menggunakan teknik steril

Perawat dapat meminimalkan rasa tidak nyaman atau nyeri yang dapat

ditimbulkan dari injeksi dengan:

Menggunakan jarum yang tajam dan memiliki bevel dan panjang serta

ukuran yang paling kecil, tetapi sesuai.

Memberi posisi senyaman mungkin untuk mengurangi ketegangan otot.

Pilih tempat injeksi yang tepat dengan penanda anatomis tubuh.

Kompres dengan es tempat injeksi untuk anestesi local sebelum jarum

diinsersi

Alihkan perhatian klien dengan mengajak klien berkomunikasi.

Insersi jarum dengan perlahan dan cepat untuk meminimalkan kerusakan

jaringan.

Pegang spuit dengan mantap selama jarum dalam jaringan.

Pijat-pijat tempat injeksi dengan lembut selama beberapa detik, kecuali

kontraindikasi.

1. PERSIAPAN OBAT


96

Ampul adalah wadah bening kaca dengan leher menyempit. Ampul berisi

dosis obat terukur dalam bentuk cairan. Untuk mengambil obat di dalamnya,

maka perawat harus mematahkan leher ampul. Ketika mengambil obat perlu

diperhatikan teknik aseptik (mencegah jarum menyentuh permukaan luar

ampul) untuk menjaga kesterilan. Cairan dapat diaspirasi dengan mudah ke

dalam spuit dengan menarik plunger spuit.

Vial adalah wadah kaca multi dosis dengan penutup karet pada bagian

atasnya, namun karet ini dilindung juga dengan penutup logam sampai vial

siap digunakan. Vial berisi cairan/bentuk obat kering (serbuk). Vial adalah

sistem tertutup, sehingga untuk memudahkan dalam pengambilan obat di

dalamnya perlu memasukkan udara terlebih dahulu.

a. MENYIAPKAN OBAT DARI VIAL

1. ALAT

Catatan pemberian obat

Vial obat

Spuit dan jarum yang sesuai dengan cara pemberian dan viskositas

larutan

Jarum ekstra

Kapas alkohol

Label obat atau plester

Baki obat/bak suntik

2. PROSEDUR

Cuci tangan

Siapkan peralatan

Periksa label vial dengan catatan obat atau kartu obat sesuai prinsip

6 benar

Hitung dosis yng diperlukan

Buka segel pada bagin tutup obat tanpa menyentuh karetnya

Olesi bagian karet tersebut dengan kapas alkohol

Masukkan udara pada spuit sejumlah obat yang akan diambil,

jangan menyentuh bagian plunger


97

Buka tutup jarum

Dengan sudut miring, masukkan jarum perlahan pada karet

penutup vial dengan bagian jarum yang runcing terlebih dahulu

Masukkan hingga jarum masuk seluruhnya tekan pluger

Pegang vial dengan tangan non dominan dan balikkan, pertahankan

jarum tetap didalamnya, kontrol spuit dengan tangan dominan dan

tahan plunger dengan ibu jari

Tarik jarum hingga berada di bawah cairan obat dan pertahankan

pada posisi tersebut

Tarik plunger perlahan hingga spuit terisi cairan sesuai dengan

dosis yang diinginkan

Jika terdapat gelembung air pada spuit, jentikkan dengan tangan

dominan

o Dorong plunger hingga udara keluar dari spuit

o Tambahkan larutan jika diperlukan

o Tarik jarum keluar dari botol dan pertahankan jari tetap pada

akhir plunger

Jika gelembung tetap ada:

o Pegang spuit dengn arah vertikal, dengn jarum menghadap ke

atas

o Tarik plunger dan jentikkan spuit dengan jari

o Dorong plunger perlahan untuk mengelurkan udara tetapi jaga

agar tidak mengeluarkn larutan

Periksa kembli jumlah larutan yang ada pada spuit, bandingkan

dengan volume obat yang diperlukan

Bandingkan label obat dengn catatan obat

Ganti jarum jika obat diketahui dapat mengiritasi kulit

Beri label spuit tersebut dengan label obat, tuliskan nama dan dosis

obat

Buang atau simpan kembali peralatan yang sudah tidak diperlukan

Cuci tangan


98

b. MENCAMPUR OBAT DARI VIAL

Jika dua obat kompatibel maka keduanya dapat dicampur dalam satu

injeksi, dan jika dosis secara keseluruhan berada dalam batas-batas yang

dapat diterima.

Prinsip ketika mencampur obat dari dua vial

Jangan mengkontaminasi satu obat dengan obat lainnya

Pastikan bahwa dosis yang terakhir akurat

Pertahankan teknik aseptik

c. MENYIAPKAN OBAT DARI AMPUL

1. ALAT

Catatan pemberian obat

Ampul sesuai resep

Spuit dan jarum yang sesuai dengan cara pemberin dan viskositas

larutan

Jarum ekstra

Kapas alkohol

Label obat atau plester

Baki obat

Kertas tisu

2. PROSEDUR

Cuci tangan

Siapakan peralatan

Periksa label obat sesuai dengan catatan obat atau kartu obat sesuai

prinsip 6 benar

Hitung dosis yang diperlukan

Pegang ampul dan turunkan cairan di atas leher ampul dengan

menjentikkan leher ampul atau putar dengan cara merotasi

pergelangan tangan

Olesi sekeliling bagian ampul tersebut dengan kapas alkohol

Patahkan tutup ampul dengan menjauhkan diri dan orang yang ada

di dekat anda


99

Tempatkan tutup ampul pada kertas atau buang di tempat khusus

Buka tutup jarum

Tekan pluger hingga habis, jangan aspirasi udara dalam spuit

Tempatkan jarum ke dalam ampul, jaga agar jarum menyentuh sisi

potongan ampul

Aspirasi sejumlah cairan ke dalam spuit dan lepaskan jarum dari

ampul

Tempatkan ampul pada kertas atau buang di tempat khusus

Jika terdapat gelembung air pada spuit, jentikkan dengan tangan

dominan

o Dorong plunger hingga udara keluar dari spuit

o Tambahkan larutan jika diperlukan

o Tarik jarum keluar dari botol dan pertahankan jari tetap pada

akhir plunger

Jika gelembung tetap ada:

o Pegang spuit dengn arah vertikal, dengn jarum menghadap ke

atas

o Tarik plunger dan jentikkan spuit dengan jari

o Dorong plunger perlahan untuk mengeluarkan udara tetapi jaga

agar tidak mengeluarkn larutan

Periksa kembali jumlah larutan yang ada pada spuit, bandingkan

dengan volume obat yang diperlukan

Bandingkan label obat dengan catatan obat

Ganti jarum jika obat diketahui dpt mengiritasi kulit

Beri label spuit tersebut dengan menuliskan nama dan dosis obat

Buang atau simpan kembali peralatan yang sudah tidak diperlukan

Cuci tangan

d. MENCAMPUR OBAT DARI SATU VIAL DAN SATU AMPUL

Mencampur obat dari satu ampul dan satu vial merupakan hal yang

sederhana karena tidak perlu menambahkan udara untuk mengisap obat

dari sebuah ampul. Perawat mula-mula menyiapkan obat dari vial,


100

kemudian dengan menggunakan spuit dan jarum yang sama, isap obat

dari ampul. Teknik ini mencegah kontaminasi larutan dari jarum.

e. MENYIAPKAN INSULIN

Insulin adalah hormon yang digunakan untuk mengobati diabetes. Obat

harus diberikan melalui injeksi karena obat tersebut merupakan protein

yang akan dicerna dan dihancurkan dalam saluran gastrointestinal.

Hal-hal yang harus diperhatikan:

Insulin dapat disimpan dengan aman selama sekitar satu bulan

pada ruangan temperatur, tetapi perlu didinginkan selama jangka

waktu yang lebih lama. Obat tidak boleh diberikan dalam keadaan

dingin, harus dibiarkan sampai suhu yang sama dengan ruangan.

Tidak boleh mengocok vial insulin karena akan terbentuk

gelembung dan busa yang membuat partikel insulin terperangkap

dan mengubah dosis.

Skala spuit dan dosis obat harus sesuai

2. INJEKSI INTRA DERMAL

Injeksi intradermal menginjeksikan obat kedalam jaringan dermis

sehingga obat akan diabsorbsi oleh pembuluh kapiler di dalam dermis. Injeksi

ini berguna antara lain untuk tes alergi pada obat jenis antibiotik tertentu, tes

kepekaan terhadap bakteri Mycobacterium tuberculosa (TBC), dan untuk

memberikan vaksinasi BCG pada bayi usia 1 tahun.

Tempat-tempat untuk injeksi intra dermal adalah :

1. Lengan bawah bagian dalam.

2. Dada bagian atas

3. Punggung daerah scapula

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN INJEKSI INTRA DERMAL

No. ASPEK YANG DINILAINILAI

0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan perawat dan medis: program pemberian obat melalui

intradermal2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri


101

3. Cuci tangan4. Menyiapkan obat sesuai prinsip 6 benar:

Catatan pemberian obat Pulpen Kapas alkohol Sarung tangan non steril Baki obat


namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuaan pemberin obat pada klien/keluarga

TAHAP KERJA1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum

melakukan kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik4. Berikan privasi (pasang tirai)5. Gunaakan sarung tangan6. Pilih tempat penusukan pada lengan bawah, jika lengan bawah

tidak dapat digunakan, gunakan tempat alternatif7. Posisikan klien dengan lengan bawah menghadap muka perawat8. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi

intra dermal9. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alkohol10. Buka tutup jarum11. Tempatkan ibu jari tangan non dominan sekitar 1 inchi di bawah

penusukan dan tarik kulit12. Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan tangan

dominan, masukkan jarum tepat di bawah kulit dengan sudut 10-15 derajat

13. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan terlihat, masukkan lagi sekitar 1/8 inchi

14. Masukkan obat perlahan-lahan perhatikn adanya jendalan (jendalan harus terbentuk)

15. Cabut jarum dengan sudut yang sama saat disuntikkan16. Jika terdapt darah, usap dengan lembut menggunkn kapas alkohol

lain17. Observasi kulit adnya kemerahan atau bengkak. Jika tes alergi,

observasi adanya reaksi sistemik (misalnya sulit bernafas,


102

berkeringat, pingsan, berkurangnya tekanan darah, muntah, sianosis)

18. Kaji kembali klien dan tempt injeksi setelah 5-15 menit selanjutnya secara periodik

19. Buat lingkaran 1 inci di sekeliling jendalan dan instruksikan klien untuk tidak menggosok daerah ini

20. Kembalikan posisi klien21. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukanTAHAP TERMINASI1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

tindakan2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tanganDOKUMENTASI

Catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian, serta respon pasien terhadap tindakan

Jumlah

3. INJEKSI INTRA MUSKULAR

Rute intramuskular memberi absorpsi obat lebih cepat karena vaskularitas

otot. Bahaya kerusakan jaringan lebih kecil bila obat memasuki otot dalam.

Otot juga lebih sedikit sensitif pada obat yang mengiritasi atau kental. Namun,

ada resiko obat yang diinjeksikan secara sembrono ke dalam pembuluh darah

apabila perawat tidak hati-hati.

Tempat injeksi intramuskular antara lain pada tempat-tempat berikut ini;

1. Paha (vastus lateralis) : Klien dalam posisi berbaring terlentang dengan

lutut agak fleksi

2. Ventrogluteal : Klien dalam posisi berbaring miring, telentang, atau

telentang dengan lutut dan panggul miring dengan tepat yang diinjeksi

fleksi.


103

3. Lengan atas (deltoid) : Klien dalam posisi duduk atau berbaring datar

dengan lengan bawah fleksi tetapi rileks menyilangi abdomen atau

pangkuan.

Pembagian Kuadran


104

Tempat Penusukan dan Cara Penusukan Injeksi IM

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN INJEKSI INTRA

MUSCULAR


0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan perawat dan medis: program pemberian obat melalui

intramuscular2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Cuci tangan4. Menyiapkan obat sesuai prinsip 6 benar:

Catatan pemberin obat Pulpen Kapas alkohol Sarung tangan non steril Obat yang telah disiapkan Spuit 3 ml dengan jarum 21, 22 atau 23 gauge (1:1,5; atau 2

inchi) Baki obat


namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuaan pemberin obat pada klien/keluargaTAHAP KERJA1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum

melakukan kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik4. Berikan privasi (pasang tirai)5. Gunaakan sarung tangan6. Pilih tempat penusukan 7. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan mudah

untuk perawat melihat tempat tusukan8. Letakan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan injeksi

IM9. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alkohol10. Buka tutup jarum11. Tarik kulit tempat penusukan dengan cara:

Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk tangan non dominan di atas


105

tempat penusukan (hati-hati jangan sampai mengenai daerah yang telah dibersihkan) hingga membentuk VTarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah berlawanan, memisah jari sepanjang 3 inchi

12. Cepat masukkan jarum dengan sudut 90 derajat dengan tangan yang dominan

13. Pindahkan ibu jari dan jari telunjuk jari non dominan dan kilut untuk mendukung barel spuit, jari sebaiknya ditempatkan pada barrel sehingga saat mengaspirasi, anda dapat melihat barel dengan jelas

14. Tarik pluger dan observasi adanya darah pada spuit15. Jika terdapat darah, tarik jarum keluarkan berikan tekanan pada

tempat tusukan dan ulangi langkah-lngkah sebelumnya. Jika tidak ada darah, dorong plunger dengan perlahan, ajak bicara klien

16. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan17. Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan kapas alkohol lain

(kontra indikasi untuk obat18. Tempatkan jarum pada baki, jangan ditutup19. Buka sarung tangan20. Kembalikan posisi klien21. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukanTAHAP TERMINASI1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

tindakan2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan

tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tanganDOKUMENTASI Catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian, serta respon pasien terhadap tindakanJumlah

4. INJEKSI SUB CUTANEUS

Untuk injeksi subkutan, obat dideposisikan ke dalam jaringan

penyambung di bawah dermis. Karena jaringan subkutan tidak banyak


106

disuplai pembuluh darah, absorbsi obat kadang lebih lambat daripada injeki

intramuscular. Jaringan subkutan berisi reseptor nyeri, sehingga hanya dosis

kecil obat yang larut air dan tidak mengiritasi harus diberikan melalui rute ini.

Tempat-tempat yang bisa dipakai untuk injeksi subkutan antara lain di lengan

atas (deltoid), paha (vastus lateral), dan abdomen.

Tempat Injeksi Sub Cutaneus

Cara Penyuntikan

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN INJEKSI SUB CUTANEUS


0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan perawat dan medis: program pemberian obat melalui sub

cutaneus2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Cuci tangan4. Menyiapkan obat sesuai prinsip 6 benar:

Catatan pemberian obat Pulpen Kapas alkohol Sarung tangan non steril Obat yang telah disiapkan Spuit 3 ml dengan jarum 21, 22 atau 23 gauge (1:1,5; atau 2

inchi)


107

Baki obatTAHAP ORIENTASI1. Memberikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan

namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian obat pada klien/keluargaTAHAP KERJA1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum

melakukan kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik4. Berikan privasi (pasang tirai)5. Gunakan sarung tangan6. Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen. Jika kedua

tempat tersebut tidak memungkinkan pilih tempat alternatif lainnya. Rotasikan tempat penusukan

7. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai tempat yang dipilih

8. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi 9. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alkohol10. Buka tutup jarum11. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari non dominan12. Dengan tangan yang non dominan, masukkan jarum dengan sudut 45°

dan untuk orang gemuk 90°13. Lepaskan tarikan tangan non dominan14. Tarik plunger dan observasi adanya darah dalam spuit15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan16. Jika ada darah:

Tarik kembali jarum dari kulitTekan tempat penusukan selama 2 menitObservasi adanya hematom tau memarJika perlu berikan plesterSiapkan obat yang baru, mulai dengan langkah pilih tempat yang baru

17. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan18. Bersihkan tempat penusukan dengan kapas alkohol lain, tekan dengan

lembut. Setelah injeksi heparin jangan di tekan19. Jika perlu beri plester20. Tempatkan jarum pada baki21. Buka sarung tanan22. Kembalikan posisi klien


108

23. Buang peralatan yang sudh tidak diperlukanTAHAP TERMINASI1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan

tindakan2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tanganDOKUMENTASI Catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian, serta respon pasien terhadap tindakanJumlah

5. PEMBERIAN OBAT MELALUI INTRAVENA

Pemberian medikasi yang pekat atau padat secara langsung ke dalam

vena merupakan metode pemberian obat yang sangat berbahaya. Obat terseut

akan bereaksi dengan cepat karena obat masuk ke dalam sirkulasi darah klien

secara langsung. Efek samping yang serius dapat terjadi dalam hitungan detik.

Oleh karena itu, masalah ini penting untuk diperhatikan bahwa pemberian

obat oleh perawat harus hati-hati dan memperhatikan reaksi obat tersebut

setelah dilakukan injeksi. Teknik pemberian terapi intra vena ini diunakan

juga untuk menghindari pencampuran medikasi yang tidak cocok.

Tempat injeksi intravena dapat dilakukan pada vena yang berada di

lengan, kaki, kepala (pada bayi) atau pada vena-vena yang besar dan terlihat

oleh mata.

FORMATPENILAIAN KETRAMPILAN PEMBERIAN OBAT

MELALUI INTRAVENA


0 1 2TAHAP PRE INTERAKSI1. Cek catatan perawat dan medis: program pemberian obat melalui intravena2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri


109

3. Cuci tangan4. Menyiapkan obat sesuai prinsip 6 benar:

Catatan pemberian obat Pulpen Kapas alkohol Sarung tangan non steril Obat yang telah disiapkan Tourniquet Spuit 3 ml dengan jarum 21, 22 atau 23 gauge (1:1,5; atau 2 inchi) Baki obat

TAHAP ORIENTASI1. Memberikan salam, identifikasi klien dan panggil klien dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberin obat pada klien/keluargaTAHAP KERJA1. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya sebelum melakukan

kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik4. Berikan privasi (pasang tirai)5. Gunaakan sarung tangan6. Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine

Jika tidak memungkinkan7. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan terapi

intra vena8. Bebaskan lengan pasien dari baju/kemeja9. Letakkan tourniquet 5 cm di atas tempat penusukan10. Kencangkan tourniquet11. Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan dan membuknya

beberapa kali, palpasi dan pastikan tekanan yang akan ditusuk12. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, lalu ulangi

dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari dalaam kelur lokasi tusukan

13. Gunakn ibu jari untuk menekan jaringan dn vena 5 cm di bawah tempat tusukan

14. Pegang jarum dalam posisi 30° sejajar vena yang akan ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti

15. Rendahkan posisi jarum sejjar kulit dan teruskan jarum ke dalam vena16. Lakukan aspirasi17. Lepaskan touniquet


110

18. Masukkana obat ke dalam pembulu darah vena perlahan-lahana19. Kelurkan jarum dari pembuluh vena20. Tutup tempat tusukan dengan kasa steril yang diberi betadin21. Buka sarung tanan22. Kembalikan posisi klien23. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukanTAHAP TERMINASI1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tanganDOKUMENTASI Catat waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian, serta respon pasien terhadap tindakanJumlah

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

TERAPI INTRAVENA

Adalah : memasukkan alat infus ke dalam vena untuk memberikan jalan masuk

bagi pengobatan secara parenteral.

Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan praktikum selama 2 jam, mahasiswa mampu melakukan

pemberian terapi intravena kepada pasien.

Tujuan Instruksional Khusus

Setelah melakukan praktikum selama 2 jam:

1. Menyebutkan pengertian dari kanulasi intravena

2. Menyebutkan indikasi pemberian terapi intravena

3. Menyebutkan kontraindikasi pemberian terapi intravena

4. Menyebutkan komplikasi pemberian intravena

5. Menyebutkan alat-alat yang diperlukan untuk melakukan pemberian terapi

intravena


111

6. Mendemostrasikan pemberian terapi intravena

Indikasi

Penggantian cairan

Pemberian darah/produk darah

Pemberian obat-obatan intravena

Pemilihan Vena

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pemilihan intravena, antara lain :

Riwayat kesehatan klien

Usia, kondisi umum, dan tingkatan/ kemampuan klien dalam beraktivitas

Kondisi vena

Jenis cairan yang akan diberikan

Rencana lamanya pemberian terapi intravena

Kemampuan perawat dalam melakukan vena pungsi

Prinsip Pemilihan Vena

Vena pada bagian distal terlebih dahulu

Vena pada tangan non-dominan

Vena besar, lupus, dan teraba

Vena yang Harus Dihindari

Vena pada jari, karena mudah terjadi komplikasi (flebitis, infiltrasi) dan

dekat dengan persyarafan

Vena yang terletak di bawah vena yang terajdi flebitis dan infiltrasi

Vena yang mengalami trombosis

Area kulit yang mengalami inflamasi, lebam, dan terluka

Lengan dimana dilakukan mastektomi radikal, edema, infeksi,

arteriovenous shunt, fistula.

Komplikasi

Flebitis (peradangan pembuluh vena), tanda-tanda: hangat, merah,

bengkak di daerah luka tusukan.

Penyebab: kurangnya aliran darah di sekotar kanula, gesekan dari kanula

di dalam vena, clotting pada ujung kanula.


112

Intervensi: ganti kanula, gunakan kompres hangat, gunakan krem heparin,

kolaborasi pemberian analgesik anti inflamasi.

Hematoma

Tanda-tanda: tenderness, memar.

Penyebab: vena tterembus, jarum tidak pada tempatnya dan darah

mengalir.

Intervensi: kanul dipindahkan, gunakan tekanan dan kompres, cek

kembali tempat keluar darah.

Infiltrat

Merupakan kebocoran cairan infus ke jaringan sekitar.

Tanda-tanda: kepucatan, bengkak, dingin, nyeri dan terhentinya tetesan

infus.

Intervensi: kaji tingkat keparahan, lepas infus, tinggikanekstremitas yang

terpasang infus.

Pemilihan Kanul

Pemilihan kanula, tergantung pada vena yang digunakan. Kanula

sebaiknya berukuran ¾-11/4 inchi. Pemilihan kateter juga harus

mempertimbangkan kondisi pasien dan jenis cairan yang akan diberikan. Di

bawah ini adalah ukuran kateter serta penggunaanya:

24-22 : untuk anak-anak dan lansia

24-20 : untuk klien penyakit dalam dan post operasi

18 : untuk pasien operasi dan diberikan transfusi darah

16 : untuk pasien yang trauma dan memerlukan rehidrasi yang cepat.

Cara Penghitungan Tetesan

Volume x drip faktor = tetesan/menit

Waktu (dalam menit)

Keterangan:

Drip factor: 10 tetes/menit, 15 tetes/menit, 20 tetes/menit

Makrodrip : 60 tetes/menit

Contoh soal:


113

If the requirement are 1000 ml in 8 hours (480 minutes) and drip factor is 20

drops/ml, the drops per minute should be:

1000 ml x 20 drops/ml = 41 drops/min

480 min


114

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PEMASANGAN INFUS


0 1 2I. Tahap Pra Interaksi1. Cek catatan pasien dan program terapi cairan2. Cuci tangan3. Siapkan alat-alat yang diperlukan :

Sarung tanganSpuit sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah yang

diinginkanBengkokPengalasKapas AlkoholPlester dan GuntingPlester yang diberi tanggalCairan infusKasa steril 2 X 2 cmTourniket/ manset Infus setAbucat ukuran disesuaikan dengan kebutuhan

II. Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukanIII. Tahap Kerja1. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakan dengan cara yang baik4. Jaga privasi klien5. Letakkan pasien pada posisi fowler atau supine jika tidak

memungkinkan6. Bebaskan lengan pasien dari lengan baju atau kemeja7. Letakkan manset/ taurniquet 5 – 15 cm diatas tempat penusukan8. Letakkan alas plastik dibawah lengan klien9. Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan10. Periksa label pasien sesuai dengan instruksi cairan yang akan

diberikan11. Alirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara

di dalamnya12. Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan


115

kesterilan sampai pemasangan pada tangan disiapkan13. Kencangkan taurniquet/ manset (tekanan dibawah tekanan

sistolik)14. Anjurkan apsien untuk mengepal dan membukanya beberapa kali,

palpasi dan pastikan tekanan yang akan ditusuk15. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol, lalu

diulangi dengan kapas betadin. Arah melingkar dari dalam ke luar lokasi tusukan

16. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan pena 5 cm diatas atau dibawah tusukan

17. Pegang jari atau abucat pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk, setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti

18. Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik iv catheter ke dalam vena

19. Tekan dengan jari ujung plastik iv catheter 20. Tarik jarum infus keluar21. Sambungkan plastik iv catheter dengan ujung selang infus22. Lepaskan manset23. Buka selang infus sampai cairan mengalir lancar24. Oleskan dengan salep betadin diatas penusukan, kemudian ditutup

dengan kapas steril25. Fiksasi posisi plastik iv catheter dengna plaster26. Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang plaster yang sudah

diberi tanggalTahap Terminasi

1.

2.3.4.5.

Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan dengan kondisi yang normalBeri reinforcement positifKontrak pertemuan selanjutnyaMengakhiri pertemuan dengan baikCuci tanganDokumentasiDokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta respon klien

TOTAL NILAI

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA

Cairan tubuh, sekresi, dan ekskresi mengandung informasi penting yang

berkaitan dengan keseimbangan fisiologis. Setiap cairan mempunyai elemen-


116

elemen tertentu yang tetap pada proporsi dan kuantitas yang relatif dalam keadaan

sehat. Pemeriksaan laboraturium atau analisa cairan dibutuhkan untuk

menentukan elemen-elemen yang biasanya ada menjadi tidak proporsional atau

elemen-elemen yang normalnya tidak ada ternyata ditemukan. Dengan demikian,

analisa laboraturium menentukan beberapa informasi: diagnosa medis klien,

perkembangan penyakit, terapi yang dibutuhkan, dan respon klien terhadap terapi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Gunakan alat proteksi diri (universal precaution)

Gunakan alat dan media pengambilan spesimen

Teknik yang benar

Perhatikan waktu dan suhu lingkungan

Kenyamanan pasien

Pemberian label

Pemberian support emosi dan motovasi klien untuk kooperatif

Lokasi

V. Basilika

V. Media ante-brakial

V. Cefalika

V. Media Cubiti

V. Cefalika Asesoria

V. Cefalika

V. Radialis

V. Basilika

V. Cefalika

V. Dorso Metacarpal

V. Savena Besar

Pleksus Dorsalis

Lengkungan Dorsalis

Syarat Pengambilan Darah Vena

Tidak ada kelainan kulit

Tidak pucat/sianosis

Tidak pada daerah pemasangan infus (kontra lateral)

Cara Pengambilan


117

Lakukan pembendungan dengan tourniket

Dilakukan tindakan asepsis dengan alkohol 70%

Arah tusukan membentuk sudut 10-30 derajat

Bila sudah terkena, isap pelan-pelan darah supaya tidak terjadi hemolisis-

cabut jarum dengan sebelumnya melepas dan menekan daerah tusukan

Jarum dilepas kemudian dialirkan darah ke dalam penampung melalui

dinding penampung pelan-pelan

Bila penampung menggunakan antikoagulan segera campur darah dengan

mengocok tabung seperti angka 8

Pada pemeriksaan hematologi digunakan antikoagulan

Na2EDTA/K2EDTA, sedangkan untuk Na Sitrat untuk pemeriksaan

hemostasis

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN PENGAMBILAN SAMPEL

DARAH VENA


0 1 2Tahap Pra Interaksi1 Cek catatan pasien2 Cuci tangan3 Siapkan alat-alat yang diperlukan :

a. Sarung tanganb. Formulir Laboratoriumc. Spuit sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah yang diinginkand. Bengkoke. Pengalasf. Kapas Alkoholg. Plester dan Guntingh. Label spesimeni. Kasa steril 2 X 2 cmj. Tourniket

Tahap Orientasi1 Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.2 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukanTahap Kerja1 Beri kesempatan pada klien untuk bertanya


118

2 Menanyakan keluhan utama klien3 Memulai tindakan dengan cara yang baik4 Jaga privasi klien5 Dekatkan peralatan pada klien6 Atur posisi klien yang nyaman7 Identifikasi tempat penusukan8 Posisikan klien dengan lengan ekstensi dengan telapak tangan di atas

meja atau bantal9 Pasang tourniket sekitar 5-10 cm di atas daerah penusukan, cek adanya

denyut distal10 Letakkan pengalas11 Instruksikan pada klien untuk membuka dan mengepalkan tangan12 Disinfeksi daerah penusukan dengan kapas alkohol dengan gerakan

sirkuler dengan arah dari dalam ke luar atau usapan satu arah13 Tempatkan ibu jari tangan pada vena daerah distal dari tempat

penusukan (kurang lebih 3 cm), tekan sampai kulit di atas vena tersebut menegang

14 Masukkan jarum dengan sudut 30 derajat15 Bila sudah masuk ke dalam vena, tarik spuit dengan hati-hati dan

perhatikan adanya aliran darah yang ke luar16 Lanjutkan masukkan jarum dengan hati-hati jika aliran darah yang

keluar lambat. Jika sudah masuk ke dalam vena, pertahankan17 Lepaskan tourniket dengan tangan lain yang bebas18 Lakukan aspirasi, kemudian tarik jarum dengan cepat ketika volume

darah yang diinginkan tercapai19 Tempatkan kapas alkohol dan lakukan penekanan selama 1-2 menit

atau sampai darah berhenti (bila perlu diplester)20 Pindahkan darah spuit ke dalam spesimen. Putar tabung perlahan jika

terdapat zat tambahan (EDTA)21 Beri label pada tabung spesimen dengan benar22 Inspeksi daerah penusukan terhadap adanya perdarahan23 Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman24 Kembalikan peralatan

Buang spuit dan jarum yang telah digunakan ke dalam bengkokLepas sarung tanganBereskan alas

Tahap Terminasi1 Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan dengan kondisi yang normal

Beri reinforcement positif


119

2345

Kontrak pertemuan selanjutnyaMengakhiri pertemuan dengan baikCuci tangan

DokumentasiDokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta respon klien

TOTAL NILAI

KETRAMPILAN BEDAH SEDERHANA

HEACTING

DEFINISI

Penjahitan luka adalah suatu tindakan untuk mendekatkan tepi luka dengan

benang sampai sembuh dan cukup untuk menahan beban fisiologis.

INDIKASI

Setiap luka dimana untuk penyembuhannya perlu mendekatkan tepi luka.

JENIS-JENIS BENANG

Benang yang dapat diserap (Absorbable Suture )

a. Alami (Natural)

Plain Cat Gut : dibuat dari bahan kolagen sapi atau domba. Benang ini

hanya memiliki daya serap pengikat selama 7-19 hari dan akan diabsorbsi

secara sempurna dalam waktu 70 hari. 2). Chromic Cat Gut dibuat dari

bahan yang sama dengan plain cat gut , namum dilapisi dengan garam

Chromium untuk memperpanjang waktu absorbsinya sampai 90 hari.


120

b. Buatan ( Synthetic )

Adalah benang- benang yang dibuat dari bahan sintetis, seperti Polyglactin

( merk dagang Vicryl atau Safil), Polyglycapron ( merk dagang Monocryl

atau Monosyn), dan Polydioxanone ( merk dagang PDS II ). Benang jenis

ini memiliki daya pengikat lebih lama , yaitu 2-3 minggu, diserap secara

lengkap dalam waktu 90-120 hari.

Benang yang tak dapat diserap ( nonabsorbable suture )

a. Alamiah (Natural)

Dalam kelompok ini adalah benang silk ( sutera ) yang dibuat dari protein

organik bernama fibroin, yang terkandung di dalam serabut sutera hasil

produksi ulat sutera.

b. Buatan ( Synthetic )

Dalam kelompok ini terdapat benang dari bahan dasar nylon ( merk dagang

Ethilon atau Dermalon ). Polyester ( merk dagang Mersilene) dan Poly

propylene ( merk dagang Prolene ).

MENGENAL JARUM

Ujung jarum bentuknya bermacam – macam :

- Jarum berujung “taper” dapat dipakai ujtuk menjahit jaingan lunak

(peritoneum)

- Jarum berujung “cutting” (mempunyai 3 sisi tajam”, dapat dipakai untuk

menjahit liat (kulit, tendo)

- Jarum berujung “tapercut” (tubuh ramping, mempunyai 3 sisi tajam), dipakai

pada jaringan liat dengan luka minimal

- Jarum taper berujung tumpul, dipakai untuk menjahit jaringan yang rapuh

(hepar, ginjal)

MEMBUAT SIMPUL

Dalam membuat simpul yang perlu diketahui adalah:

a. Jenis simpul, ada 3 yaitu: Square knot, Surgeon’s knot, dan Granny knot

b. Jika simpul terlalu ketat, luka akan terasa nyeri dan jahitan dapat

meninggalkan bekas


121

c. Simpul harus diletakkan ditepi luka, disisi yang mempunyai vaskularisasi

lebih baik.

TEKNIK PENJAHITAN KULIT

Luka dapat ditautkan dengan jahitan sederhana atau matras, terputus atau jelujur.

- Jahitan sederhana dapat dibuat terputus atau jelujur

- Jahitan matras dapat berupa matras vertical, horizontal, terputus maupun

jelujur

Teknik penjahitan :

1. SIMPLE INTERUPTED SUTURE

Indikasi: pada semua luka

Kontra indikasi : tidak ada Teknik penjahitan

2. SUBCUTICULER CONTINUOS SUTURE

Indikasi : Luka pada daerah yang memerlukan kosmetik

Kontra indikasi : jaringan luka dengan tegangan besar.

3. JAHITAN PENGUNCI (FESTON)


122

Surgeon’s knot Square knot Granny knot

Indikasi : Untuk menutup peritoneum

Mendekati variasi kontinyu (lihat gambar)

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN HEACTING

ASPEK YAND DINILAINilai

0 1 2Prainteraksia. Cek dokumentasi untuk memverifikasi perlunya tindakan hectingb. Cuci tangan c. Menyiapkan alatOrientasi a. Berikan salamb. Panggil klien dengan namanyac. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan (membuat

kontrak)d. Beri kesempatan klien bertanyaKerja a. Bersihkan/ sterilisasi bagian tubuh yang akan dioperasi menggunakan

larutan antiseptic dengan gerakan dari dalam ke luar (simulasi dengan kedua tangan telah memakai sarung tangan bersih) dan jaringan luka sudah di anestesi local

b. Pakai sarung tangan steril


123

c. Pasang kain penutup/ duk bolong sterild. Gunakan pinset bergerigi halus untuk sedikit mengangkat tepi lukae. Pilihlah jarum dan benang yang cocok dan pasangkan benang pada

lubang jarum, potong benang secukupnya.f. Pasang jarum lengkung no. 3/0 pada klem pemegang jarum diantara

2/3 depan dan 1/3 belakang dan mengunci klemg. Tusukkan jarum pada kulit dengan posisi tegak lurus dengan posisi

tangan pronasi penuh, dengan siku membentuk 90 derajat dan bahu adduksi

h. Penusukan dilakukan 1 cm dari tepi luka didekat tempat yang dijepit pinset dengan mengangkat kulit dan kulit dutegangkan

i. Dorong jarum maju dengan gerakan supinasi pergelangan tangan dan adduksi bahu yang serentak, dalam arah melengkung sesuai dengan kelengkungan jarum

j. Setelah jarum muncul dari balik kulit, ujung jarum ditarik dengan klem pemegang jarum dengan menarik benang sampai ujungnya tersisa 3-4 cm dari kulit.

k. Tusukkan jarum ke tepi luka yang lain dari dalam dengan kedalaman yang sama dan cara yang sama

l. Tangan kiri memegang benang yang lebih panjang dan tangan kanan memegang klem pemegang jarum

m. Buat lilitan benang panjang dengan klem pemegang jarumn. Jepit dan tarik benang panjang dengan klem pemegang jarumo. Hasil jahitan tidak terlalu ketat dan tepi luka saling bertemup. Simpul diletakkan ditepi lukaTerminasi a. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif & objektif)b. Berikan reinforcement positifc. Kontrak pertemuan selanjutnyad. Akhiri kegiatan dengan baike. Cuci tanganDokumentasi Catat waktu, nana klien, tindakan, hasil dan respon klien.

WOUND CARE

1. Definisi


124

Wound Care merupakan perawatan pada luka dengan menerapkan teknik-teknik

tertentu sesuai dengan jenis luka.

2. Macam

Open method

Merupakan teknik perawatan luka terbuka. Kekurangan pada metode ini

adalah paparan mikroorganisme eksternal yang dapat menyebabkan infeksi

pada luka.

Closed method

Merupakan perawatan luka tertutup dengan teknik dressing (mengganti

balutan). Tujuan dari teknik perawatan tertutup adalah:

Menyerap drainage dan menghilangkan jaringan mati atau debris

Melindungi luka dari kontaminasi microbial eksternal

Memfasilitasi homeostasis saat pembalutan

Mengurangi mobilitas dan trauma pada luka

Menjaga dari agen eksternal yang mengganggu penyembuhan luka

3. Tipe balutan

Dry Dressing

Merupakan teknik perawatan luka steril pada luka dengan drainage dan

kerusakan jaringan minimal, serta penyembuhan luka primer. Contoh pada

luka post operasi.

Keuntungan: melindungi luka, absorbsi drainase dan estetik bagi pasien serta

memberikan tekanan (jika diperlukan)

Wet Dressing

Perawatan pada luka yang mengalami kerusakan jaringan ekstensif dan

penyembuhan luka sekunder. Contoh pada luka baker, ulser, dan dekubitus.

Dibagi menjadi 2, yaitu:

Basah-Kering

Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang

harus di debridement dan ditutup dengan penyembuhan sekunder.

Kasa dibasahi dengan normal saline atau larutan antimicrobial,

ditutupkan pada luka yang menghilangkan rongga mati.


125

Kassa basah ditutup dengan kassa kering. Jika telah kering,

jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kassa.

Basah-Basah

Digunakan pada luka terbuka yang bersih atau permukaan yang

sedang bergranulasi. Normal saline dan agen mikrobial dapat

digunakan untuk membasahi luka.

Memberikan lingkungan yang fisiologis, yang dapat membantu

proses penyembuhan lokal dan meningkatkan rasa nyaman pada klien.

Kerugian: jaringan di sekitarnya menjadi lecet, risiko infeksi

semakin tinggi.

3. Hal-hal yang diperhatikan pada saat perawatan luka:

Inspeksi luka terhadap adanya drainage, panjamg luka, keadaan luka, dan

adanya tanda-tanda infeksi (RKTDF). Macam drainage antara lain:

Serous : serum dari pembuluh darah dan membrane serous seperti

peritoneum, pleura, dan meningen. Bentuk seperti gelembung blister.

Eksudat : material seperti cairan dan sel dari pembukuh darah

selama proses inflamasi yang tertumpuk dalam jaringan atau

permukaan jaringan.

Serousanguineous : biasanya terdapat pada luka post pembedahan

(serous dan eksudat)

Purulent : berisi leukosit, jaringan debris , dan bakteri hidup

maupun mati.

Gunakan teknik pembalutan luka yang tepat. Tujuan dari pembalutan:

Support pada luka, contoh luka pada fraktur

Immobilitas pada luka

Penerapan tekanan pada luka

Securing wound

Mengurangi nyeri

Retaining warmth

Gunakan prinsip pencegahan pada luka.


126

The Center for Diesase Control (CDC) prinsip yang harus diterapkan

dalam pencegahan luka:

Cuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

Menyentuh peralatan steril hanya sesudah memakai sarung tangan

steril atau menggunakan forceps

Gunakan teknik perawatan luka yang benar dalam perawatan luka

Mengambil specimen drainage jika dicurigai adanya infeksi

Pencegahan HIV AIDS dalam perawatan luka:

Menggunakan sarung tangan jika menyentuh darah atau

cairan tubuh dan membrane mukosa

Cuci tangan setelah melepas sarung tangan atau ketika

terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh

Gunakan perlindungan untuk mencegah needles injury atau

benda-benda tajam

Jangan menggunakan teknik direk jika menutup lesi dan

dermatitis

Gunakan sarung tangan, masker, atau kaca mata untuk

mrnghindari percikan darah atau cairan tubuh

Lakukan irigasi luka jika diperlukan.

Irigasi luka merupakan tindakan mengalirkan cairan pada luka dengan

menerapkan prinsip steril. Tujuan dari irigasi luka adalah:

Membersihkan area yang luka

Penghangatan daerah luka yang dapat

mempercepat proses penyembuhan

Medikasi dengan menggunakan cairan

antimicrobial

Gunakan tipe cairan yang sesuai dengan kondisi luka dan tujuan dari

perawatan luka.

No.

Tipe Cairan Efek

1. Normal Salin Menghilangkan jaringan nekrotik2. Betadin 10% Pada luka yang terinfeksi Staphylococcus atau


127

bakteri aerobicDapat berefek membakar dan alergi

3. Asam asetik 0,25% Pada luka dengan infeksi pseudomonasBakteri gram positif dan negatif

4. Hidrogen Peroksida (3%)

Tidak digunakanDigunakan untuk jaringan matiMenghambat pertumbuhan pseudomonas


128

KASUS

1. Ny. Fitri (25 th) post operasi Sectio Caesarean (SC) hari ke 3. Luka post

operasi belum dilakukan perawatan luka. Hasil TTV adalah:

TD : 110/70 mmHg, Suhu: 36,3Oc, Nadi : 90 kali/menit, RR : 12 kali/menit

TUGAS

Lakukan perawatan luka post operasi pada Nn. Fitri!

Lakukan Health Education pada Nn. Fitri!

Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan!

2. An. Anti (22 th) mengalami luka post SC hari ke 7. Berdasarkan hasil

pengkajian luka didapatkan hasil sebagai berikut:

Panjang Luka: 10-15 cm, Drainage: warna kuning, jumlah 5-10 cc, bau (+),

Tanda-tanda infeksi: RKTDF pada luka (+)

TUGAS

Lakukan perawatan luka pada Ny. Anti!

Lakukan Health Education pada Nn. Fitri!

Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan!

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN “DRY DRESSING”



1. Mengumpulkan data tentang pasien2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Cuci tangan 4. Menyiapkan alat yang diperlukan:

Sarung tangan, Gunting, Pinset anatomis, Pinset sirurgis, Set steril, Klem, Kassa, Perban, Plester, Perlak, Laken kecil, Bengkok, Normal saline, Betadine, Kemicetin/sofratuleTAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam2. Kontak mata3. Memperkenalkan nama perawat4. Menanyakan nama/panggilan kesukaan pasien


129

5. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan pasien6. Menjelaskan peran perawat dan pasien7. Menjelaskan tujuan/alasan dilakukannya perawatan luka8. Menjelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan kegiatan9. Menjelaskan kerahasiaan


melakukan kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik4. Berikan privasi (pasang tirai)5. Atur posisi yang nyaman6. Lepaskan plester dan balutan dengan menggunakan sarung

tangan/pinset dan kapas alkohol7. Kaji kondisi luka8. Buka alat-alat steril dan pertahankan supaya tidak terkontaminasi,

tuangkan larutan antiseptik (betadin dan larutan normal salin), tambahkan alat dan bahan yang diperlukan

10. Gunakan sarung tangan steril11. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka dengan tetap

mempertahankan sterilitasBersihkan luka dengan normal salin, kemudian keringkanBerikan salep jika perlu, misalnya kemicetin, atau tutup luka dengan sofratule (tidak prinsip)

13. Tutup luka dengan kassa steril sesuai dengan kondisi luka14. Buka sarung tangan15. Fiksasi kassa dengan plester16. Kembalikan pasien ke posisi semula


perawatan luka2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tangan

DOKUMENTASIJumlah


130

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN “WET DRESSING”



1. Mengumpulkan data tentang pasien2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri3. Cuci tangan4. Menyiapkan alat yang diperlukan:

Sarung tangan, Gunting, Pinset anatomis, Pinset sirurgis, Set steril, Klem. Kassa, Perban, Plester, Perlak, Laken kecil, Bengkok, Normal saline, RivanolTAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam2. Kontak mata3. Memperkenalkan nama perawat4. Menanyakan nama/panggilan kesukaan pasien5. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan pasien6. Menjelaskan peran perawat dan pasien7. Menjelaskan tujuan/alasan dilakukannya perawatan luka8. Menjelaskan waktu yang diperlukan untuk melalukan kegiatan9. Menjelaskan kerahasiaan


melakukan kegiatan 2. Menanyakan keluhan utama saat itu3. Memulai kegiatan dengan cara yang baik5. Berikan privasi (pasang tirai)6. Atur posisi yang nyaman7. Lepaskan plester dan balutan dengan menggunakan sarung

tangan/pinset dan kapas alkohol8. Kaji kondisi luka9. Buka alat-alat steril dan pertahankan supaya tidak terkontaminasi,

tuangkan larutan antiseptik (larutan normal salin dan rivanol), tambahkan alat dan bahan yang diperlukan

10. Gunakan sarung tangan steril11. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka dengan tetap


131

mempertahankan sterilitas, dengan menggunakan larutan normal salin/rivanol

12. Perawatan Luka Basah-KeringKompres luka dengan kasa yang dibasahi rivanol/normal saline, kemudian di atasnya ditutup dengan kasa kering sesuai dengan kondisi luka Perawatan Luka Basah-BasahKompres luka dengan kasa yang dibasahi rivanol/normal saline, kemudian di atasnya ditutup dengan kasa basah sesuai dengan kondisi luka

13. Buka sarung tangan14. Fiksasi kassa dengan plester15. Kembalikan pasien ke posisi semula


perawatan luka2. Menyimpulkan hasil kegiatan3. Memberikan reinforcement positif 4. Melakukan kontrak (waktu, topik/kegiatan selanjutnya dan tempat)5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/berpamitan6. Rapikan alat7. Cuci tangan

DOKUMENTASIJumlah

FORMAT PENILAIAN KETRAMPILAN MENGANGKAT JAHITAN

PADA LUKA


0 1 2I. Tahap Pra Interaksi1. Cek dokumentasi klien2. Cuci tangan

Siapkan alat :Sarung tangan, Alas, Bengkok , Pinset chirugis dan anatomi, GuntingNaCl, Betadine, Set steril

II. Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya.


132

2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan serta ketidaknyamanan yang dialami

III. Tahap Kerja1. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya2. Menanyakan keluhan utama klien3. Memulai tindakan dengan cara yang baik4. Jaga privasi klien5. Mengatur posisi, pakaian maupun alat tenun agar luka lebih

jelas6. Membuka balutan dan membuangnya7. Memeriksa dan membersihkan luka sekitar jahitan dengan

betadine/NaCl8. Menarik simpul jahitan dengan pinset chirugis, mengangkat

simpul tersebut ke atas kulit kemudian digunting, benang ditarik keatas dan dikeluarkan dari kulit, letakkan kasa diatas

9. Melepaskan benang secara berselang seling dan pada waktu tertentu akan dilepaskan semua jahitan

10. Membersihkan daerah bekas jahitan dengan betadin atau NaCl11. Meletakkan kasa steril diatas luka 12. Manutup luka dengan kasa steril atau dilakukan perawatan luka

terbuka sesuai dengan kolaborasi dengan dokter13. Membereskan alat dan memposisikan klien pada posisi semula14. Cuci tangan

Tahap Terminasi1.

2.3.

Evaluasi hasil yang didapat, bandingkan dengan kondisi yang normalBeri reinforcement positifKontrak pertemuan selanjutnya Mengakhiri pertemuan dengan baikCuci tanganDokumentasi

TOTAL NILAI


133

prin bu dian

Documents