Primärvårdens roll i sjukvårdssystemet

■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ■ Utvecklingsavdelningen samt Verksamhetsstyrning & Stöd ■ Box 22550, 104 22 Stockholm ■ Telefon: 08-737 25 00

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Tomas Forslund tomas.forslund@sll.se

Björn Wettermark bjorn.wettermark@sll.se

Sida 1

Förord

Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Mer än hälften av alla invånare besöker primärvården minst en gång om året. Såväl barn som vuxna och äldre söker för en mängd olika akuta och kroniska tillstånd. Några får alla sina behov tillgodosedda i primärvården, men för många är primärvården ett led i en vårdkedja med många iblandade, såväl inom den specialiserade vården som inom den kommunala vården och omsorgen. Primärvården har även en särskilt viktig roll i prevention och tidig upptäckt av sjukdom eftersom de flesta invånare har sin första vårdkontakt där.

Genom åren har det funnits en tydlig ambition att utöka uppdraget och bygga ut primärvården. För närvarande pågår en kraftsamling både nationellt och regionalt med ambitionen att vården ska ges nära befolkningen och i första hand som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas. Primärvården år 2019 är på många sätt olik den primärvård som bedrevs vid millennieskiftet eller i mitten av 1900-talet. Den här rapporten syftar till att ge en aktuell beskrivning av vilka patientgrupper som besöker primärvården i Region Stockholm, vilka sjukdomar de har och hur de behandlas, som underlag inför de omställningar som nu sker. Rapporten bygger främst på befintliga data över vårdkonsumtion, diagnoser och läkemedelsutköp från Region Stockholms databaser.

Stockholm, oktober 2019

Sida 2

Innehållsförteckning

Förord ................................................................................................................................ 1

Sammanfattning ............................................................................................................... 3

Bakgrund ...........................................................................................................................5

Metod ................................................................................................................................ 8

Primärvårdens roll i sjukvårdssystemet ........................................................................... 9

Långvarig sjukdom och multisjuklighet .......................................................................... 17

Referenser ....................................................................................................................... 36

Sida 3

Sammanfattning

I den pågående utvecklingen av sjukvården beskrivs en vision där vården ges nära befolkningen som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas - en stark första linjens primärvård som självständigt handlägger enklare problem, som följer upp efter insatser i den specialiserade vården och som med hjälp av ett flertal olika personalgrupper tar ansvar för de äldre multisjuka i samarbete med sjukhusspecialister. Helt enkelt ett sjukvårdssystem där primärvården ska bli navet i hälso- och sjukvården. Den här rapporten beskriver nuläget i Region Stockholm. Huvuddelen av öppenvårdsbesöken sker redan idag inom primärvården. Husläkarmottagningarna är första kontakten för majoriteten av individer med behov av vård. Primärvården är därefter för de allra flesta en återkommande kontaktpunkt även för de patienter som har många kontakter med vårdgivare inom den somatiska specialistvården, geriatriken och psykiatrin. Varje år görs ca 3,5 miljon bedömningar av drygt 8 000 olika unika diagnoser i primärvården i regionen. Den vanligaste gruppen av diagnoser är en lång rad tillstånd som inte passar in i någon enhetlig kategori, följt av bedömning av symtom, kronisk sjukdom, infektioner och psykisk ohälsa. Varje år hämtas också drygt 3,5 miljon unika läkemedelsrecept från över 200 olika läkemedelsgrupper ut. Förskrivning av läkemedel för att lindra och förebygga försämring av kronisk sjukdom dominerar kraftigt. Ungefär hälften av patienterna med de vanligaste folksjukdomarna tas helt om hand i primärvården, men samarbete mellan olika vårdformer är central för många patienter. Multisjuklighet och polyfarmaci är normen efter 60 års ålder och de flesta patienter med vanliga folksjukdomar har flera andra sjukdomar och ett stort antal olika läkemedel. Närmare analyser av vårdkonsumtionen visar att minst hälften av befolkningen har minst ett läkarbesök i primärvård varje år. Antalet akutbesök och slutenvårdsdygn är litet i alla grupper i förhållande till primärvårdsbesöken. Läkarbesöken i primärvård ökar med ökande sjuklighet och ålder medan läkarbesök på sjukhus minskar med ökande ålder. Specialistvård inom vårdval och öppenvårdsbesök inom ASIH och geriatrik utgör endast en liten del av sjukvården hos äldre och multisjuka. Omhändertagandet av äldre och multisjuka sker oftast i samverkan mellan olika vårdnivåer, vårdformer och professioner, både inom regionen och inom kommunerna. Läkarbesökens andel av vården minskar med ökande ålder medan sjuksköterskornas och undersköterskornas andel ökar.

Sida 4

Sammanfattningsvis tyder denna rapport på att primärvården redan idag fungerar som ett nav i sjukvården, speciellt för de äldre patienterna. Många tillstånd av enklare karaktär handläggs självständigt inom primärvården, men för mer komplexa fall krävs samverkan. För att stärka primärvårdens roll som nav sjukvården behövs sannolikt förbättrad informationsöverföring och förenklat samarbete mellan olika vårdgivare, ökad tillgänglighet för enklare tillstånd men också ökad tillgänglighet i kombination med kontinuitet för individer med mer komplexa tillstånd som psykisk ohälsa, social problematik, multisjuklighet eller polyfarmaci.

Sida 5

Bakgrund

Det har vid upprepade tillfällen slagits fast att basen i ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälso- och sjukvårdssystem behöver vara en stark första linjens primärvård. Ändå sedan 1940-talet har det funnits politiska ambitioner att föra över mer resurser till primärvården. I praktiken har det dock visat sig svårt att åstadkomma stora förändringar. I ett försök att stärka vården utanför sjukhusen flyttades ansvaret för primärvården på 1960-talet från staten till landstingen och allmänläkarna fick en egen specialistutbildning. Utvecklingen mot en ökad primärvård gick dock långsamt och det var först i samband med att den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1983, som primärvården förstärktes genom att ett stort antal vårdcentraler och distriktssköterske-mottagningar etablerades. De effektiviseringar som skedde på sjukhusen under 1990-talet medförde att mer vård kunde ske i öppen vård, något som också ökade intresset för primärvården. Några av de nationella och regionala utredningar och planer som gjorts visas i figuren nedan.

Figur 1. Nationella och regionala strategier och planer för en förstärkt primärvård. Ambitionerna att stärka tillgängligheten, kontinuiteten och valfriheten i primärvården fortsatte under 2000-talet och Stockholms läns landsting (SLL) blev ett av de första landstingen som introducerade en möjlighet för befolkningen att välja vårdgivare. ”Vårdval Stockholm” som infördes den 1 januari 2008 omfattade husläkarverksamhet, mödrahälsovård, barnhälsovård,

Sida 6

fotsjukvård och logopedi. Antalet vårdcentraler i länet ökade med 30% då vårdval infördes, men under de senaste tio åren har det även skett stora ökningar av den specialiserade vården utanför sjukhus. Behovet av en kraftsamling för att ställa om hälso- och sjukvårdssystemet lyftes sedan i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) som betonade att en väl utbyggd primärvård är en av förutsättningarna för effektiv vård. Den statliga utredningen ”Samordnad utveckling för god och nära vård” (Dir. 2017:24) tillsattes därefter för att fullfölja ambitionerna i betänkandet Effektiv vård. I delbetänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) föreslår utredningen lagändringar och nya styrande principer för vårdens organisering. Förslaget innebär att vården ska ges nära befolkningen och i första hand som öppen vård med en utbyggd primärvård som bas. I utredningen konstateras att många idag vänder till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få en tid i primärvården. Bristen på kontinuitet gör också att det inte blir självklart att vända sig till primärvården med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Det är stora skillnader mellan landsting i hur primärvården är organiserad. Primärvården i Stockholm skiljer sig jämfört med andra regioner genom att uppdragen är smalare och mer uppdelade i separata vårdval och/eller andra organisationsformer för husläkarverksamhet, barnmedicinska mottagningar, primärvårdsrehabilitering, fotsjukvård, mödravård, barnavård, husläkarjourer, logopedi, närakuter, jourläkarbilar och läkarinsatser i särskilda boenden. Det underlättar organisation inom varje enhet och möjliggör ökad grad av fokus och kompetensutveckling men försvårar en sammanhållen primärvård och teamarbete runt patienten. Med åren har även flera specialiserade vårdval utvecklats, flera av dem tangerar primärvårdens uppdrag och tar hand om patienter som i andra regioner sköts i primärvården. Kunskapen om vad som görs och inte görs på en husläkarmottagning är begränsad då det inte finns något nationellt patientregister för primärvård. Det finns inte heller något kvalitetsregister med god täckningsgrad som fångar bredden i primärvården. Det enda sjukdomsområdet som är någorlunda välbeskrivet är diabetes, tack vare det Nationella diabetesregistret som har god täckningsgrad sedan många år. För några år sedan skapades Nationell PrimärvårdsKvalitet (NPK) som ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården. NPK samlar in strukturerade data från patientjournaler vid de vårdcentraler som anslutit sig till systemet och redovisar olika kvalitetsmått för jämförelser mellan verksamheter och för den egna verksamheten över tid. I NPK redovisas 43 övergripande indikatorer med fokus på kontinuitet, levnadsvanor, samsjuklighet, prioritering, samverkan, äldre och läkemedel samt 82 indikatorer för de kroniska sjukdomarna artros, astma, bensår, demens, depression/ångest, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL, kranskärlssjukdom, TIA/Stroke och hypertoni samt 34 indikatorer för olika infektioner. I april 2019 var 181 av regionens cirka 220 husläkarmottagningar anslutna till NPK. Även om indikatorerna är relevanta så finns det flera utmaningar; det finns bara indikatorer och uppföljning för ett litet antal av alla de sjukdomar och tillstånd primärvården hanterar, täckningsgraden varierar

Sida 7

hos de deltagande vårdcentralerna och det finns inte någon möjlighet att följa upp en patients samlade vårdkedja. Den här rapporten syftar till att utifrån administrativa hälsodata beskriva primärvårdens roll i sjukvårdssystemet i Region Stockholm. Det bör nämnas att bredden och komplexiteten i primärvården endast delvis kan beskrivas med ett begränsat urval av data från ett hälsodataregister. Beskrivningen begränsas av att diagnoskoder och läkemedel i huvudsak beskriver vad läkare inom husläkaruppdraget gör, men i den mån det varit möjligt har vi försökt inkludera beskrivningar av hela primärvården.

Sida 8

Metod

Denna rapport är i huvudsak baserad på Region Stockholms hälsodataregister (VAL) som innehåller uppgifter om bl.a. demografi, listning, diagnoser, läkemedel, hjälpmedel, medicinsk service och vissa vårdåtgärder för all offentligt finansierad vård i regionen. I VAL kan man utläsa information om hos vilka vårdgivare i öppen och slutenvård patienterna utför sina besök. Det finns också viss information om personalkategori.

I rapporten redovisas beskrivande statistik över:

■ Vårdkonsumtion per ålder och kön i primärvård och andra vårdformer

■ Tidstrender i vårdkonsumtion

■ Antalet sjukdomar och läkemedel befolkningen har i olika åldersgrupper

■ Vanliga diagnoser och läkemedel i primärvården

■ Vanliga kroniska sjukdomar i befolkningen, samarbete med övriga vårdformer samt vilka läkemedel befolkningen får

■ Multisjuklighet och polyfarmaci i befolkningen samt vid vanliga sjukdomar och inom särskilda vårdformer

■ Vårdkonsumtion i primärvård jämfört med akutsjukvård, inneliggande vård, övrig specialiserad öppenvård i relation till ålder, kön och multisjuklighet

■ Vårdbesök hos de olika personalgrupperna i primärvården i relation till patienternas ålder, kön och multisjuklighet

■ Vårdflöden i primärvård samt till och från andra vårdformer

I det bredare begreppet primärvård ingår husläkaruppdraget med basal hemsjukvård, primärvårdsrehabilitering (fysioterapi, arbetsterapi, logopedi, kostrådgivning av dietist/nutritionist), mödravård, barnavård, fotsjukvård, läkarinsatser i särskilda boenden, husläkarjourer och jourläkarbilar. För analyser av husläkaruppdraget har Uppdragstyp 300, 301 och 302 används.

Sida 9

Primärvårdens roll i

sjukvårdssystemet

Primärvården svarar för befolkningens behov av sjukvård som inte kräver sjukhusens eller specialistvårdens resurser och kompetens. Primärvårdens roll varierar för olika grupper. Friska vuxna utnyttjar normalt primärvården vid enstaka tillfällen, såsom vid tillfällig sjukdom för att få ett recept eller inför en resa för att vaccinera sig. Under vissa perioder, till exempel vid graviditet, kan även den unga vuxna befolkningen ha mer täta kontakter. Små pojkar och flickor besöker i primärvården i samma utsträckning, men från 15 år och upp till 70-årsåldern har kvinnor mer vårdkonsumtion än män (Figur 2).

Figur 2. Antal besök totalt i primärvården/invånare i snitt (alla personalkategorier och hembesök) hos män och kvinnor år 2018 i Region Stockholm

En stor del av alla vårdkontakter sker inom primärvården. Under 2018 gjorde befolkningen i region Stockholm i genomsnitt 3,7 läkarbesök, varav 1,8 inom primärvården totalt (Figur 3). Antalet öppenvårdsbesök per invånare har ökat under flera år i alla vårdgrenar, men läkarbesöken i primärvården minskade 2016 efter att ersättningsmodellen ändrats för att mer stimulera andra besökstyper.

0

10

20

30

40

50

60

K

M

Sida 10

Figur 3. Antal öppenvårdsbesök i hälso- och sjukvården invånare/år i Region Stockholm år 2018

Figur 4 beskriver förändringen i besöksmönster till olika personalkategorier i primärvården sedan 2011. Besöken till undersköterska, sjukgymnast och psykosocial personal ökar. Läkarbesöken och sjuksköterskebesöken minskar.

Figur 4. Antal primärvårdsbesökbesök i hälso- och sjukvården invånare/år i Region Stockholm år 2018

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

2015 2016 2017 2018

Övriga Primärvård

Läkare Primärvård

Läkare Akutsomatisk Vård

Övriga Psykiatri

Övriga Akutsomatisk Vård

Övriga Geriatrik

Läkare Psykiatri

Läkare Geriatrik

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Bes

ök

per

in

v.

År

Läkare

Sjuksköterska

Undersköterska

Övriga

Sjukgymnast

Psykosocialt

Arbetsterapeut

Sida 11

Bredden i primärvården

Primärvården omfattar öppenvård i hälso- och sjukvården som ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper och som inte kräver speciella medicinska eller tekniska resurser och/eller särskild kompetens. Det betyder att hälso- och sjukvårdspersonal i primärvården behöver hantera alla sorters hälsorelaterade problem och sjukdomar samt att alltid självständigt bedöma och ofta att behandla dessa. Primärvården ska också bedöma och hantera de upplevelser och besvär som inte orsakas av en tydlig definierbar sjukdom. Många får alla sina behov tillgodosedda i primärvården, men för andra är primärvården ett led i en vårdkedja med många iblandade, såväl inom den specialiserade vården som inom den kommunala vården och omsorgen. Primärvården har en särskilt viktig roll i prevention och tidig upptäckt av sjukdom eftersom de flesta invånare har sin första vårdkontakt där. Antalet invånare som söker via 1177 eller olika digitala vårdgivare har dock ökat kraftigt på senare tid.

Nedan visas en beskrivning av bredden i omhändertagandet i primärvården i Region Stockholm under 2018 (Figur 5). Bilden beskriver antal unika besöksorsaker under ett år där varje diagnos i förstaposition räknas en gång per individ. Således kan man se att det i primärvården i regionen varje år görs 3 542 488 bedömningar av 8 437 olika unika diagnoser. Den vanligaste gruppen av diagnoser är en lång rad tillstånd som inte passar in i någon enhetlig kategori (Övrigt), följt av symtom som t.ex. hosta och smärttillstånd, kronisk sjukdom, infektioner och psykisk ohälsa. Bland det som klassas som övrigt återfinns bl.a. observation för misstänkta sjukdomar/tillstånd och medicinsk undersökning.

Bilden beskriver också på samma sätt antalet unika läkemedelsrecept (Figur 5). Varje år hämtas 3 824 842 unika recept från totalt 217 olika läkemedelsgrupper ut. Förskrivning av läkemedel för att lindra och förebygga försämring av kronisk sjukdom dominerar kraftigt.

Figur 5. Antal besöksorsaker och läkemedel i primärvården 2018 (Unika ICD-10 och ATC-koder per individ)

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

Psykisk Sjukdom Symtom Infektion Kronisk Sjukdom Övrigt

An

tal

Antal besöksorsaker och läkemedel i primärvården 2018

(Unika ICD-10 och ATC-koder per individ)

Bes

öks

ors

aker

Läke

me

de

l Be

söks

ors

ake

r

Läke

med

el

Bes

öks

ors

aker

Läke

me

de

l

Bes

öks

ors

aker

Läke

me

de

l

Be

söks

ors

ake

r

Läke

med

el

Sida 12

De vanligaste besöksorsakerna och läkemedlen i primärvården

De vanligaste besöksorsakerna i primärvården kan härröras till grupperna symtom, infektioner, kronisk sjukdom och en lång rad övriga tillstånd av betydelse för hälsan. Som framgår i Tabell 1 nedan så är det en stor variation och blandning av de vanligaste besöksorsakerna. Tabellen motsvarar ganska väl en vanlig arbetsdag eller arbetsvecka på en husläkarmottagning. Det bör påpekas att till skillnad från andra specialistmottagningar så är en stor del av personalen involverade i vården av de allra flesta patienterna och många patienter vill samtidigt ha hjälp för ett flertal helt väsensskilda problem. Alla orsaker till besöket registreras inte heller som ICD-10 diagnoser. Det finns en ökande trend i antalet registrerade diagnoser per besök, från 1,29 år 2016 till 1,46 år 2018.

Även för läkemedel finns variation mellan orsakerna till läkemedelsförskrivning, men betydligt mindre än för de olika diagnoser som tas om hand. De vanligaste läkemedlen används för att lindra eller förebygga försämring av ofta allvarliga kroniska sjukdomar.

Sida 13

Tabell 1. De vanligaste besöksorsakerna och läkemedlen i primärvården Region Stockholm 2018 - Varje diagnos och läkemedel räknas en gång per individ

Läkemedel, ATC-kapitel Antal

Penicilliner 168495

Betastimularande astma/KOL inhalationer inkl. kombinationer 153377

Lipidsänkande medel 146032

Antiinflammatoriska medel (NSAID) 144029

Antihistaminer 142671

Antidepressiva medel 139320

Beta-receptorblockerande medel 135967

Sömnmedel och lugnande medel 135564

Medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom 134033

Övriga feberstillande och febernedsättande medel 133042

Antikoagulantia 129942

Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt 116750

Vitamin B12 och folsyra 102373

Kortikosteroider 96106

ACE-hämmare 92084

Angiotensin II-antagonister 90895

Slemlösande hostmediciner 89437

Hudskyddande och uppmjukande medel 89434

Tyreoideapreparat 85373

Blodglukossänkande medel, exkl. insuliner 84875

Avsvällande och övriga medel för lokal behandling vid nässjukdomar 83642

Övriga medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, inhalationer 72603

Medel vid förstoppning 72239

Opioider 69001

Lugnande medel, ataraktika 67451

Hosthämmande medel i kombination med slemlösande 58760

Svampmedel för utvärtes bruk 48064

Kortikosteroider för systemiskt bruk 42614

Kalcium 40744

Urologiska medel 39655

Vitamin A och D, inkl. kombinationer av de två 35735

Kortikosteroider i kombination med antiinfektiva medel 35023

Angiotensin II-antagonister, kombinationer 33730

Loop-diuretika 33261

Avsvällande medel och antiallergika 29647

Medel vid järnbristanemier 29470

Tetracykliner 29104

Insuliner och analoger 28537

Medel vid benign prostatahyperplasi 26903

Muskelavslappande medel, centralt verkande 25356

Okänt 24941

Övriga antibakteriella medel 24737

Kärlvidgande medel vid hjärtsjukdomar 22095

Antiinfektiva medel 21435

Antiepileptika 20304

Medel vid migrän 19570

Virushämmande medel, direktverkande 19529

Tiazider 16366

Östrogener 15859

ACE-hämmare, kombinationer 14860

Giktmedel 14501

Medel mot akne för utvärtes bruk 13591

Diuretika i kombination med kaliumsparande medel 13214

Medel som påverkar benvävnad och mineralisering 12965

Utvärtes medel vid hemorrojder och analfissurer 12857

Avsvällande medel, perorala 12623

Makrolider, linkosamider och streptograminer 12162

Diagnos Antal

I109 Högt blodtryck 148826

J069 Akut övre luftvägsinfektion 140537

Z038 Observation för andra misstänkta sjukdomar 64773

R059 Hosta 60713

R104X Buksmärtor 60040

R529 Smärta eller värk 54487

E119 Diabetes mellitus typ 2, utan kompl. 53137

Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom 49156

R539 Sjukdomskänsla och trötthet 44962

B349 Virusinfektion 44811

Z000 Allmän medicinsk undersökning 42342

N300 Akut nedre urinvägsinfektion 39739

M545 Ryggskott 38182

M549 Ryggvärk 36015

J459 Astma 32665

E039 Hypotyreos 31765

H903 Sensorineural hörselnedsättning 31688

Z736 Aktivitetsbegränsning på grund av funktionshinder 30933

F419 Ångesttillstånd 28366

R238 Andra och icke specificerade hudförändringar 28213

M791 Muskelvärk 27462

M255G Ledvärk UNS i knäled 27321

H612 Vaxpropp 27184

R219 Icke specificerade hudutslag 26126

J209 Luftrörskatarr 24322

J039 Halsfluss 24028

H609 Hörselgångsinflammation 22557

H660 Akut varig mellanöreinflammation 22050

G479 Sömnstörning 21603

M796H Smärta, ospecifik i fot 21534

F412 Blandade ångest- och depressionstillstånd 21201

M542 Nackvärk 20924

R519 Huvudvärk 20822

J030 Halsfluss med streptokockter 20731

R429 Yrsel och svindel 20592

Z760 Förnyelse av recept 20054

L089 Lokal infektion i hud och underhud 18359

K590 Förstoppning 18092

Z713 Dietrådgivning och kontroll 17351

M544 Ryggskott med ischias 16060

I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder 15820

M796G Smärta, ospecifik i underben 15061

F438A Utmattningssyndrom 14686

J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 14445

F430 Akut stressreaktion 14248

F329 Depressiv episod 13898

Z711 Person med befarad sjukdom 13768

M255 Ledvärk 13712

Z038W Observation/utredning 13499

E669 Fetma 13341

R074 Bröstsmärtor 13285

Z921 Långtidsanvändning av blodförtunnande medel 13168

Z027 Utfärdande av vissa medicinska intyg 12737

J019 Bihåleinflammation 12683

M255B Ledvärk UNS i axelled 12315

A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi 11965

M796B Smärta, ospecifik i överarm 11931

M796D Smärta, ospecifik i hand 11879

Sida 14

De 25 vanligaste unika besöksorsakerna i primärvården 2018 per grupp De vanligaste psykiska besvären som hanteras i primärvården är olika ångestsyndrom, depression och stressrelaterade besvär (Figur 6). Vanliga symtom är hosta, smärttillstånd och sjukdomskänsla/trötthet, men hudutslag, förstoppning, hjärtklappning, andningssvårigheter och oklar feber förekommer också ofta (Figur 7). Luftvägsinfektioner dominerar infektionsparoramat, följt av urinvägsinfektioner och hud/mjukdelsinfektioner (Figur 8). Den största kroniska sjukdomen är högt blodtryck, följt av diabetes, astma och underfunktion av sköldkörteln (Figur 9). Hjärtkärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), fetma och artros är också vanliga. En lång rad övriga tillstånd av betydelse för hälsan innefattar observation för misstänkta sjukdomar/tillstånd, medicinsk undersökning, vaxpropp, sömnstörning, receptförnyelse, hudsår, graviditetsrelaterade problem, specifika tillstånd från rörelseapparaten, spänningshuvudvärk, dyspepsi och hemorrojder m.m (Figur 10).

Figur 6. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för psykisk ohälsa

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

F419 Ångesttillstånd

F412 Blandad ångest och depression

F438A Utmattningssyndrom

F430 Akut stressreaktion

F329 Depressiv episod

F439 Reaktion på svår stress

F900B ADHD

F321 Medelsvår depressiv episod

F320 Lindrig depressiv episod

F411 Generaliserat ångestsyndrom

F810 Specifik lässvårighet

F410 Paniksyndrom

F339 Recidiverande depression, medelsvår

F432 Anpassningsstörning

F800A Fonologisk språkstörning

F802B Generell språkförsening

F900C Attention Deficit Disorder (ADD)

F331 Recidiverande depression

F438 Reaktioner på svår stress

F067 Lindrig kognitiv störning

F431 Posttraumatiskt stressyndrom

F809 Störning av tal- och språkutveckling

F330 Recidiverande depression, lindrig

F980A Sängvätning

F801 Expressiv språkstörning

Psykisk ohälsa - Antal individer

Sida 15

Figur 7. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för olika symptom

Figur 8. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för infektioner

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

R059 Hosta

R104X Buksmärtor UNS

R529 Smärta eller värk

R539 Sjukdomskänsla och trötthet

M545 Ryggskott

M549 Ryggvärk, ospecificerad

R238 Icke specificerade hudförändringar

M791 Muskelvärk

M255G Ledvärk UNS i knäled

R219 Icke specificerade hudutslag

M796H Smärta, ospecifik i fot

M542 Nackvärk

R519 Huvudvärk

R429 Yrsel och svindel

K590 Förstoppning

M544 Ryggskott med ischias

M796G Smärta, ospecifik i underben

M255 Ledvärk

R074 Bröstsmärtor

M255B Ledvärk UNS i axelled

M796B Smärta, ospecifik i överarm

M796D Smärta, ospecifik i hand

R002 Hjärtklappning

R060 Andningssvårigheter

R509 Feber

Symtom - Antal individer

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

J069 Akut övre luftvägsinfektion

B349 Virusinfektion

N300 Akut nedre urinvägsinfektion

J209 Luftrörskatarr

J039 Halsfluss

H609 Hörswelgångsinflammation

H660 Akut varig mellanöreinflammation

J030 Halsfluss med streptokocker

L089 Lokal infektion i hud och underhud

J019 Bihåleinflammation

A692 Infektion orsakad av Borrelia

H669 Mellanöreinflammation UNS

N390 Urinvägsinfektion UNS

J189 Lunginflammation

J029 Halsinfektion

A099 Gastroenterit och kolit

J229 Akut infektion i nedre luftvägarna

H109 Infektion i ögats bindehinna

H103 Akut infektion i ögats bindehinna

N309 Nedre urinvägsinfektion

L010 Svinkoppor

B029 Bältros utan komplikation

J159 Bakteriell lunginflammation

L030C Nagelbandsinfektion

A469 Rosfeber

Infektion - Antal individer

Sida 16

Figur 9. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018 för kroniska sjukdomar

Figur 10. Vanligaste diagnoser hos individer som besökt primärvården i Region Stockholm 2018. Övriga sökorsaker.

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

I109 Högt blodtryck

E119 Diabetes mellitus typ 2, utan kompl.

J459 Astma

E039 Hypotyreos

H903 Sensorineural hörselnedsättning

I489 Förmaksflimmer och förmaksfladder

J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

E669 Fetma

M179 Artros knä

J301 Allergisk rinit orsakad av pollen

L209 Atopiskt eksem

E118 Diabetes mellitus typ 2, med kompl.

E785 Hyperlipidemi

I509 Hjärtinsufficiens

I480 Paroxysmalt förmaksflimmer

J451 Icke-allergisk astma

I482 Kroniskt förmaksflimmer

J304 Allergisk rinit

J450 Allergisk astma

G439 Migrän

M169 Höftledsartros

I259 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom

M797 Fibromyalgi

J458 Blandad astma

M199 Artros

Kronisk sjukdom - Antal individer

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

Z038 Observation för andra sjukdomar

Z039 Observation för icke spec. sjukdom

Z000 Allmän medicinsk undersökning

Z736 Aktivitetsbegränsning

H612 Vaxpropp

G479 Sömnstörning

Z760 Förnyelse av recept

Z713 Dietrådgivning och kontroll

Z711 Person med befarad sjukdom

Z038W Observation/utredning

Z921 Blodförtunnande medel

Z027 Utfärdande av medicinska intyg

L984A Hudsår UNS

O268 Graviditetsrelaterade tillstånd

Z719 Rådgivning

Z113 Riktad hälsokontroll

M754 Impingement i skulderled

Z032 Observation för psykiska sjukdom

S934 Fotledsstukning

L309 Dermatit

G442 Spänningshuvudvärk

Z349 Övervakning av normal graviditet

K309 Funktionell dyspepsi

K649 Hemorrojder

Z048 Undersökning och observation

Övriga tlllstånd - Antal individer

Sida 17

Långvarig sjukdom och

multisjuklighet

Husläkarmottagningarna har till uppgift att ta hand om patienter med kroniska eller långvariga sjukdomar, antingen självständigt eller i samarbete med övrig specialistvård. I Figur 11 nedan beskrivs antalet individer med vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoserna har identifierats under en 5-årsperiod. Färgerna beskriver att diagnosen registrerats inom husläkaruppdraget (PV), övrig specialiserad öppenvård (OV), eller slutenvård (SLV) samt överlappningen. Som framgår tas ungefär hälften av patienterna med de vanligaste folksjukdomarna helt om hand i primärvården, men samarbete mellan olika vårdnivåer är också central för en stor andel patienter.

Figur 11. Antal individer med aktuella diagnoskoder för vanliga långvariga sjukdomar under 2014-2018 i Region Stockholm (Primärvård: PV, Specialiserad öppenvård: OV, Inneliggande vård: SLV)

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

An

tal i

nd

ivid

er

PV PV+OV PV+SLV PV+OV+SLV OV OV+SLV SLV

Sida 18

Figurer 12 och 13 nedan visar överlappning mellan vårdformer för olika sjukdomar. Primärvården står för en stor del av vården av patienter med hypertoni, ångest, depression, astma, typ-2 diabetes, förmaksflimmer och KOL, medan andra vårdgivare i högre grad är involverade i omhändertagandet av fetma, ischemisk hjärtsjukdom, TIA/Ischemisk stroke, hjärtsvikt, osteoporos och demens. Primärvården har dock även många besök av patienter med dessa diagnoser.

Figur 12. Överlappning mellan olika vårdnivåer för vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoskoder från perioden 2014-2018.

Sida 19

Figur 13. Överlappning mellan olika vårdnivåer för vanliga långvariga sjukdomar i Region Stockholm 2018. Diagnoskoder från perioden 2014-2018.

Sida 20

Årligt strukturerat omhändertagande av patienter med långvariga sjukdomar Ett grovt sätt att bedöma hur stort fokus omhändertagandet av olika sjukdomar har är att se i vilken grad diagnoskoden har registrerats i samband med ett besök som skett i vården under senaste året, s.k. detektionsgrad. För flera kroniska sjukdomar har patienterna årliga besök i primärvården och Figur 14 visar att diabetes i hög grad uppmärksammas i husläkaruppdraget, likaså förmaksflimmer, hypertoni och KOL. Det finns ett samband mellan att diagnoser registrerats och att patienterna får en god behandling enligt aktuella riktlinjer och vårdprogram, men många patienter kan ha en fullgod behandling även om diagnosen inte registreras varje år. Depression och ångest är sjukdomar som både kan läka spontant och behandlas framgångsrikt och därför inte förväntas vara aktuella varje år, även om många patienter ofta får återfall.

Figur 14. Andel av de som har diagnosen registrerad någonstans i hälso- och sjukvården under 2014-2018 där diagnoskoden är registrerad under 2018 i primärvård (PV) och övrig vård (ej PV).

Sida 21

Läkemedelsbehandling av patienter med långvariga sjukdomar Ett annat sätt att bedöma kvaliteten i omhändertagandet av långvariga sjukdomar är att se i vilken grad patienterna behandlas med läkemedel som rekommenderas enligt nationella- och regionala riktlinjer och vårdprogram. Tabell 2 visar uthämtning av utvalda läkemedel 2018 hos patienter med långvarig sjukdom oavsett vem som skrivit ut recepten. Som framgår är t.ex. sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom betydligt vanligare (Tabell 2 nedan) än registreringen av den aktuella diagnoskoden (Figur 13 ovan). Enligt riktlinjer ska de flesta patienter få behandling. Det är dock viktigt att betona att målet inte är att behandla 100%. För enskilda patienter kan det alltid finnas skäl att de inte får läkemedel, det kan tex vara komplicerad samsjuklighet, olämpliga läkemedelskombinationer eller att patienten inte tolererar vissa behandlingar. I vissa fall kan behandlingen även vara begränsad i tid, som tex antidepressiva läkemedel eller osteoporosläkemedel. Antipsykotiska läkemedel är oftast olämpliga vid demens och bör användas med stor restriktivitet. Tabell 2. Behandling vid vanliga långvariga sjukdomar. Recept som hämtats ut under 2018 hos patienter som fått en diagnos registrerad minst en gång under perioden 2014-2018. En låg andel som får behandling kan antingen bero på att patienterna inte fått läkemedlet förskrivet eller att de inte hämtar ut sina recept (har en låg följsamhet). Sjukdom Andel patienter som får rekommenderad behandling

Diabetes Metformin 59% Insulin 28% ACE/ARB 63% Statin 56%

Demens Alzheimer-läkemedel 48% Antipsykotiska läkemedel 17%

Förmaksflimmer Antikoagulantia 80%

Hypertoni ACE/ARB 72% Betablockad 40% Statin 37%

Hjärtsvikt ACE/ARB 75% Betablockad 81%

KOL Inhalation antikolinergika 44% Inhalationssteroid 13%

Ischemisk hjärtsjukdom

Antikoagulantia/ Trombocythämmare 88% Betablockad 75% ACE/ARB 67% Statin 75%

TIA/Ischemisk stroke

Antikoagulantia/ Trombocythämmare 84% Statin 62%

Osteoporos Osteoporos-läkemedel 38%

Ångest Antidepressiva läkemedel 44%

Astma Inhalationssteroid 34%

Depression Antidepressiva läkemedel 54%

Tabellen ovan uttrycker medelvärden vilket bara delvis beskriver sanningen. Exempelvis skiljer sig förekomsten av diabetes betydligt mellan olika husläkarmottagningar (Figur 15). Till mindre del skiljer sig även rutiner för diagnosregistrering (Figur 15) medan användningen av blodfettssänkande läkemedel (statiner) hos diabetespatieterna varierar desto mer. Motsvarande

Sida 22

variation mellan husläkarmottagningar finns även för diagnostik, omhändertagande och behandling av andra sjukdomar. Skillnader i förekomst av olika sjukdomar är till stor del associerad med ålder och socioekonomi hos den listade befolkningen. Skillnader i behandling kan bero på olika patientsammansättning mellan olika enheter, men kan också ha att göra med kultur på arbetsplatsen och/eller följsamhet till aktuella riktlinjer. På mindre enheter och för små sjukdomsgrupper kan skillnaderna vara helt slumpmässiga.

Figur 15. Andel listade individer med diabetesdiagnos per husläkarmottagning 2014-2018 uppdelat på individer där diagnosen registrerats under de sista 2 åren respektive inte samt andel som hämtat ut statin under 2018 i Region Stockholm. Multisjuklighet Figur 16 och 17 visar antalet långvariga/kroniska sjukdomar som t.ex hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, astma, atopiskt eksem samt uthämtade receptbelagda läkemedel i olika åldersgrupper 2017 (Enligt definition Barnett et al.) Det vanliga idag är att befolkningen från 60 års ålder har 2 sjukdomar och 5 läkemedel och från 80 års ålder 3 sjukdomar och 9 läkemedel. Den höga förekomsten av multisjuklighet och polyfarmaci har stor betydelse för organisationen av och den tilltagande komplexiteten i sjukvården.

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

1

10

19

28

37

46

55

64

73

82

91

10

0

10

91

18

12

71

36

14

5

15

41

63

17

21

81

19

01

99

20

8

21

7

An

del

dia

bet

esp

atie

nte

r m

ed s

tati

n

Pre

vale

ns

dia

bet

es

Vårdcentral

Andel med diagnos Andel utan diagnos Statinbehandling

Sida 23

Vid flera av de långvariga/kroniska sjukdomarna behövs tillgång till specialistkompetens på sjukhus eller inom vårdval för t.ex. operativa åtgärder, behandling av cancersjukdomar, akut omhändertagande samt utredning och behandling av mer ovanliga sjukdomar och/eller komplexa läkemedelsbehandlingar. Men för att vården ska fungera är det minst lika viktigt att ha tillgång till en läkare med bred specialistkompetens som känner personen och som tar helhetsansvar över tid och som löpande koordinerar eller tar över vård från övriga specialister och övriga delar av sjukvård och omsorg. Dessutom ökar behovet av omvårdnad och omsorg i takt med ökande ålder och sjuklighet och därigenom involveringen av andra personalgrupper i vården.

Figur 16. Andel med långvariga/kroniska sjukdomar per åldersgrupp i Region Stockholm 2017

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

del

av

bef

olk

nin

gen

Åldersgrupp

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15+

Sida 24

Figur 17. Andel som hämtat ut läkemedel per åldersgrupp i Region Stockholm 2017 Patienternas genomsnittliga ålder, samsjuklighet, läkemedelsbehandling och prognos vid olika långvariga/kroniska sjukdomar visas i Figur 18 nedan. En vanlig patient med diabetes eller hypertoni i Region Stockholm är 67-69 år, har 3 långvariga sjukdomar, 7-8 läkemedel samt en ettårs-mortalitet på 3,1-3,4%. Patienterna med astma, ångest och depression är vanligen yngre och friskare. Patienter med KOL, ischemisk hjärtsjukdom, TIA/Ischemisk stroke och förmaksflimmer är vanligen 71-77 år, har 4 sjukdomar, 9-10 läkemedel och en ettårs-mortalitet på 5,4-7,8%. Hjärtsvikt och demens finns ofta hos de äldsta och sjukaste patienterna och för dem är mortaliteten högre. På liknande sätt används de läkemedel som hör till respektive sjukdom.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

del

av

bef

olk

nin

gen

Åldersgrupp

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15+

Sida 25

Figur 18. Ålder, antal sjukdomar och antal läkemedel (median) samt ettårs-mortalitet för vanliga långvariga/kroniska sjkdomar i Region Stockholm 2015

Ast

ma

Ån

gest

x2

Dep

ress

ion

Smär

ta

Dia

bet

es

Hyp

erto

ni

CO

PD

Isch

HD

TIA

Stro

ke

Förm

aks

flim

me

r

Svik

t x2

Dem

en

s

† 12,0%

† 0,7% † 1,1%† 0,7%

† 5,7%

† 3,1%

† 3,4%† 1,6%

† 5,4%† 7,5%

† 18,4%

Bubbelstorlek=Antal individer† = Mortalitet

† 7,8%

Sida 26

Patienter i särskilda vårdformer är bland de sjukaste individerna i vården med högst total vårdkonsumtion, samtidigt som de utgör en stor andel av de med kronisk sjukdom. T.ex. så finns ca 40% av individerna med hjärtsvikt inom ASIH, basal hemsjukvård och SÄBO. I genomsnitt har patienterna i särskilda vårdformer 4 långvariga/kroniska sjukdomar och 11-14 uthämtade läkemedel. De äldsta individerna med en medianålder på 87 år finns i särskilda boende (SÄBO), medan de yngsta finns i ASIH (71 år). Ettårs-mortaliteten är mycket hög i ASIH (38,4%) och SÄBO (28,4%) samt måttligt hög i basal hemsjukvård (13,5%) (Figur 19).

Figur 19. Ålder, antal sjukdomar och antal läkemedel (median) samt ettårs-mortalitet inom ASIH, basal hemsjukvård och SÄBO i Region Stockholm 2015

ASI

H

Bas

al

hem

sju

kvår

d

SÄB

O

† 38,4%

† 13,5%† 28,2%

Bubbelstorlek=Antal individer† = Mortalitet

Sida 27

Multisjuklighet och vårdkonsumtion Omhändertagandet av äldre och multisjuka sker oftast i samverkan mellan olika vårdnivåer, vårdformer och professioner. Figurerna 20A och 20B visar antalet besök män och kvinnor i olika åldrar har inom olika vårdformer år 2016 utifrån antalet långvariga/kroniska sjukdomar året innan. Vårdkonsumtionen i primärvården är ganska jämnt fördelad över olika åldersgrupper. Kvinnor konsumerar mer sjukvård än män. Antalet akutbesök och slutenvårdsdygn är litet i alla grupper i förhållande till primärvårdsbesöken. Akutbesök dominerar hos multisjuka yngre vuxna och medelålders patienter men minskar med ökande ålder. Däremot ökar antalet vårddygn med både ökande ålder och antal sjukdomar.

Sida 28

Figur 20 A och B. Antal besök i primärvård totalt och till läkare jämfört med antal akutbesök och vårddygn på akutsjukhus år 2016 relaterat till ålder och antal långvariga/kroniska sjukdomar hos kvinnor och män i Region Stockholm

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k

Åldersgrupp

Kvinnor

Akutbesök Akut inläggning, dagar BesökPrimärvård LäkarbesökPrimärvård

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar Antal sjukdomar

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k

Åldersgrupp

Män

Akutbesök Akut inläggning, dagar BesökPrimärvård LäkarbesökPrimärvård

Sida 29

Varje år har minst hälften av befolkningen minst ett läkarbesök i primärvård. Figur 21 nedan visar det genomsnittliga antalet läkarbesök befolkningen i länet gjorde inom olika vårdformer under 2016. Som framgår så har invånarna många läkarbesök i primärvård oavsett ålder och grad av sjuklighet. Antalet besök ökar med ökande antal långvariga/kroniska sjukdomar och ålder. Läkarbesök på sjukhus dominerar hos multisjuka yngre vuxna och medelålders patienter men minskar med ökande ålder. Specialistvård inom vårdval utgör endast en liten del av vården hos äldre och multisjuka. Öppenvårdsbesök inom ASIH och geriatrik utgör en mycket liten del av sjukvården, även hos äldre och multisjuka.

Figur 21. Genomsnittligt antal läkarbesök i primärvård jämfört med läkarbesök i öppenvård på akutsjukhus, i specialistvårdval, inom ASIH och geriatrik år 2016 i relation till ålder och antal sjukdomar i Region Stockholm

0

2

4

6

8

10

12

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k/in

div

id

Öppenvård akutsjukhus Primärvård

0

2

4

6

8

10

12

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k/in

div

id

Specialistvårdval Primärvård

0

2

4

6

8

10

12

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k/in

div

id

ASIH Primärvård

0

2

4

6

8

10

12

0-1 2-4 5-9 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+ 0-1 2-4 5-9 10+

01-19 20-39 40-59 60-79 80+

An

tal b

esö

k/in

div

id

Geriatrik Primärvård

Sida 30

Läkarbesök i primärvård utgör 2016 en stor del av läkarbesöken i alla grupper utom de yngre med uttalad multisjuklighet. På sjukhus samt inom specialistvårdvalen är huvuddelen av öppenvårdsbesöken läkarbesök. Läkarbesök på sjukhus utgör en stor del av sjukvårdskonsumtionen hos yngre med uttalad sjuklighet men minskar efter 80 års ålder. Specialistvårdvalens andel av besöken minskar med ökande ålder och multisjuklighet Med ökande ålder (vågrätt åt höger i Figur 22 nedan) och antal långvariga/kroniska sjukdomar (lodrätt nedåt i Figur 22 nedan) ökar primärvårdens andel av besöken samt vårdtiden på sjukhus. Öppenvårdsbesök till ASIH och geriatrik är en mycket liten av sjukvårdskonsumtionen, även hos äldre och multisjuka patienter.

Figur 22. Fördelning av läkarbesök i primärvård jämfört med akutbesök på sjukhus, vårddygn på akutsjukhus, läkarbesök i öppenvård på akutsjukhus, i vårdval, inom ASIH och geriatrik år 2016 i relation till ålder och antal långvariga/kroniska sjukdomar i Region Stockholm

Akutbesök

Akut inläggning, dagar

ASIH

Öppenvård akutsjukhus

Specialistvårdval

Geriatrik

Primärvård

Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-9

Sj

ukd

om

ar2

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

Sida 31

Befolkningens besöksmönster hos olika personalkategorier varierar också beroende på kön och ålder (Figur 23). Nedan ses andelen akutbesök på sjukhus i förhållande till läkar- och sjuksköterskebesök i primärvården vid olika åldrar och grad av sjuklighet 2016. Patienter i åldrarna 0-59 år med 5 eller fler kroniska sjukdomar har en stor andel akutbesök i förhållande till primärvårdsbesök, vilket verkar rimligt. Yngre vuxna (20-39 år) har en måttligt stor andel akutbesök även vid lägre grad av multisjuklighet. Individer över 60 års ålder har många besök i primärvården i relation till antalet akutbesök. Sjuksköterskornas andel av besöken ökar betydligt med ökande ålder och sjuklighet.

Figur 23. Fördelning av läkarbesök och sjuksköterskebesök i primärvård samt akutbesök på sjukhus år 2016 i relation till ålder och antalet långvariga/kroniska sjukdomar i Region Stockholm

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-9

Sj

ukd

om

ar2

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+

Läkarbesök primärvård

Sjuksköterska primärvård

Akutbesök

Sida 32

Besöken inom primärvården sker hos många olika personalkategorier (Figur 24). Läkarbesökens andel av vården minskar med ökande ålder medan sjuksköterskornas och undersköterskornas andel ökar. Fysioterapi utgör en betydande del av primärvården från 20 års ålder men minskar i andel efter 60 års ålder och ytterligare efter 80 års ålder. Psykosociala besök i primärvård görs huvudsakligen hos individer mellan 20-60 års ålder. ”Övriga” innefattar besök hos barnmorska, dietist, logoped, teambesök m.fl.

Figur 24. Fördelning av besök till olika personalkategorier i primärvården år 2016 uppdelat på ålder och sjuklighet i Region Stockholm Det är en stor variation i hur många som är listade på de olika vårdcentralerna i regionen (Figur 25). Det finns även skillnader i hur många besök som görs till läkare, sjuksköterska eller psykosocial personal (kurator, psykoterapeut eller psykolog) (Figur 25). Den stora variationen beror på en mängd orsaker såsom vårdcentralens geografiska läge och den listade befolkningens sammansättning (ålder, kön, socioekonomi och sjukdomsbörda), men också det övriga vårdutbudet och hur vårdcentralen organiserat sin verksamhet.

LäkareSjuksköterskaUndersköterskaFysioterapeutArbetsterapeutPsykosocialtÖvriga

Åldersgrupp 0-19 20-39 40-59 60-79 80+

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

10

+5

-9

Sj

ukd

om

ar2

-40

-1

10

+5

-92

-40

-1

Sida 33

Figur 25. Antal listade per vårdcentral samt genomsnittligt antal primärvårdsbesök till läkare, sjuksköterska eller psykosocial personal (kurator, psykoterapeut eller psykolog) i Region Stockholm 2016

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

1 8

15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99

106

113

120

127

134

141

148

155

162

169

176

183

190

197

204

211

An

tal l

ista

de

An

tal b

esö

k p

er li

stad

Vårdcentral

Antal listade Läkarbesök (snitt) Psykosociala besök (snitt) Sköterskebesök (snitt)

Sida 34

Vårdflöden En viktig del i förståelsen av primärvård handlar om de många och komplexa vårdkedjor som primärvården är involverade i. Detta analyserades grundligt i en tidigare rapport vilken kort refereras här (Sökmönster och förtroende för vården. 2015). I rapporten visades tydligt att primärvården, i huvudsak husläkarverksamheten, var första kontakten för majoriteten av individer med behov av vård (Figur 26). Primärvården fortsatte därefter vara en återkommande kontaktpunkt med ständiga flöden till och från andra vårdnivåer (Figur 27). En patient kan samtidigt ingå i ett flertal sådana flöden där husläkaren vid samma besök dels självständigt bedömer ett symtom, dels följer upp vård som getts på en annan specialistmottagning och dels skickar remiss för bedömning av en tredje åkomma. Begrepp som nybesök, återbesök och vårdgarantibesök blir i sådana fall mindre relevanta.

Figur 26. Sökmönster - Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015

Sida 35

Figur 27. Vårdflöden i Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015 Involveringen i många komplexa och ibland svåröverskådliga vårdflöden medför ett stort behov av kort, koncis och precis informationsöverföring för att snabbt kunna sätta sig in i ett ärende som omfattar flera olika sjukdomar, vård- och omsorgskontakter. Men ibland finns också behovet av att på detaljnivå kunna ta reda på exakt vad som gjorts på t.ex. sjukhus och hur man resonerat. Det finns idag juridiska hinder för att underlätta sådan informationsöverföring. Likaså finns brister i överblickbarhet av den information som är mest relevant i olika sammanhang. För det tredje har inte arbetssättet utvecklats för att möjliggöra dokumentation och tillgodogörande av elektronisk information i form av beslutsstöd och prediktioner av olika tillstånd i realtid.

Sida 36

Referenser

God och nära vård. En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. SOU 2018:39 Forslund T, Ros F, Wettermark B. Tillgänglighet i primärvården. Till vem, för vad och på vilket sätt? Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting 2018 Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380(9836):37-43 Sökmönster och förtroende för vården - Stockholms läns landsting. Sirona Health Solutions, på uppdrag av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltning 2015

Sida 37