Příjem nemocného a zraněného v těžkém stavu - emergency

2

Trauma,polytrauma

• Trauma -Náhlé fyzické poškození mechanickou, chemickou, tepelnou nebo jinou energií, jejíž rozsah překračuje odolnost těla.

• Sdružená poranění-poranění 2 nebo více tělesných částí nebo orgánových systémů.

• Polytrauma – současné poranění nejméně 2 tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho ohrožuje základní životní funkce

3

Nejčastější úrazyKončetiny včetně pánve (>80%)Hlava (30 – 70%)Hrudník (20 – 35%)Břicho (10 – 35%)Páteř (5 – 10%)Jde o kombinace poranění hlavy, páteře, hrudníku, břicha, pánve, končetin a tělesného povrchu různéhorozsahu. Komplikace léčení těchto poranění mohouvést k selhání životně důležitých orgánů (ARDS, MOF) a ke smrti.

4

Trauma

• Jedna z vedoucích příčin úmrtí u populace ve věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty se ve vyspělých zemích pohybuje mezi 60 – 80 na 100 000 obyvatel.

• Je 5.nejčastější příčinou smrti – po ICHS, zhoubných nádorech, cévních mozkových příhodách a plicních onemocněních.

• Základní adekvátní terapie od okamžiku úrazu spolu s časnou stabilizací zlomenin vede ke snížení mortality i morbidity.

5

Pravděpodobnost přežití

• Závažnost a typ poranění• Správné ošetření na místě úrazu a po přijetí

do nemocnice („zlatá hodina“)• Výskyt závažných onemocnění v

předchorobí• Věk ( faktor nepřímo ovlivňující rezervu

organismu)

6

Rozdělení úmrtí

• Bezprostřední: 50% v průběhu prvních 30minut- postižení CNS, poranění srdce nebo ruptury velkých cév, nejč. nitrohrudních

• Časná: 30% v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax, krvácení)

• Pozdní:20% - akutní plicní selhání (ARDS),MOF a sepse, plicní embolizace

7

Četnost úmrtí

• Traumata mozku – 50%• Těžká krvácení – 30 – 40%• Poranění hrudníku – 18%

8

2 etapy péče

• První – přednemocniční péče

• Druhá - komplexní a definitivní ošetření v rámci nemocniční specializované péče

9

Přednemocniční péčeHlavním úkolem - je zajištění vitálních funkcí, KPR,transportní stabilizace zlomenin, zajištění pacienta protransport a převoz do nemocnice.Začíná laickou první pomocí a dále je zajišťovánaspecializovanou odbornou první pomocí, kterouzajišťuje lékař a posádky RLP, LZS.Během této etapy je nutná prevence úrazového ahypovolemického šoku.Veškerou přednemocniční péči je nutné brát jako urgentníměla být podřízena pravidlům Trauma Life Support(podpora života poraněného) podle schematu:

10

Trauma life support

A - Air way ( uvolnění DC)B – Breathing (zajištění dýchání)C - Circulation ( zajištění krevního oběhu)D - Disability ( neurologický nález)E - Examination ( komplexní vyšetření celkového stavu)

11

Přednemocniční péčeV případě přímého ohrožení života a oběhovénestability je těžce poraněný převezen vozem RLPnebo LZS k urgentnímu ošetření na nejbližšíchirurgické pracoviště ke stabilizaci oběhu av případě nutnosti jsou zde provedeny životzachraňující výkony. Po stabilizaci se překládá naspecializované pracoviště na Traumacentrumk definitivnímu ošetření všech poranění.- často výhodnější rovnou dále, ale na spec. pracoviště

12

Urgentní příjem - Emergency

• Stavební a personální předpoklady• Samostatný příjezd pro sanitní vozy• Heliport• Přijímací hala – návaznost na ARO, RTG,

CT, operační sály, MR (transfúzní odd., žádné výtahy, ….)

13

Vybavení

• Transportní lůžko• Monitor-bedside i transportní• Ventilátor• Rozvod plynů, O2 láhve• Anesteziologický přístroj• Odsávačka• Hotline, dávkovače, pumpy• Resuscitační vozík, event. další přístroje• RTG, UZ, ARIO, WarmTouch,…

14

TraumacentrumSpecializovaná nemocniční péče

Je poskytována v Traumacentrech, kde je zajištěn nepřetržitý příjem těžce poraněných, současně i komplexní péče týmu odborníků. Péče probíhá tak, aby byla zajištěna časná diagnostika, návaznost vyšetření a ošetření tak, aby nebyl ohrožen život poraněného. Jde o týmovou spolupráci především úrazového chirurga, anesteziologa, chirurga, rentgenologa a dalších lékařů –specialistů, včetně konsiliářů.

15

Trauma protokol• Základním předpokladem dobrého konečného

klinického výsledku je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče.

• Stanovení základních priorit• Standardní postup tzv. trauma protokol –• ATLS(advanced trauma life support)- ucelený

systém péče o nemocné s traumaty• Tzv. paralelní přístup-současná činnost členů

týmu

16

Trauma tým

• Traumatolog• Anesteziolog• Chirurg• Rentgenolog• Neurochirurg, neurolog, ortoped, urolog,

stomatochirurg, lékař ORL, oční

17

Struktura trauma protokolu

• Krátké celkové zhodnocení-zrakem, anamnésa (sekundy)

• Primární zhodnocení (ABCD) – (2 – 5 minut)• Resuscitace• Sekundární zhodnocení – 10 minut• Definitivní ošetření

18

Krátké celkové zhodnocení

• Hrubá orientace o povaze zranění, určuje tempo a rytmus činnosti týmuTrvá sekundy-detekce přímého ohrožení nemocného)

• Anamnesa - alergie, užívané léky, chronická závažná onemocnění, události úrazu

• ( mechanismus úrazu), příjem potravy před úrazem

19

Primární zhodnocení (ABCDE)

• Airway control - kontrola a zajištění DC• Breathing - zhodnocení přiměřené ventilace

(pohledem, pohmatem, poslechem)• Circulation - hodnocení stavu oběhu(kontrola

krvácení, účinnost srdeční činnosti a zhodnocení náplně oběhu

• Disability-zhodnocení neurologického stavu• Examination-komplexní vyšetření

20

Sekvence ošetření polytraumatu

1. Prvotní vyšetření, přeložení, odstrojení 0-32. Venózní přístup 33. První odběr krve 44. TK, TF 45. Klinické vyšetření (hlava, hrudník, břicho, pánev, páteř, končetiny) 5-106. RTG hrudníku, pánve 97. Hrudní drenáž 108. Centrální žíla 119. Močový katetr 1410. UZ břicha 1411. RTG C páteře, lebky 1612. Arteriální přístup 1813. RTG kostry 24-3314. CT hlavy 44

21

Resuscitace

SOUČASNĚ S PRIMÁRNÍM ZHODNOCENÍM

CÍL - obnovení, podpora a udržení vitálních funkcí, tj.zajištění dostatečné oxygenace nemocného a udržení tkáňové perfuze

Kvalita a rychlost postupů má zásadní význam jak z hlediska přežití tak event. rozvoje komplikací v dalších fázích

22

Resuscitace

1. Kontrola a zajištění DC2. Zajištění adekvátní ventilace, oxygenoterapie3. Kontrola a zajištění přístupu do krevního řečiště

– min. 2 periferní kanyly 14G,16G4. Infuzní terapie- oběhově stabilní 10ml/kg/h.

hypovolemie – 2000 ml jako bolusRozhodující jsou známky perfuze orgánů(diuresa , vědomí)

5. Kontrola zdroje krvácení

23

Sekundární zhodnocení

Následuje po stabilizaci vitálních funkcí nebo v případě urgentního výkonu po návratu z operačního sálu. Jde o podrobnou prohlídku nemocného od hlavy až k patě – 10 minutZavedení močové cévky, žaludeční sondyZobrazovací metody a laboratorní vyšetření

24

Zobrazovací metody

1. Nejdůležitější RS plic a UZ břicha2. RS pánve, skelet páteře, CT mozku u

nemocných s GCS < 9Do doby vyloučení zlomeniny C páteře zajistit její

fixaciCT vyšetření pouze u stabilních pacientů včetně

poranění mozku s výjimkou podezření na nutnost urgentního chir. výkonu pro stavění krvácení zejména epidurálního

25

Laboratorní vyšetření

• KS včetně zajištění 4 Ery koncentrátů• KO• Mineralogram• Glykemie• Hemokoagulační vyšetření• Moč chemicky• Jiná – např. krevní plyny

26

Definitivní ošetřeníZahrnuje speciální dg a terapeutické postupyPosloupnost ošetření:Závažné krvácení do hrudníkuZávažné břišní krváceníKrvácení při poranění v oblasti pánveKrvácení z končetinNitrolební poraněníPoranění míchy

27

Časné chirurgické ošetření• Časná fixace zlomenin – omezení rizika tukové

a plicní embolie, snadnější ošetřování• Časná excise a vyčištění ran• Profylace tetanu• Časná tracheotomie – u úrazů hlavy a obličeje

a u předpokládané dlouhodobé UPV

28

Hypotermie u polytraumat

• Alkohol (ztráta tepla vasodilatací)• Imobilizace (snížená tvorba tepla)• Chladné prostředí• Úrazy hlavy (porucha termoregulace)• Delší vystavení chladu při resuscitaci a

chirurgických výkonech• Použití chladných infuzí• Anestezie (blokáda třesu, porucha

termoregulace)

29

Trauma pravidla• Mysli na svou bezpečnost-rukavice, ochranné brýle• Očekávej nejhorší vývoj situace, mysli na komplikace• Nejčastější příčinou úmrtí je hypoxie – podávej O2• Obavy z úrazu C páteře by neměly oddálit intubaci• Pokud nelze intubovat, raději dýchej maskou• Neoddaluj zajištění DC u popálení DC• Mysli na koniotomii nebo koniopunkci, nemůžeš-li

zaintubovat• Nepodceňuj vyšetření krku – deviace trachey, podkožní

emfysém, krepitace v oblasti laryngu• Podívej se na krk před naložením fixačního límce

30

Trauma pravidla

U poranění hrudníku si pamatuj nejčastější příčiny vedoucí k ohrožení života:

• Obstrukce DC• Tenzní PNO• Masivní hemothorax• Srdeční tamponáda• Vlající hrudník

31

Trauma pravidla• Žilní vstup periferní – umožní větší přísun tekutin• Nezbytný operační výkon ke kontrole krvácení je

součástí resuscitace (nelze vyčkávat)• Známky poranění nad a pod břichem často svědčí pro

intraabdominální poranění• Penetrující poranění hrudníku pod úrovní prsních

bradavek může zasahovat do dutiny břišní• Úrazový šok je vždy šok hypovolemický• Nejčastější příčinou elektromechanické disociace u

polytraumat bývá tenzní PNO, srdeční tamponáda a hypovolemie

32

Trauma pravidla

• Izolované poranění hlavy nebývá spojeno s hypotenzí

• Podávat ohřáté infuzní roztoky• Nezapomínat na analgezii, i kdyby to byl

důvod k intubaci a ventilaci• DG nesmí mít přednost před resuscitací• Vždy zkontroluj předchozí postupy po

transportu z jiné nemocnice

33

Ošetření závažných poranění

l. Fáze - urgentní příjem – emergency room1.a Fáze - urgentní, život zachraňující operační výkony2. Fáze - první diagnostická - do 30 min.3. Fáze – stabilizace poraněného a stabilizační operační

výkony 2-3 hodiny (ARO, JIP)4. Fáze – definitivní stabilizace a druhá diagnostická 7. –

10 den5. Fáze – rekonvalescence, sekundární a rekonstrukční

operační výkony, rehabilitace (3- 4 týdny)

34

l. Fáze - urgentní příjem – emergencyroom

• předání pacienta lékařem RLP nebo LZSkomplexní vyšetření (chirurg + anesteziolog)KPR (kanylace periferní, centrální žíly, zajištění DC, ventilace, moč. katetr, sonda, urgentní drenáž hrudníku)doplnění objemu tělesných tekutin ( krystaloidy,koloidy, krev a krevní deriváty)UZ břicha, RS hrudníku a pánve - vyloučení krvácení do hrudníku a břichaCT spirálníkomplexní laboratorní odběry ( hematologie, biochemie, moč, KS, krevní plyny)Stanovení pracovních dg 10 – 15 min

35

1.Fáze• Je-li poraněný oběhově nestabilní a urgentní UZ

prokázal dutinové krvácení, následuje urgentní převoz na op. sál a život zachraňující operace.Je-li poraněný oběhově stabilní, následují diagnostická vyšetření.Významnou roli hraje orientační odhad aktuálních krevních ztrát:zavřené zlomeniny: stehenní kost 1000 – 2000 ml, otevřená + 1000 mlzlomenina bérce 1000 mlzlomenina pánve 2000 – 4000 mlporanění hrudníku 500 – 2500 mlU krevních ztrát jde především o náhradu objemu

36

1.a Fáze - urgentní, život zachraňující operační výkonyošetření velkých krvácení( splenectomie), urgentní tamponáda a odložení definitivního řešení (odložená sutura nebo resekce jater po oběhové stabilizaci – dvoudobé definitivní řešení – second lock dutinová krváceníhemoperitoneumhemothoraxkrvácení z velkých cév

37

2. Fáze - první diagnostická

do 30 min.RTGCTkonsiliární vyšetření

38

3. Fáze – stabilizace poraněného a stabilizační operační výkony

• Poraněný je podle závažnosti stavu uložen na ARO nebo JIP, kde je monitorován, pokračuje léčba úrazového šoku, stabilizace celkového stavu. Podle stabilizace celkového stavu a rozsahu poranění se určí léčebný postup a čas dalších stabilizačních operačních výkonů. V této době provádíme kontrolní vyšetření - neurologie, UZ, i když byly tato nálezy negativní, nebo jen s malou patologií.

• Doba stabilizace 2 – 3 hodiny

39

Stabilizační operační výkony• Stabilizační operační výkony:

odložené revize dutiny břišní a hrudníoperace pro nitrolební krvácenístabilizace diafyzární zlomenin dlouhých kostístabilizace otevřených zlomeninzevní fixace při poranění pánveporanění páteře s pozitivním neurologickým nálezemČasné osteosyntézy zlomenin dlouhých kostí a časná stabilizace poranění pánve usnadní ošetřovatelskou péči, umožní časnou mobilizaci a sníží riziko vzniku komplikací. Naproti tomu extenze končetin a sádrové fixace vedou k demobilizaci poraněného a zvýšení počtu komplikací. Extenzi používáme přechodně, do stabilizace celkového stavu. Vhodný časový interval od 2-3 hod. do 24 – 48 hod.

40

4.Fáze – definitivní stabilizace a druhá diagnostická

• Během této fáze dochází k definitivní stabilizaci celkového stavu poraněného, jeho pasivní i aktivní mobilizaci.

• Doplňujeme další dg i konziliární vyšetření:RTG, CT, vyš. neurologické, oční, ORL, stomatochirurgické apod.Interval této fáze je do 7. – 10.dne po úrazu.

41

5.Fáze - rekonvalescence

• období rekonvalescence• sekundární a rekonstrukční operační výkony, • rehabilitace

Poslední fáze léčení závažných poranění má časový interval v rozmezí 3 – 4 týdnů a je obdobím resocializace těžce poraněného. usilujeme o jeho postupný návrat do běžného života.

42

Sekundární operační výkony• Mezi ně patří:

stabilizace nitrokloubních zlomeninstabilizace poranění pánevního kruhu a acetabulastabilizace poranění páteře bez prvotního neurologického nálezurekonstrukční operační výkony na dlouhých kostechřešení komplikací dutinových poraněníLéčení závažných poranění má svoje zásady. Základem kvalitního ošetření a léčení je aktivní a odborná spolupráce přednemocniční a nemocniční péče. Časná, urgentní a komplexní péče o těžce poraněné poskytovaná v traumacentrech vede ke snížení následků poranění, časnému návratu poraněného do běžného života a malým výskytem komplikací snižuje i náklady na léčení.