prieŠirdŢiŲ virpĖjimo gydymas elektrine …1990676/1990676.pdf2 disertacija rengta 2003–2008...
TRANSCRIPT
![Page 1: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/1.jpg)
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Giedrė Stanaitienė
PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE
KARDIOVERSIJA IR VEIKSNIAI, SĄLYGOJANTYS JOS
EFEKTYVUMĄ
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Kaunas, 2008
![Page 2: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete
Mokslinė vadovė
prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė (2003–2006)
(Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
prof. habil. dr. Julija Braţdţionytė (2006–2007)
(Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
![Page 3: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/3.jpg)
3
TURINYS
1. Įvadas .................................................................................................................................... 6
2. Darbo tikslas ir uţdaviniai .................................................................................................... 8
3. Mokslinis naujumas .............................................................................................................. 9
4. Literatūros apţvalga ........................................................................................................... 10
4.1. Prieširdţių virpėjimas, jo klasifikacija, patofiziologija ............................................... 10
4.2. Trumpa kardioversijos istorija ..................................................................................... 11
4.3. Elektrinės kardioversijos veikimo mechanizmas ........................................................ 12
4.4. Veiksniai, turintys įtakos elektrinės kardioversijos sėkmei ......................................... 14
4.4.1. Elektros impulso forma ........................................................................................ 14
4.4.2. Elektrodų pozicija ................................................................................................. 15
4.4.3. Transtorakalinė varţa ........................................................................................... 16
4.4.4. Aritmijos tipas ...................................................................................................... 17
4.4.5. Aritmijos trukmė................................................................................................... 17
4.4.6. Energijos pasirinkimas ......................................................................................... 17
4.5. Elektrinės kardioversijos komplikacijos ...................................................................... 18
5. Tyrimo metodai .................................................................................................................. 21
5.1. Tirtų pacientų atranka .................................................................................................. 21
5.2. Pacientų parengimas kardioversijai ............................................................................. 22
5.3. Elektrinė kardioversija ................................................................................................. 23
5.4. Statistinė analizė .......................................................................................................... 25
6. Rezultatai ............................................................................................................................ 26
6.1. Bendra bifazinės ir monofazinės kardioversijos pacientų grupių charakteristika ....... 26
6.2. Bifazinės ir monofazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas ............................. 30
6.3. Bifazinės kardioversijos efektyvumas, priklausomai nuo elektrodų pozicijos............ 37
6.3.1. Bendra bifazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika ......................... 37
6.3.2. Bifazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir
priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose .................................................. 38
6.4. Monofazinės kardioversijos efektyvumas, priklausomai nuo elektrodų pozicijos ...... 39
6.4.1. Bendra monofazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika ................... 39
6.4.2. Monofazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir
priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose .................................................. 41
6.5. PV atkrytis po elektrinės kardioversijos ...................................................................... 41
6.6. Komplikacijos po bifazinės ir monofazinės kardioversijos ......................................... 48
![Page 4: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/4.jpg)
4
7. Rezultatų aptarimas ............................................................................................................ 50
8. Išvados ................................................................................................................................ 57
9. Literatūra ............................................................................................................................ 58
10. Publikacijos ...................................................................................................................... 70
![Page 5: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/5.jpg)
5
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinis kraujo spaudimas
CK – kreatinkinazė
EKG – elektrokardiograma
IF – išstūmimo frakcija
IŠL – išeminė širdies liga
KMI – kūno masės indeksas
KP – kairysis prieširdis
KS – kairysis skilvelis
NYHA – Niujorko širdies asociacija (New York Heart association)
PI – pasikliautinasis intervalas
PV – prieširdţių virpėjimas
ŠSD – širdies susitraukimų daţnis
TNS – tarptautinis normalizuotas santykis
VŠL – voţtuvinė širdies liga
![Page 6: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/6.jpg)
6
1. ĮVADAS
Prieširdţių virpėjimas (PV) daţniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikanti širdies aritmija. PV
daţnis populiacijoje – 0,4–1 proc. ir su amţiumi didėja, o tarp vyresnių nei 80 metų ţmonių išauga
iki 8 proc. Per pastaruosius 20 metų hospitalizavimo dėl PV atvejų padaugėjo 66 proc. Šių ligonių
gydymui sunaudojama labai daug sveikatos apsaugai skiriamų lėšų – Europos Sąjungoje vienam
pacientui, sergančiam PV, per metus išleidţiama vidutiniškai 3000 eurų [44]. 2002 m. Kaune per 6
mėn. dėl paroksizminio prieširdţių virpėjimo ar plazdėjimo hospitalizuota 250 pacientų 100 tūkst.
gyventojų [151].
PV metu išnyksta normali prieširdţių sistolė, vyksta prieširdţių remodeliavimasis, širdies
ertmėse susidaro trombai, trinka hemodinamika. Tai susiję su sunkiomis komplikacijomis: širdies
funkcijos nepakankamumu, insultu ir padidėjusiu mirštamumu. Pacientų, sergančių PV,
mirštamumas yra du kartus didesnis nei ţmonių, kurių ritmas yra sinusinis. PV susijęs ir su
paţinimo funkcijos pablogėjimu vyresnio amţiaus ţmonėms [7].
Įprastai naudojamos dvi PV gydymo taktikos: ritmo kontrolė (medikamentinėmis ir
nemedikamentinėmis priemonėmis bandoma atkurti sinusinį ritmą) ir daţnio kontrolė (sinusinis
ritmas neatkuriamas, tačiau skiriama normalų širdies susitraukimų daţnį palaikančių medikamentų).
Daţniau pirmumas teikiamas sinusinio ritmo atkūrimui, nes tikimasi sumaţinti elektrinį ir
anatominį prieširdţių remodeliavimąsi, tromboembolinių komplikacijų riziką, pagerinti gyvenimo
kokybę.
Kardioversija – procedūra, kuria siekiama atkurti sinusinį ritmą. Ji gali būti medikamentinė
arba elektrinė. Medikamentinė kardioversija veiksmingiausia, kai atliekama per pirmąsias septynias
ritmo sutrikimo paras [125, 126]. Jos veiksmingumas labai sumaţėja esant persistuojančiam PV.
Atliekant medikamentinę kardioversiją yra proaritminio vaistų poveikio rizika. Veiksmingiausias
PV nutraukimo būdas – elektrinė kardioversija, kuri klinikinėje praktikoje taikoma nuo 1962 m.
[80]. Elektrinė kardioversija gali būti išorinė, tai yra atliekama per krūtinės ląstos sieną, arba vidinė.
Pastarasis metodas nėra plačiai taikomas, nors ypač veiksmingas labai nutukusiems ir sergantiems
obstrukcine plaučių liga pacientams. Įvairių autorių teigimu, elektrinės kardioversijos
veiksmingumas 70–99 proc. ir jis priklauso nuo daugelio veiksnių: pagrindinės širdies ligos, PV
trukmės, elektros impulso formos, elektrinės kardioversijos atlikimo metodikos ir kt. [44]. Pasaulyje
atlikta daug tyrimų elektrinės kardioversijos veiksmingumui PV metu įvertinti, pradinio impulso
dydţiui nustatyti, tačiau pateikiami duomenys gana prieštaringi.
Lietuvoje taip pat atlikta nemaţai šios srities darbų, apgintos daktaro disertacijos: „Kai kurių
širdies ritmo sutrikimų gydymas impulsine srove“ (A. Lukoševičiūtė, 1968); „Prieširdţių
plazdėjimo ir virpėjimo gydymo elektros impulsu priklausomybė nuo širdies ritmo sutrikimo
![Page 7: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/7.jpg)
7
ypatybių ir defibriliacijos metodikos“ (Ţ. Kiudelienė, 1974); „Širdies ritmo sutrikimų gydymas
elektroimpulsine terapija naudojant stemplinį elektrodą“ (I. Pečiulienė, 1976); „Sergančiųjų
reumatu virpamosios aritmijos elektroimpulsinio gydymo optimizacijos kai kurie aspektai“ (A.
Vidugiris, 1972). Pastaruosius kelis dešimtmečius elektrinė kardioversija, taikoma PV nutraukti,
Lietuvoje netirta.
Sparčiai vyksta mokslo progresas, tobulinami kardioversijos aparatai, nuo 1996 m. pradėtas
naudoti bifazinis elektros impulsas išorinei kardioversijai. Jau atliekami eksperimentai ir bandomi
trifaziniai ir keturfaziniai elektros impulsai [146, 147].
Elektrinės kardioversijos pirminis veiksmingumas didelis, tačiau vis dar išlieka problema –
sinusinio ritmo išlaikymas. Per pirmąsias dvi savaites po sėkmingos kardioversijos iki 50 proc.
pacientų nustatomas PV atkrytis [44], o po vienų metų sinusinis ritmas išlieka tik 25 proc. pacientų
[85]. Ypač sunku išlaikyti atkurtą sinusinį ritmą pacientams, kuriems uţsitęsęs PV buvo ilgai ir dėl
to atsiradę elektrofiziologiniai pokyčiai prieširdţiuose [18, 140]. Daugelio tyrimų tikslas buvo
nustatyti veiksnius, turinčius įtakos sinusinio ritmo išlaikymui po kardioversijos, tačiau nė vienas
rodiklis neturėjo svarios prognozinės vertės šiuo poţiūriu [52]. Atlikta tyrimų, kurių metu nustatyta,
kad ankstyvą PV atkrytį maţina pakartotini elektros impulsai, antiaritminių medikamentų
vartojimas prieš kardioversiją, elektrinė prieširdţių stimuliacija, padedanti išvengti bradikardijos
sąlygojamo PV atkryčio [117].
Taigi, nustačius veiksnius, turinčius įtakos elektrinės kardioversijos veiksmingumui, svarbu
pasirinkti optimalią kardioversijos metodiką, o įvertinus rizikos veiksnius, sąlygojančius PV atkrytį
po sėkmingos kardioversijos, pagrįsti kardioversijos tikslingumą ir tinkamai paruošti pacientą šiai
procedūrai.
![Page 8: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/8.jpg)
8
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti prieširdţių virpėjimo gydymą elektrine kardioversija ir veiksnius,
sąlygojančius jos efektyvumą.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos elektrinės kardioversijos efektyvumui.
2. Nustatyti ir įvertinti optimalią pradinio elektros impulso energiją, reikalingą prieširdţių
virpėjimui nutraukti.
3. Nustatyti veiksnius, turinčius įtakos ankstyvajam prieširdţių virpėjimo atkryčiui po
elektrinės kardioversijos.
4. Įvertinti veiksnius, nulemiančius elektrinės kardioversijos komplikacijas.
![Page 9: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/9.jpg)
9
3. MOKSLINIS NAUJUMAS
Elektrinė kardioversija jau pusę amţiaus plačiai taikoma klinikinėje praktikoje, tačiau ir dabar
nuolat atliekami tyrimai jos veiksmingumui įvertinti, nutraukiant įvairius širdies ritmo sutrikimus.
Tiriami ir nustatomi veiksniai, turintys įtakos kardioversijos sėkmei prieširdţių virpėjimo metu,
ieškoma optimalaus elektros impulso dydţio, tačiau duomenys pateikiami gana prieštaringi.
Lietuvoje atliekant tyrimus naudotas tik monofazinis elektros impulsas, o pastaruosius kelis
dešimtmečius tyrimų neatliekama.
Mes tyrėme ne tik veiksnius, turinčius įtakos bifazinės ir monofazinės kardioversijos
veiksmingumui, bet ir galimas komplikacijas bei rizikos veiksnius, turinčius įtakos prieširdţių
virpėjimo atkryčiui po sėkmingos kardioversijos. Literatūroje neradome aprašytų tokių išplėstinių
apibendrinančių darbų.
![Page 10: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/10.jpg)
10
4. LITERATŪROS APŢVALGA
4.1. PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMAS, JO KLASIFIKACIJA, PATOFIZIOLOGIJA
Prieširdţių virpėjimas – tai supraventrikulinė tachikardija, pasireiškianti chaotiška prieširdţių
veikla, dėl kurios išnyksta normali prieširdţių sistolė. Elektrokardiogramoje nėra P dantelių,
atsiranda prieširdţių virpėjimo ff bangos, kurios skiriasi dydţiu, forma, trukme, greita skilvelių
aritmija.
PV klasifikacijų yra keletas ir įvairių, tačiau klinikiniu aspektu yra dvi pagrindinės PV
formos: paroksizminis – kai trukmė ne ilgesnė kaip septynios paros; uţsitęsęs (persistent) – kai
trukmė ilgesnė kaip septynios paros [44].
PV atsiradimo mechanizmai pradėti tirti jau 20 a. pradţioje. Šiuo metu pripaţintos dvi
pagrindinės PV vystymąsi aiškinančios teorijos: padidėjusio ţidininio automatizmo ir grįţtamojo
prieširdţių struktūrų sujaudinimo (re–entry).
Gali būti vienintelis PV šaltinis: automatinis ţidinys (authomatic focus), makrore–entry
(mother wave), fiksuotas re–entry ratas – spiralė (rotor) ir judantis ratu re–entry ratas – spiralė
(moving rotor) arba dauginiai šaltiniai: dauginiai automatiniai ţidiniai (multiple focus), dauginiai
nestabilūs re–entry ratai (unstable circuits), dauginės bangelės, judančios ratais į skirtingas puses
(multiple wavelets). Gali būti ir šių mechanizmų deriniai, pvz., automatinis ţidinys ir kartu
dauginės bangelės.
Ţidininę PV kilmę patvirtina eksperimentiniai akonitino ir stimuliacijos sukelti PV modeliai,
kuriuose aritmija tęsiasi tik izoliuotoje prieširdţių miokardo srityje [110, 111]. Tokių ţidinių rasta ir
viršutinėje tuščiojoje venoje, kairėje uţpakalinėje laisvoje kairiojo prieširdţio sienoje arba
vainikiniame sinuse [24, 51, 55, 57, 77, 112, 114, 130], tačiau daţniausiai PV indukuojantys
ţidiniai išsidėstę plaučių venose. Histologinių tyrimų metu nustatyta, kad širdies raumuo su
išlikusiomis elektrinėmis sąvybėmis išplinta į plautines venas [24 – 26, 95, 101, 123, 148].
Sergančiųjų PV ant plautinių venų esančio prieširdţių audinio refrakterinis periodas yra trumpesnis
nei kitose prieširdţių vietose [58, 115]. Tokie laidumo skirtumai gali skatinti re–entry ir palaikyti
PV [73].
Dauginių bangelių, kaip PV re–entry mechanizmo, hipotezę iškėlė G. Moe su kolegomis [93].
Jie teigė, kad bangų frontai, sklisdami prieširdţiuose, skyla į besidauginančias „dukterines“
bangeles. Bangelių skaičius bet kuriuo laiku priklauso nuo refrakterinio periodo, miokardo masės,
elektrinio laidumo greičio skirtingose prieširdţių dalyse. Didelė prieširdţių masė su trumpu
refrakteriniu periodu ir lėtesniu laidumu didina bangelių skaičių ir taip palaiko PV.
![Page 11: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Prieširdţių fibrozė ir prieširdţių raumens masės sumaţėjimas – tai daţniausiai randami
patanatominiai pokyčiai, uţsitęsus PV. Histologiškai tiriant sergančiųjų PV prieširdţių audinį, rasta
kai kurių skaidulų dėmėta fibrozė kartu su nepakitusiomis skaidulomis. Tai gali sąlygoti netolygų
laidumą [2, 43, 49]. Fibrozė gali paţeisti taip pat ir sinusinį bei AV mazgus. Kuo ilgiau tęsiasi PV,
tuo labiau ryškėja fibrozė.
Fibrozė gali būti sąlygota genetinių defektų [133] arba uţdegiminių ir autoimuninių pokyčių.
A. Frustaci ir kt., atlikę tyrimą, nustatė histologinių pokyčių, būdingų miokarditui, 66 proc.
prieširdţių biopsijų, paimtų pacientams, kuriems diagnozuotas savarankiškas PV [43]. Nenustatyta
ar uţdegiminiai pakitimai yra PV prieţastis ar pasekmė. Pateikiamos prieštaringos nuomonės [14,
15, 36, 62]. Nustatomi aukšti serumo antikūnų titrai prieš miozino sunkiąsias grandines pacientams,
kuriems diagnozuotas paroksizminis PV be aiškios širdies ligos, patvirtina autoimuninio aktyvumo
teoriją [87]. Uţsitęsęs PV sąlygoja struktūrinius prieširdţių pokyčius, dilataciją ir dėl to
sumaţėjusią kontraktilinę funkciją [2]. Didelis širdies susitraukimų daţnis, būdingas PV, didina
išemiją, o tai dar labiau paveikia miocitus.
Pastebėjus, kad uţsitęsus PV yra ţymiai sunkiau atkurti sinusinį ritmą, o atkūrus, sunkiau jį
išlaikyti, atsirado posakis „PV palaiko pats save“ [140]. Kuo ilgiau tęsiasi PV, tuo labiau trumpėja
efektyvusis refrakterinis periodas. Tai vadinama elektriniu remodeliavimusi. Šią sąvoką pirmą kartą
pasiūlė M. Allessie su kolegomis [1]. Elektrinis remodeliavimasis yra grįţtamasis procesas, jo
trukmė skirtinga įvairiose prieširdţių vietose. Dešiniojo prieširdţio efektyvusis refrakterinis
periodas pradeda ilgėti valandos laikotarpyje po kardioversijos, o vainikinio sinuso – per savaitę
[106].
PV metu hemodinamiką blogina išnykusi prieširdţių mechaninė funkcija, nereguliarus
skilvelių atsakas, didelis širdies susitraukimų daţnis ir pablogėjusi vainikinė kraujotaka. Nustatyta,
kad uţsitęsus PV, kairiojo prieširdţio tūris padidėja vidutiniškai nuo 45 iki 64 cm³, o dešiniojo
prieširdţio – nuo 49 iki 66 cm³ [109]. Šie procesai daţniausiai yra grįţtamieji, atkūrus sinusinį
ritmą.
4.2. TRUMPA KARDIOVERSIJOS ISTORIJA
Elektros srovės poveikis gyvam organizmui pradėtas tyrinėti seniai, tačiau klinikinėje
praktikoje kardioversija pakankamai naujas gydymo metodas. 19 a. pabaigoje Ţenevos universiteto
biochemijos prof. Jean–Louis Prevost ir fiziologijos prof. Frederic Batelli nustatė, kad silpnesnė
elektros srovė sutrikdo normalią širdies veiklą, o stiprus elektros impulsas į širdį gali sustabdyti
skilvelių virpėjimą ir normalizuoti širdies ritmą. Jie nutraukė skilvelių virpėjimą 4800 V įtampos, 1-
2 sek. trukmės kintamąja elektros srove. Atlikę tyrimus su šunimis ir kitais eksperimentiniais
![Page 12: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/12.jpg)
12
gyvūnais, nustatė, kad nuolatinės elektros srovės impulsas efektyvesnis uţ kintamosios srovės
impulsų seriją [105]. Vėliau jų darbai buvo pamiršti ir tik po kelių dešimtmečių vėl buvo pradėti
elektrinės defibriliacijos kintamąja srove tyrimai. Paskelbti D. Hooker, L. Ferris, W. Kouwenhoven
darbai [41, 53, 72]. 1941 m. Klivlendo universiteto ligoninės torakochirurgas Claude Beck
sėkmingai pritaikė vidinę defibriliaciją, darydamas širdies operaciją 14 metų berniukui [8]. JAV
mokslininkas William Bennett Kouwenhoven su kolegomis 1950 m. pagamino pirmą portatyvųjį
išorinį defibriliatorių. J. Hopps ir W. Bigelow 1954 m. sėkmingai atliko išorinę defibriliaciją
kintamąja elektros srove kūdikiui [54], o 1956 m. Harvardo medicinos mokyklos prof. Paul Zoll
pirmą kartą sėkmingai defibriliavo suaugusį ţmogų [149]. Vėlesnių tyrimų metu nustatyta, kad
transtorakalinė defibriliacija ir kardioversija taip pat veiksminga šalinant kitas aritmijas, ne tik
skilvelių virpėjimą [104, 150]. 1962 m. B.Lown su kolegomis įdiegė elektrinę kardioversiją į
klinikinę praktiką [80, 82].
JAV 1980 m. pirmą kartą ţmogui implantuotas kardioverteris/defibriliatorius. Europoje tokia
operacija atlikta 1982 m. Pirmieji bifaziniai implantuojamieji kardioverteriai/defibriliatoriai
pagaminti ir pradėti naudoti 1989 m., o nuo 1996 m. – bifaziniai išoriniai defibriliatoriai.
Lietuvos defibriliacijos pradininkai yra prof. J. Brėdikis, prof. A. Lukoševičiūtė, prof. A.
Smailys, prof. J. Bluţas [59, 83, 121, 122]. 1961 m. prof. J. Brėdikis sėkmingai atliko tiesioginę
širdies defibriliaciją, o po dviejų metų prof. A. Lukoševičiūtė sėkmingai pritaikė išorinę
defibriliaciją. Albinas Vidugiris 1964 m. pirmasis Vilniuje įdiegė į klinikinę praktiką širdies
defibriliaciją.
4.3. ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS VEIKIMO MECHANIZMAS
Elektrinė kardioversija – tai širdies paveikimas trumpu vienkartiniu elektros impulsu,
sinchronizuotu su EKG R banga, siekiant normalizuoti širdies ritmą. Defibriliacija – tai
nesinchronizuota elektros iškrova. Ramybės būsenoje K+ jonų koncentracija miokardo ląstelės
viduje 30 kartų didesnė nei išorėje, o ekstraląstelinėje terpėje Na+ jonų koncentracija 20 kartų,
Ca++ jonų – 25 kartus, Cl– jonų – 13 kartų didesnė nei vidinėje. Dėl skirtingos jonų koncentracijos
miokardo ląstelių viduje ir išorėje susidaro potencialų skirtumas – transmembraninis ramybės
potencialas: nuo –60 mV (sinusiniame mazge) iki –90 mV (Hiso–Purkinje skaidulose). Ramybės
būsenoje ląstelės viduje neigiamų jonų koncentracija yra didesnė palyginus su išore, o teigiamų –
atvirkščiai. Manoma, kad transmembraninis ramybės potencialas labiausiai priklauso nuo K+ jonų
gradiento. Ramybės būsenoje membrana maţai laidi Na+ jonams, tačiau praleidţia K+ jonus, todėl
nedidelis jų kiekis išeina iš ląstelės. Na+ į skaidulą patenka maţiau nei išeina K+, todėl išorėje
susidaro teigiamų (K+, Na+, Ca++ ir kt.), o viduje – neigiamų (Cl–, HCO3– ir kt.) jonų perteklius.
![Page 13: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Kardioversijos metu elektros srovė, tekėdama nuo neigiamo link teigiamo defibriliatoriaus
elektrodo, prateka per širdį. Elektros srovė suţadina miokardo ląsteles ir labai trumpam
(milisekundės dalį) padidina jų membranų jonų kanalų pralaidumą – taip sukelia veikimo potencialą
miokardo ląstelėse [68]. Teigiami natrio jonai greitai patenka į ląstelės vidų (greitasis Na+
judėjimas), pakinta ląstelės poliariškumas, išorė įgyja neigiamą krūvį – tai yra pradinė veikimo
potencialo fazė – depoliarizacija. Ląstelės veikimo potencialas ir jonų srovės, jam susidarant,
pavaizduoti 1 paveiksle [89]. Pagrindinis kardioversijos mechanizmas – aktyvacijos frontų
nutraukimas depoliarizuojant reliatyvaus refrakteriškumo ir ramybės fazių miokardą. Įvykus
vienmomentei miokardo depoliarizacijai, širdies raumens ląstelės tampa refrakteriškos kitam
impulsui, kol neįvyksta repoliarizacija bent iki –55 mV, taip sudaromos sąlygos veikti natūraliam
širdies ritmo vedliui, nes sinusinio mazgo ląstelės pasiţymi trumpiausiu refrakteriškumu.
F. X. Witkowsky ir kt. 1990 m. iškėlė kritinės masės hipotezę (angl. Critical Mass
Hypothesis): kad kardioversija būtų sėkminga, nebūtina suţadinti 100 proc. miokardo skaidulų,
tačiau reikia sinchroniškai depoliarizuoti kritinę miokardo masę. Manoma, jog ne maţiau kaip 75
proc. [142]. Šios hipotezės elektrofiziologiniam patvirtinimui EKG registruota kompiuteriniu būdu
vienu metu iš 120 registravimo taškų. Sėkmingos kardioversijos atveju, nustatytas visiškas
fibriliacinio aktyvumo sunaikinimas visose registracijos vietose, arba fibriliacinis aktyvumas beveik
nutrauktas, išlikus tik vienai persistuojančiai fibriliacijos zonai. Ji vėliau savaime išnykdavo per 1–3
aktyvacijos ciklus.
Kritinės masės hipotezę papildė didţiausio paţeidţiamumo hipotezė (angl. Upper Limit of
Vulnerability Hypothesis), kurią iškėlė P. S. Chen ir kt. [22]. Jie nustatė, kad po nesėkmingos
kardioversijos anksčiausiai aktyvuojama ta zona, kuri buvo maţiausio stiprumo defibriliaciniame
lauke. Tyrėjai teigė, kad fibriliacija pasikartodavo tuomet, kai būdavo nepakankama defibriliacinio
lauko įtampa. Skilvelių virpėjimo metu, jei impulsas per silpnas, buvo naikinami aktyvacijos
frontai, tačiau tuo pat metu buvo stimuliuojamos kitos miokardo zonos jų paţeidţiamumo periodu,
taip suţadinami nauji aktyvacijos frontai, sukeliantys pakartotinį skilvelių virpėjimą [21, 23, 141].
![Page 14: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/14.jpg)
14
1 pav. Miokardo ląstelės veikimo potencialo schema, vaizduojanti jonų srovių kryptį, jų
stiprį ir periodiškumą. 0 fazė – greita depoliarizacija, 1 fazė – greita ankstyvoji
repoliarizacija, 2 fazė – lėta repoliarizacija, 3 fazė – baigiamoji greita repoliarizacija, 4 fazė –
transmembraninis ramybės potencialas
4.4. VEIKSNIAI, TURINTYS ĮTAKOS ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS SĖKMEI
4.4.1. Elektros impulso forma
Pagal elektros impulso formą tiek išoriniai, tiek implantuojamieji kardioverteriai skirstomi į
monofazinius ir bifazinius. Monofazinio impulso metu elektros srovė teka tik viena kryptimi – link
teigiamo elektrodo. Bifazinis impulsas – tai eksponentinė banga su pradine teigiama faze, po to su
priešingo poliariškumo faze (beveik sinusoidinė bifazinė banga).
Transtorakalinei kardioversijai pradėtas naudoti bifazinis impulsas pasirodė pranašesnis uţ
monofazinį. S. Mittal su kolegomis atlikto tyrimo duomenimis, bifazinės kardioversijos
veiksmingumas 94 proc. palyginus su monofazinės 79 proc. [92]. Kito tarptautinio tyrimo
duomenimis, bifazinė kardioversija, atliekama PV nutraukti, buvo veiksmingesnė uţ monofazinę,
be to, reikėjo maţiau elektros impulsų, maţesnė buvo suminė energija, taip pat rečiau buvo odos
paţeidimų elektrodų prispaudimo vietoje [102]. Tokie patys duomenys nustatyti dar vieno didelės
imties (912 pacientų) tyrimo metu: maţos energijos bifazinis impulsas buvo veiksmingesnis nei
didesnės energijos monofazinis impulsas [50]. M. Marinsek su kolegomis, atlikę tyrimą, nerado
![Page 15: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/15.jpg)
15
skirtumo tarp bendro bifazinio (88,3 proc.) ir monofazinio (90 proc.) impulsų efektyvumo (p=0,92),
tačiau suminė energija buvo maţesnė bifazinio impulso grupėje (243±164 ir 507±298 J, p<0,0001)
[88].
Pirmoji bifazinio impulso fazė hiperpoliarizuoja miokardą ir taip sudaromos sąlygos atsigauti
natrio jonų kanalams, todėl antroji fazė ţymiai efektyviau depoliarizuoja pakankamą miokardo
plotą [61]. Optimalios energijos bifazinio impulso antroje fazėje atsiranda galimybė išnaudoti naujai
atsivėrusius natrio kanalus neigiamai poliarizuotose miokardo zonose ir sukelti greitą poimpulsinio
sujaudinimo sklidimą, uţtikrinant tolygią depoliarizaciją ir re–entry mechanizmo prevenciją. Tai
pagrindinis patofiziologinis mechanizmas, paaiškinantis didesnį bifazinės elektros srovės
defibriliacinį efektyvumą [56].
4.4.2. Elektrodų pozicija
Išorinės kardioversijos metu elektrodų padėtis nulemia elektros srovės tekėjimo kelią. Yra dvi
įprastos elektrodų pozicijos.
Priekinė – šoninė, kai elektrodai dedami palei krūtinkaulį iš dešinės ir ties širdies viršūne.
Priekinė – nugarinė. Nugarinis elektrodas dedamas po kaire mentimi, o priekinis gali būti
dedamas palei krūtinkaulį iš kairės arba dešinės. Abiem atvejais energijos vektorius eis per
abu prieširdţius. Padėjus elektrodą krūtinkaulio dešinėje, tarp elektrodų daugiau apimamas
dešinysis prieširdis ir ši pozicija gali būti naudojama esant abiejų prieširdţių pokyčiams.
Padėjus priekinį elektrodą krūtinkaulio kairėje, tarp elektrodų susidaro maţesnis atstumas ir
patenka maţiau plaučių audinio. Ši pozicija naudojama pacientams, kuriems yra padidėjęs
kairysis prieširdis [129].
Apie elektrodų pozicijos įtaką kardioversijos veiksmingumui pateikiami prieštaringi
duomenys. Dauguma tyrimų atlikti naudojant monofazinį elektros impulsą. G. L. Botto ir kitų
atliktų tyrimų (dalyvavo 301 pacientas, 108 pacientai) metu ţymiai didesnis efektyvumas ir
maţesnė suminė energija buvo taikant priekinę – nugarinę elektrodų poziciją palyginus su priekine
– šonine [19, 69]. N. Alp su kolegomis atlikto tyrimo metu nustatyta, kad efektyvesnė buvo priekinė
– šoninė elektrodų pozicija (77 proc. ir 48 proc. efektyvumas) [4]. Dar kelių tyrimų tyrėjai
statistiškai reikšmingo skirtumo tarp elektrodų pozicijos nenustatė [28, 90]. Didesnis priekinės –
nugarinės elektrodų pozicijos efektyvumas siejamas su tiesesniu elektros srovės tėkmės keliu per
prieširdţius [39, 81]. Tyrimais nustatyta, kad tik 4 proc. elektros impulso srovės tenka širdţiai, kai
naudojama priekinė – šoninė elektrodų pozicija, kita energija pasiskirsto į plaučius, krūtinės ląstą
[76]. Bifazinės kardioversijos metu nenustatyta priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos
privalumo, nesiskyrė suminė energija ir impulsų skaičius abiejose grupėse [118, 137].
![Page 16: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/16.jpg)
16
4.4.3. Transtorakalinė varţa
Elektrinės kardioversijos sėkmė tiesiogiai priklauso nuo elektros srovės, pratekėjusios per
širdį, amplitudės. Srovės stiprumas turėtų būti 30–40 A. Srovės stiprumas yra tiesiogiai
proporcingas defibriliacijos impulso energijai ir atvirkščiai proporcingas transtorakalinei varţai.
Dauguma nuo energijos priklausomų defibriliatorių yra nukalibruoti 50 omų varţai. Tačiau pacientų
kūno varţa skiriasi. Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad ţmonių varţa gali būti nuo 15 iki 143
omų, o didţiausios dalies – 70–80 omų. Naujieji bifaziniai kardioverteriai varţą kompensuoja.
Aparatas testo pagalba išmatuoja varţą ir pagal tai pasirenka srovės amplitudę [137].
Transtorakalinė varţa priklauso nuo daugelio veiksnių.
Elektrodų dydţio: didesnis elektrodo paviršius maţina transtorakalinę varţą ir didina
srovę, tenkančią širdţiai [65]. Transtorakalinei kardioversijai rekomenduojama naudoti 8–12
cm skersmens elektrodus [39]. Atlikta 105 pacientų studija, kai gaivinimui buvo naudojami
įvairių dydţių limpantys elektrodai [29]. Pirmas 200 J impulsas buvo sėkmingas 31 proc.
pacientų, kai naudoti du maţi elektrodai (8 cm skersmens), 63 proc. – kai vienas maţas, kitas
– didelis (12 cm skersmens), 82 proc. pakako vieno impulso, kai naudoti abu dideli elektrodai.
Atstumo tarp elektrodų: kuo atstumas maţesnis, tuo didesnė srovė tenka širdţiai.
Laidţiosios medţiagos tarp elektrodo ir odos. Oras yra blogas elektros laidininkas.
Siekiant sumaţinti transtorakalinę varţą, naudojamas specialus elektrai laidus gelis.
Rekomenduojamas druskos turintis gelis, kuris ţymiau maţina varţą.
Elektrodų prispaudimo jėgos: kuo didesne jėga spaudţiami elektrodai, tuo maţesnė
transtorakalinė varţa. Ji maţėja dviem mechanizmais: 1) sumaţėjus oro tarpui, sumaţėja varţa
elektrodo – odos sąlyčio vietoje; 2) išstumiama dalis oro iš plaučių. Atliekant kardioversiją,
rekomenduojama elektrodus spausti ne maţesne kaip 10 kg svorio jėga (8–12 kg). Didţiojoje
Britanijoje atliktas klinikinis tyrimas, kurio metu nustatyta, kad, spaudţiant elektrodus 8 kg
svorio jėga, vien dėl plaučių tūrio sumaţėjimo transtorakalinė varţa sumaţėdavo vidutiniškai
16,2 proc. [139].
Plaučių ventiliacijos fazės: įkvėpus ir padidėjus oro tūriui plaučiuose, 13 proc. padidėja
transtorakalinė varţa [38]. Pacientų, sergančių plaučių emfizema, varţa didesnė. Elektros
iškrova rekomenduojama iškvėpimo fazėje.
Elektros impulsų skaičiaus ir trukmės. Manoma, kad pakartotini, vienas po kito trumpu
intervalu skirti elektros impulsai maţina transtorakalinę varţą. Atliekant tyrimus su gyvūnais,
ieškota mechanizmų, turinčių įtakos varţos sumaţėjimui po elektros impulso [120]. Po trijų
100 J impulsų varţa sumaţėjo 11 proc., o raumenų kraujotaka padidėjo 10 proc. Tai rodo, kad
audinių hiperemija turi įtakos varţos maţėjimui. Ţmonėms po sternotomijos taip pat sumaţėja
![Page 17: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/17.jpg)
17
transtorakalinė varţa ir ji išlieka ţemesnė nei iki operacijos netgi ţaizdai sugijus. Tai
patvirtina, kad uţdegimas, audinių edema, hiperemija turi įtakos varţai [67].
4.4.4. Aritmijos tipas
Nuo aritmijos elektrofiziologinio organizuotumo priklauso jai nutraukti reikalingas energijos
dydis ir sėkmė. Organizuota, monomorfinė tachikardija, kylanti nuo vieno re–entry ţiedo, apima
maţiau miokardo skaidulų ir jas lengviau depoliarizuoti maţesne energija. Neorganizuotos,
polimorfinės tachikardijos apima ţymiai didesnį miokardo plotą ir todėl reikia didesnės energijos
šioms aritmijoms nutraukti. Vienoje studijoje tirti 203 pacientai, kuriems buvo duota 569 elektros
impulsų skilvelių tachikardijai ar virpėjimui nutraukti [66]. Monomorfinei skilvelių tachikardijai
nutraukti pakako 70–100 J, tuo tarpu skilvelių virpėjimui reikėjo didesnės energijos – 150–200 J.
Taigi skilvelių tachikardija, prieširdţių plazdėjimas, kaip labiau organizuotos aritmijos, nutraukiami
sėkmingiau ir maţesne energija nei skilvelių ar prieširdţių virpėjimai.
4.4.5. Aritmijos trukmė
Kuo greičiau nuo aritmijos pradţios atliekama kardioversija, tuo ji veiksmingesnė. 198
pacientų tyrimo metu prieširdţių virpėjimas buvo nutrauktas 200 J arba maţesniu impulsu 98 proc.
pacientų, kai aritmijos trukmė buvo maţiau nei 24 valandos, tik 62 proc. – kai PV trukmė buvo
ilgesnė [108]. Jei PV trukmė maţiau vienerių metų, sinusinis ritmas sėkmingai atkuriamas apie 90
proc. pacientų ir tik 50 proc. sėkmė, kai prieširdţių virpėjimas tęsiasi ilgiau nei penkerius metus.
4.4.6. Energijos pasirinkimas
Energijos parinkimas pradiniam impulsui vertinamas įvairiai. Pagrindinis principas –
kardioversijos energija turi būti pakankama, kad nuo jos priklausanti elektros srovė sukeltų
vienmomentinę miokardo skaidulų depoliarizaciją ir tuo pat metu būtų minimali elektrinio širdies
paţeidimo tikimybė. 64 pacientų, kuriems prieširdţių virpėjimas tęsėsi ilgiau nei 48 val., tyrimo
metu nustatyta, kad pirminis 360 J impulsas buvo efektyvesnis (95 proc. atkurtas sinusinis ritmas)
nei 100 J (sinusinis ritmas atkurtas 14 proc.) ar 200 J (39 proc. sinusinis ritmas). Išvengta kartotinių
impulsų, o suminė energija buvo maţesnė [60]. Panašūs ir kito tyrimo duomenys: 107 pacientams
taikyta monofazinė kardioversija, pradinis impulsas – 200 J arba 360 J. Nesėkmės atveju skirti dar
keturi 360 J impulsai. Toje grupėje, kur pradinis impulsas buvo 360 J, reikėjo maţiau impulsų
sinusiniam ritmu atkurti (1,84 ir 2,56, p=0,006), tačiau suminė energija statistiškai reikšmingai
nesiskyrė. 200 J grupėje buvo didesnė kreatinkinazės (CK) koncentracija nei 360 J pradinio impulso
grupėje, troponino koncentracija nebuvo padidėjusi. Tai rodo, kad CK padidėjimas daugiau susijęs
su elektros poveikiu skeleto raumenims, bet ne miokardui [16]. M. M. Gallagher ir kt.
![Page 18: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/18.jpg)
18
rekomenduoja pradinį ≥200 J impulsą, jei paciento svoris didesnis ir (ar) PV trukmė ilgesnė nei 180
dienų – ≥300 J. [46]. Gairėse rekomenduojamas pradinis 200 J tiek monofazinis, tiek bifazinis
impulsas, ypač jei PV trukmė ilgesnė [44]. Kai PV trukmė maţiau nei 48 val., daţniausiai pakanka
100 J pradinio bifazinio impulso [78].
4.5. ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS KOMPLIKACIJOS
Elektrinė kardioversija pakankamai saugi procedūra, retai būna gyvybei pavojingų
komplikacijų.
Literatūroje aprašomos komplikacijos:
EKG pokyčiai. Po elektrinės kardioversijos gali būti praeinanti ST tarpo dislokacija ir T
dantelio pokytis be aiškių miokardo paţeidimo poţymių. Stebėti 146 pacientai, kuriems
kardioversija atlikta dėl prieširdţių virpėjimo ar plazdėjimo. 19 proc. pacientų po suminės 243
J energijos nustatytas trumpalaikis (1,5 min.) ST pakilimas [134].
Aritmijos ir laidumo sutrikimai. Po kardioversijos gali kilti skilvelių virpėjimas, tačiau jo
tikimybė didesnė atliekant defibriliaciją (elektros impulsas nesinchronizuojamas su QRS
kompleksu) [30]. Tai nepriklauso nuo impulsų skaičiaus ir vaistais jo sustabdyti negalima. Kai
kurie antiaritminiai vaistai patys gali sukelti po defibriliacijos kylančias kitas aritmijas.
Skilvelinės aritmijos, įskaitant ir skilvelių virpėjimą, gali kilti esant intoksikacijai digoksinu,
ypač tais atvejais, jei kartu yra hipokalemija. Šiuo atveju būna sunku nutraukti skilvelines
tachiaritmijas, todėl kardioversiją reikia atidėti. Jei ji neišvengiama, prieš tai skiriama
lidokaino ir naudojamas ţemos energijos impulsas. Iki procedūros koreguojama hipokalemija.
Esant gydomajai digoksino koncentracijai kraujyje taip pat negalima atmesti skilvelinių
aritmijų rizikos, tačiau ji maţesnė [32]. Prieš kardioversiją visada būtina įvertinti kalio
koncentraciją, ir prireikus ją koreguoti. Magnio papildymas nedidina kardioversijos
veiksmingumo [44]. Taikant kardioversiją lėtinio prieširdţių virpėjimo metu yra kilusi AV
mazgo re-entry tachikardija ar prieširdţių plazdėjimas [75]. Daugiau kaip 25 proc. pacientų
iškart po kardioversijos pasireiškia bradikardija. Daţniausia tai būna persirgusiems apatinės
sienos miokardo infarktu ir tiems, kuriems reikėjo kelių elektros impulsų aritmijai nutraukti
[91]. Po kardioversijos gali kilti ir praeinanti kairės Hiso pluošto kojytės blokada ar didelio
laipsnio atrioventrikulinė blokada. Vieno klinikinio tyrimo metu, tiriant 75 pacientus, skirta
112 elektros impulsų. Sinusinė bradikardija pasireiškė 18 pacientų, didelio laipsnio
atrioventrikulinė blokada – 11 pacientų. 10 pacientų reikėjo skubios išorinės
elektrokardiostimuliacijos [136]. Pacientams, sergantiems PV, neretai yra sinusinio mazgo
![Page 19: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/19.jpg)
19
disfunkcija, kuri išryškėja po elektrinės kardioversijos, nutraukus PV. Todėl visada, atliekant
kardioversiją, turi būti prieinama skubi išorinė ar vidinė elektrokardiostimuliacija.
Tromboembolija. Elektrinė kardioversija, kaip ir medikamentinė ar savaiminė
kardioversija, susijusi su išeminiu smegenų insultu ar sistemine embolizacija. Prieširdţių
virpėjimo metu išnyksta prieširdţių kontrakcija, susidaro stazė, padidėja kraujo krešumas. Tai
nulemia protrombotinę būklę, susidaro eritrocitų agregatai bei trombai. Daţniausiai trombinės
masės susidaro kairiojo prieširdţio ausytėje. [44]. Tromboembolinės komplikacijos
nustatomos 1–7 proc. pacientų ir daţnesnės pacientams, nevartojusiems antikoaguliantų.
Beveik pusė su PV susijusių išeminių insultų būna vyresniems nei 75 metų pacientams. [44].
Po sėkmingos kardioversijos mechaninė prieširdţių funkciją atsistato po keletos dienų, o
kartais tik po 3 – 4 savaičių. Tuo metu taip pat išlieka trombų formavimosi rizika. Daugiau nei
80 proc. tromboembolijų įvyksta per pirmąsias 10 dienų po kardioversijos [10]. Jau 1969 m.
nustatyta antikoaguliantų reikšmė tromboembolijos profilaktikai: 437 pacientų
nerandomizuotos studijos duomenimis embolija nustatyta 5,3 proc. nevartojusių
antikoaguliantų pacientų ir tik 0,8 proc. pacientų, kurie vartojo antikoaguliantus prieš
kardioversiją, esant prieširdţių virpėjimui [12]. Anksčiau buvusios embolijos epizodai
nedidina pakartotinės embolijos rizikos, jei prieš procedūrą buvo adekvati antikoaguliacija
[35].
Miokardo nekrozė. Ją gali sukelti aukštos energijos impulsas, tačiau, atlikus tyrimus su
gyvūnais, nustatytos plačios ribos tarp saugios energijos, reikalingos PV nutraukti, ir
energijos, galinčios paţeisti miokardą. Po kardioversijos gali būti neţymus kreatinkinazės MB
frakcijos ir troponino padidėjimas, tačiau tyrimų metu tai nustatyta retai. Atlikus 72
kardioversijas, kurių energijos vidurkis daugiau 400 J, nenustatyta ţymesnio troponino T ir
troponino I koncentracijos padidėjimo [84]. Kito 33 pacientų tyrimo metu nenustatyta
troponino T koncentracijos padidėjimo po elektrinės kardioversijos [97]. Kreatinkinazės MB
frakcijos padidėjimas daţniau gali būti dėl skeleto raumenų paţeidimo, o ne dėl miokardo
paţeidimo. Bifazinis elektros impulsas rečiau paţeidţia raumenis [88]. S. Neal ir kt. nenustatė
mioglobino ir troponino I padidėjimo po bifazinės kardioversijos [96].
Praeinanti hipotenzija. Ji gali pasireikšti kelias valandas po kardioversijos. Daţniausiai
gydymo nereikia arba pakanka skysčių terapijos. Hipotenzijos mechanizmas nėra tiksliai
nustatytas, bet manoma, kad ji būna dėl vazodilatacijos.
Plaučių edema. Tai reta komplikacija. R. M. Gowda ir kt. išnagrinėję publikacijas, rado tik
23 plaučių edemos, atsiradusios po elektrinės kardioversijos, klinikinius atvejus. 69 proc. šių
pacientų kardioversija taikyta prieširdţių virpėjimui nutraukti [48]. Plaučių edema atsiranda
dėl praeinančio kairiojo prieširdţio „sustingimo“ ir(ar) kairiojo skilvelio disfunkcijos. Nuo
![Page 20: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/20.jpg)
20
impulso energijos nepriklauso. Daţniau plaučių edema pasitaiko pacientams, kuriems
prieširdţių virpėjimas susijęs su voţtuvų paţeidimu (pvz., mitralinio voţtuvo stenozė) ar
kairiojo skilvelio disfunkcija. Šiuo atveju atsistačiusi prieširdţių sistolė ţymiai padidina
spaudimą kairiajame prieširdyje ir sukelia plaučių edemą.
Odos paţeidimas. Odos nudeginimas daţniausiai susijęs su techniniais dalykais. Odos
paţeidimas daţniau galimas taikant monofazinę kardioversiją [71, 102, 113], tačiau,
priklausomai nuo energijos dydţio, gali būti ir bifazinės kardioversijos pasekmė [96]. Reta
komplikacija – fizinė trauma, gali įvykti stipriai sujudėjus kūnui elektrinės iškrovos metu.
Su anestezija susijusios komplikacijos: intraveninių anestetikų sukeltas kvėpavimo
slopinimas, bronchospazmas, laringospazmas, hipotenzija. Elektrinė kardioversija atliekama
tik intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuose, kur yra įranga gyvybinių funkcijų
stebėjimui ir palaikymui.
![Page 21: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/21.jpg)
21
5. TYRIMO METODAI
Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Kardiologijos intensyviosios terapijos
skyriuje 2005–2007 m. atliktas prospektyvusis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas.
Tyrimas atliktas gavus Kauno regioninio biomedicininių tyrimų komiteto leidimą (leidimo
Nr. BE–2–81).
Ištirta 240 prieširdţių virpėjimu sergančių pacientų, kuriems nuspręsta taikyti elektrinę
kardioversiją sinusinio ritmo atkūrimui. Visi pacientai pasirašė asmens informavimo ir informuoto
asmens sutikimo formas.
Dėl nusiţengimo protokolui arba nepavykus su pacientais susisiekti po 30 dienų, 16 pacientų
iš tyrimo išbraukti, todėl analizuoti 224 pacientų duomenys.
5.1. TIRTŲ PACIENTŲ ATRANKA
Pacientų atrankos kriterijai:
EKG registruojamas paroksizminis ar persistuojantis PV (ritmo sutrikimas, atitinkantis PV
apibrėţimą ir priimtą klasifikaciją) [9, 45].
Amţius – daugiau nei 18 metų.
Stabili hemodinamika.
Nėra išreikšto širdies nepakankamumo (ne >III kl. pagal NYHA).
Jei PV trukmė ilgesnė nei 48 val, terapinė hipokoaguliacija (TNS 2–3,5) ne maţiau tris
savaites iki kardioversijos.
Pacientų atmetimo kriterijai:
Kitoks nei PV ritmo sutrikimas prieš procedūrą.
PV, kilęs hipertirozės, ūminio uţdegimo ar infekcijos fone.
Nėštumas.
Išreikštas širdies nepakankamumas (pagal NYHA IV kl.).
Persirgtas miokardo infarktas per pastaruosius 3 mėnesius.
Hipokalemija (K ≤3,5 mmol/l).
Nepakankama terapinė hipokoaguliacija.
Intoksikacija digoksinu.
Kontraindikacijos anestezijai.
Ritmo sutrikimo pradţia laikytas tikslus paciento nurodytas simptomų pasireiškimo laikas
(esant simptominiam PV) arba pirmą kartą EKG uţregistruotas PV (besimptomis PV).
![Page 22: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/22.jpg)
22
5.2. PACIENTŲ PARENGIMAS KARDIOVERSIJAI
Prieš procedūrą skirti iki tol vartoti antiaritminiai ir antihipertenziniai medikamentai. Visiems
pacientams atlikti planiniai kraujo tyrimai: bendro kraujo tyrimas, K, Na koncentracija,
vartojusiems varfariną – TNS. Pamatuotas ūgis ir svoris, apskaičiuotas KMI (kūno masės indeksas).
Remiantis PSO rekomendacijomis (World Health Organisation, 1997), antsvoris nustatytas, kai
KMI 25–25,9 kg/m², nutukimas – kai KMI ≥30 kg/m².
Echokardiografinis tyrimas. Visiems pacientams per pastaruosius 6 mėn. buvo atliktas
echokardiografinis tyrimas. Matavimai atlikti, atsiţvelgiant į 2005 m. Amerikos echokardiografijos
draugijos ir Europos kardiologų draugijos Echokardiografijos asociacijos rekomendacijas [74]. Tirta
vienmačiu M ir dvimačiu 2D metodu parasternalinėje ir viršūninėje 4 ertmių pozicijoje. Vertinti šie
matavimai: kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis (KSGDD, mm), tarpskilvelinės pertvaros
(TSP) storis diastolės metu (mm), kairiojo skilvelio uţpakalinės sienos (KSUS) storis diastolės
metu (mm), kairiojo prieširdţio sagitalinis skersmuo (mm), dešiniojo prieširdţio skersmuo (maţoji
ašis, mm).
KS miokardo masė apskaičiuota pagal Devereux formulę [31]:
KSMM (g) = 1,04 × (( KSGDD + TSP + KSUS)³ – KSGDD³) × 0,8 + 0,6;
čia: KSMM – kairiojo skilvelio miokardo masė, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis
diastolinis dydis, TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis, KSUS – kairiojo skilvelio uţpakalinės
sienos storis, 1,04 – miokardo lyginamasis svoris, 0,8 – korekcijos faktorius.
KS miokardo masės indeksas apskaičuotas pagal formulę:
KSMMI (g/m²) = KSMM / KPP;
čia: KSMMI – kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas, KSMM – kairiojo skilvelio
miokardo masė, KPP – kūno paviršiaus plotas (m²).
Santykinis KS sienos storis apskaičiuotas pagal formulę:
SSS = ( TSP + KSUS ) / KSGDD;
čia: TSP – tarpskilvelinės pertvaros storis, KSUS – kairiojo skilvelio uţpakalinės sienos
storis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis.
![Page 23: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/23.jpg)
23
KS sistolinė funkcija įvertinta apskaičiavus išstūmimo frakciją (proc.), naudojant biplaninį
Simpsono diskų sumos metodą [40].
Doplerinė echokardiografija naudota širdies voţtuvų stenozės ir regurgitacijos per voţtuvus
sunkumo laipsniui įvertinti. Regurgitacijos per dviburį voţtuvą sunkumas įvertintas pusiau
kiekybiškai (matuotas regurgitacinės tėkmės ilgis ir plotas, tiesioginės kraujotakos per dviburį
voţtuvą greitis, vertinta plaučių venų kraujotaka). Jei regurgitacija didesnė nei lengva, ji įvertinta ir
kiekybiškai – apskaičiuotas regurgitacinis tūris, regurgitacinė frakcija ir regurgitacinės angos plotas
[6].
5.3. ELEKTRINĖ KARDIOVERSIJA
Prieš procedūrą kateterizuota periferinė vena. Prijungta gyvybinių funkcijų stebėjimo sistema.
Visos procedūros metu ir 30 min. po jos stebėtas neinvazinis AKS, EKG, deguonies įsotinimas
(SaO2).
Visiems pacientams elektrinė kardioversija atlikta skyrus intraveninę tiopentalio (3–5 mg/kg)
anesteziją. Jei prieš procedūrą ŠSD buvo <60 k/min, bradikardijos profilaktikai skirta 0,01 mg/kg
atropino į veną.
Atsitiktinai pacientai suskirstyti į dvi grupes: 120 pacientų taikytas nupjautinis eksponentinis
bifazinis impulsas (angl. biphasic truncated exponential waveform), Medtronic „Lifepak 20“
aparatas, impulso pirmosios fazės trukmė – 5,1–11,2 ms; antrosios fazės – 3,4–7,4 ms, priklausomai
nuo transtorakalinės varţos (2 pav.), kitiems 120 pacientų – uţslopintas monofazinis sinusoidinis
elektros impulsas (angl. monophasic damped sine waveform), Medtronic „Lifepak 9P“ aparatas,
impulso trukmė – 5 ms, nukalibruotas 50 Ω transtorakalinei varţai (3 pav.).
Abi grupės suskirstytos į du pogrupius pagal elektrodų poziciją:
Priekinė – šoninė (AL – angl. anterior–lateral): elektrodai dedami palei krūtinkaulį iš
dešinės ir ties širdies viršūne.
Priekinė – nugarinė (AP – angl. anterior–posterior): priekinis elektrodas palei krūtinkaulį
iš kairės, viršutinis jo kraštas ties IV tarpšonkauliniu tarpu, nugarinis – po kaire mentimi.
Naudoti standartiniai metaliniai 82 cm² ploto elektrodai.
![Page 24: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/24.jpg)
24
2 pav. Nupjautinis eksponentinis bifazinis elektros impulsas
3 pav. Uţslopintas monofazinis sinusoidinis elektros impulsas
Visi elektros impulsai sinchronizuoti su R banga (EKG), siekiant išvengti elektros iškrovos
ankstyvojoje širdies repoliarizacijos fazėje, kai gali kilti skilvelių virpėjimas [80]. Pradinis elektros
impulsas visais atvejais buvo 100 J. Jei PV nenutraukiamas, toliau pagal protokolą naudoti 150,
200, 300, 360 J bifaziniai impulsai arba 200, 300, 360 J monofaziniai impulsai. Jei po maksimalaus
360 J monofazinio impulso išliko PV, papildomai taikytas 360 J bifazinis impulsas (naudojant tą
pačią elektrodų poziciją). Sėkminga kardioversija buvo tada, kai EKG uţregistruotas sinusinis
ritmas (P banga prieš QRS kompleksą) per 30 s po kardioversijos.
Įvertintos galimos komplikacijos: ritmo ir laidumo sutrikimai, ST segmento pakilimas,
hemodinamikos sutrikimai, tromboembolinės komplikacijos.
Įvertintas PV atkrytis per pirmąsias 2 min po sėkmingos kardioversijos (ankstyvasis atkrytis),
per 24 val po kardioversijos (ūminis atkrytis), per 30 dienų po kardioversijos (poūmis atkrytis) [44,
100, 107, 117, 119]. Praėjus 24 val. po kardioversijos, visiems pacientams registruota EKG, po 30
dienų su pacientais susisiekta telefonu.
![Page 25: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/25.jpg)
25
5.4. STATISTINĖ ANALIZĖ
Išanalizuoti 224 pacientų duomenys: 112 pacientų, kuriems taikyta bifazinė kardioversija
(Bi), 112 pacientų, kuriems taikyta monofazinė kardioversija (Mo).
Abiejų grupių pacientai suskirstyti į pogrupius pagal naudotą elektrodų poziciją: priekinė –
šoninė (AL – anterior – lateral) ir priekinė – nugarinė (AP – anterior – posterior).
Bifazinės kardioversijos grupėje 58 pacientai priskirti AL pogrupiui, 54 – AP pogrupiui.
Monofazinės kardioversijos grupėje: po 56 pacientus AL ir AP pogrupiams.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo (Excel 2003) ir analizės
programos paketą SPSS 12.0 (Statistical Package for Social Science).
Apskaičiavome reikiamus imčių tūrius, kad suminės energijos vidurkių skirtumai grupėse
būtų statistiškai reikšmingi.
Tyrimo jėga β=0,8; α=0,05.
Vidurkis 1 177
Vidurkis 2 423
SD 1 207
SD 2 473
n = 30
Apskaičiuoti kiekybinių duomenų vidurkiai ir jų standartiniai nuokrypiai (SD – standart
deviation). Kai kintamųjų pasiskirstymas atitiko normalųjį skirstinį, kiekybinių duomenų skirtumai
lyginti taikant Stjudento (t) kriterijų ir dispersinę analizę (ANOVA). Duomenims, kurių skirstinys
neatitinka normaliojo, palyginti taikytas neparametrinių dydţių Mann–Whitney U testas.
Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomybė įvertinta pagal Pirsono (χ2) kriterijų.
Priklausomai nuo imčių dydţio, taikytas tikslusis ir asimptominis chi kvadrato (χ2 ) kriterijus.
Logistinė vienfaktorinė ir daugiafaktorinė analizė taikyta, norint nustatyti nepriklausomus
veiksnius, turinčius įtakos kardioversijos sėkmei ir ankstyvajam PV atkryčiui. Šansų santykis (ŠS)
atitinka Exp (B).
Duomenų skirtumas tarp dviejų grupių statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.
![Page 26: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/26.jpg)
26
6. REZULTATAI
6.1. BENDRA BIFAZINĖS IR MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS PACIENTŲ GRUPIŲ
CHARAKTERISTIKA
Į tyrimą įtraukėme 240 pacientų, kuriems taikyta elektrinė kardioversija prieširdţių virpėjimui
nutraukti. Dėl nusiţengimo protokolui ar nepavykus susisiekti su pacientais po 30 dienų, 16
pacientų iš tyrimo išbraukti (po aštuonis pacientus iš bifazinės ir monofazinės kardioversijos
grupių). Iš viso analizuoti 224 pacientų duomenys: 112 bifazinės kardioversijos grupės (Bi) ir 112
monofazinės kardioversijos grupės (Mo).
Pacientų, kuriems taikytas bifazinis ar monofazinis impulsas, demografiniai ir klinikiniai
duomenys pateikiami lentelėje (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys
Bi (n=112) Mo (n=112) p
Amţius (m.) 63,5±11,0 64,8±9,3 0,33
Lytis
Vyrai 68 (60,7 proc.) 70 (62,5 proc.) 0,38
Moterys 44 (39,3 proc.) 42 (37,5 proc.) 0,41
Ūgis (cm) 171,2±9,6 171,1±8,1 0,91
Svoris (kg) 87,5±16,5 89,5±15,7 0,35
KMI (kg/m²) 29,7±4,9 30,4±4,9 0,27
Sistolinis AKS 145,4±18,8 145,6±17,9 0,27
ŠSD 83,3±17,4 85,8±16,3 0,93
K koncentracija kraujyje (mmol/l) 4,5±0,4 4,5±0,5 0,76
PV trukmė (dienos) 98±147 80±93 0,27
PV trukmė ≤48val 36 (32,1 proc.) 30 (26,8 proc.) 0,26
Pirmą kartą PV 37 (33 proc.) 34 (30,4 proc.) 0,16
Pakartotinė kardioversija 44 (39,3 proc.) 55 (49,1 proc.) 0,31
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).
PV – prieširdţių virpėjimas; KMI – kūno masės indeksas; AKS – arterinis kraujo spaudimas; ŠSD –
širdies susitraukimų daţnis, K – kalis.
Tyrime dalyvavusių pacientų amţiaus vidurkis – 64,1±10,1 metų, kūno masės indekso (KMI)
vidurkis ir jo standartinis nuokrypis – 30,1±4,9. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI abiejose
grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, p>0,05 (2 lentelė).
![Page 27: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/27.jpg)
27
2 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal KMI bifazinės ir monofazinės kardioversijos
grupėse
KMI Bi (n=112) Mo (n=112) p
18,5–24,9 24 (21,43 proc.) 17 (15,18 proc.) 0,12
25–29,9 41 (36,61 proc.) 42 (37,5 proc.) 0,44
30–39,9 42 (37,5 proc.) 44 (39,29 proc.) 0,44
>40 5 (4,46 proc.) 9 (8,04 proc.) 0,18
Iš visų į tyrimą įtrauktų pacientų, 138 (61,6 proc.) buvo vyrai. Bifazinės ir monofazinės
kardioversijos grupių tiriamųjų demografiniai rodikliai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (1 lentelė).
Visų pacientų prieširdţių virpėjimo epizodo trukmės vidurkis – 89 dienos, 29,5 proc. pacientų
PV trukmė – maţiau nei 48 val.
42,4 proc. pacientų sirgo arterine hipertenzija (AH), 38 proc. – išemine širdies liga (IŠL), 19,6
proc. – voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL). Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal pagrindinę
širdies ligą pateikiamas 4 paveiksle.
Bi
IŠL,p=0,38
38%
VŠL, p=0,43
21%
AH,p=0,44
41%
Mo
AH
43 proc.
IŠL
38 proc.
VŠL
19 proc.
4 pav. Pacientų pasiskirstymas grupėse pagal širdies ligas
![Page 28: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Visiems pacientams atliktas širdies echokardiografinis tyrimas. Šio tyrimo duomenys
pateikiami 3 lentelėje. Abiejose grupėse pacientams buvo saikiai sumaţėjusi kairiojo skilvelio
išstūmimo frakcija (IF vidurkis 47,7±8,4 proc.). Didţiajai daliai pacientų buvo saiki ar vidutinė
kairiojo prieširdţio dilatacija ir kairiojo skilvelio hipertrofija. Bifazinės kardioversijos grupėje buvo
daugiau pacientų, kuriems nustatyta saiki kairiojo prieširdţio dilatacija (46,4 proc. ir 38,4 proc.,
p=0,001). Šioje grupėje daugiau buvo pacientų, kuriems nerasta mitralinio voţtuvo nesandarumo
(23,2 proc. ir 12,5 proc., p=0,02). Monofazinės kardioversijos grupėje daugiau buvo pacientų,
kuriems nustatytas I° mitralinio voţtuvo nesandarumas (19,6 proc. ir 2,7 proc., p=0,001). Kiti
echokardiografiniai duomenys bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse statistiškai
reikšmingai nesiskyrė.
3 lentelė. Pacientų echokardiografiniai duomenys
Bi (n=112) Mo (n=112) p
KPr skersmuo (mm) 44,9±6,4 45,9±5,7 0,12
DPr skersmuo (mm) 41,9±5,7 42,7±5,7 0,35
KPr dilatacija
Norma 9 (8,04 proc.) 8 (7,14 proc.) 0,39
Saiki 52 (46,43 proc.) 43 (38,39 proc.) 0,001
Vidutinė 32 (28,57 proc.) 40 (35,71 proc.) 0,13
Ţymi 19 (16,96 proc.) 21 (18,76 proc.) 0,37
KSGDD (mm) 49,7±5,4 50,9±6,1 0,06
KSH 94 (83,93 proc.) 94 (83,93 proc.) 0,50
MVN
Nėra 26 (23,21 proc.) 14 (12,5 proc.) 0,02
I° 3 (2,68 proc.) 22 (19,64 proc.) 0,001
II° 68 (60,71 proc.) 63 (56,25 proc.) 0,22
III° 15 (13,39 proc.) 13 (11,61 proc.) 0,41
KS IF (proc.) 48,4±7,5 47±9,2 0,23
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).
KPr – kairysis prieširdis, DPr – dešinysis prieširdis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis
dydis, KSH – kairiojo skilvelio hipertrofija, MVN – mitralinio voţtuvo nesandarumas, KS IF – kairiojo
skilvelio išstūmimo frakcija.
Pacientų būklė įvertinta pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA – New York Heart
Association) funkcinio pajėgumo klases. 70,5 proc. pacientų nustatyta II klasės širdies funkcijos
nepakankamumas. Bifazinės kardioversijos grupėje buvo daugiau pacientų, kuriems nebuvo širdies
funkcijos nepakankamumo (8,1 proc. ir 3,6 proc., p=0,05). Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA
klases pateikiamas 5 paveiksle. Remdamiesi pacientų atrankos kriterijais, netyrėme ligonių, kuriems
buvo ryškus širdies funkcijos nepakankamumas – IV kl. pagal NYHA.
![Page 29: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Nėra ŠN,
8,1 proc.
NYHA I,
8,9 proc.
NYHA II,
69,6 proc.
NYHA III,
13,4 proc.
NYHA I,
12,5 proc.
NYHA II,
71,4 proc.
Nėra ŠN,
3,6 proc.
NYHA III,
12,5 proc.
A – Bifazinės (Bi) kardioversijos grupė B – Monofazinės (Mo) kardioversijos grupė
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA klases bifazinės (Bi) ir monofazinės (Mo)
kardioversijos grupėse
Dauguma pacientų vartojo antiaritminius vaistus: monofazinės kardioversijos grupėje daugiau
buvo vartojančiųjų amiodaroną (59,82 proc. ir 41,97 proc., p<0,05), bifazinės – propafenoną (16,07
proc. ir 8,93 proc., p<0,05). β blokatorių skirta 41,97 proc. bifazinės kardioversijos grupės tiriamųjų
ir 44,65 proc. monofazinės (p=0,32). Nedaug pacientų vartojo digoksiną – 3,57 proc. (Bi) ir 2,68
proc. (Mo), (p=0,37). Iš visų tirtų pacientų 20 pacientų (8,93 proc.) antiaritminių vaistų neskirta.
Antiaritminių vaistų ir digoksino vartojimo daţnis pateikiamas 6 paveiksle.
41,97
16,07
41,97
3,57
10,71
59,82
8,93
44,65
2,687,14
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Amiodaronas Propafenonas Beta blokatorius Digoksinas Vaisto neskirta
proc.
Bi Mo
6 pav. Antiaritminių vaistų ir digoksino vartojimo daţnis iki elektrinės kardioversijos
![Page 30: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/30.jpg)
30
6.2. BIFAZINĖS IR MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMO PALYGINIMAS
Šio tyrimo metu prieširdţių virpėjimas nutrauktas 220 pacientų, tai yra 98,2 proc. Sinusinis
ritmas atkurtas 109 pacientams (97,3 proc.) taikant bifazinį elektros impulsą ir 89 pacientams –
monofazinį (79,5 proc.), p<0,001. Po maksimalaus monofazinio impulso 23 pacientams išliko PV,
todėl taikytas 360 J bifazinis impulsas, 22 pacientams PV nutrauktas. Elektrinės kardioversijos
efektyvumas šioje grupėje – 99,1 proc.
Atliekant bifazinę kardioversiją, 75 pacientams pakako vieno elektros impulso PV nutraukti,
monofazinę – 42 pacientams. 4 lentelėje pateikiamas pacientų pasiskirstymas pagal sinusiniam
ritmui atkurti naudotų elektros impulsų skaičių.
4 lentelė. Bifazinių ir monofazinių elektros impulsų skaičius
Impulsų skaičius Bi (n=112)
n (proc.)
Mo (n=112)
n (proc.) p
1 75 (66,9) 42 (37,5) 0,001
2 24 (21,4) 29 (25,9) 0,19
3 7 (6,3) 16 (14,3) 0,02
4 3 (2,7) 2 (1,8) 0,32
5 3 (2,7) 23 (20,5) 0,001
Sinusiniam ritmui atkurti reikėjo maţiau bifazinių impulsų nei monofazinių, atitinkamai –
1,5±0,9 ir 2,4±1,5 (p<0,001) (7 pav.).
Bifazinis Monofazinis1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Impuls
ų s
kaič
ius
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
p<0,05
7 pav. Bifazinės ir monofazinės kardioversijos impulsų skaičius
![Page 31: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Pradinio, ţemos energijos (100 J) elektros impulso efektyvumas – 66,96 proc. taikant bifazinį
impulsą, ir tik 37,5 proc. taikant monofazinį impulsą (p<0,001). Kardioversijos veiksmingumas,
priklausomai nuo impulsų skaičiaus pateikiamas 8 paveiksle.
1 imp. (67,0 vs 37,5; p<0,00001)
2 imp. (88,4 vs 63,4; p<0,00001)
3 imp. (94,6 vs 77,7; p=0,0002)
4 imp. (97,3 vs 79,5; p<0,00001)
Bifazinis Monofazinis30
40
50
60
70
80
90
100
Efe
kty
vum
as p
roc.
8 pav. Kardioversijos veiksmingumas priklausomai nuo impulsų skaičiaus
Suminė energija, taikant bifazinį elektros impulsą, buvo 198,5±204,4 J, monofazinį –
489,1±464,2 J (p<0,01) (9 pav.).
Bifazinis Monofazinis100
200
300
400
500
600
700
800
Sum
inė e
nerg
ija (
J)
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
p<0,01
9 pav. Suminė bifazinių ir monofazinių impulsų energija
![Page 32: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Įvertinta KMI, pagrindinės širdies ligos, PV trukmės, vartojamų medikamentų, kalio
koncentracijos serume įtaka kardioversijos sėkmei.
Pacientų pasiskirstymas pagal KMI bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupėse buvo
vienodas (2 lentelė). Apskaičiuotas skirtų impulsų skaičiaus vidurkis ir suminės energijos vidurkis
neturintiems antsvorio pacientams, turintiems antsvorį, nutukusiems ir labai nutukusiems
pacientams (5 lentelė). Nutukusiems pacientams reikėjo daugiau elektros impulsų sinusiniam ritmui
atkurti, taigi ir didesnė buvo suminė energija, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme
(p>0,05).
5 lentelė. KMI ir elektros impulsų skaičius bei suminė energija
KMI 18,5–24,9 25–29,9 30–39,9 >40 p
Impulsų skaičius 1,8±1,2 1,8±1,2 2,1±1,4 2,5±1,6 p>0,05
Suminė energija (J) 302±360,6 307,1±353 374,2±408,8 497,1±486,1 p>0,05
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Bifazinės ir monofazinės kardioversijos pacientų grupės nesiskyrė pagal PV epizodo trukmę.
Impulsų skaičiaus ir suminės energijos vidurkiai, priklausomai nuo PV trukmės, pateikiami 6
lentelėje.
6 lentelė. Impulsų skaičius ir suminė energija, priklausomai nuo PV trukmės
PV trukmė (d) 1–2 d. 3–30 d. 31–180 d. >180 d.
Impulsų skaičius 1,6±1,2 1,4±0,6 2,2±1,4 2,4±1,6
Suminė energija (J) 251,8±351,4 175±127,2 402,7±401,3 465,7±470,5
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp impulsų skaičiaus ir suminės energijos
vidurkių pacientams, kuriems PV trukmė buvo 1–2 dienos ir tiems, kuriems PV trukmė buvo iki 30
dienų (p>0,05). Daugiau elektros impulsų reikėjo ir didesnė buvo suminė energija pacientams,
kuriems PV tęsėsi daugiau 30 dienų (p=0,01) (10, 11 paveikslai). Impulsų skaičiaus ir suminės
energijos vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, kai PV trukmė buvo 31–180 dienų ir >180
dienų (p>0,05).
![Page 33: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/33.jpg)
33
1-2 3-30 31-180 >181
PV trukmė, d.
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
Impuls
ų s
kaič
ius
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
10 pav. Elektros impulsų skaičiaus vidurkis priklausomai nuo PV trukmės
1-2 3-30 31-180 >181
PV trukmė, d.
0
100
200
300
400
500
600
700
Kard
iovers
ijos s
um
inė e
nerg
ija, J
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
11 pav. Kardioversijos suminės energijos vidurkis priklausomai nuo PV trukmės
Bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupės nesiskyrė pagal pagrindines širdies ligas (4
pav.). Apskaičiuotas skirtų impulsų skaičiaus vidurkis ir suminės energijos vidurkis sergantiems
arterine hipertenzija (AH), išemine širdies liga (IŠL), voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL).
AH sergantiems pacientams reikėjo daugiau elektros impulsų, taigi didesnė buvo ir suminė
energija, lyginant su IŠL sergančiaisiais (atitinkamai – 2,3±1,4 ir 1,8±1,2 impulsų, p=0,01;
422,1±425,3 J ir 298,4±363,6 J, p=0,04) bei VŠL sergančiais pacientais (1,7±1,1 impulsų, p=0,02;
262,5±309,9 J, p=0,03) (12, 13 pav.). Nenustatėme statistiškai reikšmingo elektros impulsų
skaičiaus ir suminės energijos skirtumo sergantiesiems IŠL ir VŠL (p>0,05).
![Page 34: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Arterinė hipertenzija IŠL VŠL1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
2,6
2,8
Ele
ktr
os im
puslų
skaič
ius
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
12 pav. Elektros impulsų skaičius, skirtas pacientams, sergantiems AH, IŠL, VŠL
Arterinė hipertenzija IŠL VŠL150
200
250
300
350
400
450
500
550
Sum
inė k
ard
iovers
ijos e
nerg
ija, J
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
13 pav. Kardioversijos suminė energija pacientams, sergantiems AH, IŠL, VŠL
Pacientų, sergančių AH, PV epizodo trukmė buvo ilgesnė uţ IŠL ir VŠL sergančiųjų, tačiau
statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme (atitinkamai – 96, 88 ir 76 dienos, p>0,05) (14 pav.).
![Page 35: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/35.jpg)
35
AH IŠL VŠL30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
PV
epiz
odo tru
km
ė (
d.)
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
14 pav. Pacientų, sergančių AH, IŠL ir VŠL, PV epizodo trukmė
Pacientų pasiskirstymas pagal kairiojo prieširdţio dilatacijos dydį nesiskyrė bifazinės ir
monofazinės kardioversijos grupėse, todėl suminės energijos vidurkis apskaičiuotas visiems
tiriamiesiems. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp suminės energijos vidurkių,
priklausomai nuo kairiojo prieširdţio dilatacijos (p>0,05). Šie duomenys pateikiami 7 lentelėje.
7 lentelė. Kairiojo prieširdţio (KPr) dilatacija ir suminės energijos vidurkis
KPr dilatacija Nėra Saiki Vidutinė Ţymi
Suminė energija (J) 215,9±296,1 330±378,8 388,7±416,7 360±380,7
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Bifazinės ir monofazinės kardioversijos grupių pacientai skyrėsi pagal iki kardioversijos
vartotus antiaritminius vaistus. PV nutraukti skirtų elektros impulsų skaičius, priklausomai nuo
vartotų antiaritminių vaistų, apskaičiuotas atskirai bifazinės ir monofazinės grupių pacientams (8
lentelė).
8 lentelė. Elektros impulsų skaičius priklausomai nuo vartotų antiaritminių vaistų ir
digoksino
Vaistas Impulsų skaičius ± SD
Bifazinė kardioversija Monofazinė kardioversija
Amiodaronas 1,6±0,9 2,3±1,4
Propafenonas 1,2±0,6 2,5±1,7
β blokatorius 1,5±0,9 2,7±1,8
Digoksinas 2,5±1,3 3±1,7
Vaistų neskirta 1,6±1,2 1,4±0,5
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
![Page 36: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Bifazinės kardioversijos grupėje daugiau elektros impulsų skirta PV nutraukti pacientams,
kurie vartojo digoksiną, nei vartojusiems propafenoną (p=0,014) arba β blokatorius (p=0,048).
Monofazinės kardioversijos grupėje skirtų elektros impulsų skaičius statistiškai reikšmingai
nesiskyrė priklausomai nuo vartotų antiaritminių vaistų.
Tyrėme K koncentracijos serume įtaką elektrinės kardioversijos efektyvumui. Pacientų,
kuriems sinusinis ritmas atkurtas pirmuoju impulsu (100 J) K koncentracija serume buvo 4,49±0,46
mmol/l. Ji nesiskyrė nuo pacientų kalio koncentracijos, kuriems reikėjo daugiau elektros impulsų
sinusiniam ritmui atkurti – 4,47±0,45 mmol/l, p>0,05 (15 pav.).
1 >1
Elektros impulsų skaičius
4,36
4,38
4,40
4,42
4,44
4,46
4,48
4,50
4,52
4,54
4,56
4,58
4,60
Kalio k
oncentr
acija (
mm
ol/l)
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
15 pav. K koncentracija serume ir elektros impulsų skaičius
Šio tyrimo metu nustatytas 98,2 proc. kardioversijos efektyvumas, todėl ieškojome veiksnių,
turinčių įtakos ţemos energijos (100 J) kardioversijos efektyvumui. Atlikome vienfaktorinę, po to
daugiafaktorinę logistinę regresinę analizę. Nustatėme, kad tik trumpesnė PV epizodo trukmė ir
bifazinis elektros impulsas yra nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos ţemos energijos elektrinės
kardioversijos sėkmei (9 lentelė). Lytis, amţius, KMI, IF, kairiojo prieširdţio dilatacija, amiodarono
vartojimas įtakos neturėjo.
9 lentelė. Veiksniai, turintys įtakos 100 J elektrinės kardioversijos sėkmei
Veiksnys p Exp(B) 95 proc. PI Exp(B)
Apatinė riba Viršutinė riba
PV trukmė <0,05 1,25 1,12 1,34
Bifazinis impulsas <0,05 3,6 2,8 4,9
![Page 37: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/37.jpg)
37
6.3. BIFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMAS PRIKLAUSOMAI NUO ELEKTRODŲ
POZICIJOS
6.3.1. Bendra bifazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika
Bifazinė kardioversija taikyta 112 pacientų. Šioje grupėje pacientų amţiaus vidurkis buvo
63,5±11 metų, 60,7 proc. pacientų – vyrai. KMI vidurkis – 29,7±4,9. KS IF vidurkis – 48,4±7,5
proc., didţiajai daliai pacientų buvo II kl. širdies funkcijos nepakankamumas pagal NYHA.
Bifazinės kardioversijos grupės pacientai, kuriems naudota priekinė – šoninė elektrodų
pozicija, priskirti Bi (AL) pogrupiui (n=58) (ang. anterior–lateral), pacientai, kuriems naudota
priekinė – nugarinė elektrodų pozicija – Bi (AP) pogrupiui (n=54) (angl. anterior–posterior).
Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami 10 lentelėje. Priekinės – šoninės
elektrodų pozicijos pogrupyje daugiau buvo pacientų, kuriems diagnozuotas I kl. širdies funkcijos
nepakankamumas (NYHA), o priekinės – nugarinės pozicijos pogrupyje – daugiau pacientų,
kuriems buvo II kl. pagal NYHA (p=0,01).
10 lentelė. Bifazinės kardioversijos grupės priekinės–šoninės ir priekinės–nugarinės
elektrodų pozicijos pogrupių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys
Priekinė–šoninė pozicija
(n=58)
Priekinė– nugarinė
pozicija (n=54) p
Amţius (m.) 64,3±11,7 62,6±10,2 0,42
KMI (kg/m²) 29,3±4,6 30,1±5,1 0,37
K koncentracija serume (mmol/l) 4,5±0,5 4,5±0,4 0,88
PV trukmė (dienos) 90±156 107±136 0,54
KS IF (proc.) 48,3±8,5 48,5±6,4 0,89
KPr skersmuo (mm) 44,5±5,9 45,4±6,8 0,47
KSGDD (mm) 49,5±5,8 49,9±5 0,68
Širdies nepakankamumas (NYHA)
Nėra 6 (10,34 proc.) 3 (5,56 proc.) 0,22
I 9 (15,52 proc.) 1 (1,85 proc.) 0,01
II 34 (58,62 proc.) 44 (81,48 proc.) 0,01
III 9 (15,52 proc.) 6 (11,11 proc.) 0,22
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).
KMI – kūno masės indeksas, K – kalis, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KPr – kairysis
prieširdis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis.
Bifazinės kardioversijos grupėje 41 proc. pacientų sirgo arterine hipertenzija (AH), 38 proc. –
išemine širdies liga (IŠL), 21 proc. – voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL). Pacientų pasiskirstymas
pogrupiuose pagal pagrindinę širdies ligą pateikiamas 16 paveiksle.
![Page 38: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Priekinė - šoninė pozicija
IŠL, p=0,68
41 proc.
VŠL, p=0,04
16 proc.
AH,p=0,74
43 proc.
Priekinė - nugarinė pozicija
IŠL
33 proc.
VŠL
26 proc.AH
41 proc.
16 pav. Bifazinės kardioversijos grupės pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę širdies
ligą priekinės – šoninės ir priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos pogrupiuose
6.3.2. Bifazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir
priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose
Sinusinis ritmas atkurtas 109 pacientams (97,3 proc.), taikant bifazinį elektros impulsą: 56
pacientams (96,6 proc.), naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją ir 53 (98,2 proc.) – priekinę
– nugarinę, p=0,37 (17 pav.).
![Page 39: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/39.jpg)
39
98,1596,6
0
20
40
60
80
100
AL AP
Efe
kty
vum
as, pro
c.
17 pav. Bifazinės kardioversijos efektyvumas taikant priekinę – šoninę (AL) ir priekinę–
nugarinę (AP) elektrodų pozicijas
Suminės energijos vidurkis atitinkamai – 177,9±207,7 J ir 220,6±200,5 J (p=0,272).
Elektros impulsų skaičiaus vidurkis (1,4±0,9) naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją
ir (1,7±0,9), taikant priekinę – nugarinę poziciją, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta
(p=0,125).
6.4. MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS EFEKTYVUMAS, PRIKLAUSOMAI NUO ELEKTRODŲ
POZICIJOS
6.4.1. Bendra monofazinės kardioversijos pacientų grupės charakteristika
Monofazinė kardioversija taikyta 112 pacientų. Šioje prupėje pacientų amţiaus vidurkis buvo
64,8±9,3 metų., 62,5 proc. pacientų – vyrai. KMI vidurkis 30,4±4,9. KS IF vidurkis 47±9,2 proc.,
didţiajai daliai pacientų buvo II kl. širdies funkcijos nepakankamumas pagal NYHA.
Monofazinės kardioversijos grupės pacientai, kuriems naudota priekinė – šoninė elektrodų
pozicija, priskirti Mo (AL) pogrupiui (n=56), pacientai, kuriems naudota priekinė – nugarinė
elektrodų pozicija – Bi (AP) pogrupiui (n=56).
Pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys pateikiami 11 lentelėje.
![Page 40: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/40.jpg)
40
11 lentelė. Monofazinės kardioversijos grupės Mo (AL) ir Mo (AP) pogrupių pacientų
demografiniai ir klinikiniai duomenys
Priekinė – šoninė pozicija
(n=58)
Priekinė – nugarinė
pozicija (n=54) p
Amţius (m.) 63,6±9 66±9,5 0,18
KMI (kg/m²) 31±4,9 29,9±4,9 0,24
K koncentracija serume (mmol/l) 4,4±0,5 4,5±0,5 0,31
PV trukmė (dienos) 65±65 94±113 0,10
KS IF (proc.) 45,8±11,2 48,3±6,6 0,16
KPr skersmuo (mm) 46,8±5,9 45,3±5,5 0,29
KSGDD (mm) 51,8±6,6 50±5,6 0,12
Širdies nepakankamumas (NYHA)
Nėra 1 (1,79 proc.) 3 (5,36 proc.) 0,19
I 9 (16,07 proc.) 5 (8,93 proc.) 0,13
II 41 (73,21 proc.) 39 (69,64 proc.) 0,33
III 5 (8,93 proc.) 9 (16,07 proc.) 0,13
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis arba pacientų skaičius ir (proc.).
KMI – kūno masės indeksas, K – kalis, KS IF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, KPr – kairysis
prieširdis, KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis.
Monofazinės kardioversijos grupėje 43 proc. pacientų sirgo arterine hipertenzija (AH), 38
proc. – išemine širdies liga (IŠL), 19 proc. – voţtuvinėmis širdies ligomis (VŠL). Pacientų
pasiskirstymas pogrupiuose pagal pagrindinę širdies ligą pateikiamas 18 paveiksle.
Priekinė - šoninė pozicija
IŠL
39 proc.
VŠL
21 proc.AH
40 proc.
Priekinė - nugarinė pozicija
IŠL
38 proc.
VŠL,
p=0,038
16 proc.
AH
46 proc.
18 pav. Monofazinės kardioversijos pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę širdies
ligą priekinės – šoninės ir priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos pogrupiuose
![Page 41: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Priekinės – šoninės elektrodų pozicijos pogrupyje daugiau buvo pacientų, kurie sirgo
voţtuvinėmis širdies ligomis.
6.4.2. Monofazinės kardioversijos efektyvumo palyginimas priekinės – šoninės (AL) ir
priekinės – nugarinės (AP) elektrodų pozicijos pogrupiuose
Sinusinis ritmas , taikant monofazinį elektros impulsą, atkurtas 89 pacientams (79,5 proc.)
Dar 23 pacientams, kuriems išliko PV, taikytas 360 J tos pačios elektrodų pozicijos bifazinis
impulsas, 22 pacientams PV nutrauktas. Elektrinės kardioversijos efektyvumas šioje grupėje – 99,1
proc. PV išliko vienam pacientui, kuriam naudota priekinė – šoninė elektrodų pozicija.
Suminės energijos vidurkis priekinės – šoninės elektrodų pozicijos pogrupyje buvo
536,1±473,5 J, priekinės – nugarinės pozicijos pogrupyje – 442,1±454 J (p=0,286).
Elektros impulsų skaičiaus vidurkis atitinkamai – 2,6±1,5 ir 2,3±1,5, (p=0,236). Statistiškai
reikšmingo skirtumo tarp suminės energijos ir impulsų skaičiaus vidurkių pogrupiuose nenustatyta.
6.5. PV ATKRYTIS PO ELEKTRINĖS KARDIOVERSIJOS
Po sėkmingos kardioversijos įvertintas PV atkrytis:
Ankstyvasis – per pirmąsias 2 minutes.
Ūminis – per 24 valandas.
Poūmis – per 30 dienų.
Per visą tyrimo laiką (30 dienų) sinusinis ritmas išliko 178 pacientams. Bendrasis prieširdţių
virpėjimo atkrytis nustatytas 46 pacientams, t.y. 20,5 proc.
Ankstyvasis PV atkrytis nustatytas 10 pacientų (4,46 proc.), ūminis – 9 pacientams (4,02
proc.), poūmis – 27 pacientams (12,05 proc.).
Ankstyvasis PV atkrytis nustatytas 5 pacientams (4,46 proc.) bifazinės kardioversijos grupėje
ir 5 – monofazinės (4,46 proc.).
Per pirmąją parą PV pasikartojo 4 (3,57 proc.) pacientams po bifazinės kardioversijos ir 5
(4,46 proc.) pacientams po monofazinės kardioversijos (p>0,05).
Per 30 dienų po sėkmingos bifazinės kardioversijos dar 14 (12,5 proc.) pacientų pasikartojo
PV, po monofazinės – 13 pacientų (11,6 proc.) (p>0,05).
PV atkryčio daţnis pateikiamas 19 paveiksle. Nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo
tarp PV atkryčio daţnio po bifazinės ir monofazinės kardioversijos.
![Page 42: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/42.jpg)
42
12,5
3,574,46
11,6
4,464,46
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Ankstyvasis Ūminis Poūmis
PV
atk
ryti
s, p
roc.
Bi Mo
19 pav. PV atkryčio daţnis po bifazinės (Bi) ir monofazinės (Mo) kardioversijos
Atliekant kardioversiją, 114 pacientų naudota priekinė – šoninė elektrodų pozicija, 110 –
priekinė – nugarinė.
Ankstyvasis PV atkrytis nustatytas 4 pacientams (3,51 proc.), kuriems naudota priekinė –
šoninė elektrodų pozicija, 6 (5,45 proc.) pacientams, kuriems naudota priekinė – nugarinė pozicija
(p>0,05).
Ūminis atkrytis nustatytas 4 pacientams (3,51 proc.), naudojant priekinę – šoninę elektrodų
poziciją, 5 (4,55 proc.) pacientams naudojant – priekinę – nugarinę (p>0,05).
Poūmis atkrytis buvo 14 pacientų (12,28 proc.), kuriems naudota priekinė – šoninė elektrodų
pozicija, 13 pacientų (11,82 proc.) po priekinės – nugarinės kardioversijos (p>0,05). Elektrodų
pozicija neturėjo įtakos PV atkryčiui. Nenustatyta statistiškai reikšmingo PV atkryčio daţnio
skirtumo pacientams, kuriems naudota priekinė – šoninė ir priekinė – nugarinė elektrodų pozicija
(20 pav.).
![Page 43: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/43.jpg)
43
3.51 3.51
12.28
5.454.55
11.82
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Ankstyvasis Ūminis Poūmis
PV
atk
ryti
s, p
roc.
AL AP
20 pav. PV atkryčio daţnis priklausomai nuo kardioversijai naudotos elektrodų
pozicijos: priekinės – šoninės (AL) ir priekinės – nugarinės (AP)
Įvertinta amţiaus ir PV trukmės įtaka PV atkryčiui. 12 – 15 lentelėse pateikiami šie rodikliai
pacientų, kuriems nustatytas PV atkrytis, ir kuriems PV nesikartojo priklausomai nuo PV atkryčio
laiko.
12 lentelė. Amţius, PV trukmė ir ankstyvasis PV atkrytis
Veiksnys Ankstyvasis PV atkrytis
(n=10)
Sinusinis ritmas
(n=214) p
Amţius (m.) 65,1±8,5 64,1±10,3 0,76
PV trukmė (d.) 196±193 84±117 0,005
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
PV trukmė buvo ilgesnė pacientų, kuriems buvo ankstyvasis PV atkrytis (p=0,005).
13 lentelė. Amţius, PV trukmė ir ūminis PV atkrytis
Veiksnys Ūminis PV atkrytis
(n=9)
Sinusinis ritmas
(n=215) p
Amţius (m.) 70,4±7,9 63,9±10,2 0,06
PV trukmė (d.) 55±69 90±125 0,39
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
14 lentelė. Amţius, PV trukmė ir poūmis PV atkrytis
Veiksnys Poūmis PV atkrytis
(n=27)
Sinusinis ritmas
(n=197) p
Amţius (m.) 63,9±8,7 64,2±10,4 0,92
PV trukmė (d.) 53±64 94±128 0,11
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
![Page 44: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/44.jpg)
44
15 lentelė. Amţius, PV trukmė ir bendrasis PV atkrytis
Veiksnys PV
(n=46)
Sinusinis ritmas
(n=178) p
Amţius (m.) 65,5±8,7 63,8±10,5 0,32
PV trukmė (d.) 85±119 90±124 0,78
Pastaba: dydţiai pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Tik PV trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė pacientams, kuriems nustatytas
ankstyvasis PV atkrytis. Pacientų amţius neturėjo įtakos ankstyvajam, ūminiam, poūmiui ir
bendrajam PV atkryčiui.
Tyrėme kalio koncentracijos serume įtaką ankstyvajam PV atkryčiui. Pacientų, kuriems buvo
ankstyvasis PV atkrytis K koncentracija serume statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų,
kuriems PV nepasikartojo (atitinkamai – 4,39±0,3 ir 4,49±0,5 mmol/l, p=0,53).
Kairiojo prieširdţio (KPr) dydţio įtaka PV atkryčiui. 16 lentelėje pateikiami KPr skersmens
vidurkiai pacientų, kuriems buvo PV atkrytis ir kuriems išliko sinusinis ritmas.
16 lentelė. Kairiojo prieširdţio dydis ir PV atkrytis
Atkryčio laikas KPr skersmuo (mm)
p PV Sinusinis ritmas
Ankstyvasis 44,5±9,6 45,5±5,9 0,59
Ūminis 47,6±7,5 45,3±5,9 0,26
Poūmis 44,1±5,2 45,6±6,2 0,25
Bendrasis 44,9±6,9 45,6±5,9 0,53
Pastaba: dydţiai pateikti kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Nenustatyta statistiškai reikšmingo kairiojo prieširdţio dydţio skirtumo pacientams, kuriems
buvo PV atkrytis ir kuriems išliko sinusinis ritmas iki 30 dienų po sėkmingos kardioversijos.
Įvertinta mitralinio voţtuvo nesandarumo (MVN) įtaka PV atkryčiui. Duomenys, kaip
pasiskirstė pacientai, kuriems buvo PV atkrytis ir kuriems nebuvo, priklausomai nuo MVN laipsnio,
pateikiami 17 lentelėje.
17 lentelė. MVN laipsnis ir ankstyvasis, ūminis, poūmis, bendrasis PV atkrytis
PV atkrytis MVN laipsnis
Nėra I II III
Ankstyvasis PV 40 proc. 20 proc. 40 proc. –
SR 16,82 proc. 10,75 proc. 59,35 proc. 13,09 proc.
Ūminis PV – 22,22 proc. 77,78 proc. –
SR 18,6 proc. 10,7 proc. 57,67 proc. 13,03 proc.
Poūmis PV 14,81 proc. 18,52 proc. 66,67 proc. –
SR 18,27 proc. 10,15 proc. 57,36 proc. 14,22 proc.
Bendras PV 17,39 proc. 19,57 proc. 63,04 proc. –
SR 17,98 proc. 8,99 proc. 57,3 proc. 15,73 proc.
![Page 45: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Pacientams, kuriems nustatytas PV atkrytis, daţniausiai buvo II° MVN kaip ir pacientams,
kuriems nebuvoPV atkryčio. Nė vienam pacientui, kuriam buvo PV atkrytis, nenustatyta ryškaus
(III°) MVN.
Kairiojo skilvelio išstumimo frakcija (IF) taip pat nesiskyrė pacientų, kuriems buvo
ankstyvasis PV atkrytis ir kuriems PV nesikartojo (atitinkamai – 47,3±6,9 proc. ir 47,7±8,5 proc.,
p=0,52).
Antiaritminių vaistų vartojimas ir PV atkrytis. Lyginome, kokius antiaritminius vaistus iki
elektrinės kardioversijos vartojo pacientai, kuriems buvo PV atkrytis ir kuriems PV nesikartojo.
Įvertinome antiaritminių vaistų įtaką ankstyvajam ir bendrajam PV atkryčiui (18, 19 lentelės).
18 lentelė. Vartojamų antiaritminių vaistų daţnis ir ankstyvasis PV atkrytis
Vaistas Ankstyvasis PV atkrytis (n=10) SR (n=214) p
Amiodaronas 4 (40 proc.) 110 (51,4 proc.) >0,05
Propafenonas 2 (20 proc.) 26 (12,15 proc.) >0,05
β blokatorius 3 (30 proc.) 94 (43,93 proc.) <0,05*
Digoksinas 1 (10 proc.) 6 (2,8 proc.) >0,05
Vaistų neskirta 1 (10 proc.) 19 (8,88 proc.) >0,05
Pastaba: * taikant tikslųjį Fišerio kriterijų
19 lentelė. Vartojamų antiaritminių vaistų daţnis ir bendrasis PV atkrytis
Vaistas PV (n=46) SR (n=178) p
Amiodaronas 23 (50 proc.) 91 (51,12 proc.) >0,05
Propafenonas 8 (17,39 proc.) 20 (11,24 proc.) <0,05*
β blokatorius 20 (43,48 proc.) 77 (43,26 proc.) >0,05
Digoksinas 2 (4,35 proc.) 5 (2,81 proc.) >0,05
Vaistų neskirta 3 (6,52 proc.) 17 (9,55 proc.) >0,05
Pastaba: * taikant tikslųjį Fišerio kriterijų
Pacientai, kuriems nesikartojo PV, statistiškai reikšmingai daţniau vartojo β blokatorius nei
tie, kuriems buvo ankstyvasis PV atkrytis (p<0,05). Pacientų grupėje, kuriems buvo ankstyvasis PV
atkrytis, daugiau buvo vartojančiųjų propafenoną ir digoksiną nei grupėje, kuriems ankstyvo PV
nebuvo, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).
Iš viso per 30 dienų po sėkmingos kardioversijos PV atkrytis nustatytas 46 pacientams, jie
statistiškai reikšmingai daţniau vartojo propafenoną, nei pacientai, kuriems sinusinis ritmas išliko
30 dienų po kardioversijos (p<0,05).
Prieš kardioversijos procedūrą 36 pacientams (16,1 proc.) buvo skirta amiodarono į veną, 7
pacientams (3,1 proc.) – propafenono į veną. Nė vienam iš šių pacientų nebuvo ankstyvojo PV
atkryčio (20 lentelė).
![Page 46: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/46.jpg)
46
20 lentelė. Intraveninių antiaritminių medikamentų vartojimas prieš elektrinę
kardioversiją ir ankstyvasis PV atkrytis
Vaistas Ankstyvasis PV atkrytis (n=10) Sinusinis ritmas (n=214)
Amiodaronas – 36 (16,8 proc.)
Propafenonas – 7 (3,3 proc.)
Neskirta 10 (100 proc.) 171 (79,9 proc.)
Tyrėme elektros impulsų, skirtų PV nutraukti skaičiaus įtaką ankstyvajam PV atkryčiui.
Pacientams, kuriems nustatytas ankstyvasis PV atkrytis, sinusiniam ritmui atkurti taikyta 1,5±0,9
impulso, o tiems, kuriems nebuvo ankstyvojo PV atkryčio – 1,9±1,3 impulso, statistiškai
reikšmingo skirtumo nenustatyta, p=0,29 (21 pav.).
PV SR0
1
2
3
Ele
ktr
os im
puls
ų s
kaič
ius
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
21 pav. Elektros impulsų skaičius ir ankstyvasis PV atkrytis
Norėdami nustatyti nepriklausomus veiksnius, turinčius įtakos ankstyvajam PV atkryčiui,
naudojome vienfaktorinės ir daugiafaktorinės logistinės regresijos metodą. Modeliuodami
nustatėme, kad tik maţesnė PV epizodo trukmė, bifazinis elektros impulsas ir sinusiniam ritmui
atkurti naudotas ţemos energijos (100 J) elektros impulsas maţina tikėtiną PV atkrytį (21 lentelė).
Nenustatėme K koncentracijos serume, kairiojo prieširdţio dilatacijos, mitralinio voţtuvo
nesandarumo laipsnio, kairiojo skilvelio išstumimo frakcijos įtakos ankstyvajam PV atkryčiui.
![Page 47: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/47.jpg)
47
21 lentelė. Veiksniai, turintys įtakos ankstyvajam PV atkryčiui
Veiksnys p Exp(B) 95 proc. PI Exp(B)
Apatinė riba Viršutinė riba
PV trukmė 0,005 2,005 1,001 3,008
Bifazinis impulsas 0,038 1,529 1,127 2,2
100 J impulsas 0,013 3,858 0,798 18,657
ROC (Receiver Operating Characteristic) analizės metodu nustatyta PV epizodo trukmės įtaka
ankstyvajam PV atkryčiui. Plotas po kreivę – 0,776 (95 proc. PI 0,65–0,9, p=0,03) (22 pav.).
Maţesnės PV epizodo trukmės (≤7 dienų) jautrumas buvo 92,3 proc. prognozuojant ankstyvąjį PV
atkrytį.
22 pav. PV epizodo trukmės įtakos ankstyvajam PV atkryčiui ROC (Receiver Operating
Characteristic) analizė
![Page 48: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/48.jpg)
48
6.6. KOMPLIKACIJOS PO BIFAZINĖS IR MONOFAZINĖS KARDIOVERSIJOS
Įvertinome galimas komplikacijas po elektrinės kardioversijos: ritmo bei laidumo sutrikimus,
EKG pokyčius, hemodinamikos sutrikimus, tromboembolijas.
Vienam pacientui, praėjus 6 dienoms po sėkmingos kardioversijos, įvyko praeinantis smegenų
išemijos priepuolis. Prieš kardioversiją pacientas vartojo varfariną, ilgiau nei tris savaites iki
procedūros hipokoaguliacija buvo pakankama. PV nutrauktas bifaziniu 100 J elektros impulsu.
Hemodinamikos ir kvėpavimo funkcijos sutrikimų nenustatyta nė vienam pacientui.
Pokardioversinės aritmijos ir EKG pokyčiai pateikiami 22 lentelėje.
22 lentelė. Pokardioversinės aritmijos ir EKG pokyčiai po bifazinės (Bi) ir monofazinės
(Mo) kardioversijos
Bi (n=112) Mo (n=112) p
Supraventr.ekstrasistolės 6 (5,36 proc.) 14 (12,5proc.) >0,05
PV epizodai 3 (2,68 proc.) 2 (1,79 proc.) >0,05
AV ritmas 2 (1,79 proc.) 1 (0,89 proc.) >0,05
ST pakilimas 3 (2,68 proc.) 11(9,82 proc.) <0,05
Trumpalaikis, maţiau nei 30 sek. trukmės, ST tarpo pakilimas nustatytas 14 pacientų (6,3
proc.), daţniau po monofazinės kardioversijos (p<0,05). Apskaičiavome skirtų elektros impulsų
skaičiaus vidurkį ir suminę energiją pacientams, kuriems rastas ST pakilimas ir kuriems ST
pakilimo nebuvo (23 lentelė).
23 lentelė. Impulsų skaičius ir suminė energija pacientams, kuriems atsirado ST
pakilimas ir pacientams, kuriems ST pakilimo nebuvo
ST pakilimas Be ST pakilimo p
Impulsų skaičius 4±1 1,8±1,2 <0,0001
Suminė energija (J) 923,6±370,1 305,1±355,9 <0,0001
Pastaba: dydţiai pateikti kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis.
Pacientams, kuriems po kardioversijos atsirado ST tarpo pakilimas, buvo skirta daugiau
elektros impulsų PV nutraukti ir didesnė buvo suminė energija (23, 24 pav.).
![Page 49: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/49.jpg)
49
ST pakilimas yra ST pakilimo nėra
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Ele
ktr
os im
puls
ų s
kaič
ius
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
23 pav. Elektros impulsų skaičius ir ST pakilimas
ST pakilimas yra ST pakilimo nėra
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
Sum
inė e
nerg
ija, J
Vidurkis ±SE ±1,96*SE
24 pav. Suminė kardioversijos energija ir ST pakilimas
![Page 50: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/50.jpg)
50
7. REZULTATŲ APTARIMAS
Prieširdţių virpėjimą sukelia daug skirtingų prieţasčių, o jo gydymas – ilgas ir sudėtingas
procesas. Kuo ilgiau tęsiasi PV, tuo atsiranda didesnių elektrinių ir struktūrinių širdies pokyčių,
kurie blogina širdies funkciją ir skatina trombų formavimąsi širdyje. Sinusinio ritmo atkūrimas gali
tiesiogiai pagerinti širdies funkciją, ypač esant ūminiam širdies funkcijos nepakankamumui
sąlygotam tachiaritmijos [86, 144]. Vienas efektyviausių prieširdţių virpėjimo nutraukimo būdų yra
elektrinė kardioversija. Nors elektrinė kardioversija taikoma klinikinėje praktikoje beveik 50 metų,
tačiau dar išlieka diskutuotinų klausimų apie jos veiksmingumui įtakos turinčių veiksnių svarbą,
apie baigčių prognozavimo galimybes. Nuolat progresuojant mokslui, tobulinami kardioversijos
aparatai, pradėtas naudoti bifazinis elektros impulsas. Atliekami tyrimai, norint sukurti optimalią
kardioversijos metodiką, kad ši procedūra būtų kuo fiziologiškesnė, veiksmingesnė ir trumpesnė.
Atlikę šį tyrimą, patvirtinome, jog elektrinė kardioversija – efektyvus metodas prieširdţių
virpėjimui šalinti. Literatūros duomenimis, elektrinės kardioversijos veiksmingumas 70–99 proc.
[44]. Šio tyrimo metu taip pat nustatytas didelis bendras kardioversijos veiksmingumas – 98,2 proc.,
o trumpesnė PV trukmė ir bifazinis elektros impulsas yra nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos
ţemos energijos elektrinės kardioversijos veiksmingumui. Kitų autorių paskelbti duomenys
panašūs. S. Mittal ir kt. nustatė, jog bifazinis impulsas, transtorakalinė varţa ir PV trukmė yra
nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos elektrinės kardioversijos sėkmei [92]. Į šį tyrimą atrinkta
maţiau pacientų (19 proc.), kuriems buvo ≤48 val. trukmės PV palyginus su mūsų tyriamųjų
skaičiumi (29,5 proc.). B.Wozakowska–Kaplon ir kt. nustatė, kad tik trumpesnė PV trukmė turėjo
įtakos ţemos energijos (50–100 J) kardioversijos sėkmei. Tyrimo metu naudotas tik bifazinis
elektros impulsas [143]. Dar vieno tarptautinio, randomizuoto tyrimo metu nustatyti šie
nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos pradinio (100 J) impulso efektyvumui: impulso forma,
paciento svoris, PV epizodo trukmė, transtorakalinė varţa, tačiau po keturių ir daugiau impulsų –
tik PV trukmė ir transtorakalinė varţa sąlygojo kardioversijos sėkmę [102].
Mes nustatėme, kad bifazinis elektros impulsas efektyvesnis uţ monofazinį. Kardioversijos
sėkmė – 97,3 proc. lyginant su 79,5 proc. Sinusiniam ritmui atkurti reikėjo maţiau elektros impulsų,
maţesnė buvo ir suminė energija naudojant bifazinį elektros impulsą. Mūsų tyrimo duomenys
sutampa su daugeliu anksčiau atliktų tyrimų analogiškais duomenimis. S. Mittal ir kolegos nustatė
bifazinės kardioversijos veiksmingumą 94 proc. lyginant su monofazine 79 proc. [92]. Šie tyrėjai,
kaip ir mes, taikė didėjantį monofazinį impulsą: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J, tačiau bifazinis elektros
impulsas buvo maţesnis nei mes naudojome: 70 J, 120 J, 150 J, 170 J. R. W. Koster ir kt. pagal
protokolą naudojo priekinę – šoninę elektrodų poziciją ir taikė vienodus didėjančius bifazinius ir
monofazinius impulsus: 70, 100, 200 ir 360 J. Bifazinės kardioversijos veiksmingumas buvo 97
![Page 51: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/51.jpg)
51
proc., monofazinės – 86 proc. Į šį tyrimą atrinkti tik 72 pacientai [71]. O. T. Gurevitz su kolegomis
atlikto tyrimo duomenimis (tyrime dalyvavo 912 pacientų, iš jų 673 pacientai, sergantys PV, kiti –
prieširdţių plazdėjimu), bifazinis impulsas susijęs su 3,9 karto didesne kardioversijos sėkme,
lyginant su monofaziniu impulsu (95 proc. PI 1,93–7,85, p<0,001) [50]. Kitų tyrimų metu
nustatytas kardioversijos veiksmingumas, nutraukiant PV – 99,1 proc. ir 92,4 proc. [98], 86 proc. ir
51 proc. [108], 99 proc. ir 81 proc. [37], 90 proc. ir 70 proc. [113] bifazinio impulso naudai.
Skirtingus rezultatus būtų galima paaiškinti tuo, kad skiriasi į tyrimus atrinktų pacientų grupės,
prieširdţių virpėjimo trukmė, tyrimų protokolai, elektrodų pozicija. Yra ir kitokių rezultatų. M.
Marinsek su kolegomis, atlikę tyrimą, kuriame dalyvavo 83 pacientai, nerado skirtumo tarp bendro
bifazinio ir monofazinio impulsų efektyvumo (bifazinės kardioversijos efektyvumas 88,3 proc.
lyginant su 90 proc. monofazinės, p=0,92). Taip pat nesiskyrė elektros impulsų skaičiaus vidurkis
(Bi 2,6±1,1 ir Mo 2,4±1,3, p=0,72), tačiau suminė energija buvo maţesnė bifazinio impulso grupėje
(243±164 ir 507±298 J, p<0,0001). Taikyti didėjantys, tačiau skirtingos energijos elektros impulsai:
70, 100, 150, 200 J (Bi) ir 100, 200, 300, 360 J (Mo) [88]. Tokius pačius duomenis pateikia V. S.
Kawabata ir kt. [63]. Jie naudojo dar maţesnės energijos bifazinius impulsus (50, 100, 150, 175 J),
o monofaziniai buvo tokie patys. Nenustatė pradinio impulso efektyvumo ir bendrojo efektyvumo
skirtumų, naudojant skirtingos formos elektros impulsus. Šio tyrimo metu nustatytas didesnis
pirmojo (100 J) monofazinio impulso efektyvumas nei mes nustatėme – 54,5 proc. ir 37,5 proc. Tai
galima būtų paaiškinti tuo, kad tame tyrime įtraukta daugiau pacientų, kuriems PV trukmė buvo
<48 val. Trumpesnės trukmės PV lengiau nutraukiamas maţesnės energijos impulsu. Panašius
tyrimo duomenis pateikia S. Siaplaouras ir kt. [117]. Bifazinės kardioversijos veiksmingumas –
94,3 proc., monofazinės – 96,8 proc., p>0,05. Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo ir tarp
pradinio impulso efektyvumo, taikant 120 J bifazinį ir 200 J monofazinį impulsus.
Mes tyrėme elektrodų pozicijos įtaką bifazinės ir monofazinės kardioversijos veiksmingumui.
Nenustatėme statistiškai reikšmingo kardioversijos veiksmingumo skirtumo naudojant priekinę –
šoninę ir priekinę – nugarinę elektrodų pozicijas. Vienoda buvo suminė energija ir impulsų skaičius,
reikalingas sinusiniam ritmui atkurti. Apie elektrodų pozicijos įtaką kardioversijos veiksmingumui
literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys. Dauguma paskelbtų tyrimų, kuriuose nagrinėta
elektrodų pozicijos įtaka kardioversijos veiksmingumui, atlikti taikant monofazinį elektros impulsą.
G. L. Botto ir kt. atlikto tyrimo (dalyvavo 301 pacientas) metu statistiškai reikšmingai
didesnis efektyvumas ir maţesnė suminė energija nustatyta taikant priekinę – nugarinę elektrodų
poziciją [18]. P. Kirchhof ir kt. taip pat įrodė priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos privalumą
(tyrime dalyvavo 108 pacientų) [69]. N. J. Alp su kolegomis [4], ištyrę 59 pacientus, naudoję
pradinį 360 J impulsą, nustatė, kad priekinė – šoninė elektrodų pozicija efektyvesnė uţ priekinę –
nugarinę. Bendrasis efektyvumas buvo – 77 proc. ir 48 proc., p=0,024. Taip pat didesnis ir pradinio
![Page 52: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/52.jpg)
52
impulso efektyvumas naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją (p=0,048). Dar kelių tyrimų
metu nenustatyta elektrodų pozicijos įtakos elektrinės kardioversijos veiksmingumui [28, 90].
Prieširdţių virpėjimą sukelia ektopiniai automatiniai ţidiniai ar grįţtamojo sujaudinimo (re–entry)
ratai, spiralės, esantys daţniausiai kairiojo prieširdţio (KP) uţpakalinėje sienoje, netoli plaučių venų
įtekėjimo į KP vietos [70]. Tyrimais nustatyta, kad, norint sėkmingai defibriliuoti miokardą,
elektros lauko gradientas turi būti 5 V/cm [70]. Anatomiškai kairysis prieširdis yra arčiau
uţpakalinės krūtinės ląstos sienos. Naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją, ne visada
elektrinis laukas apima kairįjį prieširdį, ypač uţpakalinę sieną. Didesnis priekinės – nugarinės
elektrodų pozicijos efektyvumas siejamas su šiuo atveju tiesesniu elektros srovės tėkmės keliu per
prieširdţius [39, 81]. Tyrimais nustatyta, kad tik 4 proc. elektros impulso srovės tenka širdţiai, kai
naudojama priekinė – šoninė elektrodų pozicija [76]. Daug maţiau tyrimų atlikta įvertinant
elektrodų pozicijos įtaką bifazinės kardioversijos veiksmingumui: daţniausiai nenustatyta priekinės
– nugarinės elektrodų pozicijos privalumo, nesiskyrė suminė energija ir impulsų skaičius abiejose
grupėse [118, 137]. T. Martinez ir kt. atlikto tyrimo metu nustatyta priekinės – šoninės elektrodų
pozicijos privalumas, taikant bifazinę kardioversiją. Taikant šią poziciją, reikėjo maţiau elektros
impulsų PV nutraukti, maţesnė buvo suminė energija, daţniau buvo efektyvus pradinis impulsas
[94]. Elektrinės kardioversijos veiksmingumui didelės įtakos turi transtorakalinė varţa [34].
Priekinės – nugarinės elektrodų pozicijos metu ši varţa maţesnė [28]. Tai svarbiau monofazinės
kardioversijos metu, nes monofaziniai defibriliatoriai yra nuo energijos priklausomi ir nukalibruoti
daţniausiai 50 omų varţai. Naujieji bifaziniai aparatai varţą kompensuoja, todėl ir elektrodų
padėties įtaka maţesnė [137].
Transtorakalinė varţa priklauso nuo atstumo tarp elektrodų ir elektrodų prispaudimo jėgos.
Tyrimams daţniausiai naudoti limpantys geliu dengti elektrodai [37, 88, 92, 102]. Mes tyrime
naudojome standartinius metalinius elektrodus, kuriuos spaudţiant gerėja kontaktas tarp odos ir
elektrodo, maţinama transtorakalinė varţa ir didėja kardioversijos veiksmingumas [64]. P. Kirchhof
ir kt. taip pat naudojo metalinius elektrodus ir kardioversijos efektyvumas buvo didesnis, nei kitų
tyrėjų nustatytas, kurie naudojo geliu dengtus limpančius elektrodus (angl. self–adhesive gel–
covered patch) [70, 81].
Prieširdţių virpėjimo epizodo trukmė turi įtakos tiek pradinio impulso, tiek bendrajai
kardioversijos sėkmei. Nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp impulsų skaičiaus ir
suminės energijos vidurkių pacientams, kuriems PV trukmė buvo ≤48 val. ir iki 30 dienų (p>0,05),
tačiau daugiau elektros impulsų ir didesnės suminės energijos reikėjo pacientams, kuriems PV
tęsėsi daugiau 30 dienų. (p=0,01). PV uţsitęsus ilgiau nei vienam mėnesiui, nebuvo skirtumo tarp
impulsų skaičiaus ir suminės energijos vidurkių, kai PV trukmė buvo 31–180 dienų ar daugiau 180
dienų (p>0,05).
![Page 53: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/53.jpg)
53
Tyrimo metu nenustatėme kairiojo prieširdţio dydţio, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos,
mitralinio voţtuvo nesandarumo laipsnio įtakos kardioversijos sėkmei. Daugelis tyrėjų vertino
įvairių širdies echokardiografinių parametrų įtaką elektrinės kardioversijos veiksmingumui.
Pateikiami duomenys prieštaringi. Vieni autoriai teigia, kad sinusinį ritmą pavyksta atkurti, kai
kairiojo prieširdţio diametras yra 45–60 mm, kiti – kai jis yra maţesnis nei 47 mm [20, 103]. Kiti
autoriai kairiojo prieširdţio dydţio įtaką kardioversijos sėkmei neigia [33, 127, 135]. Taip pat
nepavyko įrodyti kairiojo prieširdţio ploto [33, 42], mitralinio ir triburio voţtuvų nesandarumo
įtakos sinusinio ritmo atkūrimui [42]. Vertinti ir kairiojo skilvelio parametrai. A. Palinkas su
kolegomis [103] teigia, jog galima tikėtis atkurti sinusinį ritmą, jei KSGDD yra maţesnis nei 58
mm, KS IF didesnė nei 56 proc., tačiau kiti tyrėjai to nepatvirtino [33, 42].
Mokslinių diskusijų objektu yra optimalus pirmojo kardioversijos impulso dydis. Pradėjus
procedūrą impulsu, kurio energija yra pakankamai efektyvi, galima prieširdţių virpėjimą nutraukti
maţesniu impulsų skaičiumi, maţesne sumine energija ir sutrumpinti procedūros laiką, kartu
trumpesnė ir anestezija bus. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems sunkiomis širdies bei
gretutinėmis ligomis, kuriems gali kilti su anestezija susijusių komplikacijų. Mūsų tyrimo
duomenimis, 150 J bifazinis impulsas yra pakankamai efektyvus (efektyvumas – 88,4 proc.), o
monofazinę kardioversiją reikėtų pradėti ne maţesniu nei 200 J impulsu (efektyvumas – 63,4 proc.).
Gairėse rekomenduojamas 200 J pradinis impulsas taikant tiek bifazinę, tiek monofazinę
kardioversiją [44]. Dauguma tyrėjų nustatė 200 J pradinį impulsą atliekant monofazinę
kardioversiją, tačiau bifazinės kardioversijos duomenys skiriasi. 188 pacientų tyrime, kuriame
lygintas dviejų skirtingų bifazinių elektros impulsų efektyvumas, nustatyta 150 J optimali pirmojo
impulso energija [3]. Kitame didelės imties tyrime (380 pacientų) lyginti du kardioversijos
protokolai – palaipsniui didėjančio impulso (100 J, 150 J, 200 J, 200 J) ir stabilaus (200 J, 200 J,
200 J). Nustatyta, kad pradinis 200 J impulsas buvo efektyvesnis nei 100 J, ypač tais atvejais kai
KMI daugiau 25 [47]. S. J. Walsh ir kt. tyrimo metu nustatytas 150 J bifazinio impulso efektyvumas
82 proc. naudojant priekinę – šoninę elektrodų poziciją [137]. Jei PV trukmė maţiau nei 48
valandos, daţniausiai pakanka 100 J pradinio bifazinio impulso [78].
Elektrinės kardioversijos pirminis efektyvumas didelis, tačiau per pirmąsias dvi savaites PV
atkrytis nustatomas iki 50 proc. pacientų [44]. Ankstyvasis PV atkrytis nustatytas 13–36 proc.
pacientų po vidinės kardioversijos ir 5–26 proc. – po transtorakalinės [100, 119, 128]. Viena iš
skirtingus duomenis paaiškinančių prieţasčių yra ta, jog neretai ankstyvasis PV atkrytis (per
pirmąsias 1–2 min po sėkmingos kardioversijos) vertinamas kaip nesėkminga kardioversija (kai
išlieka PV po kardioversijos). Taip pat skiriasi ir atkryčio apibrėţimas laiko poţiūriu. Vieni autoriai
PV atkrytį per 1–2 min. po sėkmingos kardioversijos įvardija, kaip „betarpišką“ (angl. immediate),
per 1–2 savaites – ankstyvąjį, vėliau pasikartojusį PV – kaip vėlyvąjį atkrytį [27, 100]. Kituose
![Page 54: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/54.jpg)
54
šaltiniuose PV atkrytis nuo 2 min. iki 2 savaičių. po kardioversijos – poūmis (angl. subacute), vėliau
– vėlyvasis [44]. Dar kiti autoriai ankstyvuoju (angl. early) PV atkryčiu apibūdina PV pasikartojimą
per 1–2 min. [117, 119] arba per 24 val. [17] po sėkmingos kardioversijos.
Mes nustatėme ankstyvąjį (per 1–2 min.) atkrytį 4,46 proc. pacientų, daugelyje tyrimų buvo
didesnis ankstyvojo PV atkryčio daţnis. Tai galima būtų paaiškinti maţesniu pacientų skaičiumi
kituose tyrimuose ar ilgesne PV epizodo trukme. W. C. Yu ir kt. [145] tyrimo metu ankstyvasis PV
atkrytis nustatytas 26 proc. pacientų. PV epizodo trukmės vidurkis, nustatytas šio tyrimo metu,
buvo 71±54 mėn. (mūsų nustatytas – 3 mėn.).
Atlikta daug tyrimų, kurių tikslas – nustatyti veiksnius, turinčius įtakos sinusinio ritmo
išlaikymui po kardioversijos, tačiau nė vienas rodiklis neturėjo stiprios prognozinės vertės šiuo
poţiūriu [52]. Vieni tyrėjai nustatė vyresnio pacientų amţiaus, širdies ligų, ilgesnės PV trukmės,
kairiojo prieširdţio padidėjimo ir kairiojo prieširdţio ausytės tėkmės greičio sumaţėjimo įtaką PV
atkryčiui, o kiti tyrėjai nenustatė šių veiksnių įtakos [13]. Daţniausiai nustatoma PV trukmės įtaka
PV atkryčiui. Ilgai uţsitęsus PV, prasideda prieširdţių struktūrinis remodeliavimasis, kinta
elektrinės ypatybės (elektrinis remodeliavimasis), sunkiau išlaikyti sinusinį ritmą po sėkmingos
kardioversijos [18, 79, 140]. Mes nustatėme statistiškai reikšmingai ilgesnę PV epizodo trukmę
pacientams, kuriems buvo ankstyvasis PV atkrytis, palyginus su pacientais, kuriems PV nesikartojo.
M. Marinsek su kolegomis nustatė, kad tais atvejais, kai PV trukmė maţiau nei šeši mėnesiai,
didesnė tikimybė išlikti sinusiniam ritmui 24 val. po kardioversijos. Elektros impulso forma PV
atkryčiui įtakos neturėjo, kaip ir mūsų tyrime [88]. Kitame tyrime, į kurį įtraukti 135 pacientai,
ankstyvasis PV atkrytis (1 min.) buvo 12 proc. pacientų, nenustatyta reikšmingo klinikinių
duomenų, echokardiografinių pokyčių, PV trukmės skirtumo tarp pacientų grupių, kuriems buvo
ankstyvasis PV atkrytis ir kuriems PV nesikartojo. PV atkrytis nustatytas pacientams, kuriems prieš
tai sinusiniam ritmui atkurti reikėjo daugiau elektros impulsų. Ankstyvasis atkrytis daţniau buvo
pacientams, vartojusiems beta blokatorius. Po PV atkryčio skyrus į veną flekainido ir pakartojus
kardioversiją, sėkmingai atkurtas sinusinis ritmas. Pakartotinio ankstyvojo PV atkryčio nenustatyta
[119]. H. Oral su kolegomis nustatė, jog ţymiai daţniau ankstyvasis (per 60 s po sėkmingo
sinusinio ritmo atkūrimo) PV atkrytis būna, jei elektrinė kardioversija atliekama maţiau nei valandą
trunkančiam PV nutraukti. Tyrimo metu atlikta elektrinė kardioversija 315 pacientų, PV epizodo
trukmė nuo 7 minučių iki 8 metų. Ankstyvasis PV atkrytis stebėtas 56 proc. pacientų, kai PV
trukmė buvo maţiau vienos valandos, 37 proc.– kai PV trukmė buvo 1 – 24 valandos ir 12 proc. –
daugiau 24 valandų (p<0,001) [100]. Atlikti tyrimai, kurių metu nustatyta, jog antiaritminių
medikamentų vartojimas prieš kardioversiją maţina ankstyvojo PV atkryčio tikimybę – sotalolis po
vidinės kardioversijos, amiodaronas ir propafenonas – po transtorakalinės kardioversijos [145, 131,
11]. Dar vieno tyrimo, kuriame 166 pacientams kardioversija atlikta pirmą kartą, metu nustatyta
![Page 55: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/55.jpg)
55
teigiama β blokatorių, verapamilio ir diltiazemo įtaka elektrinės kardioversijos sėkmei ir sinusinio
ritmo išlaikymui [42]. Antiaritminiai medikamentai įvairiais mechanizmais įtakoja kardioversijos
sėkmę ir sinusinio ritmo išlaikymą: maţina kardioversijos slenkstį, ilgina prieširdţių refrakterinį
periodą, slopina prieširdines ektopijas [116, 124]. Mūsų tyrimo metu prieš kardioversijos procedūrą
36 pacientams (16,1 proc.) buvo skirta amiodarono į veną, 7 pacientams (3,1 proc.) – propafenono į
veną. Nė vienam iš šių pacientų nebuvo ankstyvojo PV atkryčio, tačiau tam įtakos galėjo turėti ir
trumpesnė šių pacientų PV epizodo trukmė. Antiaritminių medikamentų į veną skirta pacientams,
kuriems PV trukmė buvo ne ilgiau 48 val. Pacientams, iki kardioversijos vartojusiems β
blokatorius, rečiau buvo ankstyvasis PV atkrytis. Kitų geriamųjų antiaritminių medikamentų įtakos
ankstyvajam PV atkryčiui nenustatėme, tačiau negalime daryti tikslių išvadų, nes tyrimo metu
antiaritminiai medikamentai nebuvo skiriami standartizuotai.
Nenustatėme echokardiografinių duomenų įtakos ankstyvajam bei poūmiam (per 30 dienų)
PV atkryčiui: kairiojo prieširdţio skersmuo, mitralinio voţtuvo nesandarumo laipsnis nesiskyrė
pacientams, kuriems buvo PV atkrytis, ir kuriems PV nesikartojo. Dauguma tyrėjų vertino įvairių
širdies echokardiografinių parametrų įtaką sinusinio ritmo išlaikymui ilgesnį laiką. Valencia
Sanchez duomenimis, sinusinio ritmo išlikimui 8,7±5 mėn. įtakos turėjo maţesnis nei 50 mm
kairiojo prieširdţio didysis matmuo [132]. E. Antonelli ir kolegų duomenimis, sinusinis ritmas
išliko vienerius metus, kai kairiojo prieširdţio didysis matmuo buvo maţesnis nei 44 mm [5].
Tačiau K. Tanabe [127], M. Weigner [138], H. Omran [99] su kolegomis neigia kairiojo prieširdţio
didţiojo matmens įtaką sinusinio ritmo išlikimui šešiems mėnesiems ir ilgiau. Nenustatyta kairiojo
skilvelio parametrų ir mitralinio bei triburio voţtuvų įtakos sinusinio ritmo išlikimui po sėkmingos
kardioversijos.
Elektrinė kardioversija yra saugi procedūra. Tyrimo metu nenustatyta hemodinamikos ir
kvėpavimo funkcijos sutrikimų, gyvybei pavojingų skilvelinių ritmo sutrikimų. Tokios
komplikacijos retos ir kitų autorių atliktuose tyrimuose. M. J. Niebauer ir kt. atliko didelės imties
retrospektyvųjį tyrimą, kuriame lygino bifazinio tiesialinijinio (atlikta 1877 kardioversijos 1361
pacientui) ir monofazinio (2818 kardioversijų 2025 pacientams) impulsų efektyvumą. Tik 15
pacientų buvo sunkių komplikacijų: 6 pacientams dėl bradikardijos ir hipotenzijos reikėjo
hemodinamiką palaikomojo gydymo po sėkmingos kardioversijos; 6 pacientams nustatytas
kvėpavimo funkcijos nepakankamumas po intraveninės sedacijos, jiems taikyta dirbtinė plaučių
ventiliacija; 2 pacientams įvyko skilvelių virpėjimas, kuris sėkmingai nutrauktas pakartotiniu
impulsu; 1 pacientui nustatytas plaštakos suţalojimas [98]. Mūsų tyrimo metu vieną pacientą ištiko
praeinantis smegenų išemijos priepuolis, kurio nebuvo galima išvengti. Pacientas iki procedūros
vartojo varfariną, ilgiau nei tris savaites buvo pakankama terapinė hipokoaguliacija, prieš procedūrą
atlikto echokardiografinio tyrimo metu nenustatyta trombų kairiajame prieširdyje. Trumpalaikis
![Page 56: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/56.jpg)
56
praeinantis ST tarpo pakilimas atsirado 14 pacientų (6,25 proc.), daţniau po monofazinės
kardioversijos (p<0,05). Tai susiję su didesne sumine energija. I. C. Van Gelder ir kt. [134]
paskelbtame tyrime ST tarpo pakilimas nustatytas po maţesnės (243 J) suminės energijos nei mūsų
tyrimo metu (923,6±370,1 J).
![Page 57: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/57.jpg)
57
8. IŠVADOS
1. Nustatėme, kad tik trumpesnė prieširdţių virpėjimo trukmė ir bifazinis elektros impulsas
yra nepriklausomi veiksniai, turintys įtakos elektrinės kardioversijos efektyvumui, o bendroji
elektrinės kardioversijos, taikomos prieširdţių virpėjimui nutraukti, sėkmė – 98,2 proc.
2. Nustatėme, kad prieširdţių virpėjimui nutraukti efektyviausi pradinis 150 J bifazinis ir 200
J monofazinis elektros impulsai. Elektrodų pozicija įtakos neturi.
3. Įvertinome ir nustatėme, kad trumpesnė prieširdţių virpėjimo epizodo trukmė du kartus, o
sinusiniam ritmui atkurti naudotas 100 J elektros impulsas 3,9 karto maţina tikėtiną ankstyvąjį
prieširdţių virpėjimo atkrytį.
4. Nustatėme, kad elektrinė kardioversija yra saugi procedūra, nes nė vienam tiriamajam
nebuvo gyvybei pavojingų hemodinamikos, ritmo bei kvėpavimo funkcijos sutrikimų. Didesnė
suminė energija (vidurkis – 924±370 J) sąlygojo trumpalaikį (<30 s) ST segmento pakilimą.
![Page 58: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/58.jpg)
58
9. LITERATŪRA
1. Allessie MA. Atrial electrophysiologic remodeling: another vicious circle? J Cardiovasc
Electrophysiol 1998; 9:1378-93.
2. Allessie MA, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling
during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54:230-46.
3. Alatawi F, Gurevitz O, White RD, Ammash NM, Malouf C, Bruce B, et al. Prospective,
randomized comparison of two biphasic waveforms for the efficacy and safety of transthoracic
biphasic cardioversion of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005; 4:382-387.
4. Alp NJ, Rahman S, Bell JA, Shahi M. Randomised comparison of antero–lateral versus
antero–posterior paddle positions for DC cardioversion of persistent atrial fibrillation. Int J Cardiol
2000; 75:211-216.
5. Antonielli E, Pizzuti A, Palinkas A, Tanga M, Gruber N, Michelassi C, et al. Clinical
value of left atrial appendage flow for prediction of long–term sinus rhythm maintenance in patients
with nonvalvular fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 19(9):1443-1449.
6. Arţanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Jurkevičius R, MarcinkevičienėJ,
Medzevičienė V, Mizarienė V, Stoškutė N, Vaškelytė J. Echokardiografija klinikinėje praktikoje.
Kaunas, 2008.
7. Auškalnienė R, Kavoliūnienė A, Puodţiukynas A. Prieširdţių virpėjimas. Sinusinio
ritmo atkūrimas arba širdies susitraukimų daţnio kontrolė (naujausių klinikinių tyrimų duomenys).
Medicina 2004; 40(6): 598-603.
8. Beck CS. Resuscitation for cardiac standstill and ventricular fibrillation occuring during
operation. Am J Surgery 1941; 54(1):273-279.
9. Bellet S. Clinical Disorders of the Heart Beat. 3rd ed. Philadelphia: Lea Et Febiger,
1971.
10. Berger M, Schweitzer P. Timing of thromboembolic events after electrical
cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998; 82:1545-
1547, A8.
11. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, Castro A, Chieffi M, Santini M. Effects of oral
propafenone administration before electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation: a placebo –
controlled study. J Am Coll Cardiol 1996; 28:700-706.
12. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoaguliant therapy in preventing
embolism related to DC cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969; 23:208.
![Page 59: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/59.jpg)
59
13. Blich M, Edoute Y. Electrical cardioversion for persistent or chronic atrial fibrillation:
Outcome and clinical factors predicting short and long term success rate. Int J Cardiol 2006;
107:389-394.
14. Boos CJ, Anderson RA, Lip GYH. Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? Eur
Heart J 2006; 27:136-149.
15. Boos CJ, Lip GYH. The role of inflammation in atrial fibrillation. Int J Clin Pract 2005;
59:870-72.
16. Boos C, Thomas MD, Jones A, Clarke E, Wilbourne G, More RS. Higher energy
monophasic DC cardioversion for persistent atrial fibrillation: Is it time to start at 360 Joules? Ann
Noninvasive Electrocardiol 2003; 8:121-126.
17. Boriani G, Diemberger I, Biffi M, Domenichini G, Martignani C, Valzania C, et al.
Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation or atrial flutter in clinical practice: predictors
of long–term outcome. Int J Clin Pract 2007; 61(5):748-756.
18. Botto GL, Luzi M, Sagone A. Atrial fibrillation: the remodeling phenomenon. Eur
Heart J 2003; 5 Suppl H: 1-7.
19. Botto GL, Politi A, Bonini W, Broffoni T, Bonatti R. External cardioversion of atrial
fibrillation: role of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart 1999;
82:726-730.
20. Brodsky MA, Allen BJ, Capparelli EV, Lucket CR, Morton R, Henry WL. Factors
determining maintenance of sinus rhythm after chronic atrial fibrillation with left atrial dilatation.
Am J Cardiol 1989; 63(15):1065-68.
21. Chen PS, Shibata N, Dixon EG, Martin RO, Ideker RE. Comparison of defibrillation
threshold and the upper limit of ventricular vulnerability. Circulation 1986; 73:1022-1028.
22. Chen PS, Wolf PD, Ideker RE. Mechanism of cardiac defibrillation: A different point of
view. Circulation 1991;84:913.
23. Chen PS, Wolf PD, Melnick SD, Danieley ND, Smith WM, Ideker RE. Comparison of
activation during ventricular fibrillation and following unsuccessful defibrillation shocks in open–
chest dogs. Circ Res 1990; 66:1544-1560.
24. Chen SA, Tai CT, Yu WC, Chen YJ, Tsai CF, Hsieh MF, et al. Right atrial focal atrial
fibrillation: electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc
Electrophysiol 1999; 10:328-35.
25. Cheung DW. Electrical activity of the pulmonary vein and its interaction with the right
atrium in the giunea–pig. J Physiol (Lond) 1981; 314:445-56.
26. Cheung DW. Pulmonary vein as an ectopic focus in digitalis – induced arrhythmia.
Nature 1981; 294:582-4.
![Page 60: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/60.jpg)
60
27. Crijns HJGM, Van Noord T, Van Gelder IC. Recurrence of atrial fibrillation and the
need for new definitions. Eur Heart J 2001; 22:1769-71.
28. Dalzell GW, Anderson J, Adgey AA. Factors determining success and energy
requirements for cardioversion of atrial fibrillation. Quarterly J Med 1990; 76:903-913.
29. Dalzell GW, Cunningham SR, Anderson J, Adgey AA. Electrode pad size,transthoracic
impedanse and success of external ventricular defibrillation. Am J Cardiol 1989;64:741.
30. De Silva RA, Graboys TB, Podrid PJ. Cardioversion and defibrillation. Am Heart J
1980;100:881
31. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al.
Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy finfings. Am
J Cardiol 1986;57:450-458.
32. Ditchey RV, Karliner JS. Safety of electrical cardioversion in patients without digitalis
toxity. Ann Intern Med 1981; 95:676-679.
33. Dittrich HC, Erickson JS, Schneiderman T, Blacky AR, Savides T, Nicod PH.
Echocardiographic and clinical predictors for outcome of elective cardioversion of atrial fibrillation.
Am J Cardiol 1989; 63:193-197.
34. ECC Guidelines. Part 6.: Advanced cardiovascular life support: Section 2: defibrillation.
Circulation 2000; 102 (suppl. I): I-90-I-94.
35. Elhendy A, Gentile F, Khandheria BK, Bailey KR, Burger KN, Seward JB. Safety of
electrical cardioversion in patients with previous embolic events. Mayo Clin Proc 2001;76:364–
368.
36. Engelmann MD, Svendsen JH. Inflammation in the genesis and perpetuation of atrial
fibrillation. Eur Heart J 2005; 26:2083-92.
37. Ermis C, Zhu AX, Sinha S, Iskos D, Sakaguchi S, Lurie K, et al. Efficacy of biphasic
waveform cardioversion for atrial fibrillation and atrial flutter compared with conventional
monophasic waveforms. Am J Cardiol 2002; 90:892-893.
38. Ewy GA, Hellman DA, McClung S, Taren D. Influence of ventilation phase on
transthoracic impedance and defibrillation effectiveness. Crit Care Med 1980; 8(3):164-166.
39. Ewy GA. Optimal technique for electrical cardioversion of atrial fibrillation. Circulation
1992; 86: 1645-1647.
40. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. p. 139-
143.
41. Ferris LP, King BG, Spenur RW, Williams HB. Effect of electric shock on the heart.
Electrical Engineering 1936; 55:498-515.
![Page 61: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/61.jpg)
61
42. Frick M, Frykman V, Jensen–Urstatd M, Ostergren J, Rosenqvist M. Factors predicting
success rate and recurrence of atrial fibrillation after first electrical cardioversion in patients with
persistent atrial fibrillation. Clin Cardiol 2001; 24:238-244.
43. Frustaci A, Chimenti C, Belloci F, Morgante E, Russo MA, et al. Histological substrate
of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997; 96:1180-4.
44. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation
2006. Available from: URL: http://circ.ahajournals.org.
45. Gallagher MM, Camm J. Classification of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;
82:18N-28N.
46. Gallagher MM, Guo X, Poloniecki JD, Yap YG, Ward D, Camm AJ. Initial energy
setting, outcome and efficiency in direct current cardioversion of atrial fibrillation and flutter. J Am
Coll Cardiol 2001; 38(5):1498-504.
47. Glover BM, Walsh SJ, McCann CJ, Moore MJ, manoharan G, Dalzell GWN, et al.
Biphasic energy selection for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. The BEST AF trial.
Heart 2008; 94:884-887.
48. Gowda RM, Misra D, Khan IA, Schweitzer P. Acute pulmonary edema after
cardioversion of cardiac arrhythmias. Int J Cardiol. 2003 Dec;92(2–3):271-4.
49. Guiraudon CM, Ernst NM, Guiraudon GM, Yee R, Klein GJ. The pathology of drug
resistant lone atrial fibrillation in eleven surgically treated patients. In: Kingma JH, Van Hernel
NM, Lie KI, eds. Atrial fibrillation: A Treatable Disease? Dordrecht: Kluwer Academic Pub;
1992.p41-57.
50. Gurevitz OT, Ammash NM, Malouf JF, Candrasekaran K, Rosales AG, Ballman KV, et
al. Comparative efficacy of monophasic and biphasic waveforms for transthoracic cardioversion of
atrial fibrillation and atrial flutter. Am Heart J 2005; 149:316-321.
51. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al.
Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N
Engl J Med 1998; 339: 659-66.
52. Holmqvist F, Stridh M, Waktare JEP, Sörnmo L, Bertil Olsson S, Meurling CJ. Atrial
fibrillatory rate and sinus rhythm maintenance in patients undergoing cardioversion of persistent
atrial fibrillation. Eur Heart J 2006; 27:2201-2207.
53. Hooker DR. On recovery of the heart in electric shock. Am J Physiol 1630; 91(1):305-
328.
54. Hopps JA, Bigelow WG. Electrical treatment of cardiacs arrest: a cardiac stimulator –
defibrillator. Surgery 1954; 36(4):833-849.
![Page 62: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/62.jpg)
62
55. Hsu LF, Jais P, Keane D, Wharton M, Deisenhofer I, Hocini M, et al. Atrial fibrillation
originating from persistent left superior vena cava. Circulation 2004; 106:828-32.
56. Jaggarao NS, Heber M, Grainger R, Vincent R, Chamberlain DA, Aronson AL. Use of
an automated external defibrillator–pacemaker by ambulance staff. Lancet 1982;2:73-5.
57. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, Chouairi S, Gencel L, Hocini M, et al. A focal source
of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997; 95:572-6.
58. Jais P, Hocini M, Macle L, Choi KJ, Deisenhofer I, Weerasooriya R, et al. Distinctive
electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation
2002; 106:2479-85.
59. Januškevičius Z, Kalašaitytė L, Bluţas J, Lukoševičiūtė A, Smailys A. Kardiologinių
ligonių atgaivinimo po staigaus širdies sustojimo artimieji ir tolimieji rezultatai. (Early and late
results of the resuscitation of patients after acute cardiac death.) Simpoziumo pranešimai, Maskva
(Moscow)1968.11.25–28, psl.139-142.
60. Joglar JA, Hadman NH, Ramaswamy K, Zagrodzky JD, Sheehan CJ, Nelson LL, et al.
Initial energy for elective external cardioversion of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;
86(3):348-350.
61. Jones JL, Tovar OH. Electrophysiology of ventricular fibrillation and defibrillation. Crit
Care Med 2000; 28:N219-N221.
62. Kallergis EM, Manios EG, Kanoupakis EM, Mavrakis HE, Kolyvaki SG, Lyrarakis
GM, et al. The role of the post cardioversion time course of hs–CRP levels in clarifying the
relationship between inflammation and persistence of atrial fibrillation. URL:
http://heart.bmj.com/cgi/eletter–submit/hrt.2006.108688v1
63. Kawabata VS, Vianna CB, Moretti MA, Gonzalez MM, Ferreira JF, Tmerman S, et al.
Monophasic versus biphasic waveform shocks for atrial fibrillation cardioversion in patients with
concomitant amiodarone therapy. Europace 2007; 9:143-146.
64. Kerber RE, Grayzel J, Hoyt R, Marcus M, Kennedy. Transthoracic resistance in human
defibrillation. Influence of body weight, chest size, serial shocks, paddle size and paddle contact
pressure. Circulation 1981; 63:676-682.
65. Kerber RE, Jensen SR, Grayzel J, Kennedy J, Hoyt R. Elective cardioversion: influence
of paddle–electrode location and size on success rates and energy requirements. N Engl J Med
1981;305:658.
66. Kerber RE, Kienzle MG, Olshansky B, Waldo AL, Wilber D, Carlson MD, et al.
Ventricular tachycardia rate and morphology determine energy and current requirements for
transthoracic cardioversion. Circulation 1992; 85:158-163.
![Page 63: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/63.jpg)
63
67. Kerber RE, Vance S, Schomer SJ, Mariano DJ, Charbonnier F. Transthoracic
defibrillation: Effect of sternotomy on chest impedance. J Am Coll Cardiol 1992; 20:94-97.
68. Kėvelaitis E. Ţmogaus fiziologija: vadovėlis. KMU leidykla, Kaunas;2006;.p.347-348.
69. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, et al. Anterior–posterior
vs. anterior–lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomized
trial. Lancet 2002; 360:1275-1279.
70. Kirchhof P, Monnig G, Wasmer K, Heinecke A, Breithardt G, Eckardt L, et al. A trial
of self–adhesive patch electrodes and hand–held paddle electrodes for external cardioversion of
atrial fibrillation (MOBIPAPA). Eur Heart J 2005; 26:1292-1297.
71. Koster RW, Dorian P, Chapman FW. A randomized trial comparing monophasic and
biphasic waveform shoks for external cardioversion of atrial fibrillation. Am heart J 2004; 147-e20.
72. Kouwenhoven WB, Hooker DR, Langworthy OR. The current flowing through the
heart under conditions of electric shock. Am J Physiol 1932; 100:344-350.
73. Kumagai K, Nakashima H, Saku K. The HMG–CoA reductase inhibitor atorvastatin
prevents atrial fibrillation by inhibiting inflammation in canine sterile pericarditis model.
Cardiovasc Res 2004; 62:105-11.
74. Lang RM, Biering M, Devereux RB, Flachskampf F, Foster E, Pellikka P, et al.
Recomendations for chamber quantification: a report from the American Society of
Echocardiography„s Guidelines and Standarts Committee and the Chamber Quantification Writing
Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of
the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:1440-1463.
75. Lemberg L, Castellanos A, Swenson J, Gosselin A. Arrhythmias related to
cardioversion. Circulation 1964; 30:163-170.
76. Lerman BB, Deale OC. Relation between transcardiac and transthoracic current during
defibrillation in humans. Circ Res 1990; 67: 1420-1426.
77. Lin WS, Tai CT, Hsieh MH, Tsai CF, Lin YK, Tsao HM, et al. Catheter ablation of
paroxysmal atrial fibrillation initiated by non–pulmonary vein ectopy. Circulation 2003; 107:3176–
83.
78. Lo GK, Fatovich DM, Haig AD. Biphasic cardioversion of acute atrial fibrillation in the
emergency department. Emerg Med J 2006;23:51-53.
79. Lombardi F, Colombo A, Basilico B, Ravaglia R, Garbin M, Vergani D, et al. Heart rate
variability and early recurrence of atrial fibrillation after electrical cardioversion. J Am Coll Cardiol
2001; 37:157-162.
80. Lown B, Amarasingham R, Neuman J. New method for terminating cardiac
arrhythmias. Use of synchronized capacitor discharge. JAMA 1962; 3:548-555.
![Page 64: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/64.jpg)
64
81. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967;29:469-489.
82. Lown B, Perlroth MG, Kaidbey S, Abe T, Harken DE. “Cardioversion” of atrial
fibrillation. A report on the treatment of 65 episodes in 50 patients. N Engl J Med 1963; 269:325-
331.
83. Lukoševičiūtė A. Lėtinio prieširdţių virpėjimo gydymas trumpalaikiu, aukštos įtampos
elektros srovės impulsu per krūtinės ląstą. Sveikatos apsauga 1964; 9(7):33-34.
84. Lund M, French JK, Johnson RN, Williams BF, White HD. Serum troponins T and I
after elective cardioversion. Eur Heart J 2000; 21:245-253.
85. Lundstrom T, Ryden L. Chronic atrial fibrillation. Long–term results of direct current
cardioversion. Acta Med Scand 1988; 223:53-59.
86. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: Epidemiology,
pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91:2D-8D.
87. Maixent JM, Paganelli F, Scaglione J, Levy S. Antibodies against myosin in sera of
patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:612-7.
88. Marinsek M, Larkin GL, Zohar P, Bervar M, Pekolj-Bicanic M, Mocnik FS, et al.
Efficacy and impact of monophasic versus biphasic countershocks for transthoracic cardioversion
of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2003; 92:988-991.
89. Markienė Z.O. Elektrokardiografija: vadovėlis. Vilniaus universiteto leidykla; 1997. p.
9-19.
90. Mathew TP, Moore A, McIntyre M, Harbinson MT, Campbell NP, Adgey AA, et al.
Randomised comparison of electrode positions for cardioversion of atrial fibrillation. Heart 1999;
81:576-579.
91. Mehta BM, Reddy R, Lesser J, Carson PE. Severe bradycardia following electrical
cardioversion for atrial tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction. Chest
1990;97:241-242.
92. Mittal S, Ayati S, Stein KM, Schwartzman D, Cavlovich D, Tchou PJ, et al.
Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: comparison of rectilinear biphasic versus damped
sine wave monophasic shocks. Circulation 2000; 101:1282-1287.
93. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent
of focal discharge. Am Heart J 1959; 58:59-70.
94. Munoz-Martinez T, Martinez Alutiz S, Vinuesa Lozano C, Poveda-Hernandez Y,
Dudagoitia-Otaolea JL, Iribarren-Diarasarri S, et al. Comparison of two electrode positions in
electrical cardioversion of atrial fibrillation. Med Intensiva 2006; 30(4):137-42.
95. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins.
An anatomic study of human hearts. Circulation 1966; 34:412-22.
![Page 65: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/65.jpg)
65
96. Neal S, Ngarmukos T, Lessard D, Rosenthal L. Comparison of the efficacy and safety
of two biphasic defibrillator waveforms for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am
J Cardiol 2003; 92:810-14.
97. Neumayr G, Hagn C, Ganzer H, Friedrich G, Pechlaner C, Joannidis M, et al. Plasma
levels of troponin T after electrical cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol
1997; 80(10):1367-1369.
98. Niebauer MJ, Brewer JE, Chung MK, Tchou PJ. Comparison of the rectilinear biphasic
waveform with the monophasic damped sine waveform for external cardioversion of atrial
fibrillation and flutter. Am J Cardiol 2004; 93:1495-1499.
99. Omran H, Rang B, Schmidt H, Illien S, Schimpf R, Maccarter D, et al. Incidence of left
atrial thrombi in patients in sinus rhythm and with a recent neurologic deficit. Am Heart J 2000;
140:658-62.
100. Oral H, Ozaydin M, Sticherling Ch, Tada H, Scharf Ch, Chugh A, et al. Effect of atrial
fibrillation duration on probability of immediate recurrence after transthoracic cardioversion. J
Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14(2):182-185.
101. Paes de Almeida O, Bohm CM, de Paula Carvalho M, Paes de Carvalho A. The cardiac
muscle in the pulmonary vein of the rat: a morphological and electrophysiological study. J Morphol
1975; 145:409-33.
102. Page RL, Kerber RE, Russell JK, Trouton T, Waktare J, Gallik D, et al. Biphasic versus
monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international
randomized, double–blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1956-1963.
103. Palinkas A, Antonielli E, Picano E, Pizzuti A, Varga A, Nyuzo B, et al. Clinical value
of left atrial appendage flow velocity for predicting of cardioversion success in patients wirh non –
valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22(23):2201-2208.
104. Paul MH, Mil RA. External electrical termination of supraventricular arrhythmias in
congenital heart disease. Circulation 1962; 25:604.
105. Prevost JL, Batelli F. Sur quelques effets des descharges electriques sur le coeur des
mammiferes. Acad. Sci. Paris, FR.: 1899;129:1267-8.
106. Raitt MH, Kusomoto W, Giraud G, Mcanulty JH. Reversal of electrical remodeling
after cardioversion of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:507-12.
107. Reithmann Ch, Dorwarth U, Gerth A, Remp T, Steinbeck G, Hoffmann E. Early
reinitiation of atrial fibrillation following external electrical cardioversion in amiodarone – treated
patients. J Interv Cardiac Electrophysiol 2001; 4:285-292.
![Page 66: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/66.jpg)
66
108. Ricard P, Levy S, Trigano J, Paganelli M, Daoud M, Man D, et al. Prospective
assessment of the minimum energy needed for external cardioversion of atrial fibrillation. Am J
Cardiol 1997; 79(6):815-816.
109. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, Oertel LB, Harrigan P,Hughes RA, et al.
Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study.
Circulation 1990; 82:792-7.
110. Scherf D, Romano FJ, Terranova R. Experimental studies on auricular flutter and
auricular fibrillation. Am Heart J 1948; 36:241.
111. Scherf D, Schaffer Al, Blumfeld S. Mechanism of flutter and fibrillation. Arch Intern
Med 1953; 91:333-52.
112. Schmitt C, Ndrepepa G, Weber S, Schmieder S, Weyerbrock S, Schneider M, et al.
Biatrial multisite mapping of atrial premature complexes triggering onset of atrial fibrillation. Am J
Cardiol 2002; 89:1381-7.
113. Scholten M, Szili–Torok T, Klootwijk P, Jordaens L. Comparison of monophasic and
biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003; 89:1032-1034.
114. Schwartzman D, Bazaz R, Nosbisch J. Common left pulmonary vein: a consistent
source of arrhythmogenic atrial ectopy. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:560-6.
115. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, Meleze H. Nonpulmonary vein foci: do they exist?
Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:1631-5.
116. Shinagawa K, Derakhchan K, Nattel S. Pharmacological prevention of atrial tachycardia
induced atrial remodeling as a potential therapeutic strategy. Pacing Clin Electrophysiol 2003;
26:752-764.
117. Siaplaouras S, Buob A, Rotter C, Bohm M, Jung J. Impact of biphasic electrical
cardioversion of atrial fibrillation on early recurrent atrial fibrillation and shock efficacy. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:895-897.
118. Siaplaouras S, Buob A, Rotter C, Böhm M, Jung J. Randomized comparison of
anterolateral versus anteroposterior electrode position for biphasic external cardioversion of atrial
fibrillation. Am Heart J 2005; 150:150-152.
119. Siaplaouras S, Jung J, Buob A, Heisel A. Incidence and management of early recurrent
atrial fibrillation (ERAF) after transthoracic electrical cardioversion. Europace 2004; 6:15-20.
120. Sirna SJ, Kieso RA, Fox–Eastham KJ, Seabold J, Charbonnier F, Kerber RE.
Mechanisms responsible for decline in transthoracic impedanse after DC shocks. Am J Physiol
1989; 257:H1180-H1 183.
121. Smailys A, Gasiūnas V, Lekas R. Biofiziniai defibriliacijos pagrindai. (Biophysical
basis of defibrillation.) Sveikatos apsauga. 1968;11:20-23.
![Page 67: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/67.jpg)
67
122. Smailys A. Kova su širdies skilvelių virpėjimu elektrine širdies defibriliacija. Sveikatos
apsauga 1969; 14(5):5-10.
123. Spach MS, Barr RC, Jewett PH. Spread of excitation from the atrium into thoracic veins
in human beings and dogs. Am J Cardiol 1972; 30:844-54.
124. Sticherling C, Ozaydin M, Tada H. Oral H, Pelosi F, Knight BP, et al. Comparison of
verapamil and ibutilide for the suppression of immediate recurrences of atrial fibrillation after
transthoracic cardioversion. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7:155-160.
125. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, Lie-A-Huen L, van Hemel NM, Lie KI, et al. The
value of class IC antiarrhyhmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter
to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990; 16:1722-1727.
126. Suttorp MJ, Kingma JH, Lie-A-Huen L, Mast EG, et al. Intravenous flecainide versus
verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J
Cardiol 1989; 63:693-696.
127. Tanabe K, Yoshitomi H, Asanuma, Okada S, Shimada T, Morioka S. Prediction of
outcome of electrical cardioversion by left atrial appendage flow velocities in atrial fibrillation. Jpn
Circ J 1997, 61:19-24.
128. Tieleman RG, Van Gelder IC, Crijns HJ, De Kam PJ, Van Den Berg MP, Haaksma J, et
al. Early recurrences of atrial fibrillation after electrical cardioversion: a result of fibrillation–
induced electrical remodelling of the atria? J Am Coll Cardiol 1998; 31:167-173.
129. Trohman RG, Parrillo JE. Direct current cardioversion: indications, techniques, and
recent advances. Crit Care Med 2000; 28(10):170-173.
130. Tsai CF, Tai CT, Hsieh MH, Lin WS, Yu WC, Ueng KC, et al. Initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava: electrophysiological
characteristics and results of radiofrequency ablation. Circulation 2000; 102:67-74.
131. Tse HF, Lau CP, Ayers GM. Incidence and modes of onset of early reinitiation of atrial
fibrillation after successful internal cardioversion, and its prevention by intravenous sotalol. Heart
1999; 82:319-24.
132. Valencia Sachez JS, Arriaga Nava R, Navarro Robles JR, Martines Enriquez A.
Echocardiographic indicators of electric cardioversion in patients with atrial fibrillation. Arch
Cardiol Mex 2001; 71:28-33.
133. Van Berlo JH, de Voogt WG, van der Kooi AJ, J. van Tintelen P, Bonne G, Yaou RB,
et al. Meta–analysis of clinical characteristics of 299 carriers of LMNA gene mutations: do lamin
A/C mutations portend a high risk of sudden death? J Mol Med 2005; 83:79-83.
![Page 68: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/68.jpg)
68
134. Van Gelder IC, Crijins HJ, Van Der Laarse A. Incidence and clinical significance of ST
segment elevation after electrical cardioversion of atrial fibrillation and flutter. Am Heart J
1991;121:51.
135. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwer R, Lie KI. Prediction of uneventful
cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct–current electrical cardioversion of
chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991; 68:41-46.
136. Waldecker B, Brugada P, Zehender M, Stevenson W, Wellens HJ. Dysrhythmias after
direct–current cardioversion. Am J Cardiol 1986; 57(1):120-123.
137. Walsh SJ, McCarty D, McClelland AJJ, Owens CG, Trouton TG, Harbinson MT, et al.
Impedance compensated biphasic waveforms for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: A
multi–centre comparison of antero–apical and antero–posterior pad positions. Eur Heart J 2005; 26:
1298-1302.
138. Weigner MJ, Thomas LR, Patel U, Schwartz JG, Burger AJ, Douglas PS, et al. Early
cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: short–term
safety and impact on maitenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med 2001; 110:694-702.
139. White RD. New concepts in transthoracic defibrillation. Emerg Med Clin North Am.
2002; 20(4):785-807.
140. Wijffells MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets
atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995; 82:1954-
1968.
141. Witkowski FX, Kerber RE. Currently known mechanisms underlying direct current
external and internal cardiac defibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1991; 2:562.
142. Witkowski FX, Penkoske PA, Plonsey R. Mechanism of cardiac defibrillation in open–
chest dogs with unipolar DC–coupled simultaneous activation and shock potential recordings.
Circulation 1990;82(1):244-60.
143. Wozakowska–Kaplon B, Janion M, Sielski J, Radomska E, Bakowski D, Bartkowiak R.
Efficacy of biphasic shock for transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation: can we
predict energy requirements? PACE 2004; 27:764-768.
144. Wozakowska–Kaplon B, Opolski G. Concomitant recovery of atrial mechanical and
endocrine function after cardioversion in patients with persistent atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2003; 41:1716-20.
145. Yu WC, Lin YK, Tai CT, Tsai CF, Hsieh MH, Chen CC, et al. Early recurrence of atrial
fibrillation after external cardioversion. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22:1614-161.
![Page 69: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/69.jpg)
69
146. Zhang Y, Boddicker KA, Davies LR, Jones JL, Kerber RE. Surgical open–chest
ventricular defibrillation: triphasic waveforms are superior to biphasic waveforms. Pacing Clin
Electrophysiol 2004 Jul; 27(7):941-8.
147. Zhang Y, Ramabadran RS, Boddicker KA, Bawaney I, Davies LR, Zimmerman
MB, et al. Triphasic waveforms are superior to biphasic waveforms for transthoracic defibrillation:
experimental studies. J Am Coll Cardiol 2003 Aug 6; 42(3):568-75.
148. Zipes DP, Knope RF. Electrical properties of the thoracic veins. Am J Cardiol 1972;
29:372–6.
149. Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, Paul MH, Norman LR. Termination of ventricular
fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med 1956; 254(16):727-
732.
150. Zoll PM, Linenthal AJ. Termination of refractory tachycardia by external countershock.
Circulation 1962; 25:596.
151. Ţaliūnas R, Zabiela P, Kavoliūnienė A, Jonkaitienė R, Dragunevičienė R, Jankauskienė
L, et al. Hospitalisations for paroxysmal atrial fibrillation or atrial flutter at secondary and tertiary
care hospitals in Kaunas City, Lithuania. Seminars in Cardiology 2003; 9(4):16-20.
![Page 70: PRIEŠIRDŢIŲ VIRPĖJIMO GYDYMAS ELEKTRINE …1990676/1990676.pdf2 Disertacija rengta 2003–2008 metais Kauno medicinos universitete Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Rūta Marija](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022040507/5e42056204409b01384e14b7/html5/thumbnails/70.jpg)
70
10. PUBLIKACIJOS
1. J. Braţdţionytė, G. Stanaitienė, R. Ablonskytė–Dūdonienė. Elektrinė širdies
defibriliacija ir kardioversija. Medicina 2005; 41(10):892–899.
2. J. Braţdţionytė, R.M. Babarskienė, G. Stanaitienė. Anterior–posterior versus anterior–
lateral electrode position for biphasic cardioversion of atrial fibrillation. Medicina 2006; 42(12):
994–998.
3. G. Stanaitienė, R.M.Babarskienė. Elektros impulso formos ir elektrodų pozicijos įtaka
elektrinės kardioversijos, atliekamos prieširdţių virpėjimui nutraukti, sėkmei. (priimtas spausdinti
„Medicinos“ redakcijos)
Kita
1. Stanaitienė Giedrė. Sinusinio ritmo atkūrimo būdai esant prieširdţių virpėjimui.
Kardiologijos praktika 2006; 5: 10–14.
2. Stanaitienė Giedrė. Elektrinė kardioversija esant prieširdţių virpėjimui. Kardiologijos
praktika 2007; 1: 20–22.
3. Braţdţionytė Julija, Stanaitienė Giedrė, Bertašienė Zita. Bipfasic waveform shock for
atrial fibrillation: anterior–posterior or anterior–lateral electrode position? 4th International Meeting
Intensive Cardiac Care, Tel Aviv, Israel, September 27–29, 2005. Program and Book of Abstracts,
p.110 (stendinis pranešimas PO66)