1

Calitatea serviciilor medicale în stomatologie

premise principale ale perfecţionării calităţii

2

În domeniul sănătăţii prin În domeniul sănătăţii prin Calitate se înţelege Calitate se înţelege efectuarea corespunzătoare a intervenţiilor efectuarea corespunzătoare a intervenţiilor

bazate pe dovezi care sunt cunoscute în bazate pe dovezi care sunt cunoscute în ştiinţa medicală ca fiind lipsite de riscuri, pe ştiinţa medicală ca fiind lipsite de riscuri, pe

care societate poate să le suporte din punct de care societate poate să le suporte din punct de vedere al costurilor şi care au capacitatea de vedere al costurilor şi care au capacitatea de

a produce un impact favorabil asupra a produce un impact favorabil asupra morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii morbidităţii, invalidităţii şi mortalităţii

populaţiei.populaţiei.

3

Calitatea este satisfacerea nevoilor şi Calitatea este satisfacerea nevoilor şi aşteptărilor rezonabile ale pacientuluiaşteptărilor rezonabile ale pacientului

tehnologii medicale tehnologii medicale calitatea comunicăriicalitatea comunicării

susţinerea psihologicăsusţinerea psihologică ( (conciliere)conciliere) condiţii hotelierecondiţii hoteliere

4

MCTMCT

Satisfacţia beneficiarilor

PEVAPEVAciclul de gestiune a calităţii:

Planifică – efectuează -verifică-acţionează

Medicina bazată pe

doveziRespectulpentru pacient

11ManagementulManagementul

politiciipoliticii

22Echipe de Echipe de

gestionare a calităţiigestionare a calităţii

33 Calitatea în Calitatea în

activitateaactivitatea cotidiană cotidiană

Componentele şi principiile Componentele şi principiile fundamentale ale Managementului Calităţii fundamentale ale Managementului Calităţii

Totale in Sistemul de SănătateTotale in Sistemul de Sănătate(CDC Atlanta)(CDC Atlanta)

5

Medicina bazată pe doveziMedicina bazată pe dovezi

reprezintă utilizarea explicită, judicioasă, atentă a celor reprezintă utilizarea explicită, judicioasă, atentă a celor mai bune dovezi curente în luarea deciziilor privind mai bune dovezi curente în luarea deciziilor privind îngrijirea individuală a pacientului. îngrijirea individuală a pacientului.

Medicina bazată pe dovezi urmează patru etape:Medicina bazată pe dovezi urmează patru etape:1.1. Formularea unei întrebări clare referitorFormularea unei întrebări clare referitor la ola oproblemă a pacientului;problemă a pacientului;2.2. Căutarea în literatură a informaţiilor relevante;Căutarea în literatură a informaţiilor relevante;3.3. Evaluarea critică a dovezilor găsite din punct de Evaluarea critică a dovezilor găsite din punct de

vedere al validităţii şi utilităţiivedere al validităţii şi utilităţii (audit) (audit);;4.4. Implementarea în practică a aspectelor utile găsite în Implementarea în practică a aspectelor utile găsite în practica clinică.practica clinică.((Baze de date medicale internaţionale : medline, biblioteca Cochrane, pagini web ale Societăţilor profesionale de Baze de date medicale internaţionale : medline, biblioteca Cochrane, pagini web ale Societăţilor profesionale de

Calitate, etc.) Calitate, etc.)

6

Motivarea standardizăriiErorile medicale

Erorile medicale, rezultatele medicale reduse şi costurile asociate reprezintă o povară considerabilă pentru sistemele de sănătate pe plan mondial.

7

Recomandările Organizaţiei Internaţionale pentru Standardizare

(ISO 9000) şi Comitetului de Miniştri al Consiliului Europei (Directiva Consiliului Europei Nr. 13 din

10.10.2001) :

Desemnarea sau organizarea unei instituţii de stat responsabilă de coordonarea la nivel naţional a activităţilor de gestionare a calităţii;

- Stabilirea domeniilor de îmbunătăţire a calităţii în concordanţă cu priorităţile din sistemul de sănătate;

- Organizarea grupurilor multidisciplinare pentru elaborarea Ghidurilor/ Protocoalelor clinice;

- Instruirea personalului şi diseminarea Ghidurilor/Protocoalelor clinice bazate pe dovezi şi a materialelor instructive;

- Monitorizarea eficienţei.

8

Există multe metode utilizate pentru a influenţa medicii şi alţi prestatori de asistenţă medicală la adoptarea anumitor comportamente.

Multe din acestea metode pot fi efective sau inefective în funcţie de

design-ul şi implementare.

Unele din cele mai principale metode sunt două: 1. ghiduri de tratament; 2. protocoale clinice.

În timp ce atât ghidurile, cât şi protocoalele de tratament au drept scop îmbunătăţirea calităţii şi consistenţei asistenţei medicale, şi într-adevăr sunt oarecum legate între ele, există careva deosebiri în modurile de elaborare şi implementare ale lor.

Cum se poate dirija calitatea şi procesul curativ?

9

Ce este un Ghid de tratament? Ghidurile de tratament au drept obiectiv de a obţine cea mai bună practică bazată pe dovezi şi implică analiza regulată a literaturii ştiinţifice pentru a determina cea mai bună practică acceptabilă pe plan local şi eficientă din punct de vedere financiar;

Ghidurile asistă medicii în procesul diagnosticării, precum şi în tratamentul pacienţilor;

Activităţile principale în elaborarea ghidurilor presupun colectarea şi analiza literaturii ştiinţifice şi prezentarea acestei informaţii într-o manieră adecvată (meta analiză, studii controlate şi randomizate, studii observaţionale).

10

Rolul ghidurilor de tratament

Ghidurile bazate pe dovezile ştiinţifice în urma unei evaluări critice a acestor dovezi pot clarifica care din intervenţii au un beneficiu demonstrat şi care nu.

Ele pot atenţiona pe prestatorii asistenţei medicale despre practicile medicale care nu sunt susţinute de dovezi şi pot fi inutile sau pot avea un impact negativ asupra rezultatelor medicale.

În prezent există multe ghiduri clinice disponibile pentru prestatori ai asistenţei medicale.

11

Ce este un protocol clinic? Protocoale clinice au un alt obiectiv, dar care

este legat de cel al ghidurilor. Ele asigură, că procesul de diagnostic şi

tratament se va aplica în aceeaşi manieră (model prestabilit) în diferite instituţii şi medii.

Ele au ca scop reducerea variaţiilor inutile în conduita pacienţilor.

12

Ce este un protocol clinic?

Ele asigură identificarea şi aprobarea activităţilor curente de asistenţă clinică şi succesiunea acţiunilor necesare legate de maladia dată.

Sunt bazate pe cercetare, dar aceasta tinde a juca un rol mai mic decât în cazul elaborării Ghidurilor.

Identificarea situaţiilor în care asistenţa medicală deviază de la un model prestabilit, fie în mod intenţionat, fie şi întâmplător, şi analiza acestei informaţii prezintă o parte esenţială a acestor protocoale.

13

Pentru a fi eficiente, protocoale trebuie să corespundă următoarelor cerinţe: Să aplice principiile medicinii bazate pe

dovezi (MBD) şi conceptelor tehnologiilor medicale efective;

Să fie elaborate pentru maladii şi stări care au un impact considerabil asupra sănătăţii populaţiei;

Să urmărească principiul managementului efectiv al bolilor, adică să acopere serviciile prestate la nivelul primar, secundar şi terţiar;

Să fie practice în utilizare de către prestatori în situaţia curentă din sistemul sănătăţii din Moldova; şi

Să fie adecvate în utilizare de către MS şi Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM), precum şi de către managerii instituţiilor, în scopul asigurării calităţii monitorizării şi îmbunătăţirii asistenţei medicale.

14

Rolul protocoalelor clinice

În acest scop, protocoalele clinice au devenit acum un instrument pe larg utilizat în întreagă lume;

Protocoalele clinice reprezintă organizarea şi determinarea de către o echipă medicală a consecutivităţii intervenţiilor medicale pentru o procedură anumită, precum şi a consecutivităţi în timp pentru o gestionare mai bună a resurselor, asigurare a calităţii serviciilor şi minimizarea întârzierilor.

15

Obiectivele protocoalelor clinice

1. De a reduce variaţii inutile în tratament, în cadrul unei instituţii sau a unui grup de instituţii, în care această variaţie nu este susţinută de dovezi, sau “cele mai bune practici”;

2. De a acorda fiecărui membru al personalului implicat în îngrijirea unui pacient un plan aprobat de acţiuni în care rolul fiecărei persoane este clar definit;

3. De a defini un standard pentru o condiţie dată de sănătate în sensul duratei spitalizării şi alocării resurselor, astfel contribuind la îmbunătăţirea alocării resurselor;

16

Obiectivele protocoalelor clinice 4. Limitarea paşilor inutili în cadrul procesului de

îngrijire pentru a putea introduce schimbări în practicile de lucru, unde este relevant;

5. Identificarea precoce a variaţiilor în tratament pentru a putea întreprinde acţiuni pentru soluţionarea problemelor;

6. Reducerea duplicării documentelor în rândul prestatorilor de asistenţă medicală;

7. A îmbunătăţi înţelegerea de către pacient şi a familiei sale a procesului de îngrijire medicală.

17

Structura protocolului clinic1. Introducerea (necesitatea, importanţa bolii, beneficiile

respectării protocolului)2. Modelul pacientului:

Forma nozologică: de ex. Anemia prin carenţă de fier

Codul după CIM-10: D 50.0 Faza bolii: oricare Stadiul bolii: oricare Complicaţii: indiferent

3. Lista intervenţiilor şi procedurilor de diagnosticare: De bază Suplimentar

4. Lista intervenţiilor şi serviciilor pentru tratament în condiţii de ambulator

De bază (măsuri generale, tratament medicamentos, intervenţional, sau chirurgical)

Suplimentar5. Criteriile de internare în spital/secţie

18

Structura protocolului clinic

6. Lista intervenţiilor şi serviciilor pentru tratament în spital De bază (măsuri generale, tratament medicamentos, intervenţional, sau

chirurgical) Suplimentar

7. Urmărirea pe termen lung şi profilaxia secundară: Reabilitare Mijloace terapeutice de profilaxie secundare Activitatea fizică şi criteriile de reîncadrare profesională Dieta Limitarea consumului

8. Aspecte specifice ale Acordului Informat9. Rezultatele aşteptate la diferite etape de diagnosticare şi tratament10. Intervenţii şi proceduri standarde suplimentare pentru realizarea

protocolului11. Bibliografia (doar surse bazate pe dovezi)12. Lista autorilor şi declaraţiile de interes (se declară orice interes

adiţional, personal sau de grup). Dacă există, trebuie de menţionat (de ex. Participarea la conferinţă sponsorizată de către compania farmaceutică “X”).

19

Două abordări ale elaborării protocolului clinic:

Acumularea permanentă a datelor despre exodul aceleiaşi maladii tratate prin diferite metode;

Elaborarea propriului protocol adaptând protocoalele existente la situaţia dată, utilizând literatura medicală şi experţii în domeniu.

20

Rolul protocoalelor clinice

În acest scop, protocoalele sau drumurile clinice au devenit acum un instrument pe larg utilizat în cadrul spitalelor din întreagă lume;

Drumurile clinice reprezintă organizarea şi determinarea de către o echipă medicală a consecutivităţii intervenţiilor medicale pentru o procedură anumită sau populaţie-ţintă, precum şi a consecutivităţi în timp pentru o gestionare mai bună a resurselor, asigurare a calităţii serviciilor şi minimizarea întârzierilor.

21

Adrese WEB pentru surse bazate pe dovezi

Fundaţia Mayo pentru educaţie medicală şi cercetare - www.mayoclinic.com

Site-ul Centrului de la Oxford pentru medicina bazată pe dovezi - www.cebm.net/

Medline - www.nlm.nih.gov/medlineplus/ BioMedNet - www.biomednet.com MedFinderSmart – www.netmedicine.com candMed - www.geocities.com/CollegePark/Library/9341/ Medical Navigator - www.shmu.edu.cn/library/ Internet Medical – www.internetmedical.com.au

22

Adrese WEB pentru surse bazate pe dovezi

NEJM – www.nejm.com BMJ Journal – www.bmj.com Lancet – www.thelancet.com Collection of British Guidelines – www.medic8.com Royal College of Physicians – www.rcplondon.com Agency for Quality in Medicine –

www.dgn-internet.de/doc/public/Anbieter/AEZQ/ SIGN – www.show.scot.nhs.uk/sign Biblioteca Cochrain -http://nhscrd.york.ac.uk/ Journal of American Medical Association - www.jama.com

23

“Calitatea serviciilor medicale este determinată de aplicarea tehnologiilor şi ştiinţelor medicale cu un randament sporit pentru pacient totodată fără a spori riscurile lui. În aşa mod, nivelul de calitate este gradul de obţinere a balanţei între beneficiu şi risc pentru sănătate.”

(Avedis Donabedian, 1980)

24

Calitatea

“Reprezintă corespunderea cu standardele”

25

Activităţile de management al calităţii

Dirijarea calităţii

Design-ul calităţii(elaborarea)

Controlul calităţii

Îmbunătăţireacalităţii

Restructurarea Stabilirea standardelor managerială

Procesul redesign-ului Auditul

Rezolvarea problemei Evaluarea calităţii

Acţiunea managerială Sistemul de monitorizare

Feedback Autoevaluareas

26

Sisteme şi proceseDefinirea procesului

Proces reprezintă totalitatea etapelor care transformă participaţiile iniţiale ale reprezentanţilor asistenţei medicale (intrările) în rezultatul final (ieşirile) de care beneficiază consumatorul.

27

Definirea dirijării calităţii

“Dirijarea calităţii este o totalitate de activităţi direcţionate spre elaborarea, stabilirea şi atingerea standardelor în scop de îmbunătăţire şi monitorizare ulterioară a procesului de prestare a asistenţei medicale.

În final se atinge securitatea şi eficacitatea maximă a prestării”

28

PREMISE ALE PERFECŢIONĂRII CALITĂŢII

Perfecţionare = schimbare.

Schimbare ≠ Perfecţionare.

Activitatea (instruire, stimulare, pedepsire, apreciere) duce la îmbunătăţire numai dacă este prezentă îmbunătăţirea respectivă a însuşi sistemului.

29

Sisteme şi procese fluxurile în ocrotirea sănătăţii

De pacienţi

De informaţii

De materiale

Procesul de acordare a asistenţei medicale

Diverse mixuri ale acestor fluxuri

30

Standardele

Ce este necesar de conştientizat? Ce se subînţelege când vorbim de standarde în sănătate?

Care sunt căile de integrare a principiilor medicinei bazate pe dovezi în activitatea de dirijare a calităţii?

Care este rolul şi semnificaţia îndreptarelor pentru sporirea calităţii serviciilor medicale?

Definirea bazei conceptuale de sporire a calităţii serviciilor medicale.

31

Ce reprezintă un standard?

În sensul larg al cuvântului “standard” este nivelul tins al calităţii.

La standarde se pot atribui: Îndrumare metodice; Protocoale clinice; Proceduri de lucru standarde; Standarde de activitate; Indicatorii rezultatelor.

32

Cum standardele facilitează evaluarea calităţii?

Determină principalele aplicaţii iniţiale;

Determină procesele necesare pentru obţinerea rezultatelor scontate;

Definesc rezultatul final scontat.

33

La ce servesc standardele?

Definesc ce subînţelege instituţia sub termenul de calitate;

Asigură continuitatea şi caracterul unitar al procesului;

Permite instituţiei să “măsoare” calitatea;

Asigură baza pentru evaluarea activităţii.

34

Schimbarea comportamentului personalului

Schimbarea comportamentului în alte persoane este o sarcină dificilă în orice mediu.

Oamenii acţionează într-un anumit mod deoarece în general ei cred că stă în avantajul lor de a proceda astfel.

Experienţa internaţională a demonstrat că pentru a schimba comportamentul într-o anumită măsură semnificativă persoana căreia i s-a cerut să se schimbe trebuie să vadă un avantaj în această schimbare.

Aceasta poate lua o varietate de forme, şi poate include atât stimulente, cât şi mijloace de intimidare.