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Prevenzione secondaria: Neurologo
Maurizio Melis
SC Neurologia e Stroke Unit
Az.Osp. G.Brotzu - Cagliari
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Ischemic Stroke
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Controllo Fattori di Rischio
Intervento per ostruzione vascolare
Terapia antitrombotica per ictus cardioembolico
Terapia antitrombotica per ictus non cardioembolico
Approcci dedicati in altri casi
Prevenzione secondaria dell’Ictus
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Gruppo Prevenzione Secondaria
Coordinatore Maurizio Melis
Baracchini C, Bottacchi EF, Bovi P, Chiodo GrandiF, Cimminiello C, Coccheri S, Contursi V, DentaliF, Gensini GF, Paciaroni M, Stramba-Badiale M,Toso V, Turinese E, Zedde ML
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Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die rispetto a nessuna terapia*.
*GPP Per il trattamento prolungato, il gruppo ISO-SPREAD suggerisce 100 mg/die.
Raccomandazione 11.1.b
Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento con l’associazione ASA 50 mg/die e dipiridamolo a lento rilascio 400mg/die (NNT 100 rispetto ad ASA a dosaggio mediamente inferiore a quelloraccomandato da queste linee guida).
Raccomandazione 11.1.c
Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento con l’associazione ASA 50 mg/die e dipiridamolo a lento rilascio 400mg/die (NNT 100 rispetto ad ASA a dosaggio mediamente inferiore a quelloraccomandato da queste linee guida).
Raccomandazione 11.1.d
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May 16, 2018, at NEJM.org
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In pazienti con ictus minore (NIHSS<4) o con TIA, giudicato ad altorischio di recidive (punteggio ABCD2 > 3), che non abbianoun’indicazione all’anticoagulazione, è indicato, possibilmente entrole 12 ore (ma dopo 24 ore in caso di fibrinolisi endovena), iltrattamento con la doppia antiaggregazione ASA 100 mg +clopidogrel (600 mg il primo giorno e 75 mg per i giorni successivi).
Raccomandazione Rapida in pubblicazione
GPPIl Gruppo Iso-Spread suggerisce di estendere il concetto “alto rischio” includendo per esempio pazienti con stenosi intracraniche o pazienti che presentino microemboli derivanti da placca carotidea alla monitorizzazione con doppler transcranico. Si suggerisce inoltre di limitare il trattamento per i primi 30 giorni, periodo in cui il rapporto efficacia/sicurezza, nello studio POINT, è stato più favorevole. Tuttavia, qualora il clinico ritenga che il rapporto tra rischio di recidiva ischemica e rischio emorragico sia alto, il gruppo SPREAD suggerisce di proseguire il trattamento con la doppia antiaggregazione per un periodo superiore anche ai 30 giorni
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Nei pazienti con TIA, lo ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni comebasso: score <4;
moderato: score 4-5;alto: score >5
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I ricoveri per ictus 2014/2016
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I ricoveri per ictus 2014/2016
Oltre il 20% dei ricoveri per ictus ha una diagnosi di FA (17% il valore di letteratura)1
▪1 Marini C, De SF, Sacco S, Russo T, Olivieri L, Totaro R, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005 Jun;36:1115-9
▪
ictus
ischemici+TIA79% 77%
79%
21%23%
21%
707,0
740,0
768,0
,0
200,0
400,0
600,0
800,0
2014 2015 2016
Dimessi per ictus determinati da altre cause Dimessi per ictus con diagnosi di FA
▪Fonti: elaborazione Bip su dati SDO Acuti 2014-2016.
▪Ricoveri per Ictus = Ricoveri con almeno una diagnosi cod. ICD-9-CM 433.x1-434.x1- 435-436
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Imaging nell’ictus cardioembolico
(Multiple unilateral lesions in the AC were significantly associated with large-artery arteriosclerosis).
Single corticosubcorticallesions (P < .01) and multiple bilateral lesions in the anterior (AC) and posteriorcirculation (P < .001) on DW imaging were significantlyassociated with a cardiacembolic source.
Stroke from embolic cardiac source
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In caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FANV èraccomandato l’utilizzo dei NAO per la loro almeno ugualeefficacia e per la loro maggiore sicurezza in confronto alla terapiacon anticoagulanti AVK*.
*GPP
La decisione è indipendente dal risultato di CHA2DS2-VASc e di HAS-BLED e interessa tutti i pazienti compresi quelli già in trattamento con antiaggreganti piastrinici e AVK.
Raccomandazione 11.5.f
Raccomandazione 11.5.g Forte contro Grado A
In caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FANV non è indicata la terapia con
dabigatran o rivaroxaban se la clearance della creatinina è al di sotto di 30 mL/min e
non è indicata la terapia con con apixaban se la clearance della creatinina è al di sotto
di 25 mL/min.
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Risk of intracranial and extracranial bleeding according to achieved follow-up systolic blood
pressure levels among patients on antithrombotic therapy.
Arima H et al. Stroke. 2012;43:1675-1677
The PROGRESS Trial
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▪ In mancanza di tali dati, i medici si devono basare su: Proprietà farmacologiche
Outcome
Interazioni
Efficaci SicuriCost-
effective
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*Mild = NIHSS score <8; moderate = NIHSS score 8–16; severe = NIHSS score >16
NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale
Huisman et al. Thromb Haemost 2012; Personal communication, Hans-Christoph Diener, 2015
TIA Mild
stroke
Moderate
stroke
Severe
stroke
As soon as imaging
has excluded a
cerebral haemorrhage
3–5 days after
symptom onset
5–7 days after
stroke onset
2 weeks after
stroke onset
1 3 6 12
Day
Time to re-initiation depends on infarct size:
1 – 3 – 6 – 12 day rule (Diener’s Law)
Initiation or resumption of anticoagulation depends on severity of stroke*
Exclude haemorrhagic transformation by CT/MRI
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Sintesi 11.5.d
Per la ripresa del trattamento anticoagulante in pazienti conpregressa emorragia cerebrale va tenuto conto che:
A) il rischio emorragico è del 2,1%- 3,7 % annuo.
B) la ripresa della terapia anticoagulante aumenta il rischio disanguinamento cerebrale di 5 volte ma riduce il rischio dieventi ischemici del 90%.
Controindicazioni assolute alla ripresa dellaTAO: emorragia lobare correlabile adangiopatia amiloidea
- Ripresa della TAO dopo tre settimane: nel paziente arischio tromboembolico elevato per: CHA2DS2-VASc ≥ 5 oCHADS2 ≥ 4
- - Ripresa della TAO dopo la trentesima settimana:pazienti ad alto rischio emorragico per: microbleedsmultiple alla RM-gradient ECHO, leucoaraiosi, emorragielobari non correlabili ad angiopatia amiloidea
- In tutti gli altri casi ripresa della TAO tra la 10 e la 30settimana
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Charidimou A et al. Front Neurol 2012;3(133):1-13
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In caso di ictus emorragico in pazienti trattati con AVK o antiaggreganti per FANV, dopo aver valutato con attenzione la necessità della ripresa del trattamento anticoagulante mediante CHA2DS2-VASc, è raccomandato scegliere un NAO per il netto guadagno, in complicanze emorragiche intracraniche, rispetto alla terapia con AVK*.
*GPP
Nei casi con rischio tromboembolico ed emorragico elevati, il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno considerare la chiusura percutanea dell’auricola sinistra.
Raccomandazione 11.5.I
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Forame Ovale Pervio
Presente nel 25-30% di adulti sani, e nel 50% dei pazienti con ictus criptogeneticoRischio di embolia paradossa: passaggio dalla circolazione venosa a quella arteriosa tramite shunt R> L
Diagnosi:
• Eco” con le bolle” (il TEE ha il doppio della sensibilità del TTE)• TCD “con bolle” sensibile ma non fornisce informazioni strutturali sul cuore• Valutazione per ipercoagulabilità venosa e TVP
Trattamento:
• Terapia anti trombotica (ASA? COUMADIN? RIVAROXABAN?)• Chiusura endovascolare percutanea in pazienti selezionati
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TRIAL COMPARISON: Design
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*RESPECT: Higher incidence of DVT (HR 4.44; 95% CI, 0.52 to 38.05; P=0.14) and
PE (HR 3.48; 95% CI, 0.98 to 12.34; P=0.04) in closure arm
TRIAL COMPARISON: RESULTS
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The fraction of stroke attributed to a PFO and the recurrence rate of stroke/TIA at 2 years are presentedfor a RoPE score value ranging from 0 to 10. As the RoPE score increases, the fraction of stroke attributable to a PFO goes up ( but the recurrencerate decreases).
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E’ raccomandato il trattamento di chiusura percutanea con devicedel PFO, limitatamente a
- pazienti con ictus ischemico/TIA criptogenetico altamenteselezionati (ictus realmente criptogenetico definito tale dopoaccurato screening diagnostico, meglio se in assenza di fattori dirischio vascolare non controllati,
- età uguale o inferiore a 60 anni,
- particolari caratteristiche anatomiche del PFO quali grandidimensioni o associazione con aneurisma del setto interatriale),
tenendo anche conto delle preferenze del paziente.
Raccomandazione Rapida 15.12.2017
Sintesi 1.11Come effetto collaterale, l’evento fibrillazione/flutter atriale dopo chiusura del FOP, si è verificato nello 0.4% dei pazienti nel trial RESPECT, nel 4.6% di quelli del trial CLOSE e nel 6.6% di quelli del trial GORE-REDUCE.
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La chiusura (e quindi lo screening per il rilievo di PFO) deve essere presa inconsiderazione solo se
- pazienti con ictus ischemico criptogenetico (non TIA, cefalea, lipotimie)
- di età uguale o inferiore a 60 anni,
Lipotimia, capogiri, emicrania, palpitazioni, etc
Prima di richiedere un esame, chiediti cosa farai se:1. L’esame è positivo;2. L’esame è negativo.Se la risposta è la stessa, non richiedere l’esame
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Cosa facciamo noiStenosi carotidea sintomatica
Endoarterectomia? Stenting?
Stenosi grave 70/99% Lesione inaccessibile chirurgicamente
Stenosi moderata 50/69% (uomini) Stenosi post radioterapia
Trombo peduncolato o lesione intratrombo
Re-stenosi dopo intervento
Placca “a manicotto” calcifica Alto rischio cardiopolmonare con intervento/anestesia
Complicanze periprocedurali<6%Non indicato nelle near occlusion, se aspettativa di vita < 5 anni, o grave disabilità post-stroke
Tutti i pazienti devono continuare ad assumere terapia antitrombotica, statine, e devono mantenere i fattori di rischio sotto controllo.
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Timing of AC initiation duringhospitalization
459 stroke patients in SUN Lombardia Stroke Registry
Canavero I et al. J Stroke CerebrovascDis 2016 (http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.20
16.08.022)
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