preventiv kardiologi lipider
DESCRIPTION
Preventiv kardiologi Lipider. Serena Tonstad Oslo universitetssykehus 22.11.12. Preventiv kardiologi- behandlinger. Høyt blodtrykk. Røyking. Diabetes II Metabolsk syndrom Overvekt. Økt LDL kolesterol. Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak. Årsaker Gener Kosthold - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Preventiv kardiologiLipider
Serena TonstadOslo universitetssykehus
22.11.12
Preventiv kardiologi- behandlinger
RøykingRøykingHøytHøyt
blodtrykkblodtrykk
Diabetes IIDiabetes IIMetabolsk syndromMetabolsk syndrom
OvervektOvervekt
ØktØktLDL kolesterolLDL kolesterol
Økt LDL kolesterol er ateroskleroses viktigste årsak
Årsaker– Gener– Kosthold– Alder
18 år med statin-studier
Andre grupper
• Fokus på andre høyrisiko-grupper– akutt koronarsykdrom, eldre, hypertensjon, DM
• Andre sammenlikninger – mot usual care (ALLIANCE, ALL-HAT)
– Mot annen statin (PROVE IT, A to Z)
First 5 forsøk viste reduksjon i morbiditet og mortalitet
mot placebo
1994
1995
1996
1998
20012002
20032004
TNTIDEAL SPARCLJUPITERSEAS
Intensitet av statinbehandling hos pasienter med CHD
Slag-pasienterPasienter med høy CRP
Pasienter med aorta stenose
4S
WOSCOPS
CARE
AFCAPS/TexCAPSLIPIDMIRACL
HPSPROSPERALL-HAT LLT
ASCOT-LLA
PROVE ITALLIANCECARDSA to Z
2005
20062009-10
Placebo
Rosuvastatin 20 mg
JUPITER – Rosuvastatin vs placebo hos pasienter med høyt CRP
Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69) P<0.00001 for endepunkt HKS død, slag, MI, Ustabil angina, revaskularisering
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
Number need to treat 2 år =955 år ekstrapolert=25
*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method
0 1 2 3 4
0
.00
0.0
20
.04
0.0
60
.08
Cu
mu
lati
ve
In
cid
en
ce
Follow-up (years)Number at Risk
Rosuvastatin
Placebo
8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157
8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174
Hvilke lesjoner gir hjerteinfarkt?
Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
100
80
60
40
20
0
14%
18%
68%
All 4studies
50%-70%<50% >70%
100
60
40
20
0Ambrose
1988Little1988
Nobuyoshi1991
Giroud1992
Cor
onar
y st
enos
is b
efor
e M
I (%
)
80
Total kolesterol =
HDL kolesterol (~ 25%)HDL kolesterol (~ 25%)
VLDL kolesterol (~ 10%)VLDL kolesterol (~ 10%)LDL kolesterol (~ 65%)LDL kolesterol (~ 65%)
Friedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/lFriedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/lLDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)LDL kolesterol = (Total kolesterol) – (Triglyserider/2,2) – (HDL kolesterol)
Lipidtriaden
Kylomikroner,Kylomikroner,VLDL, og deres VLDL, og deres katabolske restpartiklerkatabolske restpartikler(triglyserider)(triglyserider)
LDLLDL HDLHDL
pro-aterogenepro-aterogene anti-aterogeneanti-aterogene
Acetyl CoAAcetyl CoA
HMG CoAHMG CoAStatinStatin
IsoprenoidsIsoprenoids
HMG CoAHMG CoAreductasereductaseMevalonateMevalonate
5-Pyrophosphomevalonate5-Pyrophosphomevalonate
Isopentyl pyrophosphateIsopentyl pyrophosphate
3,3-dimethyl pyrophosphate3,3-dimethyl pyrophosphate
Geranyl pyrophosphateGeranyl pyrophosphate
Farnesyl pyrophosphateFarnesyl pyrophosphate
SqualeneSqualene
LanosterolLanosterol
CholesterolCholesterol
Increased LDL receptorIncreased LDL receptorexpressionexpression
Cholesterol (reg. pool)Cholesterol (reg. pool)
ProteaseProtease
LDLR-geneLDLR-gene
SREBPSREBPSRESRE
OxLDLOxLDL
OxHDLOxHDL
HDLHDL
LDLLDL HDLHDL
LDLLDL VLDLVLDL
VLDLVLDL
PlasminogenPlasminogen
PlasminPlasmin
PlasmaPlasma
VesselVesselWallWall
Foam CellFoam Cell
Smooth MuscleSmooth MuscleCellsCells
ChemotacticChemotacticFactorsFactors
CholesterolCholesterol
MacrophageMacrophage
AtherscleroticAtherscleroticLesionLesion
Lp(a)Lp(a)
Lp(a)Lp(a)
OxidationOxidation
2020
1515
1010
55
00
2255
1,291,29 2,842,84 3,363,36 3,883,88 4,404,40 4,914,91 5,435,43
LDL kolesterol, mmol/LLDL kolesterol, mmol/L
Pro
sen
t av
pas
ien
ter
med
Pro
sen
t av
pas
ien
ter
med
koro
nar
hen
del
seko
ron
ar h
end
else
2,332,331,811,81
4S-Placebo4S-Placebo
4S-Simvastatin4S-Simvastatin
CARE-PravastatinCARE-PravastatinHPS-SimvastatinHPS-Simvastatin
LIPID-PravastatinLIPID-PravastatinHPS-PlaceboHPS-Placebo
CARE-PlaceboCARE-Placebo
LIPID-PlaceboLIPID-Placebo
AFCAPS-LovastatinAFCAPS-Lovastatin
WOS-PravastatinWOS-PravastatinWOS-PlaceboWOS-Placebo
AFCAPS-PlaceboAFCAPS-Placebo
Primær prevensjonPrimær prevensjon
Sekundær prevensjonSekundær prevensjon
Relativ risikoreduksjon for HKS 22% per 1 mmol/L reduksjon i LDL C
Lipider: risikoverdier
Totalkolesterol eller total/HDL kolesterol > 4 - 5 LDL kolesterol > 3 mmol/l (hvis veldig høy risiko, > 2) HDL kolesterol
< 1,0 mmol/l (menn)
< 1,2 mmol/l (kvinner) Triglyserider >1,7 mmol/l
Andre prøver: apo B, apo A1, Lp(a)
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
SCOREMenn
10-års risiko for død av HKS
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
SCOREKvinner
10-års risiko for død av HKS
Relative risk chart.
Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
Lipidforstyrrelser: diagnoser
Familiær hyperkolesterolemi (1/300) Familiær kombinert hyperlipidemi (2-3%) Dyslipidemi relatert til metabolsk syndrom og til
diabetes type 2 (svært hyppig)
– Lavt HDL kolesterol, høye triglyserider Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi
(med alder) Hyper-lipoprotein (a)
Familiær kombinert hyperlipidemi
Klinisk
Mekanisme
Biokjemi
Genetikk
Økt risiko for koronar og perifer aterosklerose Assosiert med høyt blodtrykk og insulinresistens
Hepatisk overproduksjon av VLDL Nedsatt opptak av fettsyrer i fettceller
Moderat forhøyet LDL kolesterol og/eller triglyserider Lavt HDL kolesterol Høy apo B og små tette LDL Fenotypen endrer seg over tid hos samme individ Familiemedlemmer har ulike fenotyper
Autosomal dominant med utsatt ekspresjon Ulike genetiske årsaker
Familiær kombinert hyperlipidemi
kol.
kol.
kol. kol.
trig.
trig.
trig.10 år
?
MI 55
8800
Mea
n va
lues
(m
g/dl
)M
ean
valu
es (
mg/
dl)
6060
00
2020
4040
15-1
915
-19
101000
121200
141400
161600
181800
20-2
420
-24
25-2
925
-29
30-3
430
-34
35-3
935
-39
40-4
440
-44
45-4
945
-49
50-5
450
-54
55-5
955
-59
60-6
460
-64
65-6
965
-69
70-7
470
-74
75-7
975
-79
AgeAge
LDL-KolesterolLDL-Kolesterol
HDL-KolesterolHDL-Kolesterol
VLDL-KolesterolVLDL-Kolesterol
KvinnerKvinner
MennMenn
Polygenetisk og postmenopausal hyperkolesterolemi
Behandlingsmål
Veldig høy risiko Etablert HKS, diabetes
type 2, diabetes type 1 med målorganskade, kronisk nyresykdom, multiple risikofaktorer som gir SCORE 10%
Tilstrebe LDL C < 1,8 mmol/l
Høy - vanlig risiko Tilstrebe LDL C < 2,5
mmol/l hvis SCORE 5-10%
eller LDL C 3,0 mmol/l hvis SCORE <1-5%
Lipidsenkende legemidler
Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere)
– Simvastatin (toppdose: 40 mg)
– Atorvastatin (toppdose: 80 mg)
– Rosuvastatin (toppdose: 40 mg)
– Pravastatin (toppdose: 40 mg) Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel) Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-Ezetrol) Nikotinsyre (Niaspan, Treadaptiv) Fiskeolje (Omacor og andre) Fibrater (ikke registrert i Norge)
Hvilken medisin til hvilken profil?
Triglyseridnivå bestemmer: Obs sekundære årsaker til økte triglyserider (alkohol, fedme, diabetes type 2, noen medikamenter)
Tg < 5 -bruk statin, evt. ezetimibe
Tg >5-10 - fibrat, nikotinsyre, fiskeolje (oftest henvises)
Endringer i LDL C ved dobling av statin-doser
Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.
0 10 30 50 80
Statin (mg)
Red
uks
jon
i L
DL
-C (
%)
20 40 7060
6% nedgang
6% nedgang6% nedgang
Mindre enn forventet eller fallende effekt av statiner
Tar pasienten medisinen? Til riktig tidspunkt? Sekundær hyperlipidemi?
– Hypothyreose– Leversykdom– Nyresykdom, spes. proteinuri– Diabetes type 2
Økning i vekt? Forandring i kostholdet? Andre medisiner? Bivirkninger (libido, muskel, psykiske plager)?
Bivirkninger av statiner
Myopati– Doseavhengig– Ikke forskjell mellom ulike
statiner i prinsippet– Vær på vakt hos elder, folk
med lav muskelmasse, ved utstrakt fysisk aktivitet, hypotyreose, diabetes, brukere av medikamenter som metaboliseres ved CYP3A4
– Trenger ikke å ha økning i CK
– Kan føre til rhabdomyolyse (svært sjeldent)
Økning i leverenzymer– Doseavhengig– Tilstrekkelig å følge ALAT – Reversibelt ved seponering– Mange med overvekt/fedme
har økning i ALAT på forhånd – blir ikke verre ved statiner, heller bedre
– FDA har bestemt at leverenzymer trenger ikke å følges opp hvis OK 6-8 uker etter behandlingsstart
Muskelsymptomer relatert til statiner
Vanderberg & RobinsonCurr Atheroscler Rep 2010
Spesielle pasientgrupper
Fertile kvinner Gravide og ammende Nyresvikt Transplanterte HIV
Kvinne f. 1984
Budsjettansvarlig, gift, 1 barn. Far døde 90, mor døde 54 av cancer, 2 av mors 3 søstre
hadde hjerteproblemer men døde sent. 2 brødre av mor døde 60, ukjent årsak. Mormor hjertedød 54, morfar døde 73
Ingen sykdommer/ medikamenter, normal mens Kolesterolverdier over 8 i 3 år, nå 8,3. HDL kolesterol 1,4,
triglyserider 1,0 Høyde 177, vekt 72, BT 120/70 Røyker 10/dag Flere prøver? Diagnose? Risiko?
Kvinne 67 år
Gift sekretær, BMI 33 BT 125/85 (på blodtrykksenkende medisiner) Røyker ikke og lite alkohol Tålte ikke atorvastatin Blodprøver
– Kolesterol 8,3, HDL kolesterol 1,4, triglyserider 3,5, LDL kolesterol 5,5
– HbA1c 7,0
Selvstendig næringsdrivende mann 48 år
Gift, datter 6 år. Mor døde 56 år gammel av hjerneblød. (Brufen). Ingen tidlig HKS eller hyperkolesterolemi i familien.
Røyker 20; alkohol: moderat. Høyde 168, vekt 83, BT 135/85, høy liv/hofte ratio (1,1) Total kolesterol 12, triglyserider 22 (før kol 10-11, trig. 13-
17). Lipiddiagnose og CVD risiko Han tenker på røykeslutt. Gi ham råd.