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PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-
ENFANT DU VHB
Anne BOURRIER DES
Vendredi 13 Février 2009
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INTRODUCTION Chez la femme enceinte, l'infection par le virus de
l'hépatite B (VHB) est dominée par le risque de transmission mère-enfant ou transmission verticale
Les enfants contaminés par le VHB à la naissance restent dans 80 à 90 % des cas des porteurs chroniques du VHB
Compte tenu de l'efficacité et de la bonne tolérance du vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB), la prévention vaccinale est largement recommandée
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MODE DE TRANSMISSION La transmission mère-enfant est la principale cause
de portage chronique dans les pays à forte prévalence
Transmission in utero du VHB: • Rare en France • Plus fréquente en Chine
L’allaitement maternel ne semble pas intervenir dans le risque de transmission verticale du VHB
Beasley et Al; lancet 1975
Hill et Al; Obstet Gynecol 2002
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DEPISTAGE PORTAGE VHB En France, le dépistage sérique de l'AgHBs est
obligatoire au 6ème mois de grossesse depuis 1992 • Chez toutes les femmes enceintes • Même après vaccin contre le VHB
La positivité de l'AgHBs lors d'un test de dépistage doit être confirmée sur un deuxième prélèvement
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DEPISTAGE PORTAGE VHB Cette obligation est aujourd’hui mal respectée
(enquête dans le Limousin en 1999)
• Demande précise (Ag HBs) : 40 % • Demande imprécise : 52 % • Résultats erronés : 8 %
⇒ La dépistage n’est pas fait dans 15 % des cas
Denis et Al; BEH 2003
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ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
Plusieurs médicaments sont autorisés pour le traitement de l'hépatite chronique virale B :
• Les interférons • La lamivudine (analogues nucléos(t)idiques) • L'adéfovir (analogues nucléos(t)idiques) • L'entécavir (analogues nucléos(t)idiques) • Le ténofovir (plus récemment) • La telbivudine (plus récemment)
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Aux Etats-Unis, ces médicaments antiviraux font habituellement partie de la catégorie C de la classification de risque pour la grossesse établie par la « Food and Drug Administration » (FDA)
Seul le ténofovir est classé en catégorie B par le FDA et peut être donné si le bénéfice attendu est supérieur au risque éventuel
En France, selon les résumés des caractéristiques du produit (RCP), ces médicaments sont contre-indiqués (pour l'interféron), ou déconseillés (pour les analogues) durant la grossesse
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
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PREVENTION IFM La question de la poursuite ou de l'arrêt du
traitement se pose lorsque la femme souhaite débuter une grossesse, ou lorsqu'elle débute une grossesse sous traitement
• La décision se fait au cas par cas • En fonction des données de pharmacovigilance disponibles
et des résistances éventuelles • Le remplacement du traitement en cours par la lamivudine
pendant la grossesse peut être envisagé
Hoofnagle et Al; Hepatology 2007
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PREVENTION IFM Faut il débuter le traitement chez une mère Ag HbS?
• Le principal objectif du traitement de l'hépatite chronique B est actuellement d'obtenir une réponse virologique rapide, et de limiter le risque de survenue de résistances
• L’objectif à long terme est de diminuer la fibrose hépatique et ses complications, en particulier la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire
* Durant la grossesse, compte tenu de l'histoire naturelle de cette infection, il est rarement nécessaire de débuter un traitement antiviral * Lamivudine en cas de charge virale élevée en fin de grossesse
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La lamivudine chez la femme enceinte atteinte du VIH • Plus de 4000 femmes • Pas d'augmentation de la fréquence des malformations fœtales par
rapport à la population générale
La lamivudine chez la femme enceinte atteinte d'hépatite B chronique et ayant commencé le traitement avant le début de la grossesse
• 38 femmes (non randomisé) • Pas de complications durant la grossesse • Pas d'enfant contaminé par le VHB à la naissance • L’ADN VHB est devenu négatif dans 92 % des cas • Résistance à la lamivudine dans 11 % des cas • Pas de troubles du développement
Su et Al; World J gastroenterol 2004
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
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CAT NOUVEAU NE Immunoglobulines
• Il est recommandé de faire l'injection de gammaglobulines anti-HBs avant la 12ème heure de vie
• Injection en intramusculaire dans la partie antéro-latérale de la cuisse
• Site différent de la 1e injection de vaccin. • Anti HbS dès la naissance ne diminue pas la réponse
à la vaccination • La dose de gammaglobulines varie selon les études
(environ 30 UI/kg soit 100 UI ou 200 UI)
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Vaccin • Un schéma à 3 injections est actuellement recommandé
• Première injection dès la naissance • Deuxième injection à l'âge de 1 mois • Troisième injection entre 6 et 12 mois
• Les enfants pesant moins de 2000 grammes à la naissance doivent recevoir une dose supplémentaire de vaccin à l'âge de 2 mois
Guide des vaccinations
Calendrier vaccinal 2007
CAT NOUVEAU NE
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Efficacité de la sérovaccinations- Mères AgHBs + (méta-analyse)
Lee et al. BMJ 2006
CAT NOUVEAU NE
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Mère AgHBs + et multiplication virale Contamination infantile
Aucune prévention 90 %
Ig (3 doses) 23 %
Vaccin (3 doses) 20 %
Ig (1 dose) + vaccin (3 doses) 14 %
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Transmission materno-infantile du VHB: influence de la séro vaccination chez la mère Facteurs explicatifs :
• Importance de la réplication virale • Dose et délai d ’administration des IG Anti HbS • Infection intra-utérine (fréquence ++ en Asie ?) • Accouchement difficile (durée de rupture des membranes) • L’allaitement n’est pas un facteur de risque de transmission
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Transmission materno-infantile du VHB: influence de la charge virale chez la mère
AASLD 2008 – Wiseman E, Australie, Abstract 827 actualisé
313 mères Ag HBS+ (213 ADN VHB+ (115 ADN VHB < 5 log, 29 ADN VHB 5-8 log, 69 ADN VHB > 8 log) - 91 AgHBe+) 138 enfants testés (61 avec mères AgHBe+ ; 47 avec mères ADN-VHB > 8 log) Sérocovaccination des enfants - 100 UI Ig HBs + vaccins à M0, M2, M4, M6
4 enfants AgHBs+ (tous de mère avec ADN VHB > 8 log) 3/4 sérovaccination complète - 1/4 vaccination seule (+ mutation D144E)
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Sogni
Étude randomisée contrôlée en double aveugle : 150 femmes enceintes Ag HBs+, ADN-VHB > 1 x 109 eq/ml
Xu et al. AASLD 2004
Pré-partum
Mères
Enfants
Mères
J0 S28 S32 S40
Dépistage Accoucht LAM/Placebo
J0 S4 S24 S52
Vaccin + HBIg Vaccin Vaccin
Prévention de la transmission materno-fœtale du VHB par la lamivudine
Lamivudine + Vaccin + IgHBs
Placebo + Vaccin + IgHBs
Sortie essai 13 % 31 %
Césarienne 54 % 57 %
Enfants AgHBs +
ADN-VHB +
S 52 18 % 20 %
S 52 39 %* 46 %*
Post-partum
LAM/Plac.
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Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination
Prévention : Traitement par Ig anti HBs pendant la grossesse :
résultats variés • N = 117 : 400 IU HBIg/4 semaines de la 28è semaine à
l’accouchement • N = 133 : aucun traitement pendant la grossesse • Tous les BB séro-vaccinés à la naissance • Taux d’Ac anti-HBc + (transmission in utero) : 1,7 % vs 1,5
% NS; anti-HBs : 0 % • Taux d’infection à 1 an : 11.2 vs 12.8 % (p = 0.67)
Yuan et al. J Viral Hepatitis 2006
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Transmission materno-infantile du VHB: influence du niveau d’ADN VHB chez la mère
Copies/ml
Taux de transmission périnatale
J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
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Femme enceinte : dépistage AgHBs au 3° trimestre
Nouveau-né : Séro-vaccination à débuter dès la salle de travail
Vérifier l’efficacité de la vaccination chez l’enfant
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Sogni 21
A qui le faire ?
Quel schéma ?
Quelle efficacité ?
Tout enfant né de mère AgHBs +
Ig anti-HBs (100 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6
< 100 % Vérification Ac anti-HBs chez l’enfant (> 10 mUI/ml)
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Sogni 22
Quand proposer un schéma renforcé ?
Quelles modalités du schéma renforcé ?
Tout enfant né de mère AgHBs + ou avec DNA VHB +
Discussion multidisciplinaire Ig anti-HBs (200 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6 Ig anti-HBs (200 UI) à M1 Analogues en fin de grossesse (ADN-VHB > 8 log) ?