Complicaciones en DPC 261

COLUMNA DE ENFERMERIA

PREVENCION DE COMPLICACIONES RELACIONADAS ALCATETER PARA DIALISIS PERITONEAL CRONICA

Lic. Mónica D. Grosman, Enf. Vanesa M. V. Mosquera

INTRODUCCIONSi bien la Diálisis Peritoneal ha sido utilizada en

pacientes con insuficiencia renal crónica terminalpor más de 20 años, actualmente gracias a losavances tecnológicos y a los mejores resultadosobtenidos, esta práctica se ha extendido aún más,incluyendo también a los niños más pequeños. Paralos que requieren diálisis crónica, en preparaciónpara el trasplante renal, la diálisis peritoneal es lamodalidad de elección ya que ofrece algunas ven-tajas comparadas con la hemodiálisis, entre las quese incluyen mayor control metabólico, dieta másamplia y mejor curva de crecimiento.

Uno de los aspectos importantes para el éxito deesta terapia es establecer un acceso permanente yseguro a la cavidad peritoneal, y posteriormenteevitar las complicaciones. A pesar de las mejorasen la supervivencia del catéter en los últimos años,relacionadas con nuevos materiales y modelos, lafrecuencia y el número de complicaciones puedenllevar, muchas veces a la pérdida del mismo. Alcan-zar los mejores resultados que puedan evidenciar-se en la disminución de la incidencia de complica-ciones, es uno de los desafíos más interesantes enun Programa de Diálisis Peritoneal.

DESARROLLOLas complicaciones relacionadas al catéter que

pueden presentar los niños con este tipo de trata-miento son:• Infecciosas

- Infección del sitio de salida/túnel del catéter.- Peritonitis.

• No Infecciosas- Pérdida de líquido pericatéter.- Infiltración subcutánea.- Hernias.- Oclusión interna y/o externa del catéter.

Infección del sitio de salida/túneldel catéter (ISS/T)

En niños, puede presentarse como eritema al-rededor del sitio donde el catéter sale a través dela piel hasta observarse la presencia de drenajepurulento por el sitio de salida. La infección del tú-nel se presenta con dolor y signos de inflamaciónen el túnel subcutáneo. (Figuras 1 y 2)

Servicio de Nefrología - Programa de DPCA - Sector de DPCAHospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 1: Orificio con infección de sitio de salida.

Figura 2: Orificio con infección de túnel.

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Los gérmenes más frecuentemente aislados sonel Staphilococcus aureus (46- 67%) y Pseudomonaaeruginosa (2-17%). El cultivo negativo varia entre6-11%.

Los reportes internacionales de incidencia deISS/T en niños varían desde 1.1 hasta 1.9 episo-dios por paciente por año. En nuestra experienciala incidencia varió desde 1.6 en 1990 hasta 0.5 en2001. Las ostomías y la utilización de pañales es-tán relacionadas con una mayor incidencia de ISS/T. La utilización de catéteres con dos cuff de dacrony con salidas orientadas hacia abajo está por elcontrario relacionada con una baja incidencia deISS/T.

PeritonitisEs definida como la presencia de líquido perito-

neal turbio, con 100 o más células, que deben seren un 50% o más, leucocitos polimorfonucleares.Otros signos y síntomas incluyen dolor abdominal,fiebre, vómitos y diarrea.

El 50 a 60% de los gérmenes causales songram positivos, dentro de los cuales se destacanel S. aureus y S. epidermidis. El 20 al 30% son gér-menes gram negativos entre los que prevalecen laP. aeruginosa y S. cloacae. Menos del 5% lo re-presentan los hongos y un 5-7% son cultivos es-tériles.

La incidencia de peritonitis en pediatría se fuemodificando con la incorporación de nueva tecno-logía, de un episodio cada 5-15 meses por pacien-te hasta 1 episodio cada 20-26 meses por pacien-te. A pesar de esto, recientes informes del NorthAmerican Registry que involucran más de 1500pacientes, reportan un episodio cada 13 meses, loque demuestra que la peritonitis en la poblaciónpediátrica en DP representa un gran problema. Ennuestra experiencia la incidencia varió desde 1 epi-sodio cada 7.8 meses por paciente en 1990 hasta1 episodio cada 33.4 meses por paciente en 2001.Es importante mencionar también los factores deriesgo en la aparición de peritonitis, como niñosmenores de 2 años, portación nasal de Staphi-lococcus aureus, ostomías, ISS/T y característicasdel catéter, entre otras.

Pérdida de líquido pericatéterLa pérdida de líquido de diálisis se diagnostica

por la presencia de glucosa en una tira reactiva.Esta complicación es más frecuente en niños

que realizan diálisis peritoneal en forma manualdurante el día, por el aumento de la presión intrab-dominal, que aquellos que lo hacen con cicladoraen forma nocturna (Figura 3). También está asocia-da al inicio temprano (antes de 15 días) de la diálisisluego de la colocación quirúrgica del catéter. Com-plicaciones infecciosas pueden aparecer como con-secuencia de esta pérdida.

En nuestra población, la pérdida de líquido es-tuvo presente en un 28% de los catéteres coloca-dos durante los primeros 30 días post-implante, yentre un 6-14% de los catéteres luego de los 30días post-implante. Entre el 40-60% de las pérdidasse asociaron con complicaciones infecciosas pos-teriores.

HerniasLas hernias abdominales e inguinales son una

complicación probablemente asociada al aumento dela presión intrabdominal, especialmente en niñospequeños, y a la desnutrición que suelen presentar.

Un 25 % de los niños que fueron parte de nues-tro programa presentaron esta complicación a pesarde que se realiza diagnóstico y reparación de her-nias subclínicas durante la implantación del catéter.

Oclusión interna y/o externa del catéterEsta complicación provoca la disfunción del ca-

téter y puede aparecer por la presencia de coágu-los o epiplón en la luz del catéter, como así tam-bién por la migración del mismo por atrapamientoexterno del epiplón por constipación. En un 17% delos catéteres colocados en nuestros pacientes, senecesitó una revisión quirúrgica del mismo para lo-grar la funcionalidad.

La prevención de estas complicaciones debecomenzar antes de la implantación del catéter ydebe continuar en los cuidados postoperatorios in-mediatos y en los cuidados diarios a largo plazo.

El rol de enfermería en DPCA surge de la nece-sidad de alguien que entrene al paciente y al gru-po familiar en los principios de la DPCA para quepuedan llevar a cabo, sin mayores dificultades, eltratamiento en el hogar. La atención de enfermeríaimplica distintas acciones relacionadas con:• La evaluación de la familia y el paciente que

sean candidatos potenciales para el tratamien-to.

• El establecimiento de un Programa de Educaciónque permita a familia y paciente entender suenfermedad y aprender a realizar las distintastécnicas y procedimientos que le posibiliten efec-

Figura 3: Diálisis nocturna con cicladora.

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tuar el tratamiento dialítico en su domicilio, sinriesgo. El Programa de Educación es implemen-tado por enfermería para cada paciente y su fa-milia, en forma individualizada. Después de de-terminar las necesidades educativas, se planteanobjetivos de enseñanza bien definidos y en for-ma específica, de manera que puedan ser cote-jados y evaluados.

• La asistencia a largo plazo y el seguimiento delpaciente en el ámbito hospitalario y a través devisitas domiciliarias. Este seguimiento incluyeentre otras acciones el brindar servicio de con-sultas telefónicas y atención de enfermería las24 horas del día, con guardias pasivas.Enfermería evalúa, además, las condiciones de

adaptabilidad de la vivienda del paciente, para rea-lizar el tratamiento. En los casos en que no se pue-da realizar la visita domiciliaria, por residir el pacien-te en el interior del país, se utiliza un detallado cues-tionario de Tipologías de Viviendas confeccionadopor la arquitecta de la Institución, que asesora alequipo de enfermería sobre aspectos relacionadoscon la vivienda y el medio ambiente.

La enfermera de un Programa de diálisis perito-neal cumple un rol fundamentalmente educativo-asistencial que incluye la educación para la preven-ción de las complicaciones, uno de los pilares desu tarea.

Una vez que el paciente y la familia son evalua-dos y se decide su ingreso al Programa, el primerpaso es elegir el tipo de catéter que se le implanta-rá. Son variados los modelos de catéteres, pero enel momento de elegir, las diferentes experiencias degrupos internacionales aconsejan los de silástic quetengan 2 cuff de dacron, que permitan sitios de sa-lida laterales o hacia abajo y aquellos cuya porciónintraperitoneal sea corta y con forma espiralada(Figura 4). Con estas características se disminuyenlos riesgos de complicaciones infecciosas y la mi-gración del catéter. Luego en forma conjunta, elnefrólogo, la enfermera y el cirujano determinan ellugar de entrada y salida del catéter, así como tam-bién el trayecto del túnel subcutáneo.

la inserción del catéter, que incluye incisión peque-ña, (2-3 cm), maniobras delicadas para evitar ad-herencias del peritoneo y una cuidadosa hemosta-sia. El agregado de adhesivo de fibrina luego derealizada la sutura del cuff, del catéter al peritoneo,ayuda a evitar pérdidas de líquido pericatéter.

CUIDADOS DE ENFERMERIA1. Prevención de complicaciones infecciosasDiagnóstico de enfermería

Riesgo potencial de infección de sitio de salidao de túnel relacionado con la incorrecta ubicacióndel catéter.

ObjetivoDeterminar la mejor posición del catéter en el

abdomen, según el paciente.

Cuidados de enfermería• Dibujar en el abdomen del paciente, el lugar de

entrada de salida del catéter y el trayecto deltúnel subcutáneo. Evita confusiones en el mo-mento de la cirugía.

• Observar que el sitio de salida del catéter estéalejado de cicatrices de cirugías previas y porarriba o debajo de la línea del cinturón. Se evitade este modo trauma del orificio por tracción delcatéter. (Figura 5)

Figura 4: 1 y 2) Prolongadores de catéter de diferentes la-boratorios; 3) Catéter recto con salida lateral; 4) Catéter consalida hacia abajo.

1 2 3 4

Un cirujano comprometido con los objetivos delPrograma permite lograr una técnica meticulosa en

Figura 5: Orificio en sitio habitual de salida.

• Observar que el sitio de salida esté alejado deostomías, zona inguinal, y zona del pañal. Lapresencia habitual de gérmenes en esos luga-res facilita la contaminación del sitio de salida.

Diagnóstico de enfermeríaRiesgo potencial de peritonitis e infección de si-

tio de salida relacionado con la portación de Staphi-lococcus aureus.

ObjetivoPrevenir la colonización de la zona pericatéter.

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Cuidados de enfermería• Realizar cultivo nasal al paciente y a los padres,

previo a la implantación del catéter y luego cada3 meses. Esta demostrado que los portadores deStaphilococcus aureus tienen un mayor númerode infecciones relacionadas con el catéter.

• Explicar a los padres la importancia de realizarel tratamiento en caso de ser portadores de Sta-philococcus aureus. El tratamiento implica la co-locación de un ungüento antibiótico en la narizdurante 5 días. Si los padres comprenden losfundamentos de realizar el tratamiento ayudarána cumplir con el mismo.

Diagnóstico de enfermeríaRiesgo potencial de infección de sitio de salida

o de túnel relacionado con la presencia de bacte-rias en la zona pericatéter, en el período de cicatri-zación temprana.Objetivo• Prevenir la colonización de la zona pericatéter

durante la cicatrización temprana.

Cuidados de enfermería• Realizar baño completo con antiséptico la noche

anterior y el día de la implantación del catéter.Eliminar el mayor número de gérmenes de la pielprevio a la cirugía disminuye los riesgos de con-taminación del sitio de salida del catéter.

• Administrar al paciente 100 mg/kg/dosis decefalotina EV, previo a la cirugía y dos dosis alas 8 y 16 hs posteriores. La presencia de gér-menes en piel aumenta el riesgo de infección desitio de salida del catéter.

• Realizar cura oclusiva en el sitio de salida delcatéter, dentro del quirófano. Ocluir la zona pe-ricatéter en condiciones de asepsia disminuyelas posibilidades de contaminación.

• Inmovilizar el catéter. La inmovilización del caté-ter evita el trauma por tracción en el período decicatrización temprana y la posibilidad de infección.

• Curar el sitio de salida, durante las 2 primerassemanas del postoperatorio, solo si se observala gasa manchada. Porque descubrir el sitio desalida en forma frecuente en el período de cica-trización temprana aumenta los riesgos de intro-ducción de bacterias en el mismo.

• Utilizar para la curación un agente antisépticosuave, no irritante, enjuagar con agua o soluciónsalina estéril y cubrir en forma oclusiva.En caso de que la gasa permanezca limpia al 7ºy 14º días del postoperatorio, se realiza curaciónpara observar la evolución de la cicatrización(Figura 6).

• Realizar baño corporal parcial del niño. El sitiode salida del catéter no puede estar en contac-to con el agua hasta la cicatrización definitiva (5o 6 semanas de la inserción del catéter).

Diagnóstico de enfermeríaRiesgo potencial de infección de sitio de salida

o de túnel relacionado con la presencia de bacte-rias en la zona pericatéter.

ObjetivoReducir la entrada de bacterias que puedan ge-

nerar infección en el sitio de salida o en el túnel.

Cuidados de enfermería• Realizar baño corporal total con ducha, sin su-

mergir el sitio de salida. Sumergir el sitio de sa-lida en agua estancada favorece el ingreso debacterias al sitio de salida.

• Curar el sitio de salida en forma diaria o día pormedio, no es necesario en forma estéril, con unagente no irritante (Clorhexidina al 4% o soluciónsalina hipertónica al 3%), enjuagar y secar lazona y cubrir en forma oclusiva en caso de ni-ños pequeños y no oclusiva en niños mayoresde 6 años. Limpiar la zona pericatéter en formadiaria disminuye el número de bacterias y per-mite detectar signos tempranos de infección.

• Entrenar a la familia en los cuidados diarios delsitio de salida y los cuidados generales relacio-nados con la prevención de este tipo de infec-ciones. El entrenamiento para el cuidado diarioy la detección de signos de infección permitedisminuir los riesgos de ISS/T.

Diagnóstico de enfermeríaRiesgo potencial de peritonitis relacionada con

la entrada de bacterias a la cavidad peritoneal.

ObjetivoReducir la entrada de bacterias a la cavidad

peritoneal.

Cuidados de enfermería• Realizar visita domiciliaria antes del inicio de

diálisis, para detectar y corregir situaciones deriesgo ambiental. Un ambiente inadecuado pararealizar la técnica de dializar aumenta las posi-bilidades de contaminación.

Figura 6: Orificio normal cubierto en forma oclusiva.

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• Entrenar a la familia para la realización de uncorrecto lavado de manos para dializar a su hijo.La mayoría de las infecciones se producen porcontaminación de material limpio a través de lasmanos.

• Explicar a la familia la importancia de respetarlos pasos de la técnica dialítica. Aproximadamen-te un 30% de las peritonitis pueden originarse enuna técnica incorrecta.

• Chequear cada 3 meses la realización de la téc-nica dialítica por parte de los padres. Con elpaso del tiempo los padres tienden a modificarlos pasos de la técnica aumentando los riesgosde contaminación.

• Explicar la importancia de la detección tempra-na para el tratamiento de la ISS/T. Aproximada-mente el 10% de las peritonitis pueden originar-se por la presencia previa de ISS/T.

2. Prevención de complicaciones no infecciosasDiagnóstico de enfermería

Riesgo potencial de pérdida de líquido pericaté-ter relacionado con el uso temprano del catéter y/oaumento de la presión intrabdominal.

Riesgo potencial de alteración de la pared ab-dominal (hernias) relacionado con la presión ejer-cida por el líquido de diálisis en la cavidad abdo-minal.

ObjetivoDisminuir las situaciones relacionadas con el

aumento de la presión intrabdominal.

Cuidados de enfermería• Calcular el volumen de líquido de diálisis a uti-

lizar en el paciente teniendo en cuenta el tiem-po transcurrido desde la colocación del caté-ter. Durante las 3 primeras semanas luego dela colocación del catéter, se presenta la pér-dida de líquido pericatéter con mayor frecuen-cia.

• Explicar a los padres la importancia de que elniño mantenga reposo relativo, las 4 primerassemanas correspondientes al período de cicatri-zación postquirúrgica. Los golpes y caídas du-rante este período aumentan las probabilidadesde pérdida de líquido pericatéter.

• Medir la presión intrabdominal para calcular elaumento del volumen de líquido. Si la presiónaumenta por encima de 15 mm de agua, au-menta la posibilidad de pérdida de líquido pe-ricatéter y de aparición de hernias abdomina-les.

• Utilizar una faja elástica abdominal, especial-mente en niños pequeños o que presenten de-bilidad en la pared abdominal. Las hernias sepresentan más frecuentemente en menores de2 años o en niños con desnutrición grave.

Diagnóstico de enfermeríaRiesgo potencial de alteración de la funcionali-

dad de catéter peritoneal relacionado con la obstruc-ción interna o externa del mismo.

ObjetivoMantener la permeabilidad del catéter peritoneal.

Cuidados de enfermería• Realizar entrada y salida con 10 a 15 ml/kg de

solución fisiológica heparinizada en el momentode la colocación del catéter peritoneal. El pasa-je de líquido a través del catéter permite arras-trar coágulos o fibrina que pueden obstruir elmismo.

• Infundir solución fisiológica heparinizada (500 Ude heparina por cada 1000 ml de solución), enla cavidad peritoneal, luego de probar la per-meabilidad del catéter. La heparina evita la for-mación de coágulos que pueden obstruir el ca-téter en el posquirúrgico inmediato.

• Probar la permeabilidad del catéter peritonealcon líquido de diálisis, cada 2 o 3 días hasta quese inicie la diálisis, en lo posible 2 o 3 semanasluego de la colocación. Un tapón de fibrina pue-de obstruir el catéter si no se infunde líquido oel epiplón puede envolver y desfuncionalizar lazona cribada del catéter.

• Explicar a los padres la importancia de mante-ner el intestino del niño desocupado. La consti-pación puede generar disfuncionalidad del caté-ter por migración o compresión del mismo.

LECTURA RECOMENDADA- Warady B., Neu A., Special considerations in the care of the infant

CAPD/CCPD patient. Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children. Second Edition. Kluwer Academic Publishers,1998.

- Sojo E., Bisigniano L., Grosman M., Bailez M. Ten yearsexperience with CAPD catheters. Fine,R. Alexander, S. Warady,B. CAPD/CCPD in children. Second Edition. Kluwer AcademicPublishers, 1998.

- Traneus A. Peritonitis in pediatric continuous peritoneal dialysis.Fine,R. Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children.Second Edition. Kluwer Academic Publishers, 1998.

- Harvey E., Braj B., Balfe W. Prevention, diagnosis and treatmentof PD catheter exit-side and tunnel infections in children. Fine,R.Alexander, S. Warady, B. CAPD/CCPD in children. SecondEdition. Kluwer Academic Publishers, 1998.

- Gokal, R. Nolph, K. The textbook of Peritoneal Dialysis. Chapter20. Kluwer Academic Publishers, 1994.