prevención de conducta suicida red de salud mental de gipuzkoa

Prevención de Conducta Suicida Red de Salud Mental

de Gipuzkoa

Introducción

MULTIFACTORIAL

FUERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Enfoque de Alto Riesgo (“clásico”)

Enfoque Poblacional

2 GRANDES ENFOQUES EN PREVENCIÓN DE SUICIDIO

• WHO. Towards Evidence Based Suicide Prevention Programmes. Geneva. 2010.



(+) Puesta en marcha más sencilla. Muchos ejemplos.

(-) En el mejor de los casos solo se llegaría al 25-50% de los suicidios potenciales.


• Actúan sobre población de alto riesgo

(personas con trastorno mental)

• Intervenciones en entornos sanitarios

(con “pacientes”)


Enfoque Poblacional

• Pretende ↓el riesgo poblacional medio haciendo

cambios en el entorno social.

• Ámbitos sanitarios + no sanitarios.

• Ej Consumo de OH, Riesgo cardiovascular.



(+) Recomendado por expertos. Mayor impacto potencial.

(-) Difícil. Menos ejemplos & incluye acciones sobre fact econ, sociales, políticos...


Enfoques Poblacionales


Note: µ, original population mean; µ1, new population mean (Yip 2005)


RIESGO MEDIO POBLACIONAL

PUNTO CRÍTICO

DE RIESGO

CASOS DEL EVENTOCASOS DEL

EVENTO DE SALUD

clás

clás


MODELOS MIXTOS

28 países en el mundo

Los modelos más completos combinan

acciones de alto riesgo y poblacionales:

� Educación y sensibilización social

� Mejora del tratamiento de los TM (acceso, calidad de la atención, etc)

� Restricción del acceso a los medios de suicidio

� Mejoras en la cobertura mediática del suicidio

� Medidas para ↓r el consumo de alcohol y otras sustancias de abuso

� Mejoras en los sistemas de información

� Eficacia variable, hasta ↓ 7-25% tasas.

• WHO. Preventing suicide: a global imperative. 2014. • Wahlbeck K. Background document for the Thematic

Conference on Prevention of Depression and Suicide. Luxembourg: European Communities. 2009

PROGRAMAS NACIONALES DE PREVENCIÓN DE SUICIDIO

Prevención de la Conducta Suicida en Gipuzkoa, RSMG

Programa de prevención conducta suicida en Gipuzkoa, RSMG

• 2013-2014. Programa EAAD Puesta en marcha piloto.

• 2015 en adelante. - EAAD Mejora y extensión modelo.

�Etapas:

�Objetivo: Desarrollo progresivo de un modelo mixto.

- Proyecto “Cero Suicidios” en la RSMG

- Mapa de suicidios Gipuzkoa 2004-2014.

- Proyectos multicéntricos.


1. Población general (ámbito comunitario) Proyecto Alianza Europea contra la depresión

(EAAD) Gipuzkoa

www.eaad.net

• Programa multicomponente. 21 países europeos.

• Años 90: Alianza de Nuremberg. ↓24% casos en 2 años.

• Sigue las recomendaciones de la OMS.

• Modelo de buena práctica para la UE

Capacitación en detección y manejo

del riesgo

Acciones de sensibilización e información

Mejoras en la atención clínica de pacientes

de riesgo

Proyecto EAAD Gipuzkoa

• Se aplican las 4 intervenciones:

1. Sensibilización ciudadana depresión y suicidio

2. Formación de profesionales en la comunidad

3. Formación de profesionales de los MMCC

4. Mejoras en la atención sanitaria

• Etapa 1: Análisis de viabilidad. 2013-2015

• Etapa 2: Extensión y mejora del modelo. 2015...

1) Sensibilización ciudadana y difusión de

información sobre depresión y suicidio

� Objetivo: Reducir barreras de acceso al tratamiento relacionadas con el estigma y

la desinformación (40% de depresiones sin tratamiento) .

� ACCIONES:

o Distribución de carteles y folletos informativos para la población .

o Encuentros informativos con medios locales → Noticias en prensa, radio local.

o Charlas para población general .


2) Formación de profesionales en la comunidad.


Primeros Auxilios Psicológicos

o Ayuda breve & inmediata hasta que se accede a la ayuda profesional.

o No pretende “enseñar” a ser terapeuta.

o Sí pretende ayudar a:

• Reconocer signos de problemas mentales frecuentes y preguntar

sobre el suicidio.

• Ofrecer una primera ayuda a la persona en situación de riesgo.

• Orientar a la persona hacia la ayuda profesional y recursos de la

comunidad.

Talleres de Primeros Auxilios Psicológicos, de 4h de duración.

� Objetivo: Proporcionar herramientas para detectar el riesgo y dar una primera

ayuda a profesionales no sanitarios en contacto probable con personas de riesgo

(tr. sociales, profesores, etc).

Evaluación:

� Satisfacción: 85%� Mejoras en la percepción de seguridad para hacer frente al riesgo.� Mejoras en el nivel de conocimiento teórico.

2) Formación de profesionales en la comunidad.

Talleres de Primeros Auxilios Psicológicos, de 4h de duración.


>350 profesionales formados. 13 talleres realizados .

3) Información a los profes. de los medios de comunicación

sobre las recomendaciones de la OMS

� Acciones:

o Charlas-coloquio con profesionales y estudiantes de comunicación.

o 8 encuentros, con >170 asistentes hasta la fecha.

o Distribución de Fichas con recomendaciones.


� OMS: MMCC “aliado clave” en prevención de suicidio:

� Objetivo: Mejorar el conocimiento de las recomendaciones de la OMS sobre la

cobertura mediática del suicidio y lograr una mayor sensibilización hacia este tema.


2. Población de alto riesgo (ámbito sanitario).

• Proyecto Alianza Europea contra la depresión

(EAAD) Gipuzkoa

• Proyecto Zero Suicidios.

4) Atención sanitaria al paciente de riesgo

� Hospitales comarcales, sin psiquiatría

� CSM de referencia

� Objetivo: Mejorar la atención sanitaria del paciente que acude a un hospital

comarcal por una tentativa de suicidio para intentar reducir el riesgo de conducta

suicida en los 12 meses siguientes.




� Situación de partida:

1. Ausencia de información “fiable” sobre el nº de tentativas atendidas.

2. Ausencia de sistemática de actuación (“cada médico con su criterio y

procedimiento”)

3. Necesidad percibida de mejorar la capacitación, coordinación con salud mental

y codificación de casos



� Ámbitos de intervención :

1. COORDINACIÓN UCIAS Y CSM

• Protocolos de coordinación Ucias – CSM (3).

• Registro compartido de tentativas de suicidio.

2. CAPACITACIÓN PROFESIONALES DE URGENCIAS

• Formación en Evaluación y abordaje del R suicidio (2h; 60 profes)

• Materiales de apoyo en toma de decisiones.

3. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

• 1ª visita tras alta en <10d. (R de reintento es mayor en 1as semanas)

• Seguim Telefónico (6m). • Complemento al trat. habitual en CSM. • Objetivo: Reforzar adherencia al trat,

psicoeducación y evaluación de riesgos. • Por Consejo Sanitario, derivación desde el CSM. • 5 Llamadas cortas protocolizadas. • Evidencia de eficacia en ↓ de reintentos.

• Inicio Abril 2017

• Objetivo: Revisar & rediseñar los procedimientos de prevención de

suicidio en la organización para reducir los casos de conducta suicida en

nuestros pacientes.

• “Convocatoria abierta” : 20 profes. interesados (psq, psicol, enf, tsoc).

• 2 grupos de trabajo (Adultos e infantojuvenil)

Proyecto Cero Suicidios (RSMG)

2001. Henry Ford System. Detroit (EEUU). “Atención sanitaria perfecta de la depresión”

Les llevó a poner en marcha un Protocolode manejo del riesgo de sucidio :

� Formación de profesionales, � Restricción acceso a medios, � Seguimiento telefónico, � Servicios de apoyo por iguales


� >200 organizaciones� Metodología de trabajo� “Comunidad” de trabajo� Materiales de apoyo


VALORES: Cultura orientada a la seguridad del paciente,

proactividad, compromiso con el objetivo de 0 suicidios.

OBJETIVO 0 SUICIDIOS

Plan de Cuidados

Idea clave: Suicidio como evento de

seguridad evitable. Se puede erradicar con:

1) Abordaje sistemático del R (queso suizo)

2) Prácticas basadas en la evidencia

• Metodología “Zero Suicide”:


� Autoevaluación de las prácticas de prevención del suicidio en la organización (cuestionarios).

� Revisión de los casos de conducta suicida en pacientes propios.

� Revisión de la literatura sobre buenas prácticas en prevención de suicidio desde el ámbito sanitario.

� Diseño de un Plan de Cuidados para el paciente de riesgo, basado en lo anterior + el consenso.

� Pilotaje y evaluación de resultados.

Paciente sin riesgo actual

“Plan de cuidados (PC)” por ZS1ª visita pacientes Cribado:

-Herramienta X

-Incluida en HC-A cargo de X

PositivoEvaluación:

-Herramienta X

-Incluido en HC-A cargo de X

Negativo Positivo

ADEMÁS…- Un equipo revisa los datos de la atención a PR y ajusta los procedimientos. - Se ofrece formación al personal.- Se aplican protocolos de POSTVENCIÓN.

1ª visita del PR (enf/psq):

Visitas Sucesivas:

c) Tratamiento específico

d) Manejo de incidencias (no acude, alta hospit, cambio de situación etc)

Fin del plan de cuidados:-Criterios fin del plan

a) Plan de seguridad y Control de acceso a medios- Contenido- Compartido con xx

b) Plan de seguimiento y tratamiento

-Frecuencia min de visitas-Responsable

-Qué monitorizar-¿Hasta cuándo?

- Incluido en HC

-Qué tipo-Duración

-Responsable

- Actuación -Responsable

Paciente de riesgo (PR)

Seguimiento habitual

Negativo

Plan de cuidados:

Paciente sin riesgo actual

“Plan de cuidados (PC)” propuesto por ZS1ª visita pacientes Cribado:

-Herramienta X

-Incluida en HC-A cargo de X

PositivoEvaluación:

-Herramienta X

-Incluido en HC-A cargo de X

Negativo Positivo

ADEMÁS…- Un equipo revisa los datos de la atención a PR y ajusta los procedimientos. - Se ofrece formación al personal.- Se aplican protocolos de postvención.

1ª visita del PR (enf/psq):

Visitas Sucesivas:

c) Tratamiento específico

d) Manejo de incidencias (no acude, alta hospit, cambio de situación etc)

Fin del plan de cuidados:-Criterios fin del plan

a) Plan de seguridad y Control de acceso a medios- Contenido- Compartido con xx

b) Plan de seguimiento y tratamiento

-Frecuencia min de visitas-Responsable

-Qué monitorizar-¿Hasta cuándo?

- Incluido en HC

-Qué tipo-Duración

-Responsable

- Actuación -Responsable

Paciente de riesgo (PR)

Seguimiento habitual

Negativo

Plan de cuidados:

.

COMO MÍNIMO:

1) CRIBADO DEL RIESGO de suicidio:• A todos los pacientes en Salud Mental • A cualquier paciente con dx o tx psiquiátrico, en el resto de

servicios sanitarios.2) Ante un riesgo positivo confirmado por evaluación posterior:

• PLAN DE SEGURIDAD personalizado.• Evaluación y CONTROL DE ACCESO A MEDIOS , verificado. • CONTACTOS BREVES en las transiciones o inasistencias.

3) TRATAMIENTO ESPECÍFICO para el riesgo de suicidio (no solo para el TM de base). Preferiblemente TCC-PS, TDC, CAMS, etc

29

“Plan de cuidados (PC)” de la RSMG

Proyecto "Cero Suicidios”

PLAN DE TRATAMIENTO:

2. Plan de seguridad

3. Restricción acceso a medios

EVALUACIÓN

30

1. EVALUACIÓN

• 2 enfoques : � “Americano” (APA)� “Británico” (NICE)



?

31

Matthew Large psychiatrist 1, Christopher James Ryan senior clinical lecturer 21Euroa Centre, The Prince of Wales Hospitals, Randwick, Sydney, NSW 2031, Australia; 2Discipline of Psychiatry and the Centre for Values, Ethics and the Law in Medicine, University of Sydney, Australia

• ..los factores de riesgo detectados a pesar de su interés, no son prácticos por ser muy comunes en la clínica; y ninguna de las 3 escalas evaluadas* demostró suficiente evidencia para recomendar su uso, por lo que puede aportar falsa seguridad y ser potencialmente peligrosas.

• El manejo de los pac con hªde tentativa debería basarse en una evaluación psicosocial exhaustiva incluyendo los riesgos y necesidades específicos de la persona.

• Los antecedentes de ideas e intentos de suicidio son factores de riesgo estadísticamente significativos para la ideación, los intentos y el suicidio futuros pero en probabilidades absolutas se deben considerar factores de riesgo débiles, al menos dentro de los límites metodológicos estudiados hasta la fecha.

• Conclusión: Las categoriz. de R de suicidio en base a múltiples factores no tiene mucha > fortaleza que las basadas en factores individuales. Se deben desarrollar métodos para distinguir claramente alto/bajo R suicida.

• Las escalas con elevada sensibilidad tendían a tener bajo VPP. Es difícil saber qué escalas (“ifany”) son las más útiles para evaluar el riesgo autolesivo. Ninguna obtiene resultados suficientemente buenos para ser recomendadapara el uso clínico rutinario.

• Conclusiones: Ningún instrumento es suficientem. preciso para orientar la asignación a una intervención u otra. No recomendamos usar la ‘eval de riesgos’ con esta finalidad ya que la mayoría de los pacientes será mal clasificado (F+) y dirigido a trat. innecesario, mientras que otros serán mal clasificados como de bajo riesgo (falsos negativos) y se les negará el tratamiento. La baja prevalencia de la conducta suicida impone un techo en los VPP.

32

Matthew Large psychiatrist 1, Christopher James Ryan senior clinical lecturer 21Euroa Centre, The Prince of Wales Hospitals, Randwick, Sydney, NSW 2031, Australia; 2Discipline of Psychiatry and the Centre for Values, Ethics and the Law in Medicine, University of Sydney, Australia

• Los hallazgos de estos estudios muestran que la ideación suicida, la tentativa y modelos estadísticos más complejos ofrecen ventajas predictivas solo un poco mejores que el azar.

• … La mayoría de la incertidumbre sobre el R futuro de suicidio se debe al azar de los acontecimientos y no a la falta de conocimiento.

• ¿Qué se puede hacer como clínicos ante esta situación?:

1. Reconocer la inutilidad de clasificar a individuos según su R futuro de suicidio y comunicarlo a los pac/famil.

2. Ofrecer un estándar de cuidados más universal incluyendo una evaluación exhaustiva de cada paciente y sus circunstancias, lo que ayudará a guiar el trat y quizás también reducirá el riesgo. Si hay FR modificables debe intervenirse sobre ellos (por ejideas de suicidio al beber OH) .

3. Usar con mucha cautela las interv. involuntarias. No negar tratamientos a pac de “bajo R” que lo solicitan.

33

1. EVALUACIÓN

• Objetivos:

1. Identificar los FR a monitorizar y los FP a potenciar, durante el seguimiento posterior.

2. Identificar situaciones de R alto inminente.

• Herramienta:

o Entrevista semiestructurada a partir de herramientas identificadas (7).

o Se descarta el uso de escalas para clasificar a pacientes en alto/bajo R de suicidio.

• Incorporada como “plantilla” en la Hª Clínica Electrónica



34



2. TRATAMIENTO:

• Lo ideal TCC-PB, TDC, pero ??• Propuesta sencilla con:

o Áreas a trabajar (recomendadas)� Plan de seguridad� Restricción de acceso a medios� …

o Qué monitorizar y cómoo Registro de info en la HCEo Ejemplo detallado de cómo podría ser un plan de

trat (según modelo TCC-PS)

35



2. TRATAMIENTO:

� PLAN DE SEGURIDAD:

• Listado de recursos útiles para: o Identificar precozmente situaciones en las que el R

puede verse incrementado o Hacer frente de forma inmediata a ese riesgo.

• Incluye: o Signos de alerta / estresores específicos para ese paciente.o Estrategias “propias” de afrontamiento (paso 1)o Estrategias “externas” de afrontamiento (paso 2)o Personas cercanas a las que pedir ayuda (TF, etc) (paso 3)o Profes/Servicios Sanitarios a los que contactar (paso 4)

• Proceso activo de elaboración entre terapeuta y paciente.• Se registra en la hªclínica y se entrega una copia al paciente. • Debe ser actualizado de forma regular.

36



2. TRATAMIENTO: � PLAN DE SEGURIDAD:

• Listado de recursos útiles para: o Identificar precozmente situaciones en las que el riesgo

suicida del paciente puede verse incrementado o Hacer frente de forma inmediata a ese riesgo.

• Incluye: o Signos de alerta / estresores específicos para ese paciente.o Estrategias “propias” de afrontamiento (paso 1)o Estrategias “externas” de afrontamiento (paso 2)o Personas cercanas a las que pedir ayuda (TF, etc) (paso 3)o Profes/Servicios Sanitarios a los que contactar (paso 4)

• Proceso activo de elaboración entre terapeuta y paciente.• Se registra en la hªclínica y se entrega una copia al paciente. • Con su consentimiento, se comparte con familia.• Debe ser actualizado de forma regular.

37



2. TRATAMIENTO:

� RESTRICCIÓN DE ACCESO A MEDIOS:

• Procedimiento para, de forma sistemat. identificar los medios potencialmente letales al alcance del pac y poner en marcha estrategias para dificultar el acceso.

• Incluye un metodología específica. Por ej : a) Explorar:

o Medios que ha considerado/usado hasta ahorao Medios potencialmente letales a su alcance

b) Específicamente preguntar por: o Armas de fuegoo Medicaciones

c) Colaborativamente explorar maneras para limitar el acceso. o ¿Qué puede hacer para asegurarse de que su entorno es seguro?

d) Implicar a familia /red apoyo.e) Verificar la aplicación de las medidas. , etc

o Tóxicos domésticoso Otros, según el paciente


2. Sistemas de información

• Mapa de suicidios de Gipuzkoa. 2004-2014

• En colaboración con el Instituto Vasco de Medicina Legal. Objetivos:

� Elaborar un mapa de los suicidios en Gipuzkoa de los últimos 10 años que incluya:

1) Perfil sociodemográfico y de métodos. 2) Distribución

geográfica y temporal. 3) “Hotsposts” o lugares de alto riesgo.

� Identificar posibles áreas de intervención preventiva.

Mapa de suicidios en Gipuzkoa 2004-2014

• Distribución geográfica:

• Métodos, total:

• Muestra total: 639 casos

• Perfil sociodemográfico

• Distribución temporal:

• Lugares de alto riesgo o “Hotspots” : 3 (2 protegidos en la actualidad)

Suicidios en pacientes con Hª de visita en la RSMG en el periodo 2010-14:

• 67% hombres. Edad media 52,7 años.

� 79 casos analizados. (33,3% del total identificados* en ese periodo)

* Identificados= aquellos con identificador válido para poder identificar el caso en las bases de datos de Osakidetza** Consultas presenciales a las que acude sobre citadas en ultimo año

Mapa de suicidios en Gipuzkoa 2004-2014

• Diagnóstico principal (%):

• Antigüedad en CSM� 3 a.27d.. (mediana)� 82% > 6 meses

• Vinculación CSM**:� 96,4% mediana

• Situación en CSM en fecha suicidio: 24% Alta

Activos

� 24,1 % no asiste.

• Última cita en CSM:

� Días hasta suicidio: 23,5d.(mediana)

Subanálisis: Suicidios en pacientes de la RSMG (2010-2014)

• Servicio de la última cita antes del suicidio (%):

• Ingreso psq desde 2011:

� 15,4%� De ellos 16,7%

suicidio en <30d tras alta.

.

.

.

.

.

.

Días entre alta y suicidio� 1a. 1d. (mediana)

Balance y conclusiones

FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES:

• Experiencia en desarrollo de actividades en los 3 grandes ámbitos de intervención, con algunos resultados favorables.

• Interés, al menos teórico, de profesionales sanitarios y políticos y vamos adquiriendo un cierto nivel de conocimiento o expertise.

• Momento de cierto cambio en la opinión pública, menor tabú, mayor conciencia social del problema.

• Contacto con organizaciones líderes en la prevención a través de los proyectos de investigación.

• Tema muy complejo que requiere de la intervención de profesionales de ámbitos muy diversos. Y no todos comparten preocupación.

• Falta de liderazgo y de impulso (político) claro que apoye (con recursos) un verdadero cambio, en forma de estrategia, plan de acción etc

• Tema poco prioritario, desconocido y “oscuro” en entornos no sanitarios.

BARRERAS Y DEBILIDADES:

MILA ESKERMUCHAS GRACIAS

prevención de conducta suicida red de salud mental de gipuzkoa

Documents