INTRODUCCIN

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad reumatolgica, que compromete las articulaciones y que puede llevar a discapacidad cuando el tratamiento es iniciado tardamente, en nuestro pas, segn el estudio COPCORD la prevalencia fue de 0.5%. Afecta predominantemente a las mujeres entre la cuarta y sexta dcada de la vida, en una relacin mujer/varn de 5/1 (1).

Las enfermedades reumticas son una de las causas ms frecuentes de discapacidad y dolor crnico, con un gran impacto para los individuos, los sistemas de salud y los sistemas de asistencia social y entre sus consecuencias predominan los costos; este impacto ha sido reconocido por las Naciones Unidas y por la Organizacin Mundial de la Salud, denominando a la dcada del 2000 - 2010 como el Decenio de los Huesos y Articulaciones, se reconoce adems que el dolor lumbar es la causa ms frecuente de quejas msculo esquelticas, siendo tambin importantes la Osteoartritis, la Artritis Reumatoide y la Osteoporosis (1).

De acuerdo a la informacin actual podemos decir que si bien la Artritis Reumatoide no es una enfermedad mortal, s debe ser considerada una enfermedad grave, que compromete la calidad de vida del individuo y la vida misma. Las personas afectadas por Artritis Reumatoide se encuentran por lo general en la etapa ms productiva de sus vidas y pareciera existir un corto perodo de tiempo, desde que la enfermedad comienza para poder revertir esta situacin (2).

Es conocida la estrecha relacin existente entre la adherencia al tratamiento y el xito del tratamiento farmacolgico en cualquier enfermedad. Por tanto, es fundamental y es funcin de los profesionales sanitarios entre los que se encuentra el farmacutico clnico poner en prctica estrategias para mejorar la adherencia de los pacientes para el uso racional de los medicamentos (2).

1. ANTECEDENTES

A nivel mundial:

La Artritis Reumatoide afecta aproximadamente al 1 % de la poblacin mundial, esto es, 21 millones de personas en el mundo y a cerca de tres millones en Europa. En Espaa, alrededor de 250.000 personas sufren Artritis Reumatoide (3).

En 1999, Laffon A. profesional en salud del Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, realiz el estudio ttulado Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola, estudio que incluye sujetos de ms de 20 aos seleccionados mediante un muestreo aleatorio polietpico por conglomerados, proporcional en la ltima etapa en edad y sexo a la poblacin espaola. Se aplic una encuesta administrada por reumatlogos entrenados; tuvo como resultado la prevalencia de AR: 0,5% [0,3 - 0,9] en la poblacin espaola (4).

Se realiz tambin un enfoque particular en uno de los anti - TNF, por lo que en 1999, en EE.UU, Larry W. Moreland, MD; (et al) en su investigacin: Etanercept Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Randomized, Controlled Trial realiz un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, el cual refiere que a los 3 meses, el 62 % de los pacientes que recibieron 25 mg de Etanercept AM y el 23 % de los que recibieron placebo, logrando un 20 % de respuesta segn ACR (Colegio Americano de Reumatologa) (5).

Si bien es cierto, no solo se ha evidenciado una buena respuesta del Etanercept como monoterapia, diversos estudios sostienen que la combinacin Metrotexate Etanercept genera mejora rpida y sostenida. Como por ejemplo Wienblatt en 1999, con un estudio de 24 semanas, doble ciego, en el que se asign aleatoriamente a 89 pacientes con Artritis Reumatoide activa a pesar de la persistencia de al menos 6 meses de tratamiento con Metotrexato a dosis estable de 15 a 25 mg por semana (o tan bajo como 10 mg por semana para pacientes incapaces de tolerar dosis ms altas) para recibir ya sea Etanercept 25 mg o placebo por va subcutnea dos veces por semana mientras contina recibiendo Metotrexato. La principal medida de la respuesta clnica fue el American College of Rheumatology, criterios para una mejora del 20 % en las medidas de actividad de la enfermedad (ACR 20) a las 24 semanas. La adicin de Etanercept para el tratamiento con Metotrexato result en una mejora rpida y sostenida. A las 24 semanas, el 71 % de los pacientes que recibieron Etanercept ms Metotrexato y 27 % de los que recibieron placebo ms Metotrexato cumplieron los criterios ACR 20 (P< 0,001), el 39 % de los pacientes que recibieron Etanercept ms Metotrexato y 3 % de los que recibieron placebo ms Metotrexato cumplieron los criterios ACR 50 (por una mejora del 50 %) (p < 0,001). Los pacientes que recibieron Etanercept ms Metotrexato tuvieron significativamente mejores resultados de acuerdo con todas las medidas de actividad de la enfermedad. Los nicos eventos adversos asociados con Etanercept fueron reacciones leves lugar de la inyeccin, y ningn paciente se retir del estudio debido a eventos adversos asociados con Etanercept (6).

Adems en el 2004, 227 pacientes del estudio TEMPO mostraron que el tratamiento combinado con Etanercept y Metotrexato produca una mejora clnica y presentaba una buena tolerancia durante el estudio de un ao. El 50 % de los pacientes a los que se les administr Etanercept y Metotrexato durante cuatro aos lograron una remisin clnica basada en los resultados de la actividad de la enfermedad (DAS) de menos de 1,6, el principal hito en cuanto a la eficacia clnica, en comparacin con el 38,7 % a los tres aos. El 64 % de los pacientes que tomaron Etanercept y Metotrexato durante cuatro aos lograron unos DAS de menos de 2,4 (baja actividad de la enfermedad) en comparacin con el 66,7 % a los tres aos. Adems, los datos tambin demostraron que entre los pacientes de Artritis Reumatoide tratados con la monoterapia de Metotrexato durante tres aos, cuya actividad de la enfermedad media fue moderada, la adicin de Etanercept proporcion una mejora en la eficacia clnica que se aproxim a la respuesta lograda por los pacientes tratados con el tratamiento combinado durante cuatro aos (DAS medio 1,9 frente a 1,8, respectivamente). La adicin de Metotrexato a los pacientes que recibieron la monoterapia de Etanercept durante tres aos tambin da como resultado mejoras a los cuatro aos (DAS medio 2,2). Los porcentajes de sujetos que lograron la remisin clnica aadiendo Etanercept a Metotrexate y aadiendo Metotrexato a Etanercept a los cuatro aos fueron del 41,8 % y el 38,2 % y no fueron distintos estadsticamente del otro ni comparado al grupo de combinacin (7).

En el 2005, en Mxico, al analizar la respuesta informada en ocho estudios, utilizando Etanercept, Infliximab o Adalimumab, Roberts, et al, informaron la respuesta al tratamiento segn escalas del ACR: ACR20 en 45 % a 85 %, ACR50 en 21 a 69 % y ACR70 en 9 % a 25 % de los pacientes, situacin que ha llevado a concluir que globalmente alrededor de 60 % de los pacientes responden al empleo de estos agentes biolgicos como tratamiento de Artritis Reumatoide (8).

Adems demostrando la importancia del Etanercept dentro del esquema de tratamiento de la patologa en mencin, en comparacin con otros anti-TNF, en 2006, en Sevilla, Bernal L, MD; et al; en su investigacin: Efectividad y seguridad de Adalimumab y Etanercept en Artritis Reumatoide en un Hospital de III nivel realiz un estudio observacional, prospectivo, durante 12 meses, de una cohorte de pacientes, diagnosticados de Artritis Reumatoide, que iniciaron tratamiento con Adalimumab o Etanercept en el Servicio de Reumatologa entre Enero 2003 - Diciembre 2004, en el rea Hospitalaria Virgen Macarena a 99 pacientes, la mayora mujeres en la quinta dcada de la vida, factor reumatoide positivo, que haban recibido al menos 3 FAME previos a la mayora con Metrotexato y la mitad en tratamiento con corticoides; se evidencia que segn criterios de respuesta EULAR segn DAS28 a los 12 meses de tratamiento con Etanercept en monoterapia presentaron una buena respuesta en un 42,8 % superando al tratamiento con Adalimumab en monoterapia, que present buena respuesta en 38 %. Adems se determin que 18 % presentaron efectos adversos medicamentosos, entre estos se identificaron: dermatitis numular, prurito generalizado, fallo cardaco con bronco espasmo, insuficiencia cardaca, fiebre, taquicardia, disnea, neumona y varicela (9).Igualmente es considerable mencionar resultados de estudios que relacionan el riesgo de que no se resuelva un resultado negativo con terapia biolgica con la intervencin farmacutica y la relacin entre los agentes biolgicos con su adherencia al tratamiento. Como aquel de Domingo, M. en el ao 2010, estudio prospectivo, randomizado y controlado de 83 pacientes divididos en tres grupos: Infliximab, Etanercept y Adalimumab. El periodo de estudio fue de 6 meses; se realizaron visitas peridicas a los pacientes cada 2 meses. La intervencin farmacutica consisti en el Seguimiento farmacoteraputico; que muestra el riesgo de que no se resuelva un resultado negativo de la terapia biolgica por no aceptar una intervencin farmacutica en tratamientos biolgicos para la Artritis Reumatoide es de 15 % en pacientes tratados con Infliximab, 22 % en los tratados con Adalimumab y de 0,58 % en los pacientes tratados con Etanercept. La adherencia en estos pacientes est en torno al 90 % y mejora en aquellos pacientes que han sido intervenidos por el Qumico Farmacutico. No queda claro el papel del Qumico Farmacutico en cuanto a mejorar la satisfaccin del paciente en cuanto al tratamiento biolgico con frmacos anti factor de necrosis tumoral; bien es cierto que la satisfaccin de los pacientes con respecto a estos tratamientos est en torno al 75 %, por encima de los estudios publicados al respecto (10).

En Barcelona 2011, el Hospital Clnico de Barcelona demostr la eficacia del tratamiento de la Artritis Reumatoide moderadamente activa con la administracin del frmaco biolgico Etanercept en comparacin con la administracin del qumico Metotrexato fue uno de los principales resultados del estudio PRESERVE, uno de los ms importantes desarrollado en el campo de la Reumatologa en los ltimos aos. Este trabajo analiza si, en estos pacientes, el tratamiento con un frmaco biolgico antagonista del TNF (Etanercept) es efectivo a medio plazo y si, despus de haber logrado una remisin sustancial de la enfermedad con este medicamento en combinacin con Metotrexato tras varios meses de tratamiento, el paciente debe seguir con el tratamiento con este frmaco biolgico o se puede retirar dejando al paciente solo con Metotrexato. Los resultados son muy demostrativos en este sentido pues se observa que el abandono del tratamiento biolgico reactiva la enfermedad en la mayora de pacientes mientras que si siguen con el biolgico, la gran mayora siguen en remisin o un grado mnimo de inflamacin articular. Se trata de un estudio de dos fases. Hay una primera fase abierta en la que a todos los pacientes con Artritis Reumatoide moderadamente activa (DAS28 > 3.2 y 5,1) se administra de manera combinada Etanercept y Metotrexato (11).

Despus de un periodo de 36 semanas, los pacientes que con este tratamiento combinado haban logrado una actividad muy baja de la enfermedad, cercana al estado de remisin, se dividieron en tres ramas de tratamiento (fase doble ciego): a uno de los grupos se le retira el Etanercept y se tratan nicamente con Metotrexato, a otro grupo se administra Etanercept (ms el Metotrexato) a las dosis recomendadas (50 mg/semana) y a un tercer grupo se administra Etanercept (ms el Metotrexato) pero a mitad de dosis (25 mg/semana). Segn los resultados finales del estudio, los pacientes con Artritis Reumatoide moderada que recibieron semanalmente 50 mg de Etanercept con Metotrexato mostraron una mejora superior en la semana 88 frente a aquellos pacientes que abandonaron el Etanercept y recibieron slo Metotrexate. Concretamente, el ndice de baja actividad de la enfermedad (LDA por sus siglas en ingls, DAS28 3,2) fue superior en la semana 88 de seguimiento en los pacientes que recibieron 50 mg de Etanercept con Metotrexato (82,6 %) frente a los que los que recibieron slo Metotrexato (42,6 %), una diferencia que fue estadsticamente muy significativa (p < 0,0001). Los pacientes del grupo con mitad de dosis de Etanercept tambin mostraron mejores resultados que los del grupo que recibieron solo Metotrexato.Esto pone de manifiesto que el abandono del tratamiento con el frmaco biolgico implica un rebrote de la enfermedad (11).

As como se muestra en las investigaciones que Etanercept es de gran efectividad, sin embargo tambin se registran un conjunto de reacciones adversas medicamentosas relacionadas al frmaco en mencin y a medida que se prueba su efectividad como monoterapia y en terapias combinadas, se relaciona tambin a ser un factor de riesgo que cuyo uso predispone a infecciones como se muestra ms adelante en 2011, en Mxico, Barragn J; en su artculo denominado: Tratamiento con terapia biolgica en enfermedades reumatolgicas y su relacin con la tuberculosis, utiliz Etanercept 25 mg, administrado por va subcutnea dos veces por semana, ha demostrado mejor respuesta en combinacin con otros inmunosupresores como el Metrotexate, aunque tambin queda sealada la efectividad an como monoterapia, al evaluarlo con escalas de mejora del Colegio Americano de Reumatologa (ACR 20,50,70). La combinacin con Metotrexate ha demostrado mejores resultados con otro tipo de escalas de actividad de la enfermedad, como el DAS28 (Disease Activity Scale), cuestionarios como el HAQ (Healt Assesment Questionaire) o escalas radiogrficas como el puntaje de Sharp en comparacin con la monoterapia con Etanercept. Dicho artculo incluso hace referencia a un 21 % de pacientes quienes presentaron efectos adversos frecuentes, citando entre estos a las reacciones relacionadas al sitio de la aplicacin, a la vez que se ha reportado un aumento en la incidencia de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, por lo que es importante realizar un adecuado protocolo de estudio previo al inicio del tratamiento con medicamentos anti-TNF para identificar a los pacientes con tuberculosis latente y disminuir el riesgo de reactivacin de la enfermedad (12).

En 2013, en E.E.U.U. un conjunto de expertos que pertenecen al Agency for Healthcare Research and Quality, en su publicacin Medicamentos para la Artritis Reumatoide. Revisin de la investigacin para adultos revisaron 211 estudios acerca de los medicamentos para la Artritis Reumatoide publicados entre enero de 1990 y enero de 2011. Menciona en su investigacin los posibles efectos secundarios que causan los DMARD, con respecto a los no biolgicos incluyen: nuseas, diarrea, lceras en la boca, salpullido o reacciones graves en la piel, Problemas del hgado, los riones o los pulmones, prdida de cabello. DMARD biolgicos incluyen: enrojecimiento, hinchazn, comezn, moretones o dolor en la zona donde se aplic la inyeccin, Sinusitis (dolor de garganta, secrecin nasal, ronquera), dolor de cabeza, nuseas, diarrea. En casos raros, el DMARD no biolgico Metotrexate y algunos DMARD biolgicos (includos Adalimumab, Etanercept, Golimumab e Infliximab) se han vinculado con: Infecciones graves, como la tuberculosis (TBC); infecciones por hongos, como la candidiasis; neumona o enfermedades adquiridas por alimentos, como listeriosis. Cncer, por lo comn linfoma (cncer de los ganglios linfticos, que son parte del sistema inmunolgico). El riesgo de infecciones graves o cncer es mayor cuando se toman dos o ms DMARD biolgicos juntos o se toma un DMARD biolgico junto con un DMARD no biolgico. Se desconoce cul es exactamente el riesgo que corren las personas con Artritis Reumatoidea que toman un DMARD (13,14).

El Etanercept no solo muestra ser efectivo, sino que en comparacin con otros agentes biolgicos es aun el menos costoso, estableciendo una gran relacin costo-efectividad, como en Mxico, Salinas G. et al. En su investigacin titulada: Etanercept y otras terapias biolgicas en Artritis Reumatoide, un anlisis de costo-efectividad (2013). Evalu los resultados clnicos despus de dar a Etanercept, Infliximab, Adalimumab o Tocilizumab para tratar la Artritis Reumatoide moderada o grave fue empleado. La eficacia de los medicamentos se evalu con las mejores tasas del 20 % o 70 % de los parmetros establecidos por la American College of Rheumatology (ACR 20 y ACR 70). Demostr que el Etanercept presenta la mayor tasa de respuesta para ACR 20 y ACR 70 en comparacin con las otras opciones. Los resultados indicaron que Etanercept tuvo la mayor efectividad teraputica en el seguimiento de la Artritis Reumatoide. En cuanto a la relacin costo-efectividad incremental tambin ocurri esta misma situacin: el Etanercept fue menos costoso y ofreci un mayor beneficio. El Etanercept fue ms eficiente para el tratamiento de Artritis Reumatoide en todos los aspectos clnicos y econmicos analizados, ya que super a las otras terapias biolgicas en los cocientes de la relacin costo-efectividad media e incremental (15,16).En el 2013, Mendoza - Vzquez G y cols, en su artculo Artritis Reumatoide y Dislipidemias muestra que la prevalencia de la Artritis Reumatoide en Mxico es de 1.6%, siendo la primera causa de atencin en el Servicio de Reumatologa en hospitales de segundo nivel (17).

Adems, como se evidencia en la revista Agency for Healthcare Research and Quality (2013) que muestra en su artculo Medicamentos para la Artritis Reumatoide - Revisin de la investigacin para adultos, precios de mayoreo de los DMARD no biolgicos y biolgicos, entre los que citan al Etanercept con un precio por mes de $2,475 a dosis de 50 mg por semana, en comparacin con Infliximab IV a un costo de $3,725$9,300 mensualmente con una dosis de 200 a 500 mg dos veces al mes y Rituximab IV, a un costo de $15,180 al mes con una dosis 1,000 mg dos veces al mes. (13,14).

En latinoamrica:

En 2007, Gamboa, et al. En Prevalence of rheumatic diseases and disability in anurban marginal Latin American population: A community based study using the COPCORD modelapproaches, nos muestra que la prevalencia de la Artritis Reumatoide en Per es 0,5% (18).

El 2013, Rubn Burgos V y cols, en su investigacin: Las terapias actuales en la Artritis Reumatoide: una perspectiva latinoamericana, nos presenta que la prevalencia de la Artritis Reumatoide en Latinoamrica se encuentra entre 0.4 - 1.6 % (19).

Segn Guas Argentinas de Prctica clnica en el tratamiento de la Artritis Reumatoidea, del 2013 manifiesta que los continuos avances en el conocimiento de la patogenia, evolucin y tratamiento de la Artritis Reumatoide hacen necesario una actualizacin regular de las Guas de Prctica Clnica (GPC). En los ltimos tiempos en particular hemos sido testigos del arribo de una incesante informacin en lo que respecta al tratamiento de la Artritis Reumatoide, no solo por la incorporacin de nuevas drogas (Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Golimumab, Certolizumab), sino tambin por la acumulacin de informacin acerca de las clsicas terapias biolgicas anti factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) ya instaladas en el mercado hace algunos aos. Las primeras GPC-AR de la Sociedad Argentina de Reumatologa (SAR) fueron desarrolladas en el perodo 2003 - 2004, se realiz una actualizacin en el perodo 2008 - 2009 y consideramos necesario una revisin y actualizacin de las mismas en el 2013. Las presentes GPC-AR-2013 intentan brindarle al mdico y a los prestadores de salud herramientas para explotar al mximo sus habilidades y valorizar los resultados de su prctica (20).

Antecedentes nacionales encontramos:

En 2012, Acevedo - Vsquez E. en su estudio Algunos aspectos de la Artritis Reumatoide en Per, nos ilustra acerca de los resultados de un estudio de prevalencia de enfermedades reumatolgicas en una poblacin homogneamente mestiza como es la poblacin de Per, en ella se pude observar que la prevalencia de Artritis Reumatoide fue de 0,51 % (2).

En 2013, en Lima, Ugarte - Gil M, en su artculo Terapia biolgica en enfermedades reumatolgicas refiere que la introduccin del uso de terapias biolgicas en Reumatologa ha modificado significativamente el pronstico de pacientes portadores de Artritis Reumatoide, entre otras enfermedades. La terapia biolgica en el manejo de enfermedades autoinmunes ha permitido incrementar la probabilidad de alcanzar mejoras clnicamente significativas e incluso remisin en algunos pacientes. Es importante conocer el perfil de seguridad de cada una de las drogas, y los factores predictivos de respuesta, de tal forma que sean utilizados de la mejor forma posible en beneficio de los pacientes. Un acpite de importancia en la seguridad es el riesgo de infecciones, por lo que deben realizarse evaluaciones de riesgo adecuadas, en particular con respecto a la tuberculosis y la infeccin tuberculosa latente (21).

A nivel local:

En el 2013, en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura el consumo de Etanercept 50 mg AM de Enero - Julio 2013, muestra un total de 41 pacientes con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, de los cuales se suspendi la prescripcin mdica a un 4.88 % por presentar reacciones adversas medicamentosas; solo existe adherencia al tratamiento en un 9.76 % del total de pacientes con tal prescripcin, al 53.66 % no se les prescribi un mes, al 24 % no se les prescribi dos meses y al 4 % no lo han hecho tres meses (22).

2. JUSTIFICACION DEL PROBLEMA.

La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune que afecta a las articulaciones generando un proceso inflamatorio crnico, que a medida que progresa en el tiempo tiende a generar complicaciones como deformacin y rigidez articular, por tanto, mayor grado de incapacidad; en la actualidad no existe ningn tratamiento definitivo que permita su curacin, as que es muy importante considerar el adecuado control de la patologa en mencin, ms aun cuando se presentan complicaciones o limitaciones en el trabajo diario, como las evidenciadas en pacientes del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Por esto es necesario realizar un estudio acerca de la prevalencia de pacientes que reciben Etanercept en Artritis Reumatoide, que es uno de los medicamentos biolgico pertenecientes al grupo de antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD biolgico), indicado para tratar la Artritis Reumatoide de moderada a grave, ayudando a reducir los sntomas como son el dolor, la rigidez y la fatiga; este estudio de prevalencia se adecua a patologas de tipo crnicas, enfocndose en su seguimiento para determinar las caractersticas del grupo de pacientes en control. Su correcta prescripcin de acuerdo a los Formatos N 15, 16 y 17 del Petitorio Farmacolgico 2011. La adherencia al tratamiento con Etanercept 50 mg AM. Como todo frmaco al administrar diversas dosis de tratamiento incluye reacciones adversas medicamentosas, Y el tiempo que llevan con la enfermedad.

3. FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cul es la prevalencia de la terapia, con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con Artritis Reumatoide, en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, Setiembre 2011- Agosto 2013?

4. MARCO REFERENCIAL

4.1. Bases tericas conceptuales.

4.1.1. Artritis reumatoide.

La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune, sistmica, con compromiso poliarticular simtrico, de pequeas, medianas y grandes articulaciones, caracterizada por proliferacin sinovial y dao estructural de hueso, cartlago y partes blandas (23,24).

4.1.2. Criterios de Diagnstico.

Presencia por 6 ms semanas de: Artritis simtrica, de manos, de 3 reas articulares, rigidez matutina mayor de una hora. Adems ndulos reumatoides, cambios radiolgicos compatibles y factor reumatoide positivo. En fases tempranas de enfermedad usar los criterios ACR/EULAR 2010 (1).

4.1.3. Puntuacin de actividad de enfermedad DAS28 (Disease Activity Score) (1).

A) Definicin y frmula

El DAS es un ndice combinado que ha sido desarrollado para medir la actividad de enfermedad en pacientes con Artritis Reumatoide, este ndice incluye los siguientes parmetros: ndice de Ritchie (IR), nmero de articulaciones tumefactas sobre 44 articulaciones (NAT44), velocidad de sedimentacin globular y evaluacin global de la salud efectuada por el paciente (EGP). El DAS28 es un DAS modificado basado en los recuentos de 28 articulaciones dolorosas (NAD28) y tumefactas (NAT28) que es mucho ms til en la prctica clnica y el que recomienda EULAR.

Formula: DAS 28 = 0.56 AD28 + 0.28 AT28 + 0.7 Log (VSG) + 0.014 (EGP)

AD y AT: Hacer la cuenta articular incluyendo: 2 Hombros, 2 Codos, 2 Muecas, 2 rodillas, 10 MCF, 10 IFP.

Se diferencian categoras de actividad clsicamente definidas como baja, moderada y alta. Se puede usar tambin el DAS28 con PCR como reactante de fase aguda, en vez de VSG.

B) Criterios de buena respuesta teraputica

Se considera pobre respuesta teraputica cuando se consigue una actividad de enfermedad leve segn DAS28 ( 5.1

4.1.4. Criterios de respuesta y remisin del ACR (25).

Mejora igual o superior al 20 % en el recuento de articulaciones dolorosas y en el recuento de articulaciones tumefactas.

Mejora igual o superior al 20 % en al menos 3 de los siguientes parmetros: VSG o PCR, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el mdico, valoracin global de la actividad de la enfermedad por el paciente, valoracin del paciente del grado de dolor, discapacidad fsica.

Estos criterios vienen denominndose ACR 20, reflejando la necesidad de mejora del 20 % en cada uno de los parmetros, valor considerado como punto de corte clnicamente relevante. Algunos autores han propuesto elevar este requisito al 50 % (ACR 50) 70 % (ACR 70). Presentan una sensibilidad del 72 - 80 % y una especificidad del 96 - 100 %.

4.1.5. Manejo no farmacolgico (1).

A) Actividades de promocin, prevencin y deteccin

Programa Bsico Educacin al paciente y la familia Apoyo psicolgico Apoyo social Educacin sexual Apoyo laboral (adecuacin, reubicacin, rehabilitacin ocupacional). Medicina fsica y rehabilitacin (medios fsicos y ortsicos) Promocin de la salud: brindar informacin a la poblacin en general, en aspectos relacionados a la identificacin temprana de la Artritis Reumatoide.

B) Medidas generales

Educacin al paciente.Todo paciente con Artritis Reumatoide debe recibir educacin apropiada respecto de su enfermedad y los frmacos de uso habitual. Podr ser realizado en forma individual o grupal, por Mdicos, Enfermeras u otros profesionales de la salud con la capacitacin adecuada. Ejercicios. Todo paciente con Artritis Reumatoide deber recibir indicaciones de ejercicios, el cual debe ser personalizado. Terapia ocupacional:Todo paciente con Artritis Reumatoide debe tener acceso a sesiones anuales de tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos de proteccin articular, as como elaboracin de prtesis o frulas que puedan ser necesarias.

4.1.6. Manejo farmacolgico (1).

4.1.6.1. Periodicidad de los controles

Los pacientes con Artritis Reumatoide deben ser seguidos de forma indefinida: los casos con Artritis Reumatoide establecida y en remisin completa de la enfermedad deben ser evaluados cada 6 - 12 meses; los pacientes con brotes frecuentes o con actividad persistente y los que presentan enfermedad de reciente comienzo, deben ser valorados a demanda (en general, de una semana a tres meses), enfatizndose el control estricto e intensivo de la actividad de enfermedad.

4.1.6.2. Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):

Paracetamol 500 mg - 1000 mg c/6 12 h Ibuprofeno 400 mg - 800 mg c/8-12 h Naproxeno 275 mg - 550 mg c/12 h Indometacina 50 mg - 150 mg c/24 h.

En relacin al uso de los AINES a dosis plenas, debe esperarse 3 a 4 semanas y si no hubiese respuesta favorable cambiar a otro por el mismo periodo hasta probar 3 frmacos. Debe considerarse adems las patologas concomitantes (falla renal, cardiaca, heptica, cardiopata coronaria) de los pacientes para decidir el uso de AINES, y adems los factores de riesgo de eventos gastrointestinales serios (edad mayor de 65 aos), antecedente de lcera o sangrado gastrointestinal, uso concomitante de anticoagulantes, Prednisona a dosis mayores de 10 mg/d. De acuerdo a las consideraciones de la EMEA y FDA (entidades regulatorias de Europa y USA), se debe usar la dosis mnima indispensable de AINES para controlar sntomas en el menor periodo de tiempo posible. El uso del AINE junto a un inhibidor de la bomba de protones reduce el riesgo de presentar ulceras endoscpicas o sintomticas.

4.1.6.3. Glucocorticoides

Prednisona 2.5 - 10 mg/24 h. Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 das o 125 mg IM por una sola vez. Triamcinolona, corticoide local intrarticular valorando cada caso toda vez que se necesite disminuir rpidamente el proceso inflamatorio. Corticoides orales, son efectivos para el manejo del dolor y la inflamacin articular, e inhiben la progresin radiolgica.

4.1.6.4. Drogas antirreumticas modificadoras de enfermedad (DARMEs) no biolgicos.

Se definen como tales aquellos frmacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el dao articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al mximo la articulacin y la funcin articular.

Todo paciente con diagnstico de Artritis Reumatoide o que tenga una Artritis indiferenciada persistente deben recibir DARMEs tan pronto como sea posible. Se debe tener en cuenta la toxicidad relativa a cada medicamento para su monitorizacin respectiva y para decidir cul DARME usar en un determinado paciente:

a) Metotrexato: (MTX) Por sus caractersticas de eficacia, seguridad razonable y bajo costo, es la droga de eleccin para iniciar el tratamiento con DARMEs. En dosis inicial de 7,5 - 10 mg, aumentando la dosis en 5 mg cada 2 - 4 semanas, segn respuesta y tolerancia hasta 25 mg c/ semana de preferencia administrada en un slo da en dosis nica o fraccionada, oral o parenteral. Su efecto empieza entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento. La mayora de los efectos adversos del MTX se asocian a su actividad antifolatos, pero los efectos adversos serios son poco frecuentes. Como una forma de prevenir efectos adversos importantes por el MTX, se recomienda que todos los pacientes tratados reciban suplementacin con cido flico 1 mg/da.

b) Sulfasalazina:( SSZ)

Su dosis es de 40 mg/kg/peso c/24 h 2 a 3 gr c/24 h. En caso de terapia combinada la dosis mnima puede ser de 1g/d. La SSZ tiene un beneficio clnica y estadsticamente significativo. No se conoce con claridad su posible efecto sobre la calidad de vida y la progresin radiolgica, puede ser usada como monoterapia o en terapia combinada.c) Antimalricos:

Hidroxicloroquina: (HCQ) 400 mg c/24 h de inicio y luego disminuir a 200 mg c/24 h. Requiere evaluacin oftalmolgica cada 12 meses para campimetra y fondo de ojo.

d) Leflunomida: (LEF)

La dosis es de 20 mg/d. Se ha demostrado su beneficio clnico, hubo evidencias de menor dao radiolgico a los 6 y 12 meses de tratamiento. Los eventos adversos ms importantes fueron sntomas Gastrointestinales, elevacin de las pruebas hepticas, alopecia e infecciones.

e) Azatioprina:

Tiene ms riesgos asociados que otras opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en casos de Artritis Reumatoidea severa. Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.

f) Ciclosporina A:

Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24 h. Usado principalmente para compromiso ocular, pero tambin usado para el componente articular.

g) D-Penicilamina:

Se inicia 1er mes 250 mg c/24 h, luego el 2do mes 500 mg c/24 h. Valorar respuesta y tolerancia y se puede incrementar hasta 750 mg c/24 h.

h) Ciclofosfamida: En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24 h. Usado principalmente para compromiso extra articular. Puede ser aplicado tambin por va EV a manera de pulsos. Su eficacia puede ser similar a los Antimalricos o SSZ, pero menos efectiva que MTX.

4.1.7. Drogas antirreumticas modificadoras de enfermedad (DARMEs) biolgicos (1).

El uso de los agentes biolgicos (DARMEs biolgicos) requiere de:

Aprobacin de su uso por Junta Mdica Reumatolgica, de acuerdo a las Guas de Prctica Clnica/Protocolo de Diagnstico y Tratamiento aprobados.

Se debe contar con una sala especial de aplicacin de medicamentos o alternativamente servicio de hospitalizacin.

Se debe mantener la cadena de fro, tanto en almacn, farmacia, como en el tpico de procedimientos.

Mdico y/o Enfermera entrenada para la aplicacin de los mismos, previa evaluacin de la condicin clnica del paciente.

Nivel de Complejidad del Establecimiento (Hospital Nacional e Instituto Especializado) para poder responder ante cualquier evento adverso o complicaciones ocurridas por su administracin.

Los siguientes agentes biolgicos recomendados y que figuran el Petitorio Farmacolgico de EsSalud son: Etanercept, Infliximab, Rituximab. Los cuales pueden ser usados en enfermedad moderada a severa con factores de mal pronstico y/o falla a dos DARME no biolgicos (con DAS28 >3.2 con al menos seis articulaciones tumefactas y dolorosas por ms de 6 meses).

La decisin del uso de un agente biolgico depender del mdico tratante y aprobada por el Comit Farmacolgico. Debido a son medicamentos especiales que requieren supervisin se deber tomar en cuenta las recomendaciones actualizadas de las Guas NICE (National Institute for Clinical Excelence) del Reino Unido.

Los pacientes con buena respuesta a un determinado agente biolgico podrn continuar con el mismo medicamento biolgico si el mdico tratante lo considera necesario.

Los DARME no biolgicos a ser usados en forma combinada con los DARME biolgicos son: Metotrexate, Sulfasalazina y Leflunomida.

4.1.7.1. Inhibidores de la actividad del Factor de Necrosis Tumoral lfa (Anti TNF)

Se recomienda usarlos asociados a MTX (siempre que ste no est contraindicado) y su prescripcin debe ser exclusiva de mdicos reumatlogos. Debe considerarse el uso de profilaxis contra tuberculosis (Isoniazida), de acuerdo a las guas de manejo de infeccin tuberculosa latente.

En caso de falla a un anti-TNF (DAS28 3.2, disminucin menor de 1.2 puntos en el DAS28), o desarrollo de un evento adverso se podr cambiar a otro agente biolgico.

a) Infliximab:

Es un anticuerpo quimrico (mezcla murino/humano), que se une a las formas solubles y de transmembrana del TNF alfa, lo que impide que este ltimo se una a sus receptores. La dosis habitual recomendada es de 3 mg/Kg al inicio del tratamiento, semana 2 y 6, continuando luego con infusiones cada 8 semanas.

b) Etanercept:

Es una protena de fusin. La dosis habitual recomendada es 25 mg subcutneo dos veces por semana o 50 mg/semana

c) Rituximab:

Se usa en dosis de 500 mg - 1000 mg en los das 1 y 15 por va endovenosa, siguiendo un protocolo para su infusin, con pre - medicacin con Dexametasona o Metilprednisolona, Paracetamol y Clorfeniramina. Una a dos aplicaciones anuales de acuerdo a tiempo de recada. Ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con Artritis Reumatoide refractaria al tratamiento con MTX + Anti-TNFs, o por intolerancia o contraindicacin de estos. En caso de contraindicacin para uso de anti-TNFs puede ser uno de los agentes biolgicos a ser usado. Rituximab debe usarse asociado a Metotrexato. Si el paciente no puede recibir Metotrexate se recomienda el uso de otro agente biolgico.

4.1.7.2. Tratamiento combinado

En pacientes con uno o ms criterios de mal pronstico: Factor reumatoide a ttulos altos. Manifestaciones sistmicas. Cambios articulares anatmicos precoces. Compromiso de articulaciones que soportan peso. Antgeno de histocompatibilidad o eptope compartido positivo. Recuento articular alto. Anti CCP a ttulos altos.

4.1.7.3. Esquemas recomendados:

MTX+SSZ+PDN 1mg/Kg (COBRA) MTX+SSZ+HCQ MTX+Ciclosporina A MTX+LEF LEF+SSZ MTX+Anti -TNF (Infliximab Etanercept). MTX+Rituximab

4.1.8. TERAPIA BIOLGICA (1).

4.1.8.1. Inhibidores del factor de necrosis tumoral- anti TNF- (antitumor necrosis factor-)

El TNF- es una citocina producida por monocitos, neutrfilos, linfocitos, clulas naturales asesinas (killercells), clulas endoteliales y mastocitos, y ejerce su funcin acoplndose a uno o a los dos receptores de TNF: TNFR I (p75) y el TNFR II (p55); estos receptores tienen una afinidad similar por el TNF.

La sobreproduccin del TNF- que se da en las respuestas inflamatorias de naturaleza autoinmune tiene accin negativa sobre varios rganos y tejidos; es as que en los vasos sanguneos y clulas del msculo liso el TNF- estimula la proliferacin e influencia a las clulas endoteliales para pasar de un estado anticoagulante a un estado procoagulante; en la sinovia, promueve la proliferacin y sobreexpresin de molculas de adhesin, causando un influjo de clulas inflamatorias en el tejido; en el sistema nervioso central produce fiebre y desregulacin del sueo; en el hueso, favorece el aumento de la reabsorcin y erosin sea.

Existen cinco agentes anti-TNF- aprobados por las autoridades regulatorias en el mercado farmacutico global para su uso en reumatologa en enfermedades como Artritis Reumatoide, Espondilitis Anquilosante (EA), entre otras; uno de ellos es la protena de fusin, Etanercept, y los otros cuatro son anticuerpos monoclonales (Infliximab, Adalimumab, Golimumab y Certolizumab) (26,27).

4.1.8.2. ETANERCEPT

Es un dmero de una protena quimrica creada por ingeniera gentica al fusionar el dominio de unin del ligando extracelular del receptor del factor de necrosis tumoral humano-2 (RFNT2/p75) con el dominio Fc de la IgG1 humana. Est indicado para reducir signos y sntomas en pacientes con Artritis Reumatoide activa moderada o grave e inhibir la progresin del dao estructural de la articulacin.

A) Dosificacin y administracin

Uso en adulto: Artritis Reumatoide, Artritis Psorisica y Espondilitis Anquilosante.

Pacientes de 18 aos de edad o mayores: 50 mg de Etanercept administrados una vez a la semana, en dosis nica como inyeccin subcutnea. En adultos, el tratamiento con Metotrexate, Glucocorticoides, Salicilatos, medicamentos Antiinflamatorios no Esteroides (AINEs) o Analgsicos puede continuar durante el tratamiento con Etanercept.

B) Mecanismo de accin

Gran parte de la patologa articular en la Artritis Reumatoide y Espondilitis Anquilosante y de la patologa cutnea en psoriasis en placas, est mediada por molculas proinflamatorias ligadas a una red controlada por el TNF. Se piensa que el mecanismo de accin del Etanercept es la inhibicin competitiva de la unin del TNF al TNFR de la superficie celular impidiendo la respuesta celular mediada por el TNF provocando que el TNF sea biolgicamente inactivo. El Etanercept tambin puede modular la respuesta biolgica controlada por molculas adicionales que regulan a la baja (por ejemplo, citoquinas, molculas de adhesin o protenasas) que se inducen o regulan por el TNF (28).

C) Farmacocintica de Etanercept

Absorcin: se absorbe lentamente del sitio de inyeccin subcutnea alcanzando una concentracin mxima aproximadamente 48 horas despus de la nica dosis. La biodisponibilidad absoluta es de 76% y el tiempo medio hasta el pico de concentracin de 51 horas.

Distribucin: Despus de la dosis nica subcutnea de 25 mg de Etanercept, el promedio mximo de concentracin srica observada en voluntarios sanos fue de 1.65 0.66 mg/mL, y el rea bajo la curva fue de 235 96.6 mg.hr/ml. No se ha evaluado formalmente la proporcionalidad de la dosis, pero no hay una aparente saturacin de la depuracin a travs del rango de la dosis. El volumen de distribucin en estado estable luego de la administracin subcutnea es 13.9 9.4 L.

Metabolismo: los sitios de metabolismo y cintica seran el sistema retculo - endotelial.

Eliminacin: se elimina lentamente del cuerpo. La vida media es de aproximadamente 80 horas.

La depuracin es aproximadamente 175 116 ml/h en pacientes con Artritis Reumatoide, y de 131 81 ml/h observado en voluntarios sanos.

La radioactividad es eliminada en la orina luego de la administracin de Etanercept radio marcado en pacientes y voluntarios.

Pacientes con deterioro heptico y renal: aunque hay una eliminacin de la radioactividad en la orina despus de la administracin de Etanercept radio marcado en pacientes y voluntarios, no se observaron incrementos en las concentraciones de Etanercept en pacientes con falla heptica o renal aguda, por lo que la presencia del deterioro renal y heptico no requiere cambio de la dosis. No hay diferencia farmacocintica aparente entre hombre y mujer.

D). Relacin concentracin/efecto.

Las concentraciones sricas en estado estable de 1 a 2 mg/L de Etanercept estn asociadas con un efecto ptimo, y son obtenidas con dosis de 25 mg de Etanercept dos veces por semana. En un estudio cruzado de etiqueta abierta, de una sola dosis, de dos grupos de tratamiento en 28 voluntarios sanos, se encontr que el Etanercept administrado como una sola inyeccin de 50 mg/ml era bioequivalente a dos inyecciones simultneas de 25 mg/Ml (28).

E) Reacciones adversas medicamentosas

Reacciones en el rea de la inyeccin: como enrojecimiento, sarpullido, hinchazn, picazn o dolor. En promedio, estos sntomas desaparecen en menos de 3 a 5 das.

Infecciones de las vas respiratorias superiores.

Cefalea: dolores de cabeza. Son uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso. Son trastornos primarios dolorosos e incapacitantes como la jaqueca o migraa.

Riesgo de infeccin: puede reducir la capacidad de su sistema inmunolgico para combatir infecciones. Estas infecciones incluyen la tuberculosis (TBC) y las infecciones causadas por virus, hongos, o bacterias que se diseminan por el cuerpo.

Riesgo de cncer: habido algunos casos de cnceres poco comunes en pacientes nios o adolescentes que empezaron a usar los bloqueadores del FNT antes de los 18 aos de edad. Para los nios, adolescentes y adultos que toman los bloqueadores del FNT, incluido Etanercept, puede incrementar las posibilidades de sufrir linfoma u otros cnceres. Las personas con Artritis Reumatoide o Psoriasis, especialmente aquellos con una enfermedad muy activa, pueden ser ms propensos a sufrir de linfoma.

Infeccinde la hepatitis B: en las personas que llevan el virus en la sangre. Se puede volver activo mientras se usa Etanercept.

Problemas del sistema nervioso: casi nunca, las personas que usan medicamentos bloqueadores del FNT han desarrollado problemas del sistema nervioso como esclerosis mltiple, convulsiones o inflamacin de los nervios de los ojos.

Problemas sanguneos: se han visto conteos sanguneos bajos con otros medicamentos bloqueadores del FNT. Su organismo no puede producir suficientes clulas sanguneas que ayudan a combatir las infecciones o detener el sangrado. Los sntomas incluyen fiebre, sufrir hematomas o sangrado muy fcilmente o verse plido.

Falla cardaca: la falla cardaca nueva o empeorada le puede suceder a la personas que usan medicamentos bloqueadores del FNT, como Etanercept.

Psoriasis: algunas personas desarrollaron nueva psoriasis o se les empeor la que ya tenan.

Reacciones alrgicas: les pueden suceder a las personas que usan medicamentos bloqueadores del FNT.Reacciones auto inmunolgicas, incluso Sndrome como el lupus. Los sntomas incluyen sarpullido en su cara y brazos que empeora con el sol.

Hepatitis autoinmune: pueden suceder en las personas que usan los medicamentos bloqueadores del FNT, incluso Etanercept. Estos problemas pueden llevar a la falla heptica o la muerte (28).

4.2. Definicin de trminos bsicos

Adherencia: es la capacidad de los pacientes para seguir los planes de tratamiento de una manera ptima.

Articulacin: es la conjuncin entre dos huesos formada por una serie de estructuras mediante las cuales se unen los huesos entre s.

Artritis Reumatoide: es una enfermedad crnica y degenerativa que se caracteriza por provocar inflamacin en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartlagos) de las articulaciones. La inflamacin de esta membrana es la responsable del dolor, de la hinchazn claramente visible y de la sensacin de rigidez que los pacientes pueden sentir por las maanas. La persistencia de la inflamacin de la membrana sinovial provoca que el hueso se dae y aparezcan pequeas erosiones.

Efectos Adversos: son sntomas indeseables previstos que pueden presentar los pacientes ante la prescripcin de un determinado tratamiento. El programa puede servir para un ayuda memoria al mdico para que este refresque la posibilidad de presentacin de estos sntomas y advierta al paciente sobre los mismos. La base de datos efectos adversos de frmacos ingresa en un campo monodroga y la o las entidades clnicas, signos y/o sntomas codificados que se presenta como efecto adverso descrito para esa monodroga. La tabla funciona asistiendo al sistema de Historias Clnicas, cuando ingresamos un sntoma, el sistema advierte que el mismo pudo haber sido producido por algunos de los frmacos suministrados a ese paciente, como por ejemplo reaccin alrgica, etc.

Etanercept: es una protena de fusin del receptor del factor de necrosis tumoral humano (RFNT) p75 Fc, producida por tecnologa de ADN recombinante en un sistema de expresin celular de mamfero de ovario de hmster Chino (OHC). Es un dmero de una protena quimrica creada por ingeniera gentica al fusionar el dominio de unin del ligando extracelular del receptor del factor de necrosis tumoral humano - 2 (RFNT2 /p75) con el dominio Fc de la IgG1 humana. El componente Fc de Etanercept contiene la unin principal de la regin, de CH2, y de CH3, pero no la regin CH1 de la IgG1. Solubilidad: Etanercept es soluble en agua. Peso molecular (aparente) 150 kilodaltons.

Factor de Necrosis Tumoral: protena elaborada por los glbulos blancos en respuesta a un antgeno (sustancia que hace que el sistema inmunitario brinde una respuesta inmunitaria especfica) o a una infeccin. El factor de necrosis tumoral tambin se puede producir en el laboratorio. Puede estimular la respuesta inmunitaria del paciente y, asimismo, puede provocar necrosis (muerte celular) en algunos tipos de clulas tumorales. El factor de necrosis tumoral est en estudio para el tratamiento de algunos tipos de cncer. Es un tipo de citocina. Tambin se llama FNT.

Prevalencia: es la proporcin de individuos de una poblacin que presentan el evento en un momento, o periodo de tiempo, determinado. Por ejemplo la prevalencia de diabetes en Madrid en el ao 2001 es la proporcin de individuos de esa provincia que en el ao 2001 padecan la enfermedad.Seguimiento farmacoteraputico (SFT): requiere un mtodo de trabajo riguroso para poder conseguir su objetivo: la prevencin, deteccin y resolucin de problemas relacionados con medicamentos.El seguimiento farmacoteraputico se define como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Este servicio implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

5. HIPTESIS

La Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 es ms predominante en el sexo femenino.

6. VARIABLES

33

VariableDEFINICION CONCEPTUALTipo de variableOperacionalizacinIndicador

EscalaDescripcin

PrevalenciaNmero de casos de una enfermedad o evento en una poblacin y en un momento dadoCuantitativaPrevalencia de perodoFrecuencia de la terapia, durante un lapso definido, dos aos (2011-2013)Porcentaje

EdadLapso de tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el instante o periodo que se estima de la existencia de una personaCuantitativa continua20 - 40, 41- 60, > 60Segn edad registrada en las historias clnicas.Aos

SexoCondicin orgnica que distingue al macho de la hembra en los seres humanos, los animales y las plantasCualitativa nominal dicotmicaMasculino FemeninoSegn el sexo biolgico de pertenencia.Gnero

Grado de InstruccinNivel de estudios realizadosCualitativaS - SecundariaTS - Tcnico SuperiorS - SuperiorEl ltimo nivel de estudios alcanzado por la pacientePorcentaje

OcupacinTipo de trabajo que desempea en su vida diariaCualitativaAma de casaDependienteIndependienteForma de trabajo de la pacientePorcentaje

Cumplimiento de requisitos del Petitorio FarmacolgicoFormatos que se deben presentar para el Requerimiento, Aprobacin, Prescripcin y Evaluacin de Medicamento Biolgico. CualitativaCumpleNo cumple Cumplimiento de los Formatos N 15, 16, 17, del Petitorio Farmacolgico.Porcentaje

AdherenciaLa capacidad de los pacientes para seguir los planes de tratamiento de una manera ptima.CuantitativaCumplimiento de los ciclos Farmacolgicos en forma ininterrumpidaPorcentaje

Reacciones Adversas MedicamentosasCualquier reaccin nociva no intencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el ser humano para profilaxis, diagnstico o tratamiento o para modificar funciones fisiolgicasCualitativa nominal politmicaEpistaxisPruritoReacciones en el rea de la inyeccinInfecciones de las vas respiratorias superioresHematomas y/o hemorragiasPsoriasisSegn el nmero de pacientes que presentan reacciones adversas relacionadas a la prescripcin de Etanercept 50 mg AM semanal, Setiembre 2011 - Agosto 2013Porcentaje

Tiempo de enfermedadMagnitud fsica con la que medimos la duracin de la alteracin estructural o funcional que afecta negativamente al estado de bienestarCuantitativa continua 1 - 4 aos = ATiempo trascurrido desde el diagnstico de Artritis Reumatoide hasta el momento del estudio.Porcentaje

5 - 8 aos = B

9 - 12 aos = C

13 - 16 aos = D

17 - 20 aos = E

> 20 aos = F

7. OBJETIVOS

7.1. General.

Determinar la Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

7.2. Especficos.

7.2.1. Determinar la Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM por factores socio demogrficos (edad, sexo, grado de instruccin y ocupacin) prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

7.2.2. Determinar el cumplimiento de los requisitos del Petitorio Farmacolgico por ser considerado medicamento especial que requiere supervisin (formatos N 15, 16 y 17) de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 y analizar los exmenes de Ayuda al Diagnstico y esquemas de tratamiento antes y durante la Terapia con Etanercept 50 mg AM.

7.2.3. Determinar la adherencia al tratamiento de las pacientes con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

7.2.4. Determinar las Reacciones Adversas Medicamentosas que se presentan en el tratamiento con la Terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

7.2.5. Determinar el Tiempo de Enfermedad de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

8. MATERIAL Y MTODOS

8.1. Tipo de investigacin

Estudio Descriptivo - Retrospectivo

8.2. Poblacin y muestra

8.2.1. Poblacin

Se consideraron a todos los pacientes con Artritis Reumatoide mayores de 20 aos atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

8.2.2. Muestra

Pacientes mayores de 20 aos con diagnstico de Artritis Reumatoide tratados con Etanercept 50 mg AM, atendidos en el Hospital Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

8.3. Criterios de Inclusin y Exclusin

8.3.1. Inclusin

Todos los pacientes con Artritis Reumatoide atendidos con prescripcin de Etanercept 50 mg AM. en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Pacientes mayores de 20 aos.

Paciente con tratamiento de 6 meses a ms.

8.3.2. Exclusin

Paciente menor de 20 aos.

Paciente adulto sin artritis reumatoide del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, con uso de Etanercept 50 mg AM.

8.4. Instrumentos y fuentes de recoleccin de datos: Anlisis de la informacin de la investigacin

Para obtener los datos, se solicit permiso al Director del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, para el uso del Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria e historias clnicas correspondientes. Con la autorizacin respectiva se procedi a analizar el tiempo de tratamiento del paciente, anlisis de resultados, y las diferentes patologas que hacen uso del Etanercept 50 mg AM. Con el uso del Sistema de Informtico de Gestin Hospitalaria, se consult sobre los pacientes atendidos con Etanercept 50 mg AM desde el 1 de Setiembre 2011 - Agosto del 2013.

Obtenida esta informacin se seleccion a todos los pacientes con Artritis Reumatoide atendidos con Etanercept 50 mg AM, durante el perodo Setiembre 2011 - Agosto 2013, que constituy la muestra de estudio.

Se procedi a revisar las historias clnicas de la muestra seleccionada y se verifico el seguimiento farmacolgico respectivo que requiere este medicamento, tal como lo establece el Petitorio Farmacolgico 2011.

Posteriormente esta informacin se cruz con el Sistema de Informtico de Gestin Hospitalaria, donde se verific el egreso del medicamento por paciente.

8.5. Procedimientos y anlisis de la informacin de la investigacin

Obtenida la informacin, sta fue sistematizada en el programa IBM SPSS 19.0, en el cul se proces todos los resultados; stos se presentan en cuadros y grficos con indicadores porcentuales, para caractersticas cualitativas y en el caso de las caractersticas cuantitativas se utilizaron medidas de dispersin central como el promedio y la desviacin estndar. Estos indicadores permitieron analizar los resultados segn los objetivos de la investigacin.

Para cumplir con los objetivos de la investigacin, el estudio incluy una muestra de 23 pacientes con Artritis Reumatoide del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, que fueron atendidos, Setiembre 2011 - Agosto 2013. La informacin de los pacientes fue recogida de sus historias clnicas, de las cules se obtuvo la informacin sobre la investigacin.

Para el clculo de la prevalencia se utiliz la frmula siguiente:

Prevalencia de periodo PP (to, t) = C (to, t) / N

C (to, t) =nmero de casos incidentes o prevalentes identificados durante el periodo to, t.

N =es el tamao de la poblacin. Su valor depender del tipo de poblacin observada: poblacin transversal, poblacin estable o cohorte fija.

9. RESULTADOS

En el estudio sobre Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM prescrita en pacientes con Artritis Reumatoide del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, que fueron atendidos entre Setiembre 2011 - Agosto 2013, se trabaj con 23 pacientes de una poblacin de 2,847 pacientes. La informacin de los pacientes fue recogida de las Historias Clnicas y el nmero de incidentes del Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria.

Para calcular la Prevalencia se aplica la siguiente frmula:

PP (to, t)=C (to, t) / N

C (to, t)= Nmero de casos incidentes o prevalentes identificados durante el periodo to, t. Entonces:

C=23 pacientes con Artritis Reumatoide tratados con Etanercept 50 mg AM, en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

( to, t)=Setiembre 2011- Agosto 2013. (Periodo en estudio)

N= 2847 pacientes, tamao de toda la Poblacin con Artritis Reumatoide atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura.

PP=Prevalencia de periodo.

La Prevalencia se expresa en porcentaje por lo que el resultado se multiplica por 100.Entonces PP = 23/2847 x 100 = 0.81 % Dando como resultado del estudio una Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM de 0.81 %.

En la Tabla N1 y el Grfico N 1 podemos apreciar que el grupo etreo que presenta mayor porcentaje con terapia de Etanercept 50 mg AM con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, en el periodo Setiembre 2011 - Agosto 2013 es de 50 - 59 aos de edad con 12 pacientes que corresponde al 52.18 %, seguido del grupo etreo de 40 - 49 aos de edad con 5 pacientes que representa el 21.74 %; continuando el grupo etreo de 30 - 39 y mayor de 60 aos con 3 pacientes que corresponde al 13.04 % respectivamente; no encontrando pacientes menores de 30 aos lo que corresponde al 0 %.

Tabla N 1

Edad de las pacientes que reciben terapia con Etanercept 50 mg AM con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

EdadN %

< 29 aos000.00

30 - 39 aos313.04

40 - 49 aos 521.74

50 - 59 aos1252.18

> - 60 aos313.04

Total23100.00

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura

Grfico N 1

Edad de las pacientes que reciben terapia con Etanercept 50 mg AM con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 2 y Grfico N 2 los resultados reflejan la prevalencia de la terapia con Etanercept 50 mg AM, segn la edad en mujeres, en el grupo etreo de 30 - 39 aos la prevalencia es de 1.09 % (3 pacientes), seguido del grupo etreo de 40 - 49 aos la prevalencia es de 0.68 % (5 pacientes), el grupo con menor prevalencia se encuentra en las pacientes mayores de 60 aos con el 0.50 % (3 pacientes), se debe destacar la prevalencia en el grupo etreo de 50 - 59 aos (12 pacientes) es el de mayor prevalencia con 1.35 % y con prevalencia 0 % (0 pacientes) en el grupo etreo de 29 aos a menos edad.

Tabla N 2

Prevalencia de la terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita segn edad, en la poblacin femenina de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

EdadPacientes conArtritis Reumatoide Pacientes tratados con Etanercept Prevalencia (%)

< - 29 aos 66 00.00

30 - 39 aos 276 31.09

40 - 49 aos 731 50.68

50 - 59 aos 889121.35

> - 60 aosTotal 5952557 3230.500.89

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas), Divisin de Inteligencia Sanitaria y Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 2

Prevalencia de la terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita segn edad, en la poblacin femenina de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

Pacientes tratadas con Etanercept 50 mg AM

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas), Divisin de Inteligencia Sanitaria y Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 3 y Grfico N 3 se puede observar que las 23 pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura, Setiembre 2011 - Agosto 2013, todas son de sexo femenino es decir el 100 %.

Tabla N 3

Sexo de pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide prescripcin de Etanercept 50 mg AM, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

SexoN%

Femenino23100.00

Masculino0 00.00

Total23100.00

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) delHospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura

Grfico N 3

Sexo de pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud PiuraEn la Tabla N 4 y Grfico N 4 que trata sobre el grado de instruccin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 Agosto 2013 se observa que el 52.17 % (12 pacientes) tienen grado de instruccin Secundaria, el 26.09 % (6 pacientes) educacin tcnica superior de mando medio (enfermera, contabilidad, computacin) y el 21.74 % (5 pacientes) grado de instruccin superior.

Tabla N 4

Grado de instruccin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 Agosto 2013.

Grado de instruccinN%

Secundaria1252.17

Tcnica626.09

Superior5 21.74

Total23100.00

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) delHospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 4

Grado de instruccin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) delHospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 5 y Grfico N 5 observamos que el 13.04 % (3 pacientes) son trabajadoras independientes, el 39.13 % (9 pacientes) son amas de casa y el 47.83 % (11 pacientes) son trabajadoras dependientes.

Tabla N 5

Ocupacin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

OcupacinN%

Ama de casa939.13

Dependiente1147.83

Independiente313.04

Total23100.00

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) delHospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 5

Ocupacin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud PiuraEn la Tabla N 6 y Grfico N 6 podemos observar que los exmenes de Laboratorio (PCR, FR, VSG, CREAT, TGO, TGP) al inicio del tratamiento con Etanercept 50 mg AM han sido solicitados en un 60 % y hasta la fecha del estudio se observa disminucin significativa pues se registra haberse realizado en un 32.5 %.

Tabla N 6

Exmenes de Laboratorio al inicio y al final del estudio de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

ANALISIS AL INICIO DEL ESTUDIO

PACIENTESPCR (%)FR %)VSG (%)CR (%)TGO (%)TGP (%)PROM

CON ANALISIS73.3346.6760.0073.3353.3353.3360.00

SIN ANALISIS17.9853.3340.0026.6746.6746.6738.55

NO HAY REACTIVO8.690.000.000.000.000.001.45

TOTAL100100100100100100100

ANALISIS AL FINAL DEL ESTUDIO

PACIENTESPCR (%)FR(%)VSG(%)CR (%)TGO(%)TGP(%)PROM

CON ANALISIS30.0030.0020.0045.0035.0035.0032.50

SIN ANALISIS66.8766.8773.7551.8761.8761.8763.85

NO HAY REACTIVO3.133.136.253.133.133.133.65

TOTAL100100100100100100100

Fuente: Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) y Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 6

Exmenes de Laboratorio al inicio y al final del estudio de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) y Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 7 y Grfico N 7, se observa que el 39.1 % de las pacientes registran haberse tomado una radiografa, el 26.1 % no registran toma de radiografas, y el 13.0 % registra dos y tres radiografas respectivamente y 8.7 % registra 4 radiografas.

Tabla N 7

Exmenes Radiogrficos de las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Radiografas%

Sin radiografa26.1 %

Con una radiografa39.1 %

Con dos radiografas13.0 %

Con tres radiografas13.0 %

Con cuatro radiografas8.7 %

Fuente: Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) y Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 7

Exmenes Radiogrficos de las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) y Sistema Informtico de Gestin Hospitalaria del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - PiuraEn la Tabla N 8 y Grfico N 8 se observa que el mayor porcentaje recae en el esquema de tratamiento MTX + HCQ con un porcentaje de 52.17 % en 12 pacientes, con 13.04 % los esquemas MTX, HCQ + SSZ y MTX + HCQ + SSZ, con 3 pacientes respectivamente y MTX + SSZ con un porcentaje 8.7 % en 2 pacientes.

Tabla N 8

Esquemas usados antes del tratamiento con Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

N ESQUEMA CANTIDAD%

1MTX313.04

2HCQ + MTX1252.17

3HCQ + SSZ313.04

4MTX + SSZ28.70

5MTX + HCQ + SSZ313.04

TOTAL23100.00

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 8

Esquemas usados antes del tratamiento con Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 9 y Grfico N 9 podemos evidenciar que el mayor porcentaje recae en el esquema de tratamiento MTX y HCQ + MTX con 34.78 % en 8 pacientes, seguido de los esquemas MTX + HCQ y HCQ con un porcentaje de 21.74 % en 5 pacientes y 4.35 % en los esquemas SSZ y MTX + LEF con una paciente respectivamente.

Tabla N 9

Esquemas usados durante el tratamiento con Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

N ESQUEMA CANTIDAD%

1MTX834.78

2HCQ + MTX834.78

3MTX + HCQ + SSZ521.74

4SSZ14.35

5MTX + LEF14.35

TOTAL23100.00

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 9

Esquemas usados durante el tratamiento con Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnostico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - PiuraEn la tabla N 10 y Grfico N 10 se observa que la oportunidad en la presentacin de los Formatos N 15 es de 66.67 %, en los Formatos N 16 es 66.65 % y en los Formatos N 17 es 66.86 % porcentajes bajos.

Tabla N 10

Oportunidad en la presentacin de Formatos N 15 (requerimiento), N 16 (aprobacin) y N 17 (evolucin) de Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnstico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

N DE FORMATO%

FORMATO 1566.67

FORMATO 1666.65

FORMATO 1766.86

Fuente: Comit Farmacolgico Red Asistencial de Piura EsSalud

Grfico N 10

Oportunidad en la presentacin de Formatos N 15 (requerimiento), N 16 (aprobacin) y N 17 (evolucin) de Etanercept 50 mg AM en las pacientes con diagnstico Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Comit Farmacolgico Red Asistencial de Piura EsSaludEn la Tabla N 11 y Grfico N 11 se observa que la adherencia al tratamiento es de 70.36 %, este resultado tambin contempla a una paciente reportada con sospecha de RAM; otra con suspensin del seguro y una tercera paciente con abandono de tratamiento representando el 4.35 % para cada una de ellas, debido a factores extrnsecos (EsSalud) e intrnsecos (propios del paciente).

Tabla N 11

Adherencia al tratamiento de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

N pacientesN de ciclos idealesN de ciclos reales% de adherenciaOBSERVACIN

1917683.52

2443681.82Suspensin del Seguro Social

3352880.00

4706085.71

5745270.27Reporte sospecha de RAM

6705274.29

71048076.92

8793240.51

91047269.23

10875259.77

111047673.08

12573663.16Abandono de tratamiento

13874855.17

141046865.38

151047673.08

161046865.38

17524076.92

181047673.08

191046057.69

20917279.12

211047572.12

221048076.92

23262492.31

TOTAL1903133970.36%

Fuente: Servicio de Farmacia de Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura

Grfico N 11

Adherencia al tratamiento de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

En la Tabla N 12 y Grfico N 12 podemos apreciar que de las 23 pacientes con prescripcin de Etanercept 50 mg AM una de ellas que representa el 4.35 % present reporte de sospecha de Reaccin Adversa Medicamentosa, manifestando epistaxis.

Tabla N 12

Reacciones adversas medicamentosas en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

PacientesN%

N de pacientes con RAM1 4.35

N de pacientes sin RAM22 95.65

Total23100.00

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 12

Reacciones Adversas Medicamentosas en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide tratadas con Etanercept 50 mg AM., atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

Fuente: Servicio de Farmacia del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - PiuraEn la Tabla N 13 y Grfico N 13 podemos observar que el tiempo de enfermedad tiene 4.4 % con 1 paciente de 13 - 16 aos de enfermedad, el 8.7 % de 1 - 4 aos, 5 - 8 aos y 17 - 20 aos con 2 pacientes, el 21.7 % tiene ms de 20 aos con la enfermedad en 5 pacientes y el mayor porcentaje se presenta de 9 - 12 aos con la enfermedad en 11 pacientes que representa el 47.8 %.

Tabla N 13 Tiempo con la enfermedad en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide con Prescripcin de Etanercept 50 mg AM, atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013

TIEMPO DE ENFERMEDADN%

De 1 a 4 aos2 8.7

De 5 a 8 aos2 8.7

De 9 a 12 aos11 47.8

De 13 a 16 aos1 4.4

De 17 a 20 aos2 8.7

Ms de 20 aos5 21.7

Total23 100.0

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) del Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

Grfico N 13

Tiempo con la enfermedad en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidas en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013.

Fuente: Servicio de Admisin (historias clnicas) delHospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura

10. DISCUSIN

En el estudio realizado por Laffon A (1999). Sobre Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola tuvo como resultados una prevalencia de Artritis Reumatoide de 0.5 %, menor que el obtenido en nuestro estudio que es de 0.81 % (4).

En Amrica Latina Rubn Burgos V (2012), en su investigacin Terapias actuales en Artritis Reumatoide una perspectiva Latino americana nos muestra que la Artritis Reumatoide en Latinoamrica se encuentra entre 0,4 - 1.6% lo que confirma nuestros resultados (0,81%), encontrndose en el promedio de lo establecido por Rubn Burgos V (19).

Mendoza Vsquez G (2013), en su estudio Artritis Reumatoide y dislipidemias muestra que la prevalencia de Artritis Reumatoide en Mxico es de 1.6 %, mayor que el resultado obtenido en el presente estudio (17).

En el presente estudio sobre Prevalencia y manejo de la Terapia con Etanercept, prescrita en pacientes con Artritis Reumatoide en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Setiembre 2011- Agosto 2013 en la Tabla N 1 y Grfico N 1 se puede identificar 5 grupos etarios donde destaca el de mayor porcentaje 52,18 % que corresponde a las pacientes entre 50 - 59 aos de edad.

En la Investigacin realizada por Bernal L, MD en Sevilla, sobre Efectividad y seguridad de Adalimumab y Etanercept en Artritis Reumatoide en un Hospital de III nivel, como el nuestro, durante doce meses de estudio en el Servicio de Reumatologa encontr que la mayora de los investigados eran mujeres y pertenecan a la quinta dcada de vida, y adems tenan Factor Reumatoide positivo y haban recibido al menos 3 FARMEs, con larga evolucin (ms de 11 aos con la enfermedad); aqu podemos verificar en la Tabla N 2 y Grfico N 2 donde los resultados obtenidos sobre la prevalencia de Artritis Reumatoide en mujeres con prescripcin de Etanercep 50 mg AM es 0.89 %; 12 pacientes de sexo femenino del grupo etreo 50 59 aos tiene la mayor prevalencia que corresponde a 1.35 %, exactamente igual a lo encontrado por Bernal L. (9).

En la Tabla N 3 y Grfico N 3 se expresa que el 100 % de los pacientes pertenecen al sexo femenino, mientras que Bernal L. (9) (2006) encuentra que la mayora son de sexo femenino pero no especifica valores. De igual forma Manuel Romero Jurado (et al) Con Artritis. Madrid (2010) (29) La Artritis Reumatoide es mucho ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino y en general aparece en personas adultas mayores, aunque hay que tener en cuenta que puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier persona, con independencia de la raza, el sexo y los hbitos de vida.

As como, la Gua Clnica de Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007 (30) cifra datos considerablemente altos como los encontrados en nuestra investigacin, afirmando que La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relacin de 3 y hasta 8 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.

En la Tabla N 4 y Grfico N 4 queda plasmado que el 52.17 % de las pacientes 12 de sexo femenino, quienes cursaron hasta quinto ao de secundaria. Segn Guas Clnicas (2004) de Espaa de Mercedes Freire Gonzales y cols (31). Indica como factor socio demogrfico de mal pronstico el bajo nivel de estudios asociado a un aumento de la mortalidad. Tiene estrecha relacin con lo encontrado en nuestro estudio. El nivel cultural es un factor determinante del buen uso del Etanercept as como del seguimiento del tratamiento pues el tener un nivel de estudios superior les permite leer o entender las indicaciones y las recomendaciones del profesional de salud. Prevoo (32) afirma que el nivel cultural protege al paciente de las reacciones adversas que se pueden presentar porque al enterarse de la reaccin y saber sus consecuencias acuden al especialista y recibe tratamiento oportuno.

En la Tabla N 5 y Grfico N 5 podemos observar que el porcentaje ms alto corresponde a pacientes que tienen un empleo dependiente, son 11 mujeres que representan el 47.83 %. En el estudio realizado por la Dra Aracelli Chico Capote y cols (33). (La Habana Cuba 2011) sobre Factores que influyen en el bienestar psicolgico de pacientes con Artritis Reumatoide se evidencian en los resultados la importancia de la disciplina psicolgica para la atencin y necesidad de un trabajo multidisciplinario en su tratamiento. Aqu describen la disminucin en la habilidad para trabajar, realizar tareas cotidianas y participar en actividades sociales. En nuestro estudio hemos encontrado informes donde el mdico tratante pide facilidades al centro laboral donde trabaja la paciente como es evitar el uso de escaleras, contacto con temperaturas bajas o qumicos que le complicaran su estado de salud. De all que es muy importante que el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura cuente con un equipo multidisciplinario (Mdico, Enfermera, Nutricionista, Qumico Farmacutico y Psiclogo) para el manejo de enfermedades degenerativas como es el caso de Artritis Reumatoide.

En la Tabla N 6 y Grfico N 6 se registra los exmenes de Laboratorio tomadas a las pacientes de nuestro estudio antes de iniciado su tratamiento con Etanercept 50 mg AM, al inicio del tratamiento tiene un 60 % y al final del estudio registra una disminucin a 32.50 % siendo imposible realizar el seguimiento y determinar valorativamente la evolucin del paciente.

En la Tabla N 7 y Grfico N 7 podemos observar que el 26.1 % de las pacientes no se les ha tomado ninguna placa radiogrfica que es requisito fundamental para la evaluacin inicial de los pacientes como lo indica la Gua de Prctica Clnica de Artritis Reumatoide 2011 (39), como prueba de ayuda diagnostica se recomienda realizar radiografas de manos, pies y trax al inicio del tratamiento, y de manos, pies con periodicidad anual durante los tres primeros aos de la evaluacin de la enfermedad y posteriormente cada vez que se estime oportuno. El mayor porcentaje se registra en pacientes con una placa radiogrfica con 39.1 %.

En la Tabla N 8 y Grfico N 8 quedan plasmado que existen 5 esquemas de tratamientos usados antes de la solicitud del Etanercept 50 mg AM, tal como lo especifica el Formato N 15 de requerimiento de uso de medicamentos especiales que requieren supervisin. El mayor porcentaje se registra en el esquema de MTX + HCQ con 52.17 % en 12 pacientes.

En la Tabla N 9 y Grfico N 9 podemos observar que existe 5 esquemas de tratamientos indicados a las pacientes que ya reciben el medicamento biolgico Etanercept 50 mg AM el mayor porcentaje se registra en los esquemas MTX y MTX + HCQ con 34.78 % en 8 pacientes. A diferencia de lo encontrado en PRESERVE 2011, WIENBLATT 2009, TEMPO 2004, Practica de Gua Clnica donde recomiendan que el esquema ideal es: Metotrexate + Etanecept 50 mg AM, lo cual no se presenta en este estudio.

En la Tabla N 10 y Grfico 10 se observa que 66.67 % cumple con la presentacin del Formato N 15, el 66.65 % cumple con el Formato N 16, y el 66.86 % cumple con el Formato N 17. Dentro de la Normativa de Uso del Petitorio Farmacolgico EsSalud 2011(34). Determinacin y Manejo de Medicamentos Especiales que requieren supervisin se encuentra inmerso el Etanercept 50 mg AM, el mencionado documento especifica que todo profesional que indique un medicamento especial por primera vez, cuya condicin mdica lo justifica, completara el Formato del Anexo N 15 especificando el tiempo de uso (mximo 6 meses), al cabo del cual deber reactualizar el Formato N 15. Se observa que la presentacin de todos los Formatos no es oportuna y su llenado no es correcto

En la Tabla N 11 y Grfico N 11 se analiz la adherencia al tratamiento el resultado fue 70.36 %. Porcentaje bajo debido a razones extrnsecas e intrnsecas que han influenciado en estos resultados, siendo lo ideal una adherencia al tratamiento de un 100 %. En el estudio de Domingo M. 2010 sobre La intervencin farmacutica y la relacin entre los agentes biolgicos con su adherencia al tratamiento en 3 medicamentos biolgicos uno de ellos Etanercept la adherencia fue en torno al 90 % cifra mayor a la encontrada en nuestro anlisis. Como lo especifica Eduardo Sabat (OMS 2004) Adherencia@woh.it (35) La adherencia es una tarea multidimensional donde se renen los esfuerzos de diferentes actores de la atencin sanitaria: Factores relacionados con el sistema o el equipo de asistencia sanitaria. Factores relacionados con la enfermedad. Factores relacionados con el paciente. Factores socioeconmicos. Factores relacionados con el tratamiento.

La baja adherencia al tratamiento pone de manifiesto carencias como: Incorrecta programacin de los ciclos de tratamiento. Desfase en la programacin de las atenciones mdicas y/o referencias. Desfase en el abastecimiento del medicamento. Ausencias de los mdicos tratantes debido a huelgas, congresos, periodo vacacional, etc. Otras enfermedades y olvidos del paciente. Falta de seguimiento farmacoteraputico por el Qumico Farmacutico.

Teniendo en cuenta lo que nos manifiesta R Chaparro del Moral (et al) Revista Argentina de Reumatologa (2013) (36) La falta de adherencia es un fenmeno conocido en todas las reas teraputicas, que contribuye a una respuesta inadecuada o al fracaso del tratamiento, al empeoramiento, a la progresin de la enfermedad y a las recadas o reaparicin de los sntomas. Estos resultados clnicos sub ptimos por falta de adherencia conducen a cambios innecesarios de regmenes de tratamiento, a procesos ms complejos de diagnstico y prdidas econmicas, el porcentaje encontrado en nuestro estudio del 70.36 % repercute negativamente tanto para las pacientes como para la institucin ya que Etanercept representa al tercer medicamento de mayor costo en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura.

En la Tabla N 12 y Grfico N 12 muestra la Reaccin Adversa Medicamentosa informada de una paciente con Artritis Reumatoide tratada con Etanercept 50 mg AM, representando el 4.35 %. En cambio Couture (37) afirma en su estudio que menos del 5% de pacientes en tratamiento biolgico desarrollan efectos adversos secundarios. Slo en uno de ellos se detectaron estos efectos, con posible papel patognico, lo que supone algo ms del 1 %.

Bernal L, (2006) determin que 18 % presentaron Reacciones Adversas Medicamentosas, entre estos se identificaron: dermatitis numular, prurito generalizado, fallo cardaco con bronco espasmo, insuficiencia cardaca, fiebre, taquicardia, disnea, neumona y varicela (9). A diferencia de la presentada por nuestra paciente que fue epistaxis.

En la Tabla N 13 y Grfico N 13 relacionado al Tiempo de Enfermedad de los pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, el 47.8 % tiene de 9 a 12 aos de enfermedad y el 21.7 % tienen ms de 20 aos de enfermedad, segn reportan algunos investigadores, el tiempo de enfermedad es variable desde un rango de 1 a ms de 20 aos (11,38).

Se observa que en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura no existen programas de apoyo para las pacientes que adolecen Artritis Reumatoide, y no se aplica el tratamiento no farmacolgico que est plasmado en la Gua de Prctica Clnica de Artritis Reumatoide EsSalud 2011 donde especifica actividades de promocin, prevencin y deteccin.

11. CONCLUSIONES

1. La Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 es de 0.81 %. 2. La Prevalencia de la Terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 por factores socio demogrficos se encontr los siguientes resultados:

Edad: grupo etreo de 50 - 59 aos con 12 pacientes obtuvo el 52.18 %, con una Prevalencia de 1.35 %. Sexo: el 100 % de pacientes son de sexo femenino.Grado de instruccin: el 52.17 % tienen grado de instruccin secundaria con 12 pacientes.Ocupacin: el 47.83 % tienen como ocupacin dependiente con 11 pacientes.

3. El cumplimiento de los requisitos del Petitorio Farmacolgico por ser considerado medicamento especial que requiere supervisin de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 fue:Formato N 15 se cumple en 66.67 %. Formato N 16 se cumple en 66.65 %.Formato N 17 se cumple en 66.86 %. Exmenes de Laboratorio registran una disminucin del 60 % al inicio del tratamiento a 32.50 % al final del estudio. Rayos X registra sin radiografas el 26.1 % y con una radiografa el 39.1 %. No permitiendo evaluar la Evolucin Clnica de las pacientes mediante los exmenes de Ayuda al Diagnostico. Esquemas antes y durante el esquema de tratamiento al inicio con mayor porcentaje es MTX + HCQ con 52.17 % en 12 pacientes. Y durante el tratamiento con Etanercept los esquemas con mayor porcentaje son MTX y MTX + HCQ con 34.78 % en 8 pacientes respectivamente. Llamando la atencin este resultado pues la Gua recomienda emplear el biolgico con MTX. 4. La adherencia al tratamiento de las pacientes con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, con diagnstico de Artritis Reumatoide atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 es de 70.36 %.

5. Reacciones Adversas Medicamentosas que se present en el tratamiento con la Terapia con Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 fue de 4.35 %, en una paciente que presento epistaxis.

6. El Tiempo de Enfermedad de las pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoide, atendidos en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud - Piura. Setiembre 2011 - Agosto 2013 es de 9 12 aos en 11 pacientes que corresponde al 47.8 %.

12. RECOMENDACIONES

De acuerdo a la investigacin realizada sobre la Prevalencia y Manejo de la Terapia de Etanercept 50 mg AM, prescrita en pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoides, realizada en el Hospital III Cayetano Heredia EsSalud Piura. Setiembre 2011- Agosto 2012, se recomienda lo siguiente:

1. Cumplimiento del Petitorio Farmacolgico EsSalud 2011.

2. Cumplimiento de la Gua de Prctica Clnica de Artritis Reumatoide.

3. Es necesario la realizacin de campaa de Promocin, Prevencin y Deteccin Precoz de Artritis Reumatoide.

4. Se recomienda la aplicacin de la Prueba Anti CCP para la Deteccin Precoz de la Artritis Reumatoide.

5. Creacin de un Equipo Multidisciplinario integrado por profesionales Mdicos Especialistas, Enfermeras, Psiclogos, Nutricionista y Qumicos Farmacuticos para mejorar la calidad de vida del paciente.

6. Aplicacin del Etanercept 50 mg AM debe de realizarse de manera intrahospitalaria en un ambiente especial para tal fin con la presencia del equipo especializado.

7. Designacin de un Qumico Farmacutico responsable para realizar el Seguimiento Farmacoteraputico.

8. Asignacin de horas en la Programacin Asistencial de los Mdicos tratantes para realizar evaluacin directa de los pacientes con tratamiento de biolgicos y cumplir con la presentacin oportuna de los Formatos establecidos y periodicidad requerida en el Petitorio Farmacolgico.

9. Presentar Anlisis de Laboratorio, Rayos X, DAS 28, informacin indispensable para evaluar la Evolucin Clnica de los pacientes.

10. Modificar el Requerimiento del Formato N 15 en cuanto a la cantidad de medicamento a programarse por cada semestre de 24 a 26 AM.

11. Cumplir con el cronograma de vacunacin: NEUMOCOCO, INFLUENZA Y HEPATITIS B.

12. Continuar con el monitoreo de los pacientes con prescripcin de Etanercept 50 mg AM, para detectar oportunamente RAM, Remisin de la enfermedad y evolucin de la misma.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:1. Gua Prctica Clnica Artritis Reumatoide - EsSalud 2011- Dr. Flix Rafael Ortega lvarez.2. Acevedo - Vsquez E. Algunos aspectos de la Artritis Reumatoide en Per. Rev Soc Per Med Interna 2012; vol 25.3. Blumberg SN, Fox DA. Rheumatoid Arthritis: guidelines for emerging therapies. Am J Manag Care. 2001; 7(6):617-626.4. Laffon A. (1999), Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin Espaola5. Larry W. Moreland, MD [et al]. (1999). Etanercept Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Randomized, Controlled Trial..Ann Intern Med. EEUU.6. Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, Bulpitt KJ, Fleischmann RM, Fox RI, et al. A trial of Etanercept, a rec