prevalencia de staphylococcus aureus en muestras...
TRANSCRIPT
PREVALENCIA DE Staphylococcus aureus EN
MUESTRAS NASALES DE POBLACIÓN
EXTRAHOSPITALARIA.
Ciclo Formativo: Laboratorio Clínico y Biomédico.
Instituto: I.E.S. Isla de la Deva, Piedras Blancas.
Autores: Sara Díaz Larrea
Jorge Menéndez Agrelo
Alberto Menéndez Larralde
Tutora: Cristina Pérez Carbajales
ÍNDICE
RESUMEN / ABSTRACT. ……………………………………………………...…….1
I. INTRODUCCIÓN. ………………………………………………………….…..…2
1. S. aureus: características microbiológicas y patogenia.
1.1. Características microbiológicas.
1.2. Epidemiología.
1.3. Patogenia.
1.4. Factores predisponentes del huésped.
1.5. Cuadros clínicos.
II. OBJETIVOS. …………………………………….……..……………..………......7
III. MATERIALES Y MÉTODOS. ………………………………...……..…….…...8
1. Diseño del estudio
2. Material empleado y técnicas
2.1. Material empleado.
2.2. Técnicas empleadas.
IV. RESULTADOS. …………………………………………………….…….…....13
1. Determinación del número y de las especies del género Staphylococcus.
2. Frecuencia de aparición de Staphyloccocus aureus en el estudio.
3. Resultados obtenidos en ambos estudios.
V. DISCUSIÓN……………………………………………………………….…….17
1. Determinación del número y las especies del género Staphylococcus.
2. Portadores de Staphylococcus aureus en el estudio.
3. Comparación con el estudio realizado en personal sanitario.
VI. CONCLUSIONES………………………………………………………………20
VII. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………….…..….. 21
PREVALENCIA DE Staphylococcus aureus EN
MUESTRAS NASALES DE POBLACIÓN
EXTRAHOSPITALARIA.
Autores: Sara Díaz Larrea
Jorge Menéndez Agrelo
Alberto Menéndez Larralde
Resumen
Objetivo
- El género Staphylococcus ssp es un grupo de bacterias Gram positivas,
siendo miembros típicos de la microbiota humana normal.
Entre las especies de Staphylococcus , merece destacar a Staphylococcus
aureus, ya que es un patógeno humano que causa una amplia gama de
infecciones clínicas.
Adquiriendo gran resistencia a los antibióticos, además de ser una de las
principales causas de bacteriemia y endocarditis infecciosa, así como de
infecciones osteoarticulares, cutáneas, tejidos blandos y de aparatos.
El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de colonización nasal
por Staphylococcus aureus en portadores sanos.
Se realizó un estudio descriptivo transversal, aislando cepas de S. aureus
mediante hisopados nasales, utilizando métodos clásicos.
Se obtuvieron 4 resultados positivos para S. aureus de un total de 31
participantes, lo que corresponde a una prevalencia de 12,90%.
Abstract
Objective
- Staphylococcus ssp gender is a group of gram positive bacteria, typical
members of the normal human microbiota.
Among Staphylococcus species, it is worthy to note Staphylococcus aureus,
since it is a human pathogen that causes a wide range of clinical infections.
It has acquired a lot of antibiotic resistances, being a leading cause of
bacteremia and infective endocarditis as well as osteoarticular, skin and soft
tissue, pleuropulmonary, and device-related infections.
The aim of this work is to determine the prevalence of nasal colonization by
Staphylococcus aureus in carrier state.
A descriptive transversal study was performed, isolating strains of S. aureus by
nasal swabs and using classic methods.
We obtained 4 positive results for S. aureus from a total of 31 participans, which
corresponded to a prevalence of 12,90%.
1
INTRODUCCIÓN
1. Staphylococcus aureus: características microbiológicas y patogenia.
1.1. Características microbiológicas.
Staphylococcus aureus es una bacteria que pertenece al género
Staphylococcus de la familia Micrococcaceae. Las especies que conforman el
género Staphylococcus son cocos gram positivos de 0,5 a 1µm de diámetro,
inmóviles, aerobios y anaerobios facultativos, no forman esporas y
generalmente no están encapsulados.
( A) ( B)
Figura 1.1- (A) Tinción de Gram de cocos Gram-positivo agrupado en racimos.
(B) Crecimiento en placas de agar sangre de colonias de S. aureus.
El género Staphylococcus se compone de 35 especies y 17 subespecies.
Las colonias de S. aureus presentan un color amarillo dorado característico
debido a la producción de carotenoides durante su crecimiento, sin embargo
muchas cepas presentan variantes no pigmentadas.
Como características diferenciales respecto al resto de las especies que
componen este género, S. aureus crece bien a altas concentraciones de NaCl,
coagulasa, DNAsa y catalasa positivo y fermenta el manitol. (1)
2
Existen además otras especies del género Staphylococcus con características
físico-químicas similares:
1.Staphylococcus epidermidis. Forma parte de nuestra flora normal,
patógeno oportunista, asociado con infecciones de cuerpos extraños.
2. Staphylococcus saprophyticus. Su hábitat normal no se conoce con
exactitud. Posee la enzima ureasa y es capaz de adherirse a las células
epiteliales del tracto urogenital, donde puede producir infecciones.
3. Staphylococcus xylosus. Comensal en la piel de seres humanos y
animales, especialmente en estos últimos. Muy ocasionalmente ha sido
identificado como una causa de infección humana
1.2. Epidemiología
Se considera que una persona es portadora de S. aureus cuando este
microorganismo se aísla en una localización, en la que no suele causar
infección. Cabe señalar que de un 30 a 50% de la población sana es portadora
de esta bacteria en piel y mucosas, siendo la localización más frecuente la
colonización nasal, donde actúa como reservorio. (1)
1.3. Patogenia
S. aureus es un patógeno oportunista, al combinarse los factores de virulencia
bacteriana con una disminución de las defensas del huésped, siendo el
miembro más peligroso para el ser humano dentro de su género.
En su acción patógena intervienen los componentes de la pared celular, y la
producción de enzimas y toxinas favorecedoras de la invasión tisular, su
capacidad para diseminarse y multiplicarse en los tejidos del huésped y la
adquisición de genes de multirresistencia a antibióticos.
En este sentido, de los componentes que componen su pared gram
positiva, formada fundamentalmente por péptidoglicano y ácidos
teicoicos, cabe resaltar la presencia de la proteína A, específica de S.
aureus, que activa el complemento y bloquea la fracción Fc de las IgG.
3
Dificultando la eliminación del microorganismo, mediada por anticuerpos
inhibiendo la opsonización y la fagocitosis
Figura 1.2- Estructura de la pared celular estafilocócica.
Otro de los factores de patogenicidad más significativo es la importante
producción de enzimas en el foco infeccioso (1).
De todas ellas, las más destacables son la catalasa, coagulasa, hialuronidasa
(que contrarrestan las defensas de hospedador y favorecen el avance de la
infección) y penicilinasa (factor de resistencia a antibióticos del grupo de la
penicilina).
Algunas cepas de S. aureus además, son capaces de sintetizar toxinas que
producen su acción en zonas distantes de la infección. Destacan las
hemolisinas, sintetizadas por la mayoría de las cepas de S. aureus y con
capacidad hemolítica y citolítica, actuando sobre determinadas células tales
como leucocitos, macrófagos, plaquetas y fibroblastos. Otras toxinas
importantes son la leucocidina de Panton-Valentine y las toxinas exfoliativas o
epidermiolíticas.
Además, numerosas cepas de esta bacteria son capaces de producir
enterotoxinas termoestables y resistentes a los enzimas digestivos, siendo
responsables de intoxicaciones alimentarias con emesis y cuadros de
enterocolitis.
4
Junto con la toxina 1 del síndrome del shock tóxico ( TSST-1): pueden actuar
como superantígenos, induciendo la liberación de citocinas por macrófagos y
linfocitos T. Esta última, a bajas concentraciones produce la extravasación de
las células endoteliales, y a altas concentraciones tiene efecto citotóxico. (2)
1.4. Factores predisponentes del huésped.
Las infecciones causadas por S. aureus, no solo dependen de los factores de
agresión que este microorganismo posee, sino también de alteraciones en los
mecanismos de defensa del huésped. Dentro de los factores predisponentes
del huésped tenemos:
- Defectos de quimiotaxis leucocitaria congénitos o adquiridos ( diabetes
mellitus, artritis reumatoidea).
- Inmunodeficiencias primarias, como defectos de opsonización por anticuerpos
( hipogammaglobulinemia) o secundarias.
- Defectos en la muerte intracelular después de la fagocitosis (enfermedad
granulomatosa crónica).
- Heridas en la piel ( quemaduras, incisiones quirúrgicas, eccema).
- Presencia de cuerpos extraños ( suturas, prótesis).
- Infecciones por otros agentes, particularmente virus.
- Enfermedades crónicas como alcoholismo, fallo renal crónico, enfermedades
malignas, etc.
1.5. Cuadros clínicos
La infección por S. aureus se produce tras lesiones cutáneas, traumáticas o
quirúrgicas que favorecen la penetración del microorganismo desde la piel
hasta los tejidos profundos, generalmente supurativas y con formación de
abscesos (3, 4). Los cuadros patogénicos más característicos de esta
bacteria son:
5
A) Infecciones de piel y partes blandas: Principalmente ocasiona foliculitis,
una infección piogénica superficial que comienzan en los folículos pilosos
propagándose a los tejidos vecinos.
B) Infecciones de heridas quirúrgicas y úlceras por presión.
C) Bacteriemia: S. aureus es una causa común de bacteriemia a nivel
nosocomial, relacionándose con el uso de catéteres y otros procedimientos
invasivos.
D) Pericarditis.
E) Infecciones musculoesqueléticas: S. aureus es uno de los
microorganismos que con mayor frecuencia origina infecciones óseas,
causando osteomielitis en niños y adultos.
F) Infecciones de las vías respiratorias: La más grave aunque poco
frecuente es la neumonía estafilocócica, producida por aspiración de
secreciones orales o por diseminación hematógena.
G) Infecciones del sistema nervioso central: Puede producir meningitis
piogénica estafilocócica o abscesos cerebrales.
H) Infecciones de las vías urinarias: La infección de las vías urinarias por
S. aureus es muy rara, salvo las ascendentes por manipulación instrumental.
I) Cuadros producidos por toxinas estafilocócicas: Uno de los más
graves es el Síndrome del shock tóxico debido a la producción de la toxina
TSS-1. La Toxiinfección alimentaria o gastroenteritis tóxica estafilocócica se
produce por la ingesta de la toxina que cursa con vómitos, dolor cólico y
diarrea.
La adquisición de multirresistencias debidas al uso inadecuado de antibióticos
dificulta el tratamiento y curación de las infecciones producidas por S. aureus,
constituyendo actualmente uno de los principales causantes de enfermedades
nosocomiales con elevada mortalidad. Por ello, es muy importante conocer la
presencia de portadores sanos dentro de la población, tanto comunitaria como
hospitalaria.
6
OBJETIVOS
Los objetivos propuestos en el marco del proyecto son los siguientes:
1- Determinar el número y el tipo de especies del género Staphylococcus en las
muestras obtenidas.
2- Determinar en la población extrahospitalaria del ámbito educativo el número
de portadores nasales asintomáticos de Staphylococcus aureus.
3- Comparar los resultados obtenidos con los resultantes del estudio llevado a
cabo a nivel hospitalario por nuestros compañeros para establecer en donde
existe una mayor prevalencia.
7
MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño del estudio
1.1. Lugar donde se desarrolla el estudio
- El estudio ha sido realizado en el I.E.S. Isla de la Deva de Piedras Blancas
(Castrillón).
1.2. Población objetivo
- Como objeto de estudio, se tomaron muestras procedentes de los alumnos de
1º y 2º del ciclo formativo de Técnico Superior en Laboratorio Clínico y
Biomédico y del profesorado que imparte los módulos profesionales
correspondientes.
1.3. Tamaño de la muestra
- La muestra correspondió a 31 personas, con un promedio de 3 personas
diarias.
En el período comprendido entre diciembre de 2016 y febrero de 2017.
2. Material empleado y técnicas
2.1. Material empleado
- Material fungible desechable hisopos estériles Deltalab® con medio de
conservación e hisopos estériles carentes de medio.
- Suero salino.
- Medio selectivo y diferencial agar Chapman-Stone ( Cultimed), Panreac.
- Incubadora / estufa
8
- Kit de tinción de Gram:
Cristal violeta
Lugol
Alcohol ( 70º)
Safranina
- Reactivo Catalasa
- Reactivo Oxidasa ( bioMérieux®)
- Medio cromogénico para el aislamiento selectivo de estafilococos y para la
identificación directa de S. aureus. ( agar Said), (ChromID®, bioMérieux®)
- Material inventariable: Microscopios, Autoclave, asas de siembra, balanza
electrónica,etc.
(A) (B) (C)
Figura 2.1- (A) Medio selectivo agar Chapman-Stone.
(B) Reactivos de Catalasa y Oxidasa.
(C) Medio cromogénico agar Said.
9
2.2. Técnicas empleadas
- Desarrollo
1) Toma de muestras
- Se utilizó un hisopo estéril deslizándolo suavemente por la base de la
cavidad nasal de forma paralela al suelo de la fosa, hasta tocar la pared
posterior de la nasofaringe.
- Al tocar la pared posterior de la nasofaringe, se realizaron unos ligeros
movimientos de rotación y una vez obtenida la muestra, se retiró el hisopo
para el cultivo de la muestra.
2) Cultivo de muestras
- La siembra se realizó inmediatamente a la toma de la muestra, inicialmente
en medio selectivo y diferencial agar Chapman-Stone. Este medio debido a su
alta concentración en Cloruro Sódico tiene como resultado una inhibición
parcial o completa de los organismos bacterianos diferentes de los
estafilococos, y permite reconocer el desarrollo característico del
microorganismo buscado.
- Las placas de agar se incubaron durante 48 horas a 37ºC, para comporobar
la presencia o ausencia de crecimiento bacteriano.
3) Identificación del crecimiento
- Confirmado el crecimiento bacteriano tras el período de incubación, se
procedió a la realización de la tinción de Gram.
1. Se realizaron frotis de las placas sobre portaobjetos y se fijaron a la
llama del mechero.
2. Se procedió a realizar la tinción de Gram:
➢ Se cubrieron los frotis secos y fijados con cristal violeta dejándose actuar
durante 2 minutos.
➢ Se escurrieron y se aplicó una solución de lugol ( mordiente), durante 1
minuto.
➢ A continuación, se lavaron con agua destilada, eliminando restos de
colorantes.
10
➢ Posteriormente se goteó alcohol de 70º sobre las preparaciones, para
hacer desaparecer todo el exceso de colorantes, apareciendo los portas
claros por ambas caras. El tiempo máximo de decoloración entre 40-45
segundos.
➢ Se detuvo la acción del decolorante mediante lavado abundante con
agua destilada.
➢ Se añadió colorante de contraste, safranina, durante 1 minuto.
➢ Se lavaron, secaron y se observaron las extensiones al microscopio.
4) Observación al microscopio
Se observaron las preparaciones al microscopio para identificar las bacterias y
poder así clasificarlas como Gram positivas o negativas.
Las bacterias Gram + aparecen violetas por no haberse decolorado por la
acción del alcohol.
Una vez confirmado la presencia de bacterias Gram + y haber observado la
morfología de dichas bacterias, se procedió a realizar pruebas bioquímicas y
diferenciales.
5) Pruebas bioquímicas
A) Prueba de la catalasa:
- Se colocó una gota de solución de peróxido de hidrógeno al 3% sobre un
portaobjetos, a continuación se agregó una pequeña cantidad de bacterias del
cultivo, y se observaron los resultados.
La formación de burbujas que liberan oxígeno, indica un resultado positivo para
la prueba.
B) Prueba de la oxidasa:
- Se colocó una gota del reactivo de oxidasa sobre un papel de filtro, a
continuación con el asa se llevó una colonia del medio al papel humedecido,
observando los resultados.
Un cambio de coloración se considera un resultado positivo.
11
- Una vez observado todos los resultados, en los medios de cultivo donde las
pruebas dieron un resultado positivo para la prueba de catalasa y un resultado
negativo para la prueba de oxidasa, se confirmó la presencia de
Staphylococcus.
Se procedió a aislar a dichas colonias en medios cromogénicos para el
aislamiento selectivo de estafilococos y la identificación directa de S. aureus.
6) Aislamiento e identificación en medios selectivos.
- Una vez confirmado la presencia de Staphylococcus en los medios iniciales
se procedió a aislar a las colonias positivas.
Para ello se hicieron cultivos de esas colonias en medios cromogénicos para el
aislamiento selectivo de estafilococos y la identificación directa de S. aureus
( Said).
- Las placas de Said se incubaron durante 48 horas a 37ºC, para comprobar el
crecimiento de Staphylococcus y mediante patrones cromogénicos poder
diferenciar los distintas especies del género Staphylococcus.
Una vez observado los resultados del crecimiento en las distintas placas del
medio Said, se elaboró una clasificación de las distintas especies del género
Staphylococcus.
12
RESULTADOS
1.Determinación del número y de las especies del género
Staphylococcus
Se han estudiado las muestras nasofaríngeas de un total de 31 personas, de
las cuales 22 son mujeres y 9 son hombres.
Nº
muestras
Cocos
Gram
Catalasa Oxidasa Gelatina Color
Said
estafilococo
18 + + - + Blanco epidermidis5 + + - - Rosa saprophyticus4 + + - + Verde aureus1 + + - - Malva xylosus2 + + - - Amarillo Desconocido 1 crecimiento
negativo
Figura 1.1- Tabla representativa.
- En la tabla se puede observar el resultado del estudio, mostrando el número
de especies del género Staphylococcus en su frecuencia de aparición y con su
color representativo en el medio Said.
13
(A) (B) (C)
(D) (E)
Figura 1.2- Colonias cromogénicas en medio Said de diferentes especies de
Staphylococcus.
(A) Colonia blanca. S.epidermidis.
(B) Colonia rosa. S.saprophyticus.
(C) Colonia verde. S.aureus.
(D) Colonia malva. S.xylosus.
(E) Colonia amarilla. Especie sin determinar.
14
Figura 1.3- Porcentaje de las distintas especies obtenidas en el estudio.
2. Frecuencia de aparición de Staphyloccocus aureus en el estudio.
- De un total de 31 muestras obtenidas, Staphylococcus aureus se obtuvo en 4
ocasiones, representando el 12,90% del total.
Figura 1.4- Porcentaje de aparición de Staphylococcus aureus respecto al total
de las muestras.
15
12,90%
87,10%
S. aureus
Resto de muestras
58,06%
12,90%
16,13%
3,23%6,45%3,23%
S. epidermidis
S. aureus
S. saprophyticus
S. xylosus
Desconocido
Crec. negativo
3. Resultados obtenidos en ambos estudios
- Una vez realizada la comparativa se observa un valor ligeramente superior de
la frecuencia de aparición de Staphylococcus aureus a nivel hospitalario
respecto al hallado a nivel comunitario.
Figura 1.5- Porcentaje de especies obtenidas en el estudio llevado a cabo a
nivel hospitalario.
Figura 1.6- Porcentaje de especies obtenidas en el estudio llevado a cabo a
nivel extrahospitalario.
16
13,33%
23,33%
20,00%
40,00%
3,33%
StreptococcusS. xylosusS. aureusS. epidermidisS. saprophyticus
58,06%
12,90%
16,13%
3,23%6,45%3,23%
S. epidermidis
S. aureus
S. saprophyticus
S. xylosus
Desconocido
Crec. negativo
DISCUSIÓN
1. Determinación del número y las especies del género Staphylococcus.
- Tal y como hemos mencionado, la especie más predominante en nuestras
muestras es S. epidermidis.
Dado que forma parte de la microbiota habitual del ser humano, y que se trata
de un comensal habitual, predominante en piel, garganta y nariz, nuestros
resultados obtenidos entran dentro de la normalidad.
Los resultados obtenidos para S. aureus representan un porcentaje ligeramente
superior a los valores normales, aún siendo superiores no se pueden
considerar llamativos debido a que se podría considerar que entran dentro de
los valores esperados.
También son concordantes los resultados obtenidos para S. saprophyticus y S.
xylosus siendo menos comunes de la zona de recogida.
Aunque estos dos últimos miembros del género no suelen ser patogénicos, en
algunos casos pueden dar lugar a patogenicidad, como es el caso de las
infecciones de tracto urinario bajo producidas por S. saprophyticus.
2. Portadores de Staphylococcus aureus en el estudio.
- Atendiendo a los resultados obtenidos observamos que el número de casos
positivos para S. aureus es ligeramente elevado teniendo en cuenta que se
trata de población no sanitaria.
En este sentido, hemos de tener en cuenta que el volumen de muestras
tomadas para el estudio es pequeño y corresponde a una población muy
restringida.
Por otro lado, la muestra poblacional corresponde a una población con perfiles
bastante similares en cuanto a localización geográfica, edad y modo de vida,
con una frecuencia de portadores sanos propia y no necesariamente
coincidente con el del resto de la población en general.
De hecho, muchas patologías tienen carácter endémico, como es el caso de la
elevada prevalencia de tuberculosis en nuestra comunidad autónoma.
17
3. Comparación con el estudio realizado en personal sanitario.
- Si analizamos nuestros resultados con los obtenidos en muestras de personal
sanitario se puede observar que existe una mayor frecuencia de aparición de
Staphylococcus aureus a nivel hospitalario.
Es un hecho esperable, debido principalmente a que en ese tipo de ambientes
se encuentran una mayor concentración de microorganismos causantes de
enfermedades nosocomiales, como S. aureus ya que tienen afinidad por el
material sanitario (sondas, catéteres..), favoreciendo su crecimiento y
diseminación, además de confluir en estos lugares población enferma y posible
portadora de estos microorganismos.
Así, la exposición continuada que experimenta el personal sanitario a este tipo
de microorganismos, los hace especialmente susceptibles de ser colonizados
por éstos, transformándose en portadores asintomáticos, que, a su vez, se
transforman en transmisores de los mismos.
La diferencia entre el número de muestras positivas para S. aureus entre
personal extrahospitalario (12,90%), y hospitalario (20%), es evidente, aunque
no podemos saber si es significativa, posiblemente debido al volumen de
muestras recogidas.
Para ambos estudios, se han utilizado muestras poblacionales pequeñas y con
una localización espacio temporal muy restringida.
Cabe señalar que es un hecho que se repite en muchos estudios realizados por
otros autores y grupos, puesto que cada uno realiza sus determinaciones
experimentales en un área geográfica concreta y con grupos poblacionales
distintos, lo que se traduce en disparidad en los resultados.
En comparación con nuestro estudio, en las muestras hospitalarias también se
puede observar, una mayor frecuencia de aparición de muestras positivas para
S. epidermidis, y S. xylosus, lo cual resulta totalmente congruente teniendo en
cuenta el continuo contacto con el paciente.
18
Lo que nos ha resultado llamativo es que el número de muestras positivas para
S. saprophyticus a nivel hospitalario resultó menor que en la muestra
poblacional comunitaria.
Aunque no disponemos de argumentos que expliquen este hecho, nuevamente
podemos pensar en que, debido a que la muestra analizada es pequeña,
puede ser que este resultado no represente al grupo poblacional real.
19
CONCLUSIONES
1 - Dentro del género Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis es la
especie que aparece con una mayor frecuencia en la muestra poblacional
comunitaria analizada.
2 - La frecuencia de portadores sanos de Staphylococcus aureus en la muestra
poblacional comunitaria analizada es ligeramente superior a la media
poblacional.
3 - La frecuencia de portadores sanos de Staphylococcus aureus en el grupo
poblacional sanitario es ligeramente superior a la de la muestra poblacional
comunitaria analizada.
20
BIBLIOGRAFÍA
1. Bannerman TL. Staphylococcus, Micrococcus and other catalase-positive
coci that grow aerobically. A: Manual of clinical Microbiology. 8ª Ed.
Editor: P. R. Murray. ASM Press, Washington D.C. ( EEUU). 2003.
2. Prieto J y Gómez- Luz ML. Género Staphylococcus. Microbiología Médica.
García- Rodríguez, Picazo. Ed: Doyma. 1996.
3. Pascual A, Palomino J, Perea Ej. Infecciones estafilocócicas. En: Farreras-
Rozman, Ausina V, Callejas JM, Carmen R, Carreras A, et al. ( Eds).
Medicina interna , Vol II. ( 15ª edición). Madrid. Elsevier 2005.
4. Lowy FD. Infecciones estafilocócicas. En: Harrison, Kasper D, Braunwald E,
Fanci A, Hanser S, Longo D, Jameson J ( Eds). Principios de medicina interna (
16ª edición). México. Mc Graw-Hill interamericana 2006.
5. Waldvogel FA.. Staphylococcus aureus. Mandel, Douglas, Bennet Principles
and Practice of Infectious diseases.. 2000. Ed WB Saunders.
21
Los autores del presente trabajo se reservan todos los derechos sobre el
mismo, sin más limitaciones que las contenidas en la normativa vigente en
materia de propiedad industrial e intelectual.
Los autores del presente trabajo autorizan al IES Isla de la Deva a la
publicación total o parcial del mismo tanto en medios impresos como en
páginas web. Siempre citando la autoría.
Se permite el uso de datos recogidos en el presente trabajo para la realización
de estudios de agregación en próximos años, en el marco de la realización de
futuros proyectos por parte del alumnado del IES Isla de la Deva.
Los autores del presente trabajo también autorizan a los profesores del IES Isla
de la Deva a la publicación del mismo en páginas web. Siempre citando la
autoría.
22