“prevalencia de la morbilidad materna en la consulta
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS AVANZADOS
COORDINACIÓN DE ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
“PREVALENCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EN LA CONSULTA EXTERNA DEL
SERVICIO DE MEDICINA CRITICA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL ISSEMYM EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° MARZO DEL 2012 A 28
DE FEBRERO DEL 2013”
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE ISSEMYM
TESIS
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE POSGRADO DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA
CRITICA EN OBSTETRICIA
PRESENTA:
E. en G.O: MARIA DE LOS ANGELES RÁBAGO AGUILAR.
DIRECTOR DE TESIS:
E. en G.O ENRIQUE ADAYA LEYTHE.
DIRECTOR METODOLOGICO
M. en I.C. PALOMA ADRIANA SIL JAIMES.
REVISORES DE TESIS:
E en M.C.O. ANGEL GONZALEZ VARGAS
M. en I.C. JAVIER EDMUNDO HERRERA VILLALOBOS
E. en M.C.O. FREDDY MENDOZA HERNANDEZ
E. en G.O. GERARDO EFRAIN TELLEZ BECERRIL
TOLUCA ESTADO DE MEXICO 2014.
“PREVALENCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EN LA CONSULTA EXTERNA DEL
SERVICIO DE MEDICINA CRITICA OBSTÉTRICA EN EL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL ISSEMYM EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL 1° MARZO DEL 2012 A 28
DE FEBRERO DEL 2013”
ÍNDICE
página
Resumen
Abstract
Marco teórico 1
Planteamiento del problema 15
Justificaciones 16
Objetivos 17
Tipo de estudio 19
Operacionalizacion de variables 20
Universo de trabajo 23
Criterios de selección 24
Desarrollo del proyecto 25
Limite de tiempo y espacio 26
Diseño de analisis 27
Implicaciones eticas 28
Resultados 29
Discusión 39
Conclusión 41
Sugerencias 43
Bibliografia 44
Anexos 49
Resumen
Introducción. La prevalencia de morbilidad materna extrema (MME) va en paralelo con
las tasas de mortalidad materna. Difiere en los países en vías de desarrollo con
respecto a los países industrializados. En el Reino Unido es de 12.0 por cada 1000
nacimientos. Los países subdesarrollados la cifra es cuatro veces mayor. La MME es
un indicador de salud en la población obstétrica. Los padecimientos asociados a la
morbilidad obstétrica son: preeclampsia, diabetes gestacional, hemorragia obstétrica y
sepsis.
Objetivos. Determinar la prevalencia de la morbilidad materna en la consulta externa
del servicio de medicina critica obstétrica en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el
periodo comprendido del 01° marzo del 2012 al 28 de febrero del 2013.
Material y Método. Se revisaron todos los expedientes clínicos de pacientes de la
consulta externa del servicio de medicina Critica Obstétrica, en el periodo citado, con un
tipo de estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal y diseño de
estudio serie de casos. Se realizó estadística descriptiva.
Resultados: Se proporcionaron 634 consultas (de primera vez y subsecuentes), el total
de pacientes fue de 371 a quienes se brindó consulta durante el embarazo ó puerperio
y de seguimiento en caso de haber sido pacientes en UCI por cualquier motivo, Se
observó una prevalencia de la morbilidad de 0.58.en la consulta externa de medicina
critica obstétrica. El promedio de edad de las pacientes fue 32.0 años, y el promedio de
consultas otorgadas fue de 1.70. Las principales causas de ingreso a UCI en el HMI
fueron preeclampsia/eclampsia, hemorragia obstétrica y la diabetes gestacional
recibiendo seguimiento posterior a su egreso en la consulta hasta la mejoría o envío a
otros servicios de apoyo. El Total de las pacientes con alguna patología agregada al
embarazo vistas en la consulta externa fueron 253 y en puerperio 381. Por lo que se
refirieron más tardíamente pacientes a la consulta externa de medicina critica
obstétrica.
ABSTRACT
Introduction . The prevalence of extreme maternal morbidity ( MME) is parallel with the
rates of maternal mortality. Differs in developing countries compared to industrialized
countries. In the UK it is 12.0 per 1,000 births. Underdeveloped countries the figure is
four times higher. The MME is a health indicator in the obstetric population . Associated
conditions obstetric morbidity are: preeclampsia, gestational diabetes, obstetric
hemorrhage and sepsis.
Objectives . To determine the prevalence of maternal morbidity in the outpatient
medical service in critical obstetric ISEMMyM Maternity Hospital in the period from 01 °
March 2012 to 28 February 2013 ..
Material and Methods . All medical records of patients from the outpatient medical
service Critical Obstetric , in that period , with a type of observational, descriptive ,
retrospective and cross-sectional study design and number of case studies were
reviewed. Descriptive statistics were performed.
Results: 634 consultations (first-time and subsequent ) were provided , the total number
of patients was 371 to consultation was provided during pregnancy or postpartum period
and monitoring should have been patient in ICU for any reason , the prevalence was
observed morbidity in the outpatient 0.58.en critical obstetric medicine . The average
age of patients was 32.0 years , and average ratings visits was 1.70. The main reasons
for admission to ICU in the HMI were preeclampsia / eclampsia , obstetric haemorrhage
and gestational diabetes follow-up after receiving his discharge in consultation to
delivery improvement or other support services . The Total patients with any pregnancy
aggregate views in the outpatient pathology were 253 and 381 postpartum . As more
patients referred late to critical outpatient obstetric medicine
1
Marco Teórico.
La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y del niño
pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de
procedimientos normados para la atención, entre los que destacan: el uso del enfoque
de riesgo y la realización de actividades preventivas para mejorar la sobrevivencia
materno-infantil y la calidad de vida que adicionalmente contribuyen a brindar una
atención con mayor calidez.
Contando con el establecimiento de lineamientos básicos, que contribuyan a reducir los
riesgos que pudieran asociarse con las intervenciones de salud y en la medida que se
cuente con tecnología de mayor complejidad y por ende con el personal idóneo para su
manejo e indicación precisa, las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre
recibe la orientación adecuada sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma
que ameritan la atención médica urgente, corresponsabilizándose junto con su pareja (o
familia) y, con el médico en el cuidado de su propia salud. (1, 2,3)
Amplios estudios avalan que la intervención eficaz y que la inversión en la maternidad
sin riesgo, no solo reducirá la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que
también contribuirá a mejorar la salud, la calidad de vida y equidad para las mujeres,
sus familias y sus comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo son aquellas que abarcan estrategias de
promoción a la salud, siendo las más eficaces en función de costos del sector salud, las
de atención primaria. Propiciar la atención prenatal mediante la participación del equipo
multidisciplinario puede aumentar su efectividad y estimular acciones que tengan
impacto en los resultados maternos. (4, 5,6)
En septiembre de 2002 los miembros de la ONU adoptaron la Declaración del Milenio;
el gobierno de México y otros 188 Estados miembros suscribieron los ocho objetivos de
desarrollo del milenio, entre los cuales el número 5 establece la meta de mejorar la
2
salud materna y reducir la mortalidad en 75% para el año 2015, respecto de los niveles
de 1990.
En promedio, el progreso ha sido de 2.2 puntos porcentuales por año, y aunque se ha
logrado una mayor reducción a partir del año 2006 (5.2%) –consiguiéndose en 2007 la
segunda reducción más importante en los últimos 5 años–, este ritmo no será suficiente
para alcanzar la meta establecida para el 2015, para lo cual se requiere avanzar con
una reducción anual de al menos 7.7 %. (7, 8,9)
Enfoque de riesgo
En el "Manual sobre Enfoque de Riesgo en la Atención Materno-Infantil" de la Oficina
Sanitaria Panamericana expresa que "un factor de riesgo es cualquier característica o
circunstancia detectable en una persona o grupo de personas que se sabe asociada
con un incremento de la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente
expuesta a un proceso mórbido", En base a esto los factores de riesgo, por lo tanto ,son
causas o indicadores, pero su importancia radica en que son observables o
identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen.
Dichos factores pueden ser: biológicos, ambientales, de estilo de vida, relacionado con
la atención a la salud, sociocultural o económicos, la interacción de estos aumenta el
efecto aislado de cada uno, semejante a una cadena de hechos donde un problema
está relacionado con otros, donde un daño precedente conduce a uno subsecuente. (10,
11,12)
Riesgo obstétrico
Es toda característica presente en la mujer o en su entorno que puede complicar la
evolución del embarazo, el desarrollo del parto y el puerperio, que pueda alterar de
alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto.
Indica la probabilidad de aparición de daños a la salud para la madre, el feto o el recién
nacido. Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tienen factores de
3
riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo, el 30%
restante de los casos, sin embargo, puede requerir recursos tecnológicos,( ultrasonido
para detección de anomalías congénitas, resonancia magnética en casos de
alteraciones placentarias) requeridos en cada caso particular para la referencia a una
unidad médica de mayor complejidad. El control prenatal con enfoque de riesgo que ha
sido recomendado es con un minino de 5 consultas para cada embarazo.
Las actividades a realizar en cada consulta son:
Elaboración de historia clínica con valoración de riesgo obstétrico y
establecimiento de diagnóstico integral.
Identificación de signos y síntomas de alarma como son: cefalea, edema,
sangrado, signos de infección de vías urinarias y vaginal así como el estado de
salud del feto.
Medición y registro de peso, talla, crecimiento uterino, presión arterial, así como
interpretación y valoración de estudios de laboratorios.
Prescripción de hierro y ácido fólico, aplicación de toxoide tetánico.
Orientación nutricional y Promoción/orientación sobre planificación familiar
lactancia materna y medida de autocuidados.
4
En este caso, el riesgo obstétrico se encuentra en determinados grupos de mujeres en
los que la morbilidad y mortalidad materna fetal están notablemente incrementadas
respecto a la media de su entorno. Tabla 1.
Tabla 1 Clasificación de riesgo reproductivo
Fuente. Tena Tamayo Carlos. Comisión nacional de arbitraje médico. Recomendaciones generales para mejorar la calidad en la atención obstétrica secretaria de salud 2003. *Alto riesgo si hay uno o más factores **Alto riesgo con dos o más factores ***si existe un factor asociado a factores biológicos el riesgo se potencializa.
Cabe mencionar que si existe un factor asociado a los riesgos biológicos, el riesgo se
potencializa, con el diagnóstico temprano se permite el tratamiento adecuado y
oportuno, la prevención de complicaciones y la limitación del daño, sino se cuenta con
recursos humanos, materiales e instalaciones necesarios se debe referir al siguiente
nivel de atención en cuanto se detecten las complicaciones, pues los hospitales de
apoyo pueden ser distantes. (13, 14.15)
Morbilidad materna
La mayoría de las mujeres afectadas durante el embarazo, parto y puerperio son de
un medio socioeconómico bajo. En el caso de México, los 100 municipios de menor
índice de desarrollo humano se encuentran en los estados de Chiapas, Chihuahua,
Guerrero, Nayarit y Oaxaca. Según datos oficiales, estos lugares tienen altas tasas de
Mortalidad materna,
*Biológicos ** Biológicos ***sociales
Hipertensión Arterial Crónica
Diabetes Mellitus Tipo 2
Cardiopatía
Otras Enfermedades Crónicas
2 o más abortos
2 o más cesáreas
5 o más embarazos
Edad mayor de 35 años
1 Aborto
Muerte perinatal
1Cesárea
Prematurez
Defectos De Nacimiento
Bajo Peso Al Nacimiento
Toxemias, Hemorragia O Infección Puerperal
Infección De Vías Urinarias Crónicas
Edad menor de 20 años
Menos De 2 Años Del Ultimo Embarazo
No Unidad Familiar
Primaria Incompleta
5
La prevalencia de morbilidad difiere en los países en vías de desarrollo con respecto a
los países industrializados. En el Reino Unido es de 12.0 por cada 1000 nacimientos.
En los países en desarrollo la cifra es cuatro veces mayor y aún puede incrementarse
debido al subregistro. Las complicaciones se relacionan directamente con la falta de
acceso o utilización de los servicios de maternidad. Además, con frecuencia los
servicios no pueden responder a las situaciones de urgencia y la calidad en la atención
es deficiente.
La identificación de casos con morbilidad obstétrica extrema o morbilidad materna
extrema es un prometedor complemento a la investigación de muertes maternas y se
usa para evaluar y mejorar los servicios de salud materna lo que permite mejores
conclusiones acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.
Los elementos derivados del análisis de la morbilidad obstétrica extrema son de mejor
comprensión para el personal de salud, que los de muerte materna. También pueden
utilizarse como punto de partida para evaluar los servicios de salud.
En los estados que tienen los primeros lugares, a nivel nacional, en muerte materna es
importante analizar los factores que contribuyen a esa situación.
Por eso la revisión de los casos de morbilidad obstétrica extrema sirve como punto de
partida para evaluar el fenómeno de mortalidad materna en la Institución.
La Organización Mundial de la Salud define la morbilidad obstétrica directa como
resultado de complicaciones obstétricas relacionadas con el embarazo, parto y
puerperio, de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto, o de una cadena de
acontecimientos que resulta de cualquiera de los anteriores. La definición de morbilidad
obstétrica extrema, según RC Pattinson, es una complicación obstétrica severa que
pone en riesgo la vida de la mujer y que requiere una intervención médica urgente para
prevenir la muerte de la madre. La definición está claramente vinculada con la atención
de la salud por el sistema e implica que toda la morbilidad puede prevenirse.
6
La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema va en paralelo con las tasas de
mortalidad materna. En los países industrializados, la prevalencia va de 0.05 a 1.7%.
En los países en vías de industrialización, la prevalencia va de 0.6 a 8.5%. La
morbilidad obstétrica extrema es una forma de evaluar la calidad de la atención que se
otorga, por eso se considera un indicador de salud en la población obstétrica. De
acuerdo con estimaciones de la ONU, las complicaciones maternas durante el
embarazo, parto y puerperio aparecen incluso en 15% de todos los embarazos.
La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema en los países industrializados se
encuentra entre 0.05 y 1.7%, en los países en vías de desarrollo es de entre 0.6 y 8.5%.
Este valor es el reportado en otros países en vías de industrialización e incluso se
considera bajo de acuerdo con los datos de países en África o Bolivia.
Muchas de las complicaciones se relacionan con la vigilancia prenatal y la búsqueda
intencionada de complicaciones del embarazo, estas mismas enfermedades son las
que se encuentran como causa principal de mortalidad materna. Los padecimientos con
mayor asociación con morbilidad obstétrica extrema se concluyó que la eclampsia y
preeclampsia son dos de las de mayor vínculo con la enfermedad específica, mientras
que las del grupo de insuficiencia orgánica, aunque en menor frecuencia, tienen altas
razones de momios.
En los países en vías de industrialización la principal complicación del embarazo sigue
siendo la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo y sus complicaciones.
Es necesario que todas las unidades hospitalarias que atienden pacientes obstétricas
tengan la infraestructura física, tecnológica y de recursos humanos específicos para la
atención de eventos de morbilidad obstétrica extrema. (16, 17, 18,19)
7
Hipertensión arterial crónica
La hipertensión arterial ocupa un lugar cimero en la morbilidad y mortalidad materna y
neonatal. Se ha planteado que los trastornos hipertensivos durante el embarazo son
muy frecuentes en más de 10% de todas las gestantes y constituyen, junto a las
hemorragias y las infecciones, la triada que origina la mayoría de las muertes maternas
A la forma crónica corresponden 30% o más de las gestantes hipertensas En
ocasiones, esta forma crónica se asocia a la preeclampsia, en la que el diagnóstico se
establece cuando la presión sistólica aumenta 30 mm de Hg y la diastólica 15 mm de
Hg.
La asociación entre hipertensión arterial inducida por el embarazo y el futuro desarrollo
de hipertensión arterial crónica ha sido muy debatida. Así, muchos estudios muestran
que las gestantes afectadas por esta causa tienen de 3 a 20 veces mayores
posibilidades de desarrollar hipertensión arterial crónica tardíamente en comparación
con las que habían estado normotensas durante este período.
Entre los principales factores de riesgo para la Hipertensión crónica en el embarazo
figuran: la edad materna (40 años o más), duración de la hipertensión arterial (15 años
o más), tensión arterial de 160/100 mm de Hg o más en el primer trimestre, tensión
arterial media de 90 mm de Hg o más en la primera mitad del embarazo o tensión
arterial de 120/80 mm de Hg en este momento, así como la presencia de diabetes
mellitus, obesidad, sobrepeso, insuficiencia renal (gran riesgo si la creatinina es
superior a 2 mmol/dl), pielonefritis crónica, cardiopatías, enfermedades del tejido
conectivo, coartación de la aorta, presencia de anticoagulante lúpico, pérdidas
perinatales previas y antecedentes patológicos familiares de hipertensión arterial,
dislipidemia, fundamentalmente relacionadas con la hipertrigliceridemia.(20)
8
Preeclampsia
Es un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo que se manifiesta clínicamente
después de las 20 semanas de gestación. Fue descrita hace más de 2 mil años; la falta
de un manejo oportuno, conduce a eclampsia, sin embargo, la causa sigue
desconocida y se asocia a problemas de salud materna-perinatal importantes. En la
preeclampsia están presentes principalmente la hipertensión y proteinuria, esta
patología constituye un problema de salud pública porque incide significativamente en
las tasas de morbilidad y mortalidad materna perinatal a nivel mundial. Sin embargo, el
impacto de la enfermedad es más severo en países en desarrollo, donde otras causas
también frecuentes, ocasionan mortalidad materna (por ejemplo, hemorragia sepsis). El
manejo médico es ineficaz debido a la presentación tardía de la enfermedad por lo que
se hace necesario contar con un control efectivo de la preeclampsia y sugerir las
medidas para aplicarlas en cualquier parte de la población.
La preeclampsia constituye una de las principales enfermedades hipertensivas
asociadas al embrazo, que complica entre el 7 al 10% de las mujeres gestantes. La
incidencia de la preeclampsia en los Estados Unidos de Norteamérica es de
aproximadamente 6-7% de los embarazos en nulíparas. En el ámbito internacional, en
pacientes sin factores de riesgo se estima que la incidencia de preeclampsia de 3-8% y
en pacientes con factores de riesgo de 15% a 20%. En países en vías de desarrollo
como los de américa latina y el caribe constituye la principal causa de muerte materna
(>25%).
La oportuna identificación de los factores de riesgo podría disminuir la probabilidad de
desarrollar este síndrome y evitar la progresión a formas graves, para establecer
acciones preventivas terapéuticas oportunas durante el embarazo. (21, 22, 23,24)
9
Diabetes gestacional:
La resistencia a la insulina es una característica fisiológica del embarazo, diversos
estudios demuestran que la mujer embarazada secreta mayor cantidad de insulina en
respuesta a una carga oral de glucosa, es por ello que a medida que el embarazo
avanza, la posibilidad de que la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se presente, es
mayor; después del parto, con la expulsión de la placenta, los requerimientos de
insulina disminuyen de manera considerable por unos cuantos días y en general la
diabetes mellitus gestacional desaparece; si bien, se sabe que hasta 50% de esas
mujeres pueden persistir con diabetes a cinco años posteriores al embarazo, por lo que
deben reclasificarse mediante la curva de tolerancia a la glucosa oral a partir de la sexta
semana de resolverse la gestación.
La incidencia exacta de DMG es desconocida, los porcentajes reportados en la
literatura son variables y dependen en gran medida de las características de la
población estudiada y de los criterios utilizados para el diagnóstico. Según el origen
étnico, la incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres negras de
1.5%, en mujeres asiáticas de 3.5%-7.3%, en mujeres de India subcontinental de 4.4%
y en mujeres nativas de América de 16%. La incidencia según la edad oscila en
mujeres menores de 25 años de 0.4%-0.8% y en mujeres con más de 25 años de edad
oscila entre 4.3%-5.5%. Los factores epidemiológicos que más se han asociado a este
incremento de la prevalencia mundial de diabetes mellitus gestacional son: obesidad,
sedentarismo, dieta rica en grasas saturadas y tabaquismo.
En virtud de la prevalencia de DMG en la población mexicana, reportada entre 8.7–17.7
%, se recomienda establecer un plan para aumentar su detección y prevenir
complicaciones obstétricas y perinatales, ya que los hijos de madres diabéticas tendrán
mayor riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2 y puede establecerse un círculo
vicioso, como lo señalaron los estudios de los Indios Pima.
10
La mujer mexicana embarazada está en mayor posibilidad de desarrollar DMG por
cuanto pertenece a un grupo étnico de alto riesgo, el cual se incrementa si es mayor de
25 años, presenta sobrepeso y obesidad con índice de masa corporal mayor de 30
k/m2; tiene cuando menos un familiar en primer grado con diabetes mellitus,
antecedentes personales de DMG y si cuenta con antecedentes de complicaciones
obstétricas como: óbitos, muerte neonatal temprana, productos macroscómicos o
malformaciones y preeclampsia. (25,26)
Cardiopatías maternas
La asociación entre embarazo con cardiopatía preexistente o de inicio durante el
embarazo constituye la principal causa de muerte materna indirecta en México, en el
año 2005 fueron responsables de casi una quinta parte de las muertes maternas.
Por años la cardiopatía reumática fue el padecimiento más frecuente en el embarazo,
presentándose entre 3 a 4 casos por cada uno de cardiopatía congénita sin embargo
esta razón en los últimos años en países desarrollados se ha invertido. En pases
desarrollados, hasta el 75% de las cardiopatías observadas en el embarazo son de
carácter congénito. Con los avances de la cardiología pediátrica y la cirugía cardiaca
han permitido que más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan a
la edad adulta, siendo el embarazo un nuevo reto para las mujeres y para el personal
de salud, puesto que la historia natural de sus padecimientos ha sido modificada.
Otras cardiopatías asociadas al embarazo son: arritmias, cardiopatía isquémica,
miocardiopatía periparto, enfermedad de Chagas y sífilis, se espera que el número de
gestantes con enfermedad coronaria se incremente en los próximos años debido a la
edad materna avanzada y los factores de riesgo cardiovascular.
Las condiciones más peligrosas asociadas al embarazo son: enfermedad vascular
pulmonar primaria y secundaria, aortas frágiles, obstrucciones a los tractos de salida
izquierdos, patología congénita cianógena y dilatación ventricular con pobre
11
funcionalidad. Sin duda el riesgo de mortalidad es alto cuando es clasificada como
clase funcional III o IV de la NYHA.
Se considera que la cardiopatía en el embarazo es la primera causa indirecta de
mortalidad y su incidencia se calcula entre el 2 al 4%, por otro lado, las gestaciones en
madres cardiopatías se asocian también a una mayor incidencia de parto prematuro,
restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal
cercana al 18% diez veces superior a lo general. Por lo que el personal de salud
deberá estar capacitado en reconocer los datos que sugieran un padecimiento cardiaco
para emprender acciones que involucren a un equipo multidisciplinario y que establezca
una estrategia individualizada de manejo para intentar disminuir al máximo las
complicaciones para el binomio. (27)
Patología tiroidea
La patología tiroidea es una de las alteraciones endocrinológicas con mayor incidencia
en mujeres en edad reproductiva, su incidencia es variable y depende de la serie
consultada; se reporta a nivel internacional entre 5-10% de todos los embarazos. La
adaptación tiroidea durante la gestación es compleja, en ella intervienen las
concentraciones séricas de globulina transportadora de hormonas tiroideas, el efecto
tirotrópico de la Gonadotropina corionica, el balance entre el requerimiento y depuración
de yodo.
Durante la gestación se producen cambios adaptativos en la función tiroidea, que
pueden dificultar el diagnostico durante la gestación, puesto que existe aumento de las
concentraciones de globulina fijadora de tiroxina y la estimulación del receptor de
hormona estimulante de la tiroides por la gonadotropina corionica humana.
La incidencia de hipertiroidismo es de aproximadamente de 0.1-0.4% de todos los
embarazos. En 85-90% corresponde a enfermedad de Graves, pero puede también
deberse a tirotoxicosis transitoria gestacional.
12
El hipertiroidismo mal controlado durante el embarazo puede asociarse a aborto
espontáneo, parto pretermino, insuficiencia cardiaca, tormenta tiroidea, placenta previa,
trastornos hipertensivos durante la gestación, bajo peso fetal, prematurez,
hiper/hipotiroidismo neonatal, óbito.
Un control adecuado es esencial para reducir la morbilidad materno-fetal, las
tionamidas (tiamazol o metimazol) puede asociarse con beta bloqueadores por periodos
cortos (20-40mg /día) el seguimiento debe ser por lo menos una vez al mes,
manteniendo la fracción libre de T3y T4 en el límite superior normal, con seguimiento
estricto de la ganancia de peso y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. Las
tionamidas atraviesan la barrera feto placentaria por lo que el bocio fetal, e
hipotiroidismo neonatal es una posibilidad.
En mujeres embarazadas con adecuada ingesta de yodo, la causa más común de
hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto). Otras causas pueden ser
la tiroiditis atrófica, ablación previa, farmacológica, resistencia periférica a las hormonas
tiroideas, hipofisectomía y síndrome de Sheehan. El cuadro clínico puede ser gradual e
inespecífico, y la sintomatología florida solo se presenta en el hipotiroidismo severo. El
cuadro clásico se presenta hasta en un 30%, pudiendo ser de difícil diagnostico en el
embarazo. Un hipotiroidismo mal controlado tiene una alta morbilidad materno-fetal.
Asociándose a trastornos hipertensivos del embarazo, prematurez, bajo peso al nacer,
placenta previa. El fármaco de elección es la levotiroxina sódica cuya finalidad es
normalizar los niveles de TSH y T4 libre, la dosis recomendada para tiroiditis
autoinmune es de 1.9mcg/k y para la ablación tiroidea de 2.3mcg/Kg, la levotiroxina no
atraviesa la barrera feto placentaria. Posterior al parto debe realizarse seguimiento
hormonal cada 4-6 semanas para ajustar la dosis.
Haddow reporto una prevalencia de hipotiroidismo de 0.06 y Klein 0.3 .Casey et al,
reportaron que las mujeres embarazadas con hipotiroidismo tienen triple riesgo de sufrir
desprendimiento de placenta, y doble riesgo de parto prematuro. La prevalencia
reportada a nivel internacional de hipertiroidismo durante el embarazo va de 1-4/1000
13
embarazo, siendo la causa más común la enfermedad de Graves, la morbilidad
materno-fetal está directamente relacionada con la duración y adecuado control del
hipertiroidismo materno, teniendo complicaciones como hiperémesis gravídica,
infección de vías urinarias y preeclampsia.(28)
Anomalías en la inserción placentaria
Es el conjunto de anomalías ocasionadas por una inserción o invasión placentaria que
se asocian con un incremento notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio.
Siendo una de las causas principales de hemorragia obstétrica, En toda mujer con
antecedente de cesárea, exige al clínico una actitud de sospecha para excluir dos
problemas: acretismo placentario y placenta previa, así pues la presencia de estas
patologías, constituye una condición de gran severidad y alto riesgo durante el
embarazo, su abordaje clínico debería llevarse a cabo mediante una serie de acciones
consecutivas, con un enfoque integral y sin dejar de lado la alta frecuencia con la se
encuentran asociadas.
La frecuencia de la placenta previa , oscila entre el 0.33 y el 2.6% sin embargo su
presentación es difícil de establecer dado que se suelen utilizar una gran variedad de
métodos de evaluación y criterios diagnósticos diferentes, se ha observado que de
acuerdo al número de cesáreas su riesgo aumenta en 0.65, 1.5 y 10% en caso de 1,2,3
y 4 cesáreas previas respectivamente, siendo otros factores asociados con edad
materna mayor de 35 años, multiparidad, raza negra y asiática, número de abortos,
embarazo múltiple, tabaquismo y adicción a la cocaína. La placenta previa puede
asociarse hasta en un 60% de los casos con una placenta acreta, caracterizada por la
penetración superficial de las vellosidades en el miometrio (75%) mientras que en la
increta (15%) existe una penetración profunda del resto de las capas, por último la
forma Percreta (10%) las vellosidades atraviesan el miometrio y alcanzan las serosa e
incluso órganos pélvicos como vejiga, o intestino. (29)
14
Unidad de cuidados intensivos obstétricos.
Por tal razón el hacer un seguimiento a las pacientes embarazadas con enfermedades
que ponen en riesgo su vida (near-misses), podría ser útil para realizar protocolos de
manejo y prevenir la mortalidad en países subdesarrollados, o disminuir cada vez más
las tasas de mortalidad en los desarrollados, además permitirá la evaluación de otras
necesidades, como de sitios que permitan el cuidado peri operatorio óptimo para las
gestantes ya sea en unidades de cuidados intensivos o en unidades de alta
dependencia obstétrica.
Por la complejidad de los cuadros clínicos y la comorbilidad de las pacientes obstétricas
con patología agregada es necesario que los tratamientos se continúen en la unidades
de cuidados intensivos, cuya admisión fluctúa entre 0.1 a 0.9%. Un manejo adecuado
de la gestante de alto riesgo se debe traducir en menor morbilidad perinatal.
En el Multicenter Study of Obstetric Admissions to 14 Intensive Care Units in Southern
England. Crit Care Med 2001; 29:770-5. Concluye, que las pacientes embarazadas en
estado crítico pueden ser vigiladas y manejadas de manera temprana y de esta manera
prevenir y controlar complicaciones, hospitalizaciones y estancias prolongadas en UCI. .
(30, 31,32)
El Hospital Materno Infantil ISSEMyM cuenta desde el año 2007 con la consulta
externa del servicio de medicina critica obstétrica, donde, llegan pacientes con alto
riesgo obstétrico, referidas de unidades externas, teniendo como objetivo la valoración,
seguimiento y en su caso resolución del embarazo ingresando a UCI, donde las
intervenciones realizadas por el gineco-obstetra intensivista con el apoyo de un equipo
multidisciplinario, están dedicadas a evitar o corregir el agravamiento de una patología
que puede cursar con el embarazo. Y por tanto la disminución de la morbi-mortalidad
materna.
15
Planteamiento del problema.
La mayoría de las mujeres afectadas durante el embarazo parto y puerperio son de un
medio socioeconómico bajo. En el caso de México, los 100 municipios de menor índice
de desarrollo humano se encuentran en los estados de Chiapas, Chihuahua, Guerrero,
Nayarit y Oaxaca. Según datos oficiales, estos lugares tienen altas tasas de Mortalidad
materna.
En el Reino Unido la prevalencia de morbilidad obstétrica es de 12.0 por cada 1000
nacimientos. En los países en desarrollo la cifra es cuatro veces mayor y aún puede
incrementarse debido al subregistro. Las complicaciones se relacionan directamente
con la falta de acceso o utilización de los servicios de maternidad.
La prevalencia de morbilidad obstétrica va en paralelo con las tasas de mortalidad
materna. La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema en los países industrializados
se encuentra entre 0.05 y 1.7%, en los países en vías de desarrollo es de entre 0.6 y
8.5%. De ahí que la morbilidad obstétrica extrema es una forma de evaluar la calidad
de la atención que se otorga, por eso se considera un indicador de salud en la
población obstétrica. De acuerdo con estimaciones de la ONU, las complicaciones
maternas durante el embarazo, parto y puerperio aparecen incluso en 15% de todos los
embarazos.
En el Hospital Materno Infantil ISSEMyM cuenta con una consulta de embarazo de alto
riesgo obstétrico, durante el 2012 se otorgaron 6061 consultas, en este rubro, sin
embargo se desconoce la prevalencia de la morbilidad materna en la institución. Por
lo tal motivo surge la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuál es la prevalencia de la morbilidad materna en la consulta externa del servicio de
Medicina Critica Obstétrica del Hospital Materno Infantil ISSEMyM en el periodo
comprendido del 01° marzo 2012 al 28 de febrero del 2013?
16
Justificaciones
Científico-Académica:
El hacer un seguimiento a las pacientes embarazadas con enfermedades que ponen en
riesgo su vida, es útil para realizar protocolos de manejo y prevenir la morbilidad y
disminuir la mortalidad.
Teniendo como proceso el análisis de datos, informes y evaluaciones, obteniendo de
manera oportuna la información y el conocimiento para ampliar su radio de acción para
realizar un abordaje integral de los pacientes con diversas patologías, considerando los
aspectos bioéticos, administrativos y epidemiológicos.
Administrativas:
Como Hospital se tiene la responsabilidad de proporcionar los servicios de salud que le
demande la población de nuestra entidad, así como un sistema de consulta externa de
especialidad que permita el acceso a una atención médica eficiente, ágil, confiable e
inmediata con estrategias de promoción a la salud siendo estas las más eficaces en
costos del sector salud, con el propósito de mejorar el sistema actual.
Políticas:
La ONU en el 2000 adoptaron la Declaración Del Milenio, México y otros estados
miembros suscribieron los ocho objetivos de desarrollo del milenio, el número 5
establece la meta de mejorar la salud materna y reducir la mortalidad en 75% para el
año 2015. El actual gobierno del Estado de México, tiene como objetivo contar con una
eficaz respuesta a las demandas de la sociedad.
De esta manera se hace necesario que los servicios de salud establezcan medidas que
garanticen una mayor racionalidad y optimización de los recursos, así como de un
ejercicio austero y responsable, para mejorar los resultados a nivel de la salud de la
población.
17
Objetivos
Objetivo general.
Determinar la prevalencia de la morbilidad materna en la consulta externa del
servicio de medicina critica obstétrica en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM
en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013.
Objetivos específicos.
Describir la prevalencia de las patologías que se presentan en las pacientes de
la consulta externa de medicina critica obstétrica. (Hipertensión Arterial Sistémica
Crónica, Preeclampsia/Eclampsia, Diabetes Mellitus Pregestacional,
Cardiopatías maternas, Alteraciones Tiroideas, Insuficiencia Renal Crónica,
Enfermedades Autoinmunes y Alteraciones en la placentación) durante el
embarazo o puerperio.
Objetivos secundarios.
Determinar la frecuencia de patologías de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos obstétricos en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el periodo
comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013.
Determinar la frecuencia de consulta de seguimiento en las pacientes quienes
ingresaron a la UCI derivadas de la consulta externa en el Hospital Materno
Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de
febrero del 2013.
Determinar el promedio de consultas otorgadas en su totalidad de las pacientes
vistas en la consulta externa de medicina critica obstétrica en el Hospital
Materno Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a
28 de febrero del 2013.
18
Determinar el promedio de edad de las pacientes vistas en la consulta externa
de medicina crítica obstétrica en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el
periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013.
Determinar el tipo de referencia (temprana y tardía) de la paciente obstétrica con
morbilidades agregadas en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el periodo
comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013.
Determinar el total de consultas por trimestre de embarazo o puerperio dadas
en las pacientes de seguimiento en la consulta externa en el Hospital Materno
Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de
febrero del 2013.
Determinar la frecuencia de las pacientes vistas durante el embarazo y puerperio
tardío en la consulta externa de medicina crítica obstétrica en el Hospital
Materno Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a
28 de febrero del 2013.
19
Diseño de estudio.
Serie de casos.
Tipo de estudio:
Observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.
20
Operacionalización de variables
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Tipo De Variable
Escala de Medición
Morbilidad Materna
Complicaciones o enfermedades que se producen durante la gestación, parto o puerperio, que afectan la integridad y salud física o psicológica de la mujer, en ocasiones de forma permanente
Complicaciones o enfermedades que se producen antes y durante la gestación, parto o puerperio, que afectan la integridad y salud física o psicológica de la mujer, en ocasiones de forma permanente PATOLOGIAS
Hipertensión Arterial Sistémica Crónica Elevación permanente de la TA >140/90
Preeclampsia
Proteinuria e hipertensión en pacientes de más de 20 SDG con o sin evidencia de daño a órgano blanco.
Eclampsia Convulsiones de causa no orgánica en pacientes con preeclampsia
Diabetes Mellitus Pregestacional: Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada antes del embarazo.
Diabetes Gestacional
intolerancia a los carbohidratos diagnosticada durante el embarazo
Cardiopatías Maternas: Enfermedades cardiacas en pacientes embarazadas
Alteraciones Tiroideas:
Enfermedades de la glándula tiroidea que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo
Insuficiencia Renal Crónica Disminución de la función renal, con un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses.
Inserción Anómala De Placenta
Inserción anormal de parte o de toda la placenta con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormal de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio
Cualitativa Politomica Nominal
Nominal
21
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Tipo De Variable
Escala de Medición
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos obstétricos Trimestre de embarazo Referencia de pacientes
Atención sanitaria precisa, continua e inmediata, a pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de severidad tal que representan una amenaza actual o potencial para su vida y, al mismo tiempo, son susceptibles de recuperación. Período comprendido desde la concepción hasta la semana 14. El segundo trimestre se extiende desde la semana 14 a la 28. Y el tercer trimestre va desde la semana 28 hasta el trabajo de parto y alumbramiento Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral.
Pacientes obstétricas embarazadas de cualquier edad gestacional y en el postparto menor a 40 días que Atención sanitaria precisa, continua e inmediata, a pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de severidad tal que representan una amenaza actual o potencial para su vida y, al mismo tiempo, son susceptibles de recuperación. Hipertensión Arterial Sistémica Crónica, Preeclampsia, Eclampsia, Complicaciones agudas de Diabetes Mellitus Pregestacional: Diabetes gestacional, Cardiopatías maternas descompensadas :Alteraciones Tiroideas descompensadas Insuficiencia Renal Aguda descompensada Inserción anómala de placenta con inestabilidad hemodinámica
Se considerara edad gestacional por trimestre refiriéndose al primer trimestre de la semana 1 a la 14ava, segundo trimestre entre la semana 14.1 a la 28 y tercer trimestre posterior a las 28.1 semanas se considerara el envió a la consulta externa como referencia temprana en el primer y segundo trimestre Y tardía al tercer trimestre y puerperio
Cualitativa nominal Policotomica Cuantitativa ordinal Cualitativa Nominal
Nominal Ordinal Nominal l
22
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Tipo De Variable
Escala de Medición
Puerperio Consulta de seguimiento Edad promedio
Es el tiempo que se extiende desde la terminación del parto hasta la completa normalización del organismo femenino, siendo el total restablecimiento de todos los órganos y sus funciones a sus proporciones normales en periodo de tiempo de 6 a 8 semanas Examen o inspección que hace un medio a su paciente, para tratar una determinada afección
Tiempo que ha transcurrido en años desde el nacimiento.
Para el presente estudio se consideraran pacientes que se presenten a la consulta externa de medicina critica obstétrica en puerperio tardío por cuestiones de control de citas en el hospital Materno Infantil Examen o inspección que hace un medio a su paciente, para tratar una determinada afección, posterior a su egreso de UCI obstétrica Suma de todas las edades de las paciente de la consulta de medicina critica dividida entre el número total de pacientes para obtener un número que pueda representar de la mejor manera la edad de todas las pacientes vistas en la Consulta externa de medicina critica
Cualitativa nominal Cuantitativa discreta Cuantitativa discreta
Nominal Razón Razón
23
Universo de trabajo
Todos los expedientes clínicos completos de pacientes de la consulta externa del
servicio de medicina Critica Obstétrica, en el periodo comprendido del 1° de Marzo del
2012 al 28 de febrero 2013, en el Hospital Materno infantil ISSEMyM.
Tipo de muestreo:
No probabilístico, por conveniencia.
Tamaño de muestra.
Todos los expedientes clínicos completos de pacientes de la consulta externa del
servicio de medicina Critica Obstétrica en el periodo comprendido del 1° Marzo 2012 al
28 de febrero del 2013, en el Hospital Materno infantil ISSEMyM.
24
Criterio de selección
Criterios de inclusión
Expedientes clínicos completos de las pacientes con embarazo con morbilidades
coexistentes, que acuden a la consulta externa del servicio de medicina critica
obstétrica del Hospital Materno Infantil ISSEMYM en el periodo comprendido del
1° de marzo 2012 al 28 de febrero del 2013.
Expedientes clínicos completos de las pacientes con puerperio mediato o tardío,
con morbilidades coexistentes, que acuden a la consulta externa del servicio de
medicina critica obstétrica del Hospital Materno Infantil ISSEMYM en el periodo
comprendido del 1° de marzo 2012 al 28 de febrero del 2013.
25
Desarrollo del proyecto.
Previa autorización por el comité de ética en Investigación, se realizó un estudio
Observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal, con una serie de casos.
Se solicitaron los expedientes clínicos completos de todas las pacientes de la consulta
externa del servicio de medicina crítica obstétrica del Hospital Materno Infantil del
ISSEMYM en el periodo señalado, por medio de un listado al Servicio de archivo clínico.
Posteriormente se seleccionaron los expedientes clínicos y se realizó una revisión de
los mismos, reuniendo los criterios de inclusión ya mencionados.
Se registró la información obtenida en la hoja de recolección de datos y se construyó
una base de datos en el programa de Excel. Se realizó finalmente un análisis de los
datos obteniendo Tablas, gráficas y porcentajes de dichos datos.
26
Límite de tiempo y espacio
Expedientes clínicos completos de pacientes de la consulta externa del servicio de
medicina Critica Obstétrica en el periodo comprendido del 1° de Marzo de 2012 a 28 de
febrero del 2013, en el Hospital Materno infantil ISSEMyM.
27
Diseño de análisis.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis con estadística descriptiva; para las variables cuantitativas se
analizaron por medio de Medidas De Tendencia Central (MTC) siendo, Media, moda y
mediana; además de medidas de dispersión (desviación estándar); y para variables
cualitativas, se realizó prevalencia, frecuencia, porcentajes, los datos obtenidos se
expresaron en tablas, cuadros y gráficas.
El análisis final se realizó con programa excel, Epi-Info y SPSS versión 2.0 en
español.
28
Implicaciones éticas.
Se realizó el presente estudio estrictamente apegados a lo que nos marca:
La Ley General de Salud en el Capítulo I De los Aspectos Éticos de la Investigación en
Seres Humanos:
ARTÍCULO 17.- Se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que
el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del
estudio. Para efectos de este Reglamento, las investigaciones se clasifican en las
siguientes categorías;
I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y
sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran:
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le
identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
Nos apoyamos además, en lo establecido en la Constitución política de los Estados
Unidos Mexicanos: artículo 4, párrafo cuarto, Ley General de salud (título quinto:
artículos 98 a 103), Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación
para la salud, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica. Reglamento de la comisión Federal para la protección
contra riesgos sanitarios (COFEPRIS): artículo 14 fracción VIII, Norma del expediente
clínico (004).
Finalmente se solicitó Autorización por el comité de ética y Ética en investigación del
Hospital Materno Infantil para llevar a cabo el presente estudio.
29
Resultados
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal en el
hospital Materno Infantil ISSEMYM, en el periodo del 01 marzo del 2012 a 28 de febrero
2013,
El promedio de edad de las pacientes en la consulta de medicina crítica fue 32.0 años,
con un promedio de consultas de 1.70 a lo largo del periodo establecido.
El total de pacientes atendidas en la consulta externa de medicina critica fue de 371 y,
se proporcionaron un total de 634 consultas de primera vez y subsecuentes asi como
de seguimiento de pacientes que por cualquier motivo ingresaron a UCI Se observó una
prevalencia de la morbilidad general de la consulta externa de medicina critica
obstétrica del 0.58 en el periodo de estudio. Siendo los trastornos hipertensivos
(n=289) 77.8% de las patologías, seguido de las alteraciones vasculares periféricas
en(n=47) 12.66% en tercer lugar las endocrinas entre las que se encuentran la diabetes
(n=16) 4.3%, y tiroideas (n=2) 0.5%, las alteraciones autoinmunes (n=6) 1.6%, la
cardiopatía materna (n=4) 1.0%, la insuficiencia renal crónica (n=4) 1.0%, y finalmente
las alteraciones en la placentación (n=3) 0.8%. Tabla 1 y grafica 1
El total de las pacientes que ingresaron a UCI durante el periodo del 01 de febrero a 28
de febrero del 2013 fue de 133 siendo la primera causa de ingreso los trastornos
hipertensivos (preeclampsia/eclampsia) que corresponden a (n=52) 39.0%, la segunda
causa fue la hemorragia obstétrica (n=29) 21.8%, en tercer lugar comparten la diabetes
(n=7) 5.2%, y las alteraciones en la placentación (n=7) 5.2%. Tabla 2. Grafica 2
Los sitios de referencia de estas pacientes se distribuyeron de la siguiente manera de la
Consulta externa de Medicina critica Obstétrica (n=24) 18.04%, unidad tocoquirúrgica
(n=49) 36.84%, servicio de urgencias (n=25) 18.79%, Piso ó consulta externa de
obstetricia (n=35) 26.31. Tabla 3 Grafica 3.
30
Tabla1: prevalencia de patologías presentadas en la consulta externa de medicina critica obstétrica HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
PATOLOGIAS PRESENTADAS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTETRICA
pa
tolo
gía
s
Pre
ecla
mpsia
E
cla
mp
sia
Hip
ert
ensió
n
Gesta
cio
nal
Dia
bete
s M
elli
tus
Pre
gesta
cio
nal
Enfe
rme
dades
Auto
inm
unes
Insuficie
ncia
Venosa
Perifé
rica
Hip
ert
ensió
n
Art
eria
l
Cró
nic
a
Enfe
rme
dades
Tiroid
eas
Altera
cio
nes
En L
a
Pla
centa
ció
n
Card
iopatí
a
Ma
tern
a
Insuficie
ncia
Renal C
rónic
a
Total
pacientes (n=127) (n=136) (n=16) (n=6) (n=47) (n=26) (n=2) (n=3) (n=4) (n=4) (n=371)
prevalencia 34.2% 36.6% 4.3% 1.6% 12.6% 7.0% 0.5% 0.8% 1.0% 1.0% 100 %
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
Grafica 1: prevalencia de patologías presentadas en la consulta externa de medicina critica obstétrica HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
0
20
40
60
80
100
120
140
pacientes
127 136 16 6 47 26 2 3 4 4
Preeclampsia/Eclampsia
Hipertensión Gestacional
Diabetes MellitusPregestacional
Enfermedades Autoinmunes
Insuficiencia Venosa Periférica
Hipertensión Arterial Crónica
Enfermedades Tiroideas
Alteraciones en laPlacentación
Cardiopatía Materna
Insuficiencia Renal Crónica
PREVALENCIA DE PATOLOGIAS PRESENTADAS EN LA CONSULTAEXTERNA DE
34.2%
36.6%
4.3%
1.6%
12.6%
7.0%
0.5% 0.8% 1% 1%
31
Tabla 2: causas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos obstétricos. HMI ISSEMyM 01 FEBRERO a 28 febrero 2013
Fuente: Archivo Clínico HMI ISSEMyM Toluca.
Grafica 2: causas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos obstétricos. HMI ISSEMyM 01 FEBRERO a 28 febrero 2013
Fuente: Fuente: Archivo Clínico HMI ISSEMyM Toluca.
0
10
20
30
40
50
60
52 7 7 2 2 7 1 6 29 6 14
CAUSAS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS OBSTETRICOS
Preeclampsia/eclampsia
Hipertension Gestacional
Complicaciones Asociadasa Diabetes GestacionalEnf. Inmunologicas
Hipertension CrónicaDescontroladaAlteraciones en laPlacentaciónCardiopatia Materna
Enfermedad Renal Aguda óCrónicaHemorragia Obstétrica
Insuficiencia Respiratoria
Otros
39.0%
5.2%
1.5% 1.5% 0.7%
4.5% 5.2%
21.3%
4.5%
10.5%
5.2%
PATOLOGÍAS
Causas De Ingreso a la Unidad De Cuidados Intensivos Obstétricos
Cau
sa d
e
Ing
reso
a U
CI
Pre
ecla
mpsia
Ecla
mp
sia
Hip
ert
ensió
n
Gesta
cio
nal
Com
plic
acio
nes
asocia
das a
Dia
bete
s
Enfe
rme
dad
Inm
unoló
gic
a
Hip
ert
ensió
n
Cró
nic
a
Descontr
ola
da
Altera
cio
nes E
n
La P
lacenta
ció
n
Card
iopatí
a
Ma
tern
a
Enfe
rme
dad
Renal A
guda ö
Cró
nic
a
Hem
orr
agia
Obsté
tric
a
Insuficie
ncia
Respirato
ria
Otr
os
To
tal
Pacie
nte
s
( n=52) (n=7) (n=7) (n=2) (n=2) (n=7) (n=1) (n=6) (n=29) (n=6) (n=14) (n=133)
Po
rcen
taje
39.0% 5.2% 5.2% 1.5% 1.5% 5.2% 0.75% 4.5% 21.8% 4.5% 10.5% 100%
32
Tabla 3: Distribución de ingreso a UCI por servicio de referencia. HMI ISSEMyM 01 FEBRERO a 28 febrero 2013
DISTRIBUCIÓN DE INGRESO A UCI POR SERVICIO
DE REFERENCIA
SERVICIO C.E
M.C.O
UNIDAD
TOCO
QUIRURGICA
URGENCIAS PISO/CE.
OBSTETRICIA TOTAL
PACIENTES (N=24) (n=49) (n=25) (n=35) (n=133)
PORCENTAJE 18.04% 36.84% 18.79% 26.31% 100%
Fuente: Archivo Clínico HMI ISSEMyM Toluca.
Grafica 3: Distribución de ingreso a UCI por servicio de referencia. HMI ISSEMyM 01 FEBRERO a 28 febrero 2013
Fuente: Archivo Clínico HMI ISSEMyM Toluca.
24
49
25 35
0
10
20
30
40
50
60
PACIENTES
DISTRIBUCION DE INGRESO A UCI POR SERVICIO DE REFERENCIA
C.E. MCO
UNIDAD TOCOQUIRURGICA
URGENCIAS
PISO/CE OBSTETRICIA18.04%
36.84%
18.79%
26.31%
33
El seguimiento posterior en la consulta externa de medicina critica de las pacientes que
egresaron de UCI durante el periodo fueron (n=65) 48.8%, mientras que el 51.12%
(n=68) no fue necesario dicho seguimiento pues al egresar de terapia intensiva. Tabla 4
Grafica 4
Tabla 4: Seguimiento posterior en la consulta externa de medicina critica de las pacientes que egresaron de UCI HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Seguimiento posterior en la consulta externa de medicina critica de las pacientes que egresaron de UCI
Con Seguimiento Sin Seguimiento Total
Pacientes (n=65) (n=68) (n=133)
Porcentajes 48.80% 51.12% 100% Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
Grafica 4: Seguimiento posterior en la consulta externa de medicina critica de las pacientes que egresaron de UCI HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
De las 65 pacientes o el 48.80% que requirieron seguimiento por parte de consulta
externa, el 60% (n=39) tan solo fue necesaria una consulta posterior a su egreso, el
21.5% (n=14) requirió dos consultas, el 15.38% (n=10) 3 consultas y 3.07% (n=2) 4
consultas hasta su egreso del servicio de consulta externa o envió a otro servicio de
apoyo. Grafica 5 y tabla 5
63
64
65
66
67
68
PACIENTES
65 68
SEGUIMIENTO POSTERIOR EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA DE LAS PACIENTES QUE EGRESARON DE UCI
CON SEGUIMIENTO
SIN SEGUIMIENTO
48.80%
51.12%
34
Tabla 5: Seguimiento en la consulta externa de medicina critica obstétrica según el número de consultas posterior a su ingreso a UCI HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA SEGÚN EL NÚMERO DE CONSULTAS POSTERIOR A SU INGRESO EN UCI
1 Consulta 2 Consultas 3 Consultas 4 Consultas Total
Pacientes (n=39) (n=14) (n=10) (n=2) (n=65)
Porcentajes 60% 21.50% 15.38% 3.07% 100% Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
Grafica 5: Seguimiento de pacientes en la consulta externa de medicina critica obstétrica según el número de consultas posterior a su egreso a UCI HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
En cuanto a las pacientes vistas en la consulta externa de medicina critica según el tipo
de referencia, la tardía mostro mayor número de pacientes (n=190) con porcentaje de
51.20% en comparación con la referencia temprana con un (n=181) 48.78% del total de
pacientes vistos en la consulta. Tabla 6, grafica6.
Tabla 6: pacientes vistos en la consulta externa de medicina crítica obstétrica según el tipo de referencia HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
PACIENTES VISTOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTÉTRICA SEGÚN EL TIPO DE REFERENCIA
Referencia Temprana (1y 2 trimestre)
Referencia Tardía (3 trimestre y puerperio)
Total Pacientes
Pacientes (n=181) (n=190) (n=371)
Porcentaje 48.78% 51.20% 100% Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
0
10
20
30
40
1 consulta 2 consultas 3 consultas 4 consultas39
14 10 2
SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA SEGÚN EL NÚMERO DE CONSULTAS POSTERIOR A SU INGRESO
A UCI
pacientes
60%
21.50% 15.38%
3.07%
35
Grafica 6: pacientes vistos en la consulta externa de medicina crítica obstétrica según el tipo de referencia HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca.
Las patologías observadas por tipo de referencia temprana en la consulta externa de
medicina critica se distribuyeron de la siguiente manera pacientes con hipertensión
gestacional (n=77), preeclampsia (n=56) 29.4%, e insuficiencia venosa periférica
(n=27) con un 14.2%, en el apartado de referencia tardía la Preeclampsia en primer
lugar con (n=71) 39.8% seguido por la hipertensión gestacional /n=59) o 33.1%. Tabla 7
grafica 7
Tabla 7: Tipo de referencia por patologías presentadas en la consulta externa de medicina critica obstétrica HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
TIPO DE REFERENCIA POR PATOLOGIAS PRESENTADAS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTETRICA
Pato
log
ía
Pre
se
nta
da
Pre
ecla
mpsia
E
cla
mpsia
Hip
ert
ensió
n
Gesta
cio
nal
Dia
be
tes
Gesta
cio
nal
Enfe
rme
da
des
Auto
inm
une
s
Insuficie
ncia
Venosa
Perifé
rica
Hip
ert
ensió
n
Art
eri
al C
rónic
a
Enfe
rme
da
des
Tiroid
eas
Altera
cio
nes e
n
la P
lacenta
ció
n
Card
iop
atí
a
Mate
rna
Insuficie
ncia
Renal C
rónic
a
To
tal
Referencia Temprana
(n=56) (n=77) (n=11) (n=4) (n=27) (n=13) (n=0) (n=0) (n=1) (n=1) (n=190)
porcentaje 29.4% 40.5% 5.7% 2.1% 14.2% 6,8% 0% 0% 0.52% 0.52% 100%
Referencia Tardía
(n=71) (n=59) (n=5) (n=2) (n=20) (n=13) (n=2) (n=3) (n=3) (n=3) (N=181)
porcentaje 39.8% 33.1% 2.8% 1.1% 11.2% 7.3% 1.1% 1.6% 1.68% 1.68% 100%
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
176
178
180
182
184
186
188
190
referencia temprana referencia tardia
181 190
PACIENTES VISTOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA SEGUN EL TIPO DE REFERENCIA
pacientes
48.78%
51.20%
36
Grafica 7: Tipo de patologías presentadas según el tipo de referencia en la consulta externa de medicina critica obstétrica HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
El total de consultas otorgadas en el servicio de consulta externa fueron un total de 634
observándose en el puerperio el (n=381) 60% y embarazo solo (n=253) 40%.Tabla 8
grafica 8
Tabla 8: pacientes vistos en la consulta externa de medicina crítica obstétrica durante el embarazo y puerperio HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
PACIENTES VISTOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTETRICA DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO
Embarazo Puerperio Total
Pacientes (n=253) (n=381) (n=634)
Porcentaje 40% 60% 100% Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
56
77
11
4
27
13
0
0
1
1
71
59
5
2
20
13
2
3
3
3
0 20 40 60 80 100
Preeclampsia/Eclampsia
Hipertensión Gestacional
Diabetes MellitusPregestacional
Enfermedades Autoinmunes
Insuficiencia Venosa Periférica
Hipertensión Arterial Crónica
Enfermedades Tiroideas
Alteraciones en laPlacentación
Cardiopatía Materna
Insuficiencia Renal Crónica
TIPO DE PATOLOGIA SEGUN EL TIPO DE REFERENCIA PRESENTADA EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTETRICA
REFERENCIATARDIA
REFERENCIATEMPRANA
37
Grafica 8: pacientes vistos en la consulta externa de medicina crítica obstétrica durante el embarazo y puerperio HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
La distribución de la consulta externa se presentó en primer trimestre (n=34) el 5%,
segundo trimestre (n=105) 17% tercer trimestre (n=114) el 18% y durante el puerperio
(n= 381) o el 60% observándose la mayor parte de la consulta durante el puerperio.
Tabla 9 grafica 9
Tabla 9: pacientes vistos por trimestre y durante el puerperio en la consulta externa de medicina crítica obstétrica durante el embarazo y puerperio HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
PACIENTES POR TRIMESTRE VISTOS EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITICA OBSTÉTRICA
1 Trimestre 2trimestre 3 Trimestre Puerperio Total
Pacientes (n=34) (n=105) (n=114) (n=381) (n=634)
Porcentaje 5% 17% 18% 60% 100% Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
0
100
200
300
400
embarazo puerperio
253 381
PACIENTES VISTOS EN LA CONSULTA EXTERNA DURANTE EL EMBARAZO O PUERPERIO
pacientes
40%
60%
38
Grafica 9: pacientes vistos por trimestre y durante el puerperio en la consulta externa de medicina crítica obstétrica durante el embarazo y puerperio HMI ISSEMyM 01 febrero a 28 de febrero 2013
Fuente: archivo clínico HMI ISSEMyM Toluca
0
100
200
300
400
pacientes
34 105 114 381
PACIENTES VISTOS POR TRIMESTRES Y DURANATEEL PUERPERIO EN LA CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA CRITIA OBSTETRICA
1 trimestre
2trimestre
3 trimestre
puerperio
17% 18%
60%
5%
39
Discusión:
En el presente estudio realizado en el hospital Materno Infantil ISSEMYM, en el periodo
del 01 marzo del 2012 a 28 de febrero 2013 se observa una prevalencia de la
morbilidad materna de 0.58 de la consulta externa de medicina critica obstétrica, sin
embargo hasta el momento no se ha encontrado artículos donde se encuentren
referencias de la consulta de medicina critica pero si hay referencias de las patologías
presentadas a su ingreso a UCI.
De acuerdo con lo que escribe Pattinson RT. 2009 la prevalencia de morbilidad difiere
en los países en vías de desarrollo con respecto a los países industrializados. En el
Reino Unido es de 12.0 por cada 1000 nacimientos. Los países en desarrollo la cifra es
cuatro veces mayor y aún puede incrementarse debido al subregistro.
Según la OMS y la organización panamericana de la Salud (OPS) en el 2010las
principales emergencias obstétricas se relacionas son los trastornos hipertensivos,
hemorragia e infección, pero en México la secretaria de salud SSA 2010 incluye al
embarazo ectópico, aborto séptico y la enfermedad tromboembólico venosa, de ahí la
importancia del conocimiento de estas patologías para su mejor diagnóstico oportuno,
mejorar la atención medica con infraestructura adecuada y personal capacitado.
La paciente obstétrica, críticamente enferma, presenta un grupo de características
únicas de difícil manejo debido la presencia fetal, las alteraciones de la fisiología
materna y las enfermedades especificas del embarazo, así mismo la paciente
embarazada representa 1-2% de las admisiones a UCI en países desarrollados;
porcentaje que puede aumentar hasta un 10% en países en vía de desarrollo debido a
las condiciones socioculturales y económicas, Varios casos recientes sugieren que
entre 0.1% u 0.8% de todas las pacientes obstétricas son admitidas en las unidades de
cuidados intensivos.
De acuerdo al artículo de Martha Liliana Galvez-Buengochea en pacientes atendidas en
UCI en la ciudad de Bogotá Colombia durante los años 2004 al 2006, el diagnóstico de
ingreso y egreso más frecuentemente fue el de preeclampsia severa en 28.3% de los
casos, en total los trastornos hipertensivos del embarazo representan 49.3% de todos
40
los diagnósticos de admisión seguidos de las hemorragias obstétricas en el 13%. En
este estudio se presenta un 45.7% de hipertensión en embarazo del total de los
ingresos a UCI en el HMI seguido por un 21.8%. de hemorragia obstétrica.
No se encontraron referencias que citen cual es la prevalencia de las patologías en la
consulta externa, pues en la literatura hablan de complicaciones de dichas patologías
sin embargo muestro la prevalencia en el HMI. Siendo los trastornos hipertensivos
(n=289) 77.8% de las patologías, seguido de las alteraciones vasculares periféricas
en(n=47) 12.66% en tercer lugar las endocrinas entre las que se encuentran la diabetes
(n=16) 4.3%, y tiroideas (n=2) 0.5%, las alteraciones autoinmunes (n=6) 1.6%, la
cardiopatía materna (n=4) 1.0%, la insuficiencia renal crónica (n=4) 1.0%, y finalmente
las alteraciones en la placentación (n=3) 0.8%.
41
CONCLUSIONES
La prevalencia de la morbilidad materna en la consulta externa del servicio de medicina
critica obstétrica en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido
del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013. Fue de 0.58 en este estudio
La frecuencia de las patologías que se presentaron en las pacientes de la consulta
externa de medicina critica obstétrica se distribuyeron de las siguiente manera:
Hipertensión Arterial Sistémica Crónica (n=26) 7%, Preeclampsia/Eclampsia (n=127)
34.2%, diabetes (n=16) 4.3%, cardiopatías maternas (n=4) 1%, alteraciones tiroideas
(n=2) 0.5%, insuficiencia renal crónica (n=4) 1.0%, enfermedades autoinmunes (n=6)
1.6% y alteraciones en la placentación (n=3) 0.8% durante el embarazo o puerperio..
El número de ingresos a la unidad de cuidados intensivos obstétricos en el Hospital
Materno Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de
febrero del 2013 fue de 133 pacientes, siendo la más frecuente de ingreso: los
trastornos hipertensivos del embarazo (n=52) 39% seguidos de la hemorragia
obstétrica (n=29) 21.8%. Cabe mencionar que solo el 18.04% (n=24) fueron pacientes
de la consulta externa de medicina critica, el resto fueron pacientes referidas de
servicios como unidad de tococirugia (n=49) 36.84%, urgencias (n=25) 18.79%, piso o
consulta externa de obstetricia (n=35) 26.31%
Las pacientes que requirieron seguimiento en la consulta externa de medicina critica
posterior a su egreso de UCI fueron (n=65) 48.80% del total de las pacientes
ingresadas (n=133)
El promedio de consultas otorgadas en su totalidad de las pacientes vistas en la
consulta externa de medicina critica obstétrica en el período de estudio fue de 1.70
consultas, con un total de pacientes de 371 y un total de consultas de 634 (primera
vez y subsecuente)
El promedio de edad de las pacientes vistas en la consulta externa de medicina crítica
obstétrica en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el periodo comprendido del 01°
marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013 fue de 32 años
42
El tipo de referencia de pacientes obstétricas se distribuyó de la siguiente manera
temprana (1ro y 2do trimestre) fue (n=181) 48.78% y tardía (3er trimestre y puerperio)
(n=190) 51.20%
El total de consultas por trimestre de embarazo y puerperio dadas en las pacientes de
seguimiento en la consulta externa en el Hospital Materno Infantil ISEMMyM en el
periodo comprendido del 01° marzo del 2012 a 28 de febrero del 2013. Se presentó así:
1 trimestre (n=34) 5%, segundo trimestre (n=105) 17%, 3 trimestre (n=114) 18%,
puerperio (n=381) 60%.
El total de las pacientes vistas durante el embarazo fueron (n=253) 40% y durante el
puerperio 60% (381) durante el periodo comprendido del estudio
43
Sugerencias:
1. Fortalecer la continuidad en la vigilancia prenatal, es decir contar con servicios
que tengan mayor coordinación entre los profesionales de la salud en los
diversos niveles de atención
2. Atención planificada por el medico ginecólogo y no ginecólogo(reumatólogo,
cirujano, endocrinólogo, nefrólogo, cardiólogo) que permita la identificación
oportuna de posibles complicaciones.
3. Utilización de la normatividad vigente y la medicina basada en evidencia
científica
4. Capacitación permanente del médico ginecoobstetra en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades crónicas con embarazo
5. En el sistema medico ISSEMyM seguir con sistema de referencia oportuna al
servicio de medicina critica de las pacientes con alto riesgo obstétrico para tener
un manejo conjunto con otros servicios si así se requiere
6. Fomentar la detección oportuna de patologías agregadas en pacientes
embarazadas en clínicas periféricas y por ende disminuir la morbilidad obstétrica
7. Continuar con el seguimiento de pacientes que cursaron con patología durante el
embarazo para delimitar el daño y continuar con una atención oportuna en caso
de ser necesario de algún otro servicio médico para manejar complicaciones
derivadas de las patologías.
44
Bibliografía
1. Norma Oficial Mexicana Nom-007-SSA2-2010. Para la atención de la mujer
durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación.
SSA México. 14 De Julio 1994. Acceso en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html. Consultado el 26 julio
2013.
2. Guía de práctica clínica para control prenatal con enfoque de riesgo Secretaria
de salud. México. Instituto Mexicano del Servicio Social.2009 pp (1-66).
3. Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna en
México. Centro nacional de equidad de género y salud reproductiva. Gobierno
federal. Secretaria de salud. México 2009 pp (1-52).
4. Zurita A.G. El uso médico del concepto de riesgo, sus implicancias prácticas y
éticas. Universidad nacional del nordeste Bahía blanca. Argentina. Acceso en
http://www.med.Unne.Edu.Ar/Catedras/.../3_Articulo_Enfoque_Riesgo_Bahia_Bla
nca.D consultada el 26 julio 2013
5. Castillo S.C. “el enfoque epidemiológico de riesgo en la atención a la salud”.
Manual sobre enfoque de riesgo en la atención materno infantil Segunda edición
serie Paltex para ejecutores de programas de salud organización panamericana
de la salud. 1999. n 7 Cp. 2 Pp (12-36)
6. Aguilar M.V. Muñoz Soto Ricardo. control prenatal con enfoque de riesgo.
Práctica médica efectiva. 2001. Vol. 3. Núm. 9.pp (1-4)
45
7. Barrera T.ME. Atención prenatal con enfoque de riesgo. Información en salud.
Departamento de salud reproductiva. Gobierno del estado de México. México
2006 Acceso en:
http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/atencion_prenatal.pdf.
Consultada el 26 julio 2013
8. Tena T C. Recomendaciones generales para mejorar la calidad en la atención
obstétrica. Comisión nacional de arbitraje médico. Ssecretaria de salud. México
2003. Pp (1-52).
9. Aristizábal JF. Paciente obstétrica de alto riesgo: ¿dónde debe realizarse su
cuidado periparto? Revista colombiana de obstetricia y ginecología. Colombia.
2005. vol. 56 no.2 pp (166-175)
10. Domínguez M A. El enfoque de riesgo en la atención materno infantil: análisis
antropológico de la noción “riesgo” en el manual Paltex de la OPS revista del
hospital materno infantil ramón sarda. buenos aires argentina 200. Año 1 vol. 19
N004 pp (161-166)
11. Ordaz-M.K. Factores de riesgo asociados con mortalidad materna en el estado
de Morelos, México. Revista Ginecología Obstetricia Mex.2010; 78(7) pp (357-
364).
12. Hernández L B. Guía clínica para la atención prenatal. Revista médica del
Instituto Mexicano del Seguro Social. México. 2003.Volumen 41.Suplemento1
Pp (1-12)
13. Che L VH. Indicadores de alto riesgo obstétrico y su relación con la decisión de
la cesárea en el hospital la caleta de Chimbote. Revista salud, sexualidad y
sociedad 2009.vol 1(4),pp(1-13)
46
14. Canales F. R. “estrategia para disminuir la mortalidad materna en México.
Director general adjunto de salud materna y perinatal agosto revista 2009 vol.
pp. (1-22)
15. Rosell J, E. etal Norma riesgo reproductivo Preconcepcional. Archivo médico de
Camagüey centro provincial de ciencias médicas de Camagüey, Cuba.2006. vol.
10, núm. 6, pp (1-8).
16. López CR. Riesgo Reproductivo: una estrategia para fortalecer los servicios de
planificación familiar 1993. Rev. medica hondureña - vol. 61 pp (2-7).
17. Calvo-Aguilar O. Morbilidad materna extrema en el hospital general Dr. Aurelio
Valdivieso. Servicios de Salud de Oaxaca. Gineco Obst Mex 2010; 78(12): pp
(660-668).
18. Mejía M A. Morbilidad materna extrema (near miss) y muertes maternas. Arch
Inv. Mat Inf. 2012; IV (3): pp (146-153).
19. Rosas M. Hipertensión arterial sistémica en el embarazo. Archivos de cardiología
en México. 2008 Vol. 78 Supl. 2/Abril-Junio: pp (104-108).
20. Vargas H V La preeclampsia un problema de salud pública mundial. Rev. chil
obstet ginecol 2012; 77(6): pp (471 – 476).
21. Guía de referencia rápida. diagnóstico de enfermedad hipertensiva del
embarazo. Gobierno federal. catalogo maestro de guías de práctica clínica
IMSS058-58.pp (1-11).
47
22. Lineamiento técnico prevención, diagnóstico y manejo dela preeclampsia/
eclampsia. Secretaria de Salud México 2002 pp (1-43).
23. Guías de práctica clínica atención integral de la preeclampsia en el segundo y
tercer nivel de atención. México. instituto mexicano del seguro social, 2008 pp (1-
58).
24. Carmona L R. Morbilidad materna y fetal en gestantes con diabetes mellitus.
Rev. invest med sur mex. 2012 Octubre_diciembre19 (4) pp (203-207).
25. Hinojosa H M A. Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en el Hospital
Juárez de México Rev. Hosp Juárez Mex 2010; 77(2) pp (123-128).
26. Guías de práctica clínica diagnóstico y maneo de la cardiopatía en el embarazo
evidencias y recomendaciones catalogo maestro Instituto Mexicano del Seguro
Social -538-11pp (1-79).
27. González V A. Incidencia de patología tiroidea durante el embarazo. Rev. investi
med sur mex. 2013. Enero_marzo 20 (1) PP. (11-16).
28. Guías de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de las anomalías en la
inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales. catalogo maestro de guías de
práctica clínica Instituto mexicano del seguro social 589_13 PP. (1-10).
29. Monsalve G. Cuidado crítico materno: desenlaces y características de los
pacientes de una unidad obstétrica combinada de alta dependencia en Medellín,
Colombia Rev. col. Anest. 2011. mayo - julio vol. 39 - no. 2: PP. (190-205).
48
30. Lozano L A. La importancia en Colombia de la medicina crítica en obstetricia;
más allá de las palabras… acta colombiana de cuidado intensivo 2012; 12(4) pp
(199-201).
31. González GJM. Patología y morbimortalidad en una unidad de reanimación
obstétrica Rev. esp. anestesio. Reanim. 2005; 52: pp (71-74).
32. Guías de procedimientos en obstetricia y perinatología. Normas y
Procedimientos del Instituto Nacional De Perinatología: México D.F 2008. Cap.
IV, PP. (1-79)
33. Ley general de salud. Diario oficial de la federación 07 de febrero 1984. Última
reforma publicada el 25-01-2013. Acceso en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm. Consultada el
26 de julio 2013.
34. Norma oficial mexicana nom-004-ssa3-2012, del expediente clínico. Diario oficial
de la federación, 15 de octubre 2012.Pp1-18 Acceso en:
http://www.idconline.com.mx/media/2012/10/15/nom-004-ssa3-2012-del-
expediente-clnico.pdf.
49
ANEXO.
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INICIALES DE LA PACIENTE: CLAVE____________
EDAD G P A C E______
SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE MEDICINA CRÍTICA DESDE:
SDG 0-14 _______ SDG 14.1-28 SDG 28.1-40_______
Morbilidad
ALTERACIONES EN LA PLACENTACIÓN _______
CARDIOPATIA MATERNA _______
DIABETES GESTACIONAL _______
ENFERMEDADES TIROIDEAS _______
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA _______
OTRAS PATÓLOGIAS _______
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA _______
INGRESO A UCI FECHA DE INGRESO__________
CAUSA: ___________________
REFERENCIA A LA CONSULTA DE MEDICINA CRÍTICA:
TEMPRANA________1Y 2 TRIMESTRE______________
TARDIA___________3 TRIMESTRE___________
PUERPERIO_______________