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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina
André Nascimento Públio Pereira
Salvador (Bahia) Maio, 2016
II
FICHA CATALOGRÁFICA (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Pereira, André Nascimento Públio
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina/ André Nascimento Públio Pereira. (Salvador, Bahia): ANPP, Pereira, 2016
Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Professor orientador: Roque Aras Junior.
Palavras chaves: 1. Hipertensão. 2. IECA. 3. Tosse. I. Junior, Roque Aras. II.
Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU:
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de
Conversão da Angiotensina
André Nascimento Públio Pereira
Professor orientador: Roque Aras Junior Orientador tutor: Cristiano Ricardo Bastos Macedo
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2015.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia) Maio, 2016
IV
Monografia: Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina, de André Nascimento Públio Pereira.
Professor orientador: Roque Aras Junior
Orientador tutor: Cristiano Ricardo Bastos Macedo
COMISSÃO REVISORA:
• Roque Aras Junior (Professor orientador), Professor do Departamento de Medicina interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• Ailton de Souza Melo, Professor do Departamento de Neurociências e Saúde
Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• André Gusmão Cunha, Professor do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
• Jorge Carvalho Guedes, Professor do Departamento de Medicina interna e
Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.
V
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém, viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.” (Arthur Schopenhauer)
VI
Dedico este trabalho aos meus amados pais, Ebenézer Públio Pereira e Ariadne Nascimento Públio Pereira, e ao meu irmão, Diogo Nascimento Públio Pereira
VII
EQUIPE
• André Nascimento Públio Pereira, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected];
• Roque Aras Junior, Professor Orientador. Professor da FMB-UFBA, vinculado ao Departamento de Medicina interna e Apoio Diagnóstico; • Cristiano Ricardo Bastos Macedo, Orientador tutor. Médico cardiologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; • Ricardo Ribeiro do Nascimento Teixeira, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA; • Iuri Resedá Magalhães, Médico da Força Aérea brasileira (FAB) em Salvador; • Diego Sant’Ana Sodré, Acadêmico de Medicina da FMB-UFBA; • Bianca de Almeida Nunes, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA; • Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Ø Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)
FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios
VIII
AGRADECIMENTOS
♦ Ao meu Professor orientador, Doutor Roque Aras Junior, pela oportunidade, apoio e confiança na elaboração deste trabalho.
♦ Ao Doutor Cristiano Ricardo Bastos Macedo, meu orientador tutor, pela
orientação, suporte e pelo paciente trabalho de revisão da redação.
♦ Aos Doutores Ailton de Souza Melo, André Gusmão Cunha e Jorge Carvalho Guedes, membros da Comissão Revisora desta Monografia, pela disponibilidade e revisão deste trabalho.
♦ Aos meus Colegas Ricardo Teixeira, Iuri Resedá, Diego Sodré, Bianca
Nunes e Juliana Muniz pela colaboração no desenvolvimento deste trabalho e contribuição com a coleta de dados do mesmo.
♦ Aos meus pais e meu irmão, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
♦ Aos Amigos Rafael Coutinho, Victor Porfírio, Maria Clara Rosas, Daniela
Velame, Guilherme Moinhos, Larissa Cabral, Ana Clara Vasconcelos e Rodrigo Dahia, companheiros de trabalhos que fizeram parte da minha formação e que vão continuar presentes em minha vida.
♦ A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu
muito obrigado.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS E FLUXOGRAMAS
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
4
I. RESUMO
5
II. OBJETIVOS
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
III.2 Hipertensão Arterial Resistente
III.3 Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
7 7
8
10
IV. METODOLOGIA 12 IV.1. Desenho de estudo
IV.2. População estudada
IV.3. Critérios de inclusão
IV.4. Critérios de exclusão
IV.5. Procedimento
IV.6. Análise Estatística
IV.7. Aspectos Éticos
12
12
12
12
13
15
15
V. RESULTADOS
16
VI. DISCUSSÃO
21
VII. CONCLUSÕES
25
VIII. SUMMARY
26
2
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
28
X. ANEXOS 33 •ANEXO 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 34
•ANEXO 2: Ficha de coleta de dados 36
•ANEXO 3: Questionário do IECA 39
•ANEXO 4: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa 40
3
ÍNDICE DE TABELAS E FLUXOGRAMAS
TABELAS
TABELA 1. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos).
8
TABELA 2. Características gerais dos pacientes. 16 TABELA 3. Características laboratoriais dos pacientes. TABELA 4. Controle da pressão arterial dos pacientes. TABELA 5. Questionário do IECA na população estudada.
17 18 18
TABELA 6. Características gerais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse.
19
TABELA 7. Características laboratoriais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse.
20
FLUXOGRAMAS Fluxograma 1. Avaliação da hipertensão arterial resistente. 10
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AOS Apneia obstrutiva do sono
AVC Acidente Vascular Cerebral
BCC Bloqueador do canal de cálcio
BRA Bloqueador do receptor de angiotensina
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CT Colesterol total
DM Diabetes Mellitus
DCVHG Doença cardiovascular hipertensiva grave
IMC Índice de massa corporal
DCV Doença cardiovascular
HAR Hipertensão arterial resistente
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IAM Infarto agudo do miocárdio
IRC Insuficiência renal crônica
MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
NCEP/ATP-III National Cholesterol Education program Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults/ Adult Treatment
Panel III
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
SM Síndrome metabólica
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TG Triglicérides
5
I. Resumo
Prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina. Hipertensão Arterial Refratária (HAR) é uma condição clínica de difícil controle caracterizada por valores pressóricos persistentemente elevados. De acordo com o I posicionamento brasileiro sobre HAR, os inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECAs) associados a outros anti-hipertensivos são eficazes e têm boa tolerância clínica. Segundo a literatura, o efeito adverso tosse em pacientes que usam IECA ocorre em 5 a 20% deles. Contudo, na prática ambulatorial, a incidência parece ser maior. Nota-se um grande número de pacientes relatando tosse quando estão em uso de algum IECA. Tal efeito colateral não é o mais grave dessa classe de medicamentos, porém, por ser o mais comum, impede a aderência ao tratamento, dificultando o controle da hipertensão arterial. Estimar a prevalência de tosse no uso de IECA em pacientes com HAR, bem como suas características clínicas e laboratoriais. Estudo transversal realizado em um serviço de referência em doença cardiovascular hipertensiva grave. A HAR foi definida conforme critérios da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Para avaliação do efeito adverso tosse no uso de IECAs, os pacientes responderam a um questionário e a pressão arterial (PA) foi aferida no dia da entrevista. Os dados foram analisados com base na estatística descritiva pelo programa IBM SPSS Statistics para Mac versão 21. Foram utilizados frequência e porcentagem para variáveis qualitativas e média ± desvio padrão para variáveis quantitativas e o teste qui-quadrado para a análise comparativa dessas variáveis. Foram analisados 111 pacientes, sendo 67,6% do sexo feminino (75). A média de idade foi de 62,8 ± 12 anos. 100% (111) dos pacientes já tinham usado ou usam IECA. A prevalência de tosse foi de 64,9% (72). 62,2% (69) dos pacientes passaram a usar um bloqueador do receptor de angiotensina II (losartana) como substituto do IECA. 9,9% (11) dos pacientes relataram que o sintoma tosse continuou mesmo depois da suspensão do IECA. Os pacientes utilizavam, em média, 4,7 ± 1,1 medicamentos anti-hipertensivos. A média da pressão sistólica foi 152,5 ± 28,4 mmHg e a média da pressão diastólica foi 88,5 ± 17,1 mmHg. Apenas 41,4% (46) dos pacientes apresentaram a pressão sistólica controlada e 64% (71) dos pacientes apresentaram a pressão diastólica controlada. Observamos uma alta prevalência de tosse associada ao uso de IECA na população estudada, diferente do descrito na literatura. Apesar do número elevado de anti-hipertensivos em uso, a PA não estava controlada na maioria dos pacientes. É possível que a não utilização de IECA possa contribuir para o baixo controle hipertensivo.
Palavras chaves: 1. Hipertensão. 2. IECA. 3. Tosse.
6
II. OBJETIVOS PRIMÁRIO:
Estimar e analisar a prevalência da tosse em pacientes com hipertensão arterial
refratária em uso de IECA.
SECUNDÁRIO:
1. Avaliar características clínicas e laboratoriais dos pacientes hipertensos
refratários.
2. Avaliar a prevalência dos pacientes que pararam de usar IECA.
7
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. Hipertensão Arterial Sistêmica A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças mais comuns em todo
o mundo, sendo considerada um dos principais fatores de risco para doenças
cardiovasculares (DCV), como acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana,
doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal
crônica (IRC).1,2,3
Estudos realizados no Brasil estimam uma prevalência de HAS de mais de 30%
para a população geral. A prevalência global entre os gêneros é de 37,8% nos homens e
32,1% nas mulheres, tornando a HAS um grande problema de saúde pública,
principalmente pelas suas baixas taxas de controle, gerando um grande impacto social e
financeiro.1
A HAS é caracterizada pelos níveis elevados e sustentados da pressão arterial
(PA) para níveis superiores ou iguais a 140x90 mmHg e pode ser classificada em
diferentes categorias, conforme a Tabela 1. Os principais fatores de risco predisponentes
para essa patologia são a idade avançada, sexo feminino (a partir da 6a década de vida),
etnia negra, obesidade, ingestão excessiva de sódio, ingestão de álcool por períodos
prolongados, sedentarismo, baixa escolaridade e genética.1
O tratamento da HAS é bastante complexo, incluindo medidas não
farmacológicas e farmacológicas. Dentre as primeiras, merecem destaque a redução do
peso, diminuição da ingestão de sal e prática de atividades físicas. Já em se tratando de
medidas farmacológicas, há uma grande gama de classes de medicamentos que podem
ser utilizados, tendo como principais os Inibidores da Enzima Conversora de
Angiotensina (IECA), Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA),
Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC), β-bloqueadores e diuréticos poupadores de
potássio. É recomendável que a escolha entre uma ou outra classe de medicamentos,
bem como a associação de diferentes classes, siga as recomendações das VI Diretrizes
8
Brasileiras de Hipertensão Arterial, avaliando-se caso-a-caso para que o melhor
tratamento seja oferecido a cada paciente.1
TABELA 1. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Classificação
Pressão sistólica (mmHg)
Pressão diastólica (mmHg)
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130 – 139 85 – 90
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial (Adaptado de Sociedade Brasileira de Cardiologia / VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial)
III.2. Hipertensão Arterial Refratária A hipertensão arterial refratária (HAR) ou resistente ao tratamento é definida por
uma pressão arterial persistente em que os valores estão acima das metas recomendadas
(>140/90 mmHg ou > 130/80 mmHg em pacientes com diabetes mellitus ou nefropatia
clínica estabelecida) apesar do uso de três fármacos anti-hipertensivos, sendo um deles
diurético, ou quando em uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo
com a pressão arterial controlada.4,5
A prevalência de HAR ainda não é bem estabelecida, mas vários estudos
transversais têm mostrado que não é incomum.6 Alguns estudos sugerem que a
prevalência esteja em torno de 4,5 a 15% de toda população de hipertensos, podendo
chegar a até 50% dos pacientes atendidos por nefrologistas. 7,8,9,10,11
O diagnóstico de HAR deve ser bem estabelecido, seguindo o exposto no
fluxograma 1. Devem ser afastados pseudo-resistência por má adesão medicamentosa,
posologia inadequada e efeito do jaleco branco, o qual é definido quando a PA mantêm-
9
se acima dos níveis terapêuticos no consultório mas encontra-se normal quando avaliada
à Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), que é o método de escolha
para verificação dessa condição.12,13,14,15 Em um grande estudo espanhol com mais de
8000 participantes esse efeito foi responsável por 37,5% de todos os casos de HAR, o
que demonstra a importância da sua pesquisa rotineiramente nessa população.15
Algumas comorbidades são relacionadas ao difícil controle da PA, como o diabetes,
obesidade e expansão volêmica associada ao consumo excessivo de sal.16 Além destas,
deve-se afastar causas secundária de HAS: hiperaldosteronismo primário e apneia
obstrutiva do sono (AOS), que são importantes consequências da obesidade, doença
renal crônica, estenose de artéria renal, feocromocitoma, acromegalia, tumores do
sistema nervoso central, coarctação da aorta, síndrome de Cushing,
hiperparatireoidismo e doenças tireóideas.17
Os riscos da hipertensão estão correlacionados com o grau de elevação da
pressão arterial e quanto maior esse grau, maior é a dificuldade de controle,
principalmente porque uma maior diminuição da pressão arterial é necessária.18 Logo,
pacientes com HAR apresentam um risco cardiovascular aumentado em comparação
com pacientes com hipertensão controlada.19,20 Contudo, com um tratamento intensivo,
pacientes com HAR podem eventualmente ter sua pressão arterial controlada. Estudos
retrospectivos demonstram que 50 a 70% dos pacientes com HAR podem ter a pressão
controlada se adotarem uma mudança de estilo de vida e tiverem uma terapia
combinada efetiva.21
Um dos grupos de medicamentos mais adotados nessa terapia combinada efetiva
é o inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA). Segundo os Guidelines
para o manejo farmacológico da hipertensão arterial publicado pela World Health
Organization e o International Society of Hypertension, os IECAs, diuréticos e beta
bloqueadores devem constituir a primeira linha de tratamento da hipertensão. Em
adultos, existem evidências suficiente que comprove a eficácia dos IECAs no
tratamento de HAS.22,23 A magnitude da diminuição da pressão arterial decorrente do
medicamento depende de inúmeros fatores incluindo a severidade da HAR, do nível
inicial da atividade de renina plasmática, status do sódio e raça do paciente.
10
Fluxograma 1. Avaliação da hipertensão arterial resistente (Fonte: I Posicionamento Brasileiro Sobre Hipertensão Arterial Resistente)
III.3. Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
Os IECAs são drogas que bloqueiam a produção de angiotensina II, hormônio
que tem como principal função a vasoconstrição. Essa constrição pode causar um
aumento da pressão arterial assim como um aumento do trabalho requerido para o
coração bombear sangue adequadamente para as artérias principais. O bloqueio da
produção de angiotensina II com o uso de IECA previne a vasoconstrição, diminui a
pressão arterial, e facilita o trabalho de bombeamento cardíaco.24
Além dos efeitos supracitados da angiotensina II, esse hormônio também
promove um aumento da espessura de diversas estruturas cardíacas. Níveis elevados de
angiotensina II podem levar a uma condição conhecida como hipertrofia do miocárdio.
Há bastante tempo já é conhecido o papel da hipertrofia do miocárdio como marcador
11
de alto risco de morte causada por doença cardíaca. Na presença de um nível elevado de
angiotensina II as paredes dos vasos sanguíneos, além de constringir, também se tornam
mais rígidas e espessas. Tais fenômenos facilitam o depósito de colesterol e bloqueios
das artérias, havendo uma predisposição a problemas cardíacos.24
Os IECAs têm um menor número de efeitos colaterais em comparação a vários
diuréticos e beta bloqueadores. Eles não afetam o perfil metabólico, o cálcio ou os
níveis de ácido cítrico e proporcionam uma menor probabilidade de desenvolver
disfunção erétil do que outros agente-hipertensivos.25 Contudo, dentre os efeitos
colaterais, um dos mais conhecidos e comuns é a tosse, prejudicando a adesão
terapêutica.
A causa do efeito colateral tosse provocado pelos IECAs ainda não foi
totalmente elucidado, mas diversos mecanismos foram propostos, como hiper-
responsividade brônquica, aumento do reflexo da tosse e alterações nos níveis de
prostaglandina, bradicinina e substância P. 25
Segundo a literatura, a tosse ocorre em 5 a 20 % dos pacientes. Ela não é dose
dependente ou relacionado com o princípio ativo do medicamento. É mais frequente em
mulheres do que em homens e mais frequente em raça negra, sugerindo que o genótipo
seja relevante.26,27,28,29 Apesar dessa frequência ser um consenso na literatura, na prática
médica o que se observa é diferente. Julga-se que, nos ambulatórios de hipertensão,
mais de 20 % dos pacientes tem seus planos terapêutico modificados, ou seja, há uma
troca do medicamento IECA por outro anti-hipertensivo, queixando-se da tosse
constante logo posteriormente à adoção do IECA. Com a mudança terapêutica, os
pacientes referiam a ausência da tosse. Tal efeito colateral não é o mais grave dessa
classe de medicamentos, porém, por ser o mais comum, impede a aderência ao
tratamento, dificultando o controle da hipertensão arterial.
O conhecimento da real prevalência permitirá que o médico avalie melhor a
adoção desse medicamento como de primeira linha do tratamento da hipertensão e
compreenda os efeitos dessa droga. Haverá então a possibilidade de sugerir uma melhor
adequação à prática de administração dos IECAs durante a atuação clínica.
12
IV. METODOLOGIA
IV.1. Desenho de estudo Foi realizado um estudo observacional do tipo corte transversal com pacientes
do serviço de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave do Ambulatório José Maria de
Magalhães Netto, pertencente ao Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard
Santos (Complexo-HUPES), da Universidade Federal da Bahia (UFBA), entre
Novembro de 2012 e Junho de 2015.
IV.2. População estudada: Pacientes com hipertensão arterial refratária, acompanhados no ambulatório de
referência.
IV.3. Critérios de Inclusão:
-Pacientes do ambulatório de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave
(DCVHG) do ambulatório Magalhães Neto que necessitem fazer uso de 4 ou mais
medicamentos anti-hipertensivos, sendo obrigatoriamente um diurético, para o controle
da pressão arterial, e os pacientes que apresentem níveis pressóricos elevados em uso de
3 medicamentos anti-hipertensivos, sendo obrigatoriamente um diurético;
-Pacientes que usaram ou estão usando algum medicamento inibidor da enzima
conversora da angiotensina.
-Realização de todas as etapas do estudo.
IV.4. Critérios de Exclusão:
-Pacientes que se recusarem a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido;
13
-Pacientes que não sejam atendidos no ambulatório de Doença Cardiovascular
Hipertensiva Grave (DCVHG) do ambulatório Magalhães Neto;
-Pacientes que não façam uso de diurético;
-Pacientes que façam uso de 3 medicamentos anti-hipertensivos ou menos e
mantenham os níveis pressóricos controlados;
-Pacientes que nunca usaram nenhum inibidor da enzima conversora da
angiotensina.
-Pacientes que não conseguiram realizar algum exame laboratorial necessário.
IV.5. Procedimento:
Todos os pacientes aptos a participarem do estudo foram convidados e
informados sobre os objetivos e funcionamento do estudo. Aqueles que concordaram
em participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(anexo 1). Logo em seguida, iniciou-se a fase de coleta de dados. Foi aplicado um
questionário (anexo 2) em cada indivíduo, no qual registrou-se variáveis qualitativas
(sexo, etnia, antecedente de infarto agudo do miocárdio, antecedente de AVC,
tabagismo, alcoolismo, diabetes, síndrome metabólica, escore de Framingham,
medicamentos anti-hipertensivos em uso e a presença de efeitos colaterais desses
medicamentos) e variáveis quantitativas (idade, peso, altura, IMC, circunferência
abdominal, frequência cardíaca, tempo de hipertensão arterial, pressão arterial sistólica
e diastólica e dados laboratoriais de rotina).
Para avaliar a presença de efeitos colaterais decorrentes do IECA e os qualificar,
foi aplicado o Questionário do IECA (anexo 3). Pergunta-se nesse questionário se o
paciente já usou captopril ou enalapril, se tem alguma queixa com o uso de IECA, se já
14
teve ou tem tosse seca, pigarro e garganta seca e se depois que parou de tomar a
medicação os sintomas continuaram. Para os pacientes que ainda fazem uso de IECA a
ultima pergunta foi ignorada.
Foram realizadas 2 medidas da pressão arterial sistólica e diastólica, após
repouso de no mínimo 5 minutos, e calculada a média entre as duas aferições. Foram
medidos e registrados, também, a circunferência abdominal, o peso e a altura e
calculado o índice de massa corpórea (IMC).
Foram registrados todos os medicamentos anti-hipertensivos que cada paciente
fazia uso a partir de registros de prontuários e dos receituários médicos e foram
solicitados exames laboratoriais para identificar a presença de síndrome metabólica e
outras características bioquímicas desses pacientes. Ao fim do processo de entrevista,
instruímos os pacientes a retornarem ao ambulatório, na consulta subsequente, com os
resultados dos exames.
Para a avaliação de síndrome metabólica (SM) foi utilizada a definição
preconizada pelo National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III - ATPIII)30 . A presença de 3 dos 5 critérios a seguir fechava o
diagnóstico: circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres;
triglicerídeos ≥ 150 mg/dL; colesterol HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em
mulheres; PA ≥ 130x85 mmHg e glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL.
Por último, houve a divisão dos pacientes estudados em diferentes grupos para
uma melhor análise das características de forma separada. Na divisão foi levado em
consideração o sexo do paciente e a presença ou não de tosse como efeito colateral do
uso do IECA.
Os dados coletados foram compilados em bancos de dados através do programa
Microsoft Excel®.
15
IV.6. Análise Estatística:
Os dados coletados foram analisados no software Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), versão 21.0 para MAC. A análise estatística foi efetuada por
freqüências absolutas, médias ± desvio-padrão e percentuais das taxas de incidência dos
eventos e/ou procedimentos. As variáveis quantitativas foram avaliadas pelo Teste T de
Student ou Mann-Whitney e as variáveis categóricas foram analisadas utilizando-se o
teste qui-quadrado. Nas análises estatísticas foi considerado o valor de p ≤ 0,05 como
estatisticamente significante. Para verificar se a população teve distribuição normal foi
realizado o teste de adjustamento de Kolmogorov-Smirnov.
IV.7. Aspectos Éticos:
Este estudo é um adendo do projeto “Avaliação Clínica e Metabólica na
Hipertensão Arterial Sistêmica Resistente” e já estava previsto dentro de seus objetivos
específicos. O projeto fora aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Ana
Nery sob o número 138.371, no dia 05/11/2012 (anexo 4). Todos os pacientes assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
16
V. RESULTADOS Inicialmente, foi estudado um total de 151 pacientes com hipertensão refratária.
Contudo, 111 preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na análise. 40
pacientes foram excluídos porque nunca usaram IECA ou não possuíam resultados
laboratoriais.
A média de idade foi 62,8 anos, 67,6% eram mulheres e 50,5% eram negros.
Percebe-se que a maior parte da população está acima do peso, é portadora de síndrome
metabólica e possuem um escore alto de risco de Framingham. A maioria não consume
bebidas alcóolicas, não possuem hábito de fumar e não é portadora de diabetes mellitus.
As características gerais dos pacientes analisados estão presentes na tabela 2
TABELA 2. Características gerais dos pacientes. Características
Número de pacientes (n=111)
Mulheres 75 (67,6%)
Idade, média (anos) 62,8 ± 12
Etnia negra 56 (50,5%)
Peso, média (Kg) 72,2 ±14,8
Altura, média (metros) 1,59 ± 0,1
IMC, média (Kg/m2) 28,18 ± 4,72
Antecedente de IAM 23 (20,7%)
Antecedente de AVC 26 (23,4%)
Framingham alto 71 (64%)
Alcoolista 10 (9%)
Tabagista atual 3 (2,7%)
Tabagista prévio 43 (38,7%)
DM 39 (35,1%)
SM 62 (55,9%)
Tempo de HAS, média (anos)
21,7 ± 12,9
No de anti-hipertensivos, média
4,7 ± 1,1
17
Pressão sistólica, média (mmHg)
152,5 ± 28,4
Pressão diastólica, média (mmHg)
88,5 ± 17,1
Os valores se expressam como número de pacientes (porcentagem) ou média (desvio padrão). IMC: índice de massa corporal); IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; SM: síndrome metabólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica.
A média do valor do colesterol total está desejada, assim como a média dos
triglicérides, LDL-colesterol, sódio sérico, potássio sérico, creatinina e ureia A média
do valor de glicemia se encontra aumentada. A tabela 3 apresenta as principais
características laboratoriais dos pacientes inclusos na análise.
TABELA 3. Características laboratoriais dos pacientes. Características
Número de pacientes (n=111)
CT, média (mg/dL) 185,5 ± 46,8
HDL-c, média (mg/dL) 49,1 ± 13,4
LDL-c, média (mg/dL) 108,1 ± 34,7
TG, média (mg/dL) 136,1 ± 80,4
Glicemia, média (mg/dL) 110,7 ± 28,6
Na+, média (mmol/L) 140,9 ± 3,8
K+, média (mmol/L) 4,4 ± 0,5
Cr, média (mg/dL) 1,1 ± 0,4
Ureia, média (mg/dL) 40,8 ± 17,2
Os valores se expressam como média (desvio padrão). CT: colesterol total; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; Na+: sódio; K+: potássio; Cr: creatinina. A maioria dos pacientes apresentou uma PA fora da faixa de controle (≥ 140x90
mmHg). Contudo a pressão arterial diastólica manteve-se controlada na maior parte da
população conforme mostrada na tabela 4.
18
TABELA 4. Controle da pressão arterial na população estudada. (N=111) Pressão Controlada Não controlada PAS 46 (41,4%) 65 (58,6%)
PAD 71 (64%) 40 (36%)
PA 44 (39,6%) 67 (60,4%)
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PA: pressão arterial.
Ao responderem ao questionário do IECA, 72 (64,9%) pacientes relataram
efeitos colaterais logo do início do tratamento com IECA. A maior parte deles referiu
tosse, pigarro e garganta seca, 68 (61,3%), 61 (55%) e 59 (53,2%) pacientes,
respectivamente. 38 (34,2%) pacientes continuaram usando IECA e 69 (62,2%)
pacientes tiveram o medicamento trocado por um BRA. 11 (9,9%) pacientes relataram
que os sintomas continuaram mesmo depois da suspensão do IECA (Tabela 5).
TABELA 5. Questionário do IECA na população estudada Características
Número de pacientes (n=111)
Queixou-se de efeitos colaterais
72 (64,9%)
Referiu tosse 68 (61,3%)
Referiu pigarro 61 (55%)
Referiu garganta seca 59 (53,2%)
Sintomas continuaram depois da suspensão do IECA
11 (9,9%)
Usam ainda IECA 38 (34,2%)
Houve troca para o BRA 69 (62,2%)
IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA; bloqueador do receptor de angiotensina.
Na tabela 6, os pacientes foram divididos em 2 grupos: os que apresentaram
tosse e os que não apresentaram tosse. A população feminina representou a maioria nos
19
dois grupos, tendo uma parcela maior no grupo que referiu tosse (p=0,66). A idade foi
semelhante nos dois grupos.
A prevalência de alcoolismo foi de 9% na população geral, sendo semelhante
entre os grupos estudados (p=0,93). A presença de Diabetes Mellitus foi maior nos
pacientes que não tiveram tosse (p=0,11). O índice de massa corporal média em ambos
os grupos apresentou-se elevado, entretanto não houve diferença dos valores entre os
dois grupos (p=0,64). As pressões arteriais sistólicas e diastólicas médias também não
diferiram entre os grupos, com valores de p=0,33 e 0,36 respectivamente. O número de
anti-hipertensivos utilizados pelos pacientes nos diferentes grupos foi semelhante
(p=0,27). No grupo que referiu tosse, 58,8% apresentavam síndrome metabólica em
comparação à 51,2% no grupo que não referiu tosse (p=0,43).
Dos dados apresentados somente a etnia e um valor alto do escore de
framingham mostrou uma relação com o aparecimento de tosse com um valor de p=
0,03 e 0,05 respectivamente.
TABELA 6. Características gerais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse Características
Pacientes com tosse
(n=68)
Pacientes sem tosse (n=43)
Valor de P*
Sexo feminino
47 (69,1%)
28 (65,1%)
0,66
Idade, média (anos) 62,2 ± 12,2 62,7 ± 11,9 0,82
Etnia negra 36 (52,9%) 20 (46,5%) 0,04
Peso, média (Kg) 72,9 ± 12,9 70,8 ± 17,4 0,44
Altura, média (metros) 1,59 ± 0,10 1,60 ± 0,11 0,48
IMC, média (Kg/m2) 28,7 ± 3,8 27,4 ± 5,9 0,64
Antecedente de IAM 16 (23,5%) 7 (16,3%) 0,36
Antecedente de AVC 13 (19,1%) 13 (30,2%) 0,18
Framingham alto 37 (54,4%) 34 (79,1%) 0,03
Alcoolista 6 (8,8%) 4 (9,3%) 0,93
Tabagista atual 3 (4,4%) 0 (0%) 0,16
Tabagista prévio 29 (42,6%) 14 (32,6%) 0,29
20
DM 20 (29,4%) 19 (44,2%) 0,11
SM 40 (58,8%) 22 (51,2%) 0,43
Tempo de HAS, média (anos) 22,3 ± 12,4 20,7 ± 13,7 0,62
No de anti-hipertensivos, média 4,8 ± 1,7 4,5 ± 1,1 0,27
Pressão sistólica, média (mmHg) 148,3 ± 27,4 159,3 ± 28,9 0,33
Pressão diastólica, média (mmHg) 88,3 ± 16,6 88,9 ± 18,1 0,36
*Teste qui-quadrado e Teste T. Os valores se expressam como número de pacientes (porcentagem) ou média (desvio padrão). IMC: índice de massa corporal); IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; SM: síndrome metabólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA; bloqueador do receptor de angiotensina.
Por fim, as características laboratoriais analisadas neste estudo estão descritas na
tabela 7. Pode-se observar que a glicemia de jejum foi mais elevada no grupo que não
referiu tosse (p=0,78). Os triglicérides também apresentaram valores maiores nesse
grupo (p=0,33).
TABELA 7. Características laboratoriais dos pacientes estratificados pela presença ou não de tosse Características
Pacientes com tosse (n=68)
Pacientes sem tosse (n=43)
Valor de P*
CT, média (mg/dL) 184,7 ± 42,1 186,9 ± 53,9 0,31
HDL-c, média (mg/dL 48,8 ± 13,1 49,6 ± 14,1 0,51
LDL-c, média (mg/dL)
109,9 ± 36,1 105,1 ± 32,7 0,39
TG, média (mg/dL) 134,9 ± 60,1 137,9 ± 105,7 0,33
Glicemia, média (mg/dL)
106,2 ± 24,4 117,9 ± 33,3 0,78
Na+, média (mmol/L) 141,1 ± 4,2 140,5 ± 3,1 0,12
K+, média (mmol/L) 4,4 ± 0,6 4,4 ± 0,5 0,37
Cr, média (mg/dL) 1,1 ± 0,4 1,1 ± 0,5 0,11
Uréia, média (mg/dL) 38,9 ± 14,4 43,7 ± 20,8 0,11
*Teste T. Os valores se expressam como média (desvio padrão). CT: colesterol total; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides; Na+: sódio; K+: potássio; Cr: creatinina.
21
VI. DISCUSSÃO Por ser o IECA uma classe medicamentosa de primeira linha para o tratamento
da hipertensão arterial refratária, a falta de adesão do uso desse medicamento, devido ao
efeito colateral tosse, pode prejudicar bastante o tratamento. Por isso, a relação entre
tosse e o uso de IECA tem sido bastante estudado. O trabalho apresentado foi um estudo
do tipo corte-transversal e teve como principal objetivo estimar e analisar a prevalência
da tosse em pacientes com hipertensão arterial refratária em uso de IECA.
No presente estudo verificou-se, através do questionário do IECA, que 61,3%
dos pacientes referiram tosse como efeito colateral do medicamento. Esse valor foi
maior que na literatura. No estudo de Sato A et al. (2015), realizado de forma
prospectiva para verificar a frequência e características da tosse durante o tratamento
com IECA, verificou-se a incidência de tosse em 20% dos pacientes. Já no estudo de Ng
L et al. (2014), realizado em Singapura, com o objetivo de analisar a incidência da
suspensão do IECA por causa da tosse, verificou-se a incidência de 30,4%. Contudo, a
relação entre etnia e tolerância medicamentosa não deve ser subestimada31. A grande
diferença da incidência de tosse achada em nosso estudo pode sugerir uma menor
tolerância ao IECA nos pacientes com hipertensão arterial refratária contribuindo assim
para uma maior dificuldade de controle da pressão arterial. No entanto, mais estudos são
necessários para elucidar essas questões.
Em relação aos outros efeitos colaterais em nosso estudo, mais da metade da
população referiu pigarro e garganta seca. No estudo realizado por Ye WW, sobre a
prevalência de tosse persistente durante o tratamento a longo prazo com o enalapril, foi
encontrado uma prevalência de 14% para mudanças na voz e uma prevalência de 10%
para dor na garganta32. A diferença da incidência também pode ser atribuída a uma
menor tolerância ao IECA nos pacientes com hipertensão arterial refratária.
Estudos demonstraram que a suspensão do IECA por causa do efeito colateral
tosse variou entre 2,4% e 30,4% 28,29,31. Porém, no presente estudo foi constatado que a
troca do IECA por BRA ocorreu em 62,2% dos pacientes. Essa grande diferença pode
22
ser explicada pela maior incidência de tosse achada nesse estudo. Deve-se levar em
consideração que não foi perguntado ou estudada a causa da suspensão do IECA.
Na análise do número de anti-hipertensivos e o controle da pressão nota-se que a
PA da grande maioria da população não está controlada, mas a pressão arterial sistólica
(PAS) está controlada, mesmo fazendo uso de uma média de 4,7 medicamentos anti-
hipertensivos. Isso está de acordo com o que foi descrito por Lyoyd-Jones et al. (2000) 33 e Cushman et al. (2002) 34, que também demonstraram um controle significativo da
PAD e um fraco controle da PAS e PA. Historicamente, foi feito uma correlação de
hipertensão sistólica isolada com o processo de arteriosclerose, com consequente perda
de elasticidade no sistema arterial, comum no processo de envelhecimento natural do
ser humano2, e preconizado que medidas terapêuticas mais drásticas deverão ser
tomadas apenas se houver uma elevação da PAD. Contudo, já foi demonstrado que a
PAS elevada é muito mais comum na população34 e pode constituir um preditor para
doenças cardiovasculares até melhor que a PAD elevada.33 É importante o
conhecimento dessa situação em especial em nossa população, que apresenta fatores de
risco adicionais para hipertensão sistólica isolada, como obesidade e idade avançada.
Na estratificação dos pacientes pela presença ou não de tosse encontramos que o
escore alto de Framingham foi mais encontrado nos pacientes que tiveram tosse (valor
de p= 0,03). Houve mais tabagistas atuais no grupo dos pacientes com tosse (valor de
p= 0,16), mas a pressão sistólica média (valor de p= 0,33), a idade (valor de p= 0,82), o
valor do colesterol total (valor de p= 0,31), e o valor do HDL-colesterol (valor de p=
0,51) foram mais elevados no grupo dos pacientes sem tosse, podendo assim justificar o
resultado do escore de Framingham.
Os pacientes que apresentaram tosse eram em sua maioria de etnia negra, em
comparação com o grupo dos pacientes que não tiveram tosse (valor de p=0,04). Na
literatura existe clara evidência da maior incidência e severidade da hipertensão arterial
em negros comparada com a população branca. Os estudos de Saunders E (1991),
Rivero-Becerra J et al. (2004), e Lackland DT (2014) são exemplos de algumas dessas
evidências.35,36,37 Bicket DP (2002) encontrou que o efeito colateral tosse secundário ao
uso do IECA é mais frequente em negros do que em brancos. No estudo de Elliott WJ
(1996) foi encontrado que a prevalência do efeito colateral tosse que requereu a
23
suspensão do IECA foi de 9,6% entre os pacientes de etnia negra comparado com 2,4%
entre os pacientes de outra etnia.
Ao ser feita a comparação da média de idade e tempo de hipertensão arterial
sistêmica entre os grupos dos pacientes com tosse e sem tosse pode-se perceber que não
houve significância estatística entre eles (valores de p= 0,82 e 0,62 respectivamente).
Similarmente, a comparação da média de dados laboratoriais, como colesterol total,
HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicérides, glicemia, sódio sérico, potássio sérico,
creatinina sérica e ureia sérica entre esses dois grupos de pacientes demonstra que não
houve significância estatística entre eles (valores de p= 0,31; 0,51; 0,39; 0,33; 0,78;
0,12; 0,37; 0,11; 0,11, respectivamente). Tais resultados parecem afirmar que nenhum
desses fatores tem influência direta na incidência do efeito colateral tosse.
A presença de alcoolistas, tabagistas e de histórico de infarto agudo do
miocárdio (IAM) e AVC foi baixa na população geral e não observada significância
estatística entre os grupos estudados, o que demonstra um padrão de homogeneidade
analisando-se esses fatores e, provavelmente, individualmente, não são fatores de risco
para a ocorrência da tosse com o uso de IECA.
Nos dois grupos de pacientes o número de anti-hipertensivos e a média da
pressão diastólica foram similares. A média da pressão sistólica no grupo dos pacientes
sem tosse foi maior. Apesar desses resultados, não houve diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos estudados em nenhum desses fatores mencionados.
Vale destacar, que a maioria dos pacientes estava em uso de 4 a 5 anti-hipertensivos.
Como se trata de uma população com uma doença hipertensiva grave de base, em sua
maioria com diagnóstico de longa data, possivelmente os valores pressóricos e o
número de medicamentos desses pacientes não influenciam na incidência da tosse.
Ao ser comparado o valor médio IMC, percebe-se que há uma similaridade entre
os dois grupos e não houve significância estatística (p=0,64). No grupo dos pacientes
com tosse a média foi de 28,7 e no grupo dos pacientes sem tosse a média foi de 27,4.
Mancia G et al. (2014) realizou um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por
placebo que foi conduzido em 100 centros em 7 países europeus. 1039 pacientes foram
estudados. O estudo mostrou que o grupo que tomou enalapril de 20 mg tinha IMC de
24
30,12 ± 5,2 e a incidência de tosse foi de 3,6%. O valor do IMC está próximo do valor
encontrado no trabalho realizado e, apesar da não realização da dosagem dos
medicamentos, a incidência de tosse foi bem superior à encontrada no trabalho de
Mancia G et al. (2014). O valor do IMC não deve ter contribuído para o aparecimento
da tosse.
Apesar da maior incidência de DM no grupo dos pacientes sem tosse e uma
maior incidência de SM no grupo dos pacientes com tosse, não houve significância
estatística na comparação de nenhum desses fatores (valor de p= 0,11 e 0,43
respectivamente).
O estudo apresenta algumas limitações inerentes ao seu formato. Por se tratar de
um estudo de corte transversal, pode apresentar alguns vieses e não pode avaliar
relações de causalidade e temporalidade entre os fatores estudados. Além disso houve
uma dificuldade na realização da MAPA em todos os pacientes. Portanto, não se pode
verificar se os pacientes são realmente hipertensos refratários ou apresentam o efeito do
jaleco branco, caracterizando assim uma pseudo-resistência. No estudo realizado por la
Sierra et al. (2011) encontra-se que 37,5% dos pacientes considerados refratários podem
estar sob o efeito do jaleco branco, apresentando níveis pressóricos normais à realização
da MAPA. Contudo, pelo fato do presente estudo ter uma população atendida em um
centro de referência em doença cardiovascular hipertensiva grave, e em sua maioria
acompanhados por um longo período, é de se esperar que grande parte da amostra
realmente preencha critérios para hipertensão refratária.
Por fim, não existem estudos que abordem a relação entre HAR e efeito colateral
tosse decorrente do IECA, justificando a importância deste trabalho. A caracterização
da população com HAR e o conhecimento da incidência da tosse é importante para
evitar a não adesão terapêutica, o que pode contribuir para o agravamento do quadro
geral desses pacientes. Por estas razões, novos estudos são necessários para melhor
compreender tal relação, já que este estudo demonstrou uma alta prevalência de tosse
decorrente do IECA, maior que a encontrada na literatura para pacientes com HAS.
25
VII. CONCLUSÕES
1) A prevalência do efeito colateral tosse na população estudada foi elevada e
maior que a encontrada na literatura para pacientes hipertensos;
2) Os pacientes hipertensos refratários que tiveram tosse apresentaram uma
incidência maior de valor alto do escore do Framingham do que os pacientes
que não tiveram tosse;
3) Os pacientes hipertensos refratários que tiveram tosse eram em sua maioria
de etnia negra em comparação com os pacientes que não tiveram tosse;
4) Um elevado número de pacientes teve o IECA trocado por um BRA.
26
VIII. SUMMARY
Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough prevalence in Refractory
Hypertension Patients. Refractory Arterial Hypertension (RAH) is a difficult to
control clinical condition characterized by persistently high blood pressure values.
According to the I Brazilian position on RAH, Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
inhibitors in combination with other antihypertensive drugs are effective and have good
clinical tolerance. According to literature, the adverse effect of cough in patients using
ACE inhibitors occurs in 5 to 20% of patients. However, in clinical practice, th
incidence appears to be higher. A large number of patients reporting cough when they
are using some ACE inhibitor is noticed. Such side effect is not the most severe in this
class of drugs, however, being the most commom, prevents adherence to treatment,
making it difficult to control hypertension. To estimate the prevalence of cough in the
use of ACE inhibitors in patients with RAH as well as their clinical and laboratory
characteristics. Cross-sectional study in a referral hospital in severe hypertensive
cardiovascular disease. RAH was defined according to the criteria of the Brazilian
Society of Cardiology. To assess the adverse effect cough in the use of ACE inhibitors,
patients answered a questionnaire and blood pressure (BP) was measured on the day of
the interview. Data were analyzed using descriptive statistics by IBM SPSS Statistics
software for MAC Version 21. Frequency and percentage were used for qualitative
variables and mean ± standard deviation for quantitative variables and chi-square test
for comparative analysis of these variables. 111 patients were analyzed and 67.6% were
female (75). The average age was 62.8 ± 12 years. 100% (111) of the patients use or
had used ACE inhibitors. The prevalence of cough was 64.9% (72). 62.2% (69) of
patients started using a blocker of angiotension II receptor (losartan) as an ACE
inhibitor substitute. 9.9% (11) of patients reported that the cough symptom continued
even after the discontinuation of ACE inhibitor. The patients used an average of 4.7 ±
1.1 antihypertensive medications. The average systolic blood pressure was 152.5 ± 28.4
mmHg and the average diastolic pressure was 88.5 ± 17.1 mmHg. Only 41.4% (46) of
patients had controlled systolic pressure and 64% (71) of patients had controlled
diastolic pressure. We observed a high prevalence of cough associated with the use of
27
ACE inhibitors in this population, differente from that described in the literature.
Despite the large number of antihypertensive drugs in use, the blood pressure was not
controlled in most patients. It is possible that the non-use of ACE inhibitors may
contribute to the low hypertensive control.
Key words: 1. Hypertension; 2. ACE inhibitors; 3. Cough.
28
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36. Lackland DT. Racial differences in hypertension: implications for high blood pressure
management. Am J Med Sci. 2014 Aug;348(2):135-8.
37. Saunders E. Hypertension in African-Americans. Circulation. 1991 Apr;83(4):1465-7.
38. Mancia G, Coca A, Chazova I, et al. Effects on office and home blood pressure of the
lercanidipine-enalapril combination in patients with Stage 2 hypertension: a European
randomized, controlled clinical trial. J Hypertens. 2014 Aug; 32(8): 1700-1707.
39. de La Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, et al.
Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of
ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011;57(5):898-902.
33
X. ANEXOS
34
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) participante:
Estamos realizando uma pesquisa sob supervisão do professor Dr. Roque Aras e
do Dr. Cristiano Macedo, cujo objetivo é determinar os perfis clínicos, metabólicos e
outras condições associadas a pacientes com hipertensão arterial refratária do
ambulatório de hipertensão do ambulatório Magalhães Neto.
Sua participação envolve uma entrevista, rápido exame físico com aferição da
pressão arterial e contagem do pulso radial, seguida de solicitação de exame de sangue,
eletrocardiograma, ecocardiograma, Doppler de carótidas e escore de cálcio e
ultrassonografia de abdome total, se assim você permitir. O escore de cálcio
coronariano oferece baixo teor de irradiação e apresenta baixo risco para o paciente,
desde que não seja realizado repetidamente de forma inadequada.
A participação nesse estudo é voluntária e se você decidir não participar ou
quiser desistir de continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo.
Na publicação dos resultados desta pesquisa, sua identidade será mantida no
mais rigoroso sigilo. Serão omitidas todas as informações que permitam identificá-lo
(a).
Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará
contribuindo para a compreensão do fenômeno estudado e para a produção de
conhecimento científico.
Quaisquer dúvidas relativas à pesquisa poderão ser esclarecidas pelos
pesquisadores no ambulatório de Hipertensão do Magalhães Neto – fone: 3283-8391.
Atenciosamente
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___________________________
Nome e assinatura do(a) estudante
Matrícula:
____________________________
Local e data
__________________________________________________
Nome e assinatura do(a) professor(a) supervisor(a)/orientador(a)
Matrícula:
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia deste
termo de consentimento.
_____________________________
Nome e assinatura do participante
______________________________
Local e data
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ANEXO II
Ficha de coleta de dados
Identificação: Nome: Número: Registro: Termo de consentimento: ( ) sim Sexo: M(1) F(2) Idade: Escolaridade: (1) Analfabeto (2) Fund. Incompleto (3) Fund. Completo. (4) Médio Incompleto (5) Médio Completo (6) Superior Incompleto (7) Superior Completo
Medidas Antropométricas: Altura: Peso: IMC: Circ. Abdominal: Circ. Pescoço: Dados Vitais: FC: PA Sistólica: PA Diastólica: PA Média: Escala de Morisky: ( )Realizado
Escala de Epworth: ( )Realizado
IAM Prévio: (0) Não (1) Sim
AVC Prévio: (0) Não (1) Sim
HAS há: Acompanhado no ambulatório há:
Etnia: (1) Branco (2) Negro (3) Pardo (4) Amarelo (5) Indígena
CAGE: (1)positivo (2) negativo
Tabagismo Atual: (0) Não (1) Sim Ex-tabagista: (0) Não (1) Sim Abstêmio há: Maços-Ano:
DM: (0) Não (1) Sim Há:
Ronco: (0) Não (1) Sim Síndrome Metabólica: (0) Não (1) Sim Dislipidemia: (0) Não (1) Sim ICC Prévia: (0) Não (1) Sim
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Questionário de Berlim: ( ) Realizado Questionário Efeito colateral tosse do IECA: ( ) realizado Exames Laboratoriais: T3: T4L: TSH: ANTI-‐‑TPO: CT: HDL: LDL: TRIGLICER: GLICEMIA DE JEJUM: HbA1C: CREATININA: UREIA: CLEARANCE Cr: TGO: TGP: GGT: FA: ALBUMINA: PROT. TOTAIS: MICROALBUMINÚRIA: NA: K: CA: MG: Eletrocardiograma: FC: Ritmo sinusal ( ) BAV: ( ) FA: ( ) BRE: ( ) BRD: ( ) BDAS: ( ) BDPI: ( ) SVE: ( ) SAE: ( ) SVD: ( ) SAD: ( ) Inversão de onda T: ( ) ZEI: ( ) Ecocardiograma: Método: FE: DDVE: DSVE: VDVE: VSVE: AE: SEPTO IV: PAREDE POSTERIOR: HAP: INDICE DE MASSA: INSF. MITRAL: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑GRAU ESTENOSE MITRAL: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ -‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE TRICUSPIDE: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. AORTICA: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE AORTICA: (0) Não (1) Sim GRAU INSF. PULMONAR: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU ESTENOSE PULMONAR: (0) Não (1) Sim GRAU DISF. DIASTOLICA: (0) Não (1) Sim-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑-‐‑ GRAU OUTROS ACHADOS: Doppler de Carótida: Estenose: (0)Não (1) Sim ___________ Aterosclerose: (0) Não (1) Sim ___________ Aneurisma: (0) Não (1) Sim ___________ Escore de Cálcio: Volume: Percentil:
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Ultrassonografia de abdome total: Esteatose hepática: (0) Não (1) Sim ___________ Rins: (0) Normais (1) Alterados__________ Medicações em Uso: Hidroclorotiazida: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Clortalidona: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Furosemida: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Espironolactona: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Captopril: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Enalapril: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Losartana: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Propanolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Metropolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Atenolol: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Anlodipino: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Nifedipina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Hidralazina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Clonidina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros anti-‐‑hipertensivos: (0) Não (1) Sim Quais: Anti-‐‑hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: Anti-‐‑hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: Anti-‐‑hipertensivo: Dose/dia: Vezes/dia: AINEs/AAS: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros AINEs: (0) Não (1) Sim Quais: AINEs: Dose/dia: Vezes/dia: AINEs: Dose/dia: Vezes/dia: Estatinas: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outras Estatinas: (0) Não (1) Sim Quais: Estatinas: Dose/dia: Vezes/dia: Metformina: (0) Não (1) Sim Dose/dia: Vezes/dia: Outros medicamentos de uso crônico: (0) Não (1) Sim Quais: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: __________________________ Dose/dia: Vezes/dia: Data da consulta: Retorno previsto: Telefone:
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ANEXO III
Questionário do IECA
Questionário Efeito colateral tosse do IECA
1) Usa ou já usou captopril ou enalapril (perguntar ao paciente ou olhar na tabela)? (1)
Já usou (2) Usa (3) Nunca usou
2) Tem alguma queixa/incômodo com o uso de IECA? (1) Sim (2) Não (3) Não se
aplica
3) Teve/tem tosse seca? (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
4) Teve/tem pigarro? (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
5) Teve/tem sintoma de garganta seca? (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica
6) Depois que parou de tomar a medicação, esses sintomas continuaram? (1) Sim (2)
Não (3) Não se aplica
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ANEXO IV Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
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