PRESENTASI KASUS

HEMORRHOID INTERNA GRADE III

Pembimbing :

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi, SpB

Disusun Oleh :

Fatiha Sri Utami Tamad

G1A211025

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

HEMORRHOID INTERNA GRADE III

Oleh :

Fatiha Sri Utami Tamad

G1A211025

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu

prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Bedah RS Margono

Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, Mei 2012

Mengetahui

Pembimbing

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi SpB

KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bumiayu RT 06/RW 01

Datang di IGD : Jam 09.39 WIB, tanggal 24 Maret 2012

II. ANAMNESA

A. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anus yang dapat

dimasukkan kembali.

B. Keluhan Tambahan : BAB keluar darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki laki datang ke IGD RSMS dengan keluhan keluar benjolan

dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang

lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan tetapi

pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu,

pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar

menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu

pasien merasa keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus

tetapi masih dapat masuk ke dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu

minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin sering.

Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak

merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak

mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang

mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat sakit hipertensi disangkal

- Riwayat sakit DM disangkal

- Riwayat sakit hepar disangkal

- Riwayat tumor disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

F. Riwayat Operasi : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif

B. Kesadaran : Composmentis

C. Vital sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,6 0 C

D. Status Generalis :

1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

2. Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)

3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)

4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)

6. Leher :

Inspeksi : Trakea di tengah

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan

kelenjar limfe (-)

7. Thorak

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra

Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

b. Paru-paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru-hepar ICS VI dextra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)

8. Abdomen

Inspeksi : Cembung

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak

teraba

Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

Inferior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

E. Status Lokalis

Inspeksi : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah,

hematom perianal (-), abses (-)

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),

mukosa rectum licin, terdapat massa konsistensi

kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada

arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak

menghilang saat penekanan dan pada sarung

tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-).

IV. RESUME

A. Anamnesa

- Pasien laki-laki usia 56 tahun.

- Sejak 6 bulan yang lalu BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah

segar menetes di akhir BAB

- Sejak 2 bulan yang lalu, keluar benjolan dari anus yang dapat masuk

kembali dengan sendirinya.

- Sejak 1 minggu yang lalu darah yang keluar dari anus semakin

sering

- Sejak 1 hari yang lalu keluar benjolan dari dalam anus tidak dapat

masuk ke anus secara spontan, tetapi masih dapat dimasukkan secara

manual.

- Pasien tidak kembung atau mules, tidak mual atau muntah.

- Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun.

- Pasien suka mengejan saat BAB.

- Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makan pedas.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang, kooperatif

Kesadaran : Composmentis

Vital sign : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,6 0 C

Status Generalis : Mata : Conjungtiva anemis (+/+)

Status lokalis : Regio anorectal

Inspeksi : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah,

hematom perianal (-), abses (-)

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps

(-), mukosa rectum licin, terdapat massa,

konsistensi kenyal, dengan diameter kurang

lebih 3 cm, pada arah jam 3, tidak ada nyeri

tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan

dan pada sarung tangan didapatkan darah (+),

lendir (-), feses (-).

V. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid Interna Grade III

VI. DIAGNOSIS BANDING

Tumor ani

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, angka

leukosit, hitung jenis leukosit, angka eritrosit, trombosit, ureum darah,

kreatinin darah, glukosa darah sewaktu, PT/APTT, elektrolit.

b. EKG

c. Rontgen thorax

VIII. TERAPI

Pada pasien dengan hemoroid interna grade 3 dapat dilakukan terapi berikut:

1. Terapi konservatif

a. Non medikamentosa

- Diet tinggi serat

- Kompres air hangat

b. Terapi medika mentosa

- Asam traneksamat 3 x 500mg

- Bisakodil 2 x 1gr

2. Terapi tindakan non operatif elektif

a. Ligasi dengan cincin karet (Ruber band Ligation)

b. Skleroterapi

c. Bedah beku (cryosurgery)

d. IRC (infra red cauter)

3. Terapi operatif

a. Hemoroidectomy

b. Stapler Hemoroidopexy atau Procedure for Prolaps and Hemorhoid

IX. PROGNOSIS :

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam