MODULO RICHIESTA PERMESSO: PRESTAZIONI SANITARIE DOMICILIARI / PAG. 1

MARCA DA BOLLO

€ 16,00

CITTÀ DI TERNI - UFFICIO RILASCIO PERMESSI ZTL C/O Terni Reti s.r.l. unipersonale - PIAZZALE BOSCO, 3/A Dal Lunedì al Venerdì dalle 08.00 alle 17.00 Numero Verde: 800.144.605 (Lun-Ven 09.00/17.00)

MODULO RICHIESTA PERMESSO PRESTAZIONI SANITARIE DOMICILIARI

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445

PROVVISORIO N° DEL

IL SOTTOSCRITTO

NOME COGNOME

NATO A ( ) IL

RESIDENTE A ( ) VIA N°

TELEFONO E-MAIL

PEC (posta elettronica certificata)

DICHIARA DI SVOLGERE L’ATTIVITÀ DI…

□ MEDICO DI FAMIGLIA CONVENZIONATO/A CON USL UMBRIA 2 – DISTRETTO DI TERNI

□ PEDIATRA CONVENZIONATO/A CON USL UMBRIA 2 – DISTRETTO DI TERNI

□ OSTETRICO/A (CHE EFFETTUA PRESTAZIONI DOMICILIARI)

□ INFERMIERE/A (CHE EFFETTUA PRESTAZIONI SANITARIE DOMICILIARI)

□ FISIOTERAPISTA (ABILITATO/A ALLA PROFESSIONE DI FISIOTERAPISTA CHE EFFETTUA PRESTAZIONI DOMICILIARI)

□ TITOLARE DI LABORATORIO DI ANALISI CLINICHE *

E DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO

DELL’ORDINE PROVINCIALE DI

AL NUMERO

* COMPILARE LA SEGUENTE TABELLA

CON AMBULATORIO/LABORATORIO SITO IN…

VIA N°

TELEFONO E-MAIL

PEC (posta elettronica certificata)

CHIEDE

□ RILASCIO □ RINNOVO DEL CONTRASSEGNO DI CIRCOLAZIONE PER LA ZTL PER IL SEGUENTE MEZZO

TARGA MARCA E MODELLO ALIMENTAZIONE INTESTATA A UTILIZZATA IN MODO

ESCLUSIVO IN QUALITÀ DI**

** (AD ES.: PROPRIETARIO, COMODATARIO, LOCATARIO IN LEASING, ETC. NEL CASO IN CUI IL MEZZO SIA DI PROPRIETÀ DI SOGGETTI DIVERSI DAL RICHIEDENTE – ENTI, SOCIETÀ, ECC - È NECESSARIO SPECIFICARE IL TITOLO DA CUI SCATURISCE IL DIRITTO AD UTILIZZARE L’AUTOVETTURA).

MODULO RICHIESTA PERMESSO: PRESTAZIONI SANITARIE DOMICILIARI / PAG. 2

A TAL FINE ALLEGA ALLA PRESENTE

□

ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DI € 20.00 SUL C/C POSTALE N. 1032144873 INTESTATO A TERNI RETI S.R.L. SERVIZIO ZTL,

O UTILIZZANDO IL CODICE IBAN: IT-29-L-07601-14400-001032144873 INTESTATO A “TERNI RETI S.R.L. SERVIZIO ZTL”

CON CAUSALE: “PERMESSI ZTL PRESTAZIONI SANITARIE “

□

N° 2 MARCHE DA BOLLO DA € 16,00 SI PRECISA CHE AI SENSI DEL DPR N. 642/1972 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI, IL RICHIEDENTE È TENUTO AL PAGAMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO SIA SULLA DOMANDA CHE SUL CONTRASSEGNO DI TRANSITO

Il/la sottoscritto/a, presa visione dei dati sopra riportati, conferma che corrispondono a verità e a quanto da lui/lei dichiarato, impegnandosi a comunicare immediatamente ad Terni Reti s.r.l. unipersonale ogni variazione del contenuto. Terni Reti s.r.l. unipersonale declina qualsivoglia responsabilità in caso di errata comunicazione della targa o di altri dati. Il/la dichiarante effettua la presente comunicazione consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445. Inoltre dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dal regolamento ZTL ed AP del Comune di Terni.

TERNI, LÌ FIRMA DEL TITOLARE DEL PERMESSO

INFORMATIVA EX ART. 13, D.LGS. 196/2003 (CODICE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) 1) Oggetto dell’informativa: Terni Reti s.r.l. unipersonale effettua il trattamento dati personali dei cittadini che richiedono permessi per l’accesso alla ZTL. 2) Tipologia dati trattati: I dati oggetto del trattamento includono: Nome, Cognome, Luogo e data di nascita, Residenza, documento di identità, numero di telefono, email, codice fiscale, partita iva, eventuali altri dati relativi all'impresa e targa veicolo/i delle persone che a vario titolo sono coinvolte nel rilascio dei permessi. Nell’eventualità che il rilascio permessi sia relativo a persona disabile viene richiesto il certificato rilasciato dal medico competente che attesta l’invalidità dichiarata. 3) Finalità di trattamento dei dati: I dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria del procedimento di rilascio di permessi richiesti dai cittadini per l’accesso temporaneo o definitivo alla Z.T.L. 4) Modalità di trattamento dei dati: è effettuato da soggetti autorizzati e incaricati per iscritto con modalità prevalentemente automatizzate e con misure di sicurezza atte a garantirne la riservatezza e ad evitarne l’indebito accesso. 5) Natura del conferimento dei dati: obbligatoria. 6) Comunicazione e diffusione dei dati: I dati personali non verranno né comunicati né diffusi, salvo il verificarsi di fatti che ne rendessero necessaria la comunicazioni per motivi di legge. 7) Diritti dell’interessato: sono previsti dall'art. 7 del D.lgs n. 196/2003. Il cittadino che intende avvalersi di tali diritti deve presentare domanda scritta indirizzata al Titolare o al responsabile del trattamento. 8) Titolare del trattamento: Comune di Terni (Dipartimento lavori pubblici - gestione del territorio – Ufficio Mobilità – Tel. 0744.549674 - renato.pierdonati@comune.terni.it); Responsabile del trattamento: Terni Reti s.r.l. unipersonale (nella persona del legale rappresentante), Piazzale Bosco 3/A, 05100 Terni

Il sottoscritto/i dichiara/no di aver letto l’informativa e autorizza/no al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003.

TERNI, LÌ FIRMA DEL TITOLARE DEL PERMESSO

_ _ _ MODULO DELEGA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IL SOTTOSCRITTO *

NOME: COGNOME:

* DI CUI SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ

DELEGA

NOME: COGNOME:

DOCUMENTO D’IDENTITÀ: RILASCIATO DA:

N°: IN DATA:

A SVOLGERE TUTTE LE ATTIVITÀ INERENTI I PERMESSI DI CIRCOLAZIONE NELLA ZTL DI TERNI

TERNI, LÌ FIRMA DEL DELEGANTE

TERNI, LÌ FIRMA DEL DELEGATO