prestaciones para personas con … de certificado de discapacidad vigente fotocopia de dni...

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PRESTACIONES para PERSONAS con DISCAPACIDAD

INSTRUCTIVO DE EMPADRONAMIENTO

Estimado afiliado:

Recuerde que la presentación es anual y para acceder a estas prestaciones es imprescindible

contar con su colaboración.

Para agilizar la autorización, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Verifique que la documentación que obra en su poder coincida con la solicitada para cada caso.

• Controle que esté confeccionada según las instrucciones adjuntas.

• Presente la documentación en forma completa (no parcial), sin enmiendas ni tachaduras en hoja oficio.

• No se autorizarán prestaciones en forma retroactiva mayores a 60 días

DOCUMENTACION A PRESENTAR PARA EL EMPADRONAMIENTO

Fotocopia de Certificado de Discapacidad Vigente Fotocopia de DNI

Documentación a ser requerida al médico tratante

Documentación Requisitos Información requerida

Formulario de Resumen de Historia Clínica

(RHC)

Original con firma y sello

del médico tratante

Periodicidad: Anual (año calendario)

Ejemplo: “Período Enero a diciembre de 2018”

Ver formulario en la sección “Anexos” (Anexo II)

Pedido medico de las prestaciones solicitadas

Original con firma y sello del médico

tratante

Todas las prestaciones podrán estar incluidas en un mismo pedido médico, indicando para cada una de ellas:

• Prestación

• Frecuencia (cantidad de sesiones semanales. Ej. “1 vez por semana”)

• Periodo (Ej. “febrero a diciembre de 2018” Importante: ✓ La fecha del pedido médico deberá ser anterior al

período solicitado.

✓ Prestaciones de Escolaridad: indicar si es Jornada simple o doble según el caso, con o sin dependencia.

✓ Prestaciones de Transporte: indicar trayectos (de donde hacia donde se realiza el/los viajes) con o sin dependencia.

✓ Módulo de apoyo a la integración escolar (equipo) o

módulo de maestra de apoyo o maestra de apoyo (psicopedagoga, maestra especial) según corresponda

✓ El pedido médico no deberá ser realizado por un

médico de la Institución en la que se efectúan las prestaciones.

✓ En caso de solicitar dependencia deberá ser aclarada

en el pedido médico y fundamentada conforme al índice de independencia funcional FIM.

Ver modelo en sección “ANEXOS” (Anexo I)

Formulario de Solicitud de Transporte


tratante Ver formulario en la sección “ANEXOS” (Anexo II)

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Documentación a ser requerida a Prestadores de Servicios

A partir de la entrada en vigencia de la resolución 406/2016 que implementa el mecanismo “INTEGRACION”

es necesario que sus prestadores gestionen el alta de proveedor ante la Obra Social, ingresando a

www.osim.com.ar, sección proveedores. Allí encontrará el formulario y la documentación que deberá enviar

vía mail para el registro.

Por este nuevo mecanismo los pagos de las prestaciones se realizarán en forma directa a cada prestador,

implicando cambios en la facturación.

Índice de Independencia Funcional


tratante Ver formulario en la sección “ANEXOS” (Anexo II)

Instituciones Educativas y/o de Salud


Plan de tratamiento

Original con firma y sello del responsable de la institución

Los objetivos a consignar serán los logrados y a lograr durante el año. Se consignará:

• La leyenda “Para el año 20XX”.

• Tipo de jornada y categoría de la Institución (Ej. “Jornada Doble Categoría A”)

Presupuesto

Original con firma y sello del responsable de la institución

Tendrá que confeccionarse en hoja membretada, indicando:

• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT de la institución

• Nombre, edad y Nº de afiliado del paciente.

• Detalle de la práctica solicitada.

• Período solicitado (Ej. Febrero a Diciembre de 2018)

• Tipo de jornada y categoría de la Institución

• Importe por módulo o tipo de Escolaridad, aclarando si se adiciona el 35% por “dependencia”, según corresponda.

Importante: ✓ La fecha del pedido médico deberá

ser anterior al período solicitado. ✓ En caso de actualización de valores

(por resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto.

Constancia de alumno regular o concurrencia del Centro

Educativo correspondiente del ciclo lectivo a iniciar.

Original con firma y sello de la institución

Se presentará una constancia al inicio del ciclo lectivo.

Constancia de Inscripción en el Registro Nacional de

Prestadores Fotocopia

Vigente. Solo para aquellos profesionales que estén obligados a inscribirse en el Registro Nacional de Prestadores.

Constancia de Inclusión en el Registro Nacional de

Prestadores de Discapacidad del Servicio Nacional de

Rehabilitación

Fotocopia • Con indicación de la razón social, el

domicilio del establecimiento, la prestación y categoría.

http://www.osim.com.ar/

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Formulario de Conformidad Original

• Completar un formulario por cada prestación solicitada.

• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el representante de la Institución (con firma y sello)

• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a Diciembre de 2018”


Formulario de Consentimiento

de Instituciones Original


• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el representante de la Institución (con firma y sello)



Hogar y Pequeño Hogar

Informe Social Original

• Informe avalando la necesidad del módulo Hogar, emitido por Licenciado en Trabajo Social que no pertenezca a la Institución que brinda el tratamiento.

Prestadores Individuales


Título Habilitante Fotocopia

De la prestación que brindará. Para los casos de:

• “Módulo de Apoyo a la Integración Escolar”

• “Módulo Maestro de apoyo” o “Maestra de Apoyo”

Solo se aceptará título habilitante de Psicopedagogía o Enseñanza Especial. En el caso de Psicopedagogía o Maestra especial presentar certificado analítico de materias.

Constancia de Inscripción en el

Registro Nacional de Prestadores

Fotocopia Vigente. Solo para aquellos profesionales que estén obligados a inscribirse en el Registro Nacional de Prestadores.

Informe de evolución y objetivos

alcanzados

Original con firma y sello del

profesional

Presentar un informe por cada una de las prestaciones brindadas (Ej. fonoaudiología, terapia ocupacional, etc.), indicando:

• Objetivos alcanzados durante el período anterior.

Plan de Tratamiento

Original con firma y sello del profesional.

El informe debe contener:

• La leyenda: “…Para el año 20XX…”

• Los objetivos a lograr durante el año.

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Transporte

La cobertura será entre el domicilio del paciente y el centro más cercano al mismo que estuviere en

condiciones de prestar el servicio.

Presupuesto Original

con firma y sello del profesional

El presupuesto debe consignar:

• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT/CUIL del prestador.


• Detalle de la práctica solicitada.

• Período solicitado (Ej. “Febrero a Diciembre de 2018”)

• Importe por sesión y mensual.

Importante: ✓ La fecha del presupuesto debe ser anterior al

período solicitado. ✓ En caso de actualización de valores (por

resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto

Formulario de Conformidad

Original


• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador / profesional (con firma y sello)

• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a diciembre de 2018”


Formulario de Consentimiento de

Especialidades Original


• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador / profesional (con firma y sello)

• Presentación Anual: Ej. “Período Febrero a diciembre de 2018”


En los casos de “Módulo de Apoyo a la Integración Escolar y/o Módulo Maestro de apoyo” se deberá agregar la siguiente documentación:

Acta de acuerdo Original

Deberá estar firmada por:

• Padre, madre o tutor

• Colegio al que asiste

• Institución educativa especial y/o maestro de apoyo.

Proyecto de

integración escolar

con adaptaciones

curriculares

Original

Deberá estar firmada por:

• Institución educativa especial y/o maestro de apoyo.


Presupuesto

Original firma y sello de la empresa de

transporte

Tendrá que confeccionarse en hoja membretada, indicando:

• Domicilio, teléfono, mail y Nº de CUIT del transportista,


• Período solicitado (Ej. “Febrero a diciembre 2018”)

• Indicar destinos entre los cuales se realiza el viaje (Ej. desde su domicilio particular hasta tratamiento fonoaudiológico, etc…)

• Cantidad de viajes diarios, semanales y mensuales.

• Cantidad de kilómetros por viaje.

• Importe: por kilómetro, diarios, semanales y mensuales, aclarando si se adiciona el 35% por “dependencia”, según corresponda.

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Importante:

✓ La fecha del pedido médico deberá ser anterior al período solicitado.

✓ En caso de actualización de valores (por resolución de Superintendencia de Servicios de Salud) enviar nuevo presupuesto.

Habilitación Municipal Fotocopia Vigente

Póliza y cobertura de seguro

Fotocopia Vigente

Formulario de Conformidad

Original

• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador del servicio de transporte (con firma y sello)



Formulario de Consentimiento de

Transporte Original

• Deberá ser firmado por el afiliado titular y por el prestador del servicio de transporte (con firma y sello)



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ANEXOS

ANEXO I - Ejemplo de confección de un pedido médico

CONSULTORIOS MEDICOS

RP/

Afiliado: Juan Pérez

Credencial Nº: 12341234

• Solicito la prestación de Fonoaudiología Tres (3) veces por semana

• Solicito la prestación de Escuela Especial Jornada Simple

• Solicito Transporte para el siguiente traslado:

- Desde el domicilio particular a la escuela y de la escuela al domicilio particular - Desde la escuela a la prestadora (x ej. psicopedagoga) y de la prestadora (x ej.

psicopedagoga) al domicilio particular - Aclarar si es con o sin dependencia.

Período de “Febrero a Diciembre de 2018”

Fecha: 28- diciembre de 2017

Firma y sello médico: Dr. D. González

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ANEXO II - FORMULARIOS

Se adjuntan los siguientes formularios:

▪ Formulario de Resumen de Historia Clínica ▪ Formulario de Solicitud de Transporte ▪ Formulario de Conformidad ▪ Formulario de Consentimiento de Instituciones ▪ Formulario de Consentimiento de Especialidades ▪ Formulario de Consentimiento de Transporte ▪ Formulario de Índice de Independencia Funcional

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Fecha: / /

Nombre y Apellido: ……………………………………………………………………………………………………………………………………....…….

Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

Fecha de Nacimiento: ………………………… Edad: ……... Sexo: ……………….Tipo y Nro. de documento:……………….…….

Nº beneficiario: …………………………………………………….. Nacionalidad: …………………………………………………..………………

Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado: …………………………………………………………………………………

Diagnóstico: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Establecimiento educativo: Nombre…………………………………………………………….Nº IPREGEP……………………………………..

Localidad……………………………………………………….Nº CUE (Código Único de Establecimiento)….…………………………………

Plan terapéutico indicado (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el tratamiento),..……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Razón Social: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domicilio de atención: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modalidad de concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble) ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Para las modalidades de integración se deberá especificar:

Nombre completo institución educativa común:…………………………………………………………………..………………………………

Domicilio de la institución:…………………………………………………………………LOCALIDAD:………..…………………………………………

Traslado: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

Origen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

Destino: ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...….………

Tratamiento o especialidad de la prestación brindada en el destino del viaje: …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kilómetros recorridos por viaje: …………..………………………. Kilómetros totales mensuales: ………………..…….…………….

Dependencia: SI - NO (tachar lo que no corresponda)

Justificación clínica de la dependencia: (especificando puntaje en escala FIM) ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Periodo: …………………………………………. a ………………………………………….. AÑO: ………………………………………………………

FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICO AUDITOR

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SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD

NOMBRE Y APELLIDO:

……………………………………………………………………………………………………………………………….

DNI-LE-CI-LC:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES:

………………………………………………………………………………………………………

TURNO HORARIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

HERMANOS: ………………………………………………….. ACTIVIDAD: ……………………………………………………………….

TURNO HORARIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSTICO :

……………………………………………………………………………………………………………………………………..….

DEFICIENCIA :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DSM IV1- CIE X :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ACOMPAÑANTE : SI - NO

JUSTIFICACION MEDICA DE LA SOLICITUD DE TRANSPORTE : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERIODO : ……………………………………………. A ………………………………………… AÑO : ……………………..……………..

FIRMA Y SELLO MEDICO SOLICITANTE: ................................................................

FIRMA Y SELLO MEDICO AUDITOR: ................................................................

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FORMULARIO DE CONFORMIDAD

Por la presente presto mi conformidad para la realización de la prestación de:

................................................................................................................................

De mi hijo/a: ............................................................................................................

Nº Afiliado Osim: .....................................................................................................

Institución / Profesional: .........................................................................................

Por el período de: ………………………… a………………………… del año: ………………………..

FIRMA de Afiliado Titular: ................................................

Aclaración: ........................................................................

Nº de documento: ...........................................................

FIRMA y SELLO del Profesional: .......................................

Aclaración: ......................................................................

Nº de documento: ..........................................................

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MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (F.I.M)

APELLIDO Y NOMBRE:……...……………….………..............................................................

EDAD:…………………..DNI:…………………FECHA DE NACIMIENTO:……………………….

DIAGNÓSTICO:…………………………………………………………………………………………

ACTIVIDAD PUNTAJE

AUTOCUIDADO

1 Comida (Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida)

2 Aseo ( Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, lavarse los

dientes)

3 Bañarse ( Implica aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)

4 Vestirse parte superior ( Implica vestir de la cintura hacia arriba así como colocar

ortesis o prótesis)

5 Vestirse parte inferior (Resto de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos,

abrocharse así como colocar ortesis o prótesis)

6 Uso del baño ( Implica mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso del baño o chata)

CONTROL DE ESFINTERES

7 Controlar intestinos (Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación).

8 Controlar vejiga (Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación como sondas, etc.).

MOVILIDAD

TRANSFERENCIA

9 Transferencia de pie o de una silla de ruedas a silla y/o cama (implica pasarse

desde la silla de ruedas hasta una silla y volver a la posición inicial, si camina lo debe hacer de pie)

10 Transferencia a toilette (Implica sentarse y salir del inodoro)

11 Transferencia a la ducha o bañera ( Implica entrar y salir de la bañera o ducha)

LOCOMOCIÓN

12 Marcha/Silla de ruedas (Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está

en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar).

13 Escaleras (Implica subir y bajar escalones).

COMUNICACIÓN

14 Comprensión (Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual Ej.:

escritura, gestos, signos, etc.)

15 Expresión (Implica la expresión clara del lenguaje verbal o no verbal).

CONEXIÓN

16 Interacción Social (implica habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros en situaciones sociales, respetar limites)

17 Resolución de Problemas (Implica resolver problemas cotidianos)

18 Memoria ( Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y a rostros familiares)

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PUNTAJE FIM TOTAL…………………………………………………………………………………………………….

INDEPENDIENTE

7- Independiente total 6- Independiente con adaptaciones

DEPENDIENTE

5- Solo requiere supervisión (no toca al sujeto) 4- Solo requiere mínima asistencia (sujeto aporta 75% más)

3- Requiere asistencia moderada (sujeto aporta 50% o más) 2- Requiere asistencia máxima (sujeto aporta el 25% o más)

1-Requiere asistencia total (sujeto aporta menos del 25%)

Todos los ítems se deben calificar.

Si el logro de la actividad implica un riesgo para sí o terceros o bien necesita 2 ayudantes, se califica con un 1.

OBSERVACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

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Profesional/es Evaluador/es: --------------------------- ----------------------------

prestaciones para personas con … de certificado de discapacidad vigente fotocopia de dni...

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