presses de l'ehesp - innover contre les inégalités de santé · 2016-03-15 · la...

Innover contre les inégalités de santé

SOUS LA DIRECTION DE PIERRE-HENRI BRÉCHAT, JACQUES LEBAS

Préfaces de Roselyne Bachelot-Narquin et Didier Sicard

2012PRESSES DE L’ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES EN SANTÉ PUBLIQUE

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PréfaceRoselyne Bachelot-Narquin,Ministre des solidarités et de la cohésion sociale

Incertitude, instabilité, vulnérabilité, fragilité… Les synonymes ne manquent pas pour tenter d’appréhender un phénomène pourtant protéiforme et diffi cile à circonscrire, la précarité. D’abord matérielle et sociale, sans conteste morale, la précarité peut toucher des populations aussi variées que des familles migrantes confi nées dans des logements exigus et insalubres, des étudiants, des travailleurs pauvres, et combien d’hommes et de femmes à la rue…

Toutes, cependant, ont en commun le sentiment d’être isolées socialement, mais surtout celui d’être enfermées dans un présent dont elles ne peuvent sortir, dans une forme d’atemporalité caractéristique de ceux qui, accablés par les diffi cultés du quotidien, ne sont plus en mesure de se projeter vers l’avenir.

Dans une vie marquée du sceau de l’immédiateté contingente, quelle place pour la santé, ce bien qui se conquiert ?

Les inégalités en santé prolongent, hélas, les inégalités sociales. Diffi cultés pratiques et matérielles d’accès aux soins, exposition plus fréquente à certaines infections, conditions de travail plus pénibles ou plus stressantes, absence de liens sociaux ou familiaux, manque d’information ou phénomènes d’autocensure : les raisons sont multiples, et les parcours de vie tout autant. Le constat, lui, est sans appel. Selon le Haut Conseil de la santé publique, les inégalités sociales de santé sont systématiques, c’est-à-dire que les diff érences ne sont pas distribuées au hasard, mais selon un schéma constant dans la population. Les personnes en situation précaire cumulent les facteurs de risque et les maladies, et présentent des pathologies à un stade plus avancé que les autres.

Nombreuses sont les études statistiques qui mettent en évidence des disparités tout aussi injustes que modifi ables. Ainsi, les femmes en situation de vulnérabilité sociale bénéfi cient moins souvent du dépistage du cancer du col de l’utérus ou du cancer du sein. Ainsi, la prévalence de l’obésité est liée au revenu individuel et la surcharge pondérale refl ète les inégalités sociales dès le plus jeune âge. Ainsi, la diff érence d’espérance de vie, à 35 ans, entre un ouvrier et un cadre supérieur s’élève à sept ans. Ainsi, la diffusion des innovations médicales se fait de manière socialement très diff érenciée, en commençant d’abord par les catégories sociales les plus élevées. Faut-il considérer ces données comme des fatalités ? Faut-il les tolérer ?

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Au-delà d’une politique indispensable de lutte contre la pauvreté et l’exclusion, qui implique une action coordonnée dans tous les domaines de nos politiques publiques (emploi, logement, ville, éducation…), il est donc indispensable de combattre cette précarité sanitaire.

En amont, le repérage des situations de précarité et des besoins semble être la première des priorités, sorte de diagnostic social permettant de freiner l’exclusion et de reconstruire le lien. En ce sens, le rôle des professionnels de première ligne est, bien entendu, primordial. Malgré leur haut niveau de compétences et d’engagement, ils se sentent cependant parfois impuissants, isolés, insuffi samment formés. Plus largement, c’est l’ensemble des personnels soignants et médicaux qu’il faudrait davantage sensibiliser et former aux notions de précarité et de vulnérabilité sociale.

Bien entendu, plus personne ne peut nier que la maladie est le résultat d’une conjonction de causes, et que de nombreux déterminants, y compris socio-économiques, infl uent sur notre santé. Mais, dans la pratique quotidienne, ces déterminants ne sont-ils pas parfois minorés ? Les inégalités d’accès secondaire aux soins relèvent ainsi de cette « socioparésie » dénoncée par Jonathan Mann, cette diffi culté à envisager la dimension sociale des problèmes de santé. Arriver à repérer l’expression de souff rances physiques et psychiques liées à une trajectoire de vie diffi cile est pourtant essentiel.

Pour autant, l’évaluation des besoins se heurte souvent à l’absence de demandes de soins. La précarité induit, en eff et, un rapport à la santé et à la maladie bien particulier, poussé à l’extrême dans le cas de la grande précarité. Lorsque la vie est une lutte quotidienne, la maladie, quand elle n’est pas déniée, est une calamité, une épreuve encore plus diffi cile à supporter quand on vit dans la rue. Elle est également perçue comme dévastatrice, en raison d’une image de soi déjà auto-dévaluée. Une compétition s’instaure, au quotidien, entre le nécessaire assouvissement des besoins vitaux (boire, manger, dormir…) et cette santé considérée comme un luxe. Dans ces circonstances, les prescriptions les plus élémentaires de « bonnes pratiques » en matière de santé viennent percuter un monde où les données sont profondément diff érentes, les repères bouleversés, le rapport aux besoins vitaux modifi é.

La précarité, de toute évidence, s’accompagne d’une perte de confi ance en soi, en les autres, en l’avenir. Il devient alors très diffi cile d’adhérer aux messages de prévention et de dépistage, mais aussi très angoissant de s’orienter dans un système de santé que l ’on connaît mal. En ce sens, il importe de lever les mécanismes d’autocensure.

Réinsérer la personne dans un parcours de soins, c’est alors à la fois restaurer la santé, le lien et la dignité. Car prendre soin de soi, avoir conscience de sa place dans la société, retrouver un lien avec les autres, par le biais de professionnels qui nous écoutent et nous entendent, être acteur de sa vie comme de sa santé : c’est aussi cela, se faire soigner.

La prise en charge sanitaire peut aussi être l’occasion de réorienter, d’établir des passerelles pour favoriser la sortie de l’exclusion. À cet égard, la réinsertion sanitaire peut être envisagée comme une étape fondamentale de la réinsertion sociale.

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Préface

Songeons, par exemple, aux détenus et à l’amélioration de la santé bucco-dentaire, si importante au moment de la sortie de prison et de la réinsertion.

Car une fois les situations repérées, il faut accompagner. De ce point de vue, c’est à une prise en charge globale et interdisciplinaire que les liens entre santé et précarité nous invitent. Conformément à la défi nition que donnait de la santé, dès 1946, le préambule à la constitution de l’Organisation mondiale de la santé (« un état complet de bien-être physique, mental et social »), il s’agit donc de privilégier une approche non strictement médicale. En s’adaptant aux besoins de ces personnes précaires et en intégrant les déterminants de santé dans une démarche de prévention et de soin, il est possible de s’adresser effi cacement aux plus fragiles, et ainsi de réduire les inégalités de santé.

Il est aussi possible, alors, de les aider à se réapproprier leur estime de soi et leur citoyenneté pleine et entière, dans un parcours de soins ordinaire, non stigmatisant. Diff érencier sans discriminer : c’est dans cette mince nuance que se joue l’attention bienveillante à l’autre et à ses souff rances qu’aggraverait l’invisibilité.

La prise en compte des facteurs sociaux, économiques et culturels nous incite à ne pas fragmenter l’identité, à poser un regard complet sur la personne. C’est, de fait, toute la pratique médicale qui s’en trouve enrichie. Peut-être est-il alors utile d’inventer de nouveaux lieux, qui soient des lieux de soins, mais aussi des lieux d’écoute et de fabrique du lien.

Toutes ces questions sont remarquablement abordées dans l’ouvrage collectif que les Presses de l’École des hautes études en santé publique nous proposent.

D’une grande rigueur scientif ique, il présente des pistes d’amélioration concrètes, tout en explorant les enjeux éthiques de la précarité. Grâce à la grande diversité des auteurs qui ont participé à son élaboration et à la qualité des contributions, il ne manquera pas d’éclairer et de stimuler tous ceux qui se trouvent, par leur expérience personnelle ou leur fonction professionnelle, concernés.

Je suis certaine qu’il contribuera à enrichir notre réf lexion et notre action, à déconstruire les stéréotypes et les entraves. La précarité ne devrait pas faire oublier que la santé est l ’un de nos biens les plus précieux. Pour qui se sent accompagné, dans la maladie comme dans la bonne santé, c’est tout simplement la vie qui reprend tout son sens.

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IX

PréfaceDidier SicardAncien président du Comité consultatif national d’éthiqueProfesseur de médecine à l ’université Paris DescartesAncien chef de service de médecine interne à l ’hôpital Cochin à Paris

Ne pas prendre en compte la dimension sociale dans la décision médicale : un risque majeur pour notre société

De l’État providence à l ’État vigile, de la Sécurité sociale comme gage de solidarité à la chasse aux plus déshérités, l’évolution de la société française ou tout au moins de sa gouvernance exige autre chose qu’une incantation compassionnelle ou paternaliste. Car le monde de la santé est devenu en une vingtaine d’années un des lieux de la plus grande discrimination. La précarité n’est pas un état mais un processus de plus en plus complexe, pas nécessairement plus visible. Elle ne se réduit pas aux sans domicile fi xe (SDF) ou aux sans papiers, même si ces deux situations concourent à sa visibilité la plus spectaculaire. Cette complexité, qui la rend paradoxalement souvent cachée, dissimulée aux yeux et oreilles des soignants, demande un autre discours que celui de la vaine indignation. C’est le mérite de l’expérience de la policlinique Baudelaire de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP) et des autres permanences d’accès aux soins de santé (PASS) de rendre témoignage de la capacité de la médecine à dépasser ses propres contradictions. La médecine aimerait bien en eff et n’avoir à traiter que des symptômes ou des maladies. Or, plus le progrès des sciences médicales accroît tant les connaissances que les dépenses, plus le fossé de la perception de la médecine se creuse d’un arrière-pays social avec une séparation croissante des champs du médical et du social. La technologie diagnostique et thérapeutique n’a que faire des sciences dites humaines. La précarité n’entre pas dans les machines et ne cote pas dans la tarifi cation à l’activité (T2A). Seul ce qui est mesurable, quantifi able a droit de cité pour susciter des dépenses. Ce qui est fl ou est évacué. Et la précarité est fl oue, même si elle est souvent plus concrète que la fatigue. Restaurer une dignité perdue à la personne précaire, minée par l ’humiliation, est un acquis important. La réintégrer dans la société en apportant les preuves que cette réintégration est économiquement rentable fait tout l’intérêt de cet ouvrage, associant témoignages de terrain et réfl exion stratégique. Beaucoup a été écrit sur les conséquences désastreuses de la T2A dont la fi nalité exclusivement comptable tend à exclure naturellement de son champ ceux qui lui semblent être à la source de dépenses irrécupérables. Peu à peu cette orientation exclusive, créatrice de mise à l’écart des personnes, fi nit par oublier que la mortalité

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annuelle des bénéfi ciaires de la couverture maladie universelle (CMU) est de 2,5 % contre 1,8 % pour la population en général prise en charge en « aff ections de longue durée ».

Elle oublie aussi que cette exclusion est pour la société plus coûteuse que l’inclusion.

La maladie arrivée à son stade ultime, la négligence absolue de la prévention, l’absence de soins stomatologiques génératrice de dénutrition majeure, le maintien de maladies contagieuses comme la tuberculose ou la rougeole n’en fi nissent pas de peser en dernier ressort sur les fi nances publiques. Comment cette évidence de santé publique universelle n’arrive-t-elle pas à convaincre les décideurs que prendre en charge de façon intelligente les situations de précarité rend service à la société tout entière. Au lieu de cela, il ne s’écoule pas un jour sans que des esprits à la vue courte déplorent le poids social de tel ou tel soin apporté à cette catégorie de personnes. Comme si un malade tuberculeux n’avait pas des droits sur la société pour ne pas disséminer son bacille de Koch. C’est en prenant soin de la dimension sociale que l ’on éradique la tuberculose, pas simplement avec un traitement antituberculeux. Comment faire une chimiothérapie à domicile sans domicile ? une hospitalisation de jour sans nuit accueillante ? une prise de médicaments perprandiale sans nourriture ? une éducation au régime diabétique quand la seule perspective est celle d’un restaurant du cœur ? une préparation de coloscopie sans toilettes privées ? une prévention de lymphangite des membres inférieurs sans hygiène des pieds ? un régime hyperprotéiné chez un malade édenté ? etc.

Des enfants roms non vaccinés contre la rougeole restent une source de diff usion dangereuse, que leur expulsion ne rend pas plus simple, bien au contraire.

Ainsi, les « sentinelles du désastre » que sont les personnes en situation de précarité, appellent-elles des réponses intelligentes que Médecins du Monde et la policlinique Baudelaire, par exemple, ont initiées pour refonder la médecine. Il ne s’agit pas de stratégie caritative, mais de véritable lieu de pensée complexe pour l’avenir, dépassant les situations de précarité pour concerner les maladies chroniques et les personnes âgées plus ou moins dépendantes. Un accueil pluridisciplinaire associant infirmières, assistantes sociales et praticiens intégrés à des réseaux extrahospitaliers qui ne soient pas fi gés dans des statuts, démontre son caractère économiquement rentable. Plus la médecine s’intéresse à l’humanité de l’homme, qui n’est pas un principe divisible, plus le monde économique découvre que cette exigence a un sens et que la frugalité des dépenses concourt à sa meilleure qualité.

L’humiliation française de l ’accroissement des inégalités, l ’inversion de la fi nalité initiale de l’assurance maladie qui aboutit à favoriser les plus nantis peuvent faire perdre toute espérance en une capacité réelle à maintenir une solidarité. Ce n’est pas le concept toujours un peu vide de « dignité humaine », présent dans la Constitution, qui permettra de changer les esprits. La policlinique Baudelaire et les PASS sont en revanche là pour l’incarner. De la même façon que Jonathan Mann dans les années quatre-vingt-dix, quand il a clamé que le sida était avant tout une maladie sociale, a permis que le progrès thérapeutique commence pour le Sud, nous pourrions un jour nous référer à cette expérience innovante de Jacques Lebas et de ses collègues pour changer en profondeur la médecine.

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Introduction

Pierre-Henri Bréchat, Jacques Lebas

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La crise économique et fi nancière pose la question d’une nouvelle mobili-sation, comme celle de 1994, pour remporter le « défi de la précarité » (Logeart, 1994). La précarité représente un ensemble de situations dont les limites restent le plus souvent difficiles à appréhender. La définition usuellement retenue et acceptée reste celle proposée par Wresinski dans son rapport au Conseil économique et social de 1987 : « La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux » (Wresinski, 1987).

Si dans les dernières décennies, la France s’est dotée d’un système de santé performant ainsi que d’un système d’assurance maladie permettant l’accès uni-versel aux soins, et si ces derniers ont pu favoriser l’amélioration de l’espérance de vie, ils n’ont en revanche pas permis que les progrès réalisés profi tent de la même manière à tous. Les inégalités sociales de santé ont eu tendance à se creuser (HCSP, 2009). Comme le Haut Conseil de la santé publique, nous pensons qu’il est essentiel de s’interroger sur cet échec partiel des politiques de santé et de proposer des pistes d’amélioration visant à atteindre ce deuxième objectif (HCSP, 2009). La réduction des inégalités et disparités de santé est une priorité de santé publique (Bréchat, 2010 ; Chauvin et al., 2007 ; HCSP, 2009 ; Lebas et al., 2007).

Prendre en charge tous les usagers dans le système de santé est une priorité tant de santé publique qu’économique : il faut le faire pour ne pas prendre le risque d’amoindrir l’amélioration de l’espérance de vie (Stuckler et al., 2010) et d’augmenter les inégalités de santé ; mais aussi pour éviter « l’eff et boomerang » de l’augmentation des hospitalisations et des dépenses d’assurance maladie dans l’avenir (Mackenbach et al., 2007). Si l’on veut améliorer la santé en France, après les spectaculaires progrès accomplis, il importe de faire porter les eff orts sur les populations précaires, les personnes atteintes de maladies chroniques et de handicaps physiques et mentaux, soit les patients « complexes » (Vinquant et al., 2010) ; et de prendre en compte l’environnement au travail et dans la vie quoti-dienne : alimentation, activités physiques et sportives, habitat, culture, éduca-tion, etc. Il nous faut renforcer une politique de santé publique en faveur de « l’égalité des chances » visant à améliorer la santé de la population (HCSP, 1993 ; Bréchat, 2010).


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La Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) adoptée en 1946 précise que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ». Le préambule de la Constitution française de 1946 réaffi rme solen-nellement les droits et libertés de l ’homme et du citoyen consacrés par la Déclaration des droits de 1789 et les principes fondamentaux reconnus par les lois de la République française. Depuis octobre 1961, la charte sociale euro-péenne ajoute aux droits civils et politiques une protection des droits sociaux et éco nomiques pour tous : droit à la protection sociale, à la Sécurité sociale, à l’assistance sociale et médicale ou protection particulière des enfants et ado-lescents.

En France, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qua-lité du système de santé peut être regardée comme la consécration de l’appro-fondissement du principe de solidarité et d’une conception humaniste des droits des malades (Tabuteau et al., 2007). Trois articles de la partie « Droits de la personne » de cette loi peuvent plus particulièrement concerner nos travaux :

1. Le droit à la protection de la santé¹ est un droit fondamental. Ce droit recouvre deux notions : le droit à la prévention et le droit aux soins. Ce droit est opposable aux professionnels de santé, aux établissements publics et privés de santé, aux réseaux de soins, à l’Assurance maladie et à tout organisme intervenant en matière de santé.

2. Le droit à l’égalité d’accès aux soins en fonction de la santé² stipule que l’accès aux soins doit se faire de manière égalitaire en fonction de l’état de santé de l’usager.

3. Le droit à la non-discrimination³ stipule qu’aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins.

La mise en œuvre des réformes du système de santé et des hôpitaux nous pousse à nous interroger sur ces éléments et sur nos grands principes républi-cains, notamment l’égalité ainsi que la solidarité et la fraternité, puisque ces réformes peuvent les remettre en cause (Castiel et al., 2009, 2010 ; Tabuteau, 2010).

Le système de santé doit aussi demeurer un lieu d’accueil dans une société où perdure l’insécurité sociale, d’autant plus qu’il existe des dispositifs innovants servant d’interface entre la prévention et les secteurs ambulatoire, hospitalier, médico-social et social. Parmi ces dispositifs, la policlinique Baudelaire-PASS4 de l’hôpital Saint-Antoine (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP) propose depuis dix-huit ans des actions de santé aux patients « complexes », tout en prenant en compte leur environnement (Lebas, 2010).

1. Article L.1110-1 du code de la santé publique.2. Article L.1110-5 du code de la santé publique.3. Article L.1110-3 du code de la santé publique.4. PASS : permanence d’accès aux soins de santé.


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Introduction

L’ouvrage collectif que nous présentons réunit les nombreux professionnels et acteurs de la prise en charge des patients précaires, initiative originale pour une amélioration de leur prise en charge, tant en médecine ambulatoire qu’à l’hôpital. Cette prise en charge spécialisée rejoint celle des patients dits « complexes », comme par exemple les personnes âgées ou les patients porteurs de pathologies complexes. Cet ouvrage se veut scientifi que et pédagogique. Il vise à encourager ceux qui voudraient améliorer la prise en charge de ces patients tant par des actions de soin, de prévention que de planifi cation, et en développant des prises en charge interdisciplinaires de qualité, mais aussi ceux qui voudraient mettre en place une structure spécialisée innovante en faveur de ces populations.

Cet ouvrage porte des innovations complémentaires et opérationnelles :• le concept de patients complexes qui peuvent être par exemple les patients

précaires, les migrants et sans papiers, les personnes âgées, les patients atteints de pathologies chroniques (chapitre de Bréchat et al. ; Vinquant et al., 20105) qui nécessitent, pour une prise en charge de qualité, une approche pluri-disciplinaire (chapitre de Platon et al.) ;

• le concept de centre de santé primaire polyvalent (CSPP) qui s’inspire de la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP) et du centre de santé d’attention primaire (CAP) de Catalogne (Salines et al., 2001). Il est notamment porteur des savoir-faire et des expériences par discipline et en inter-disciplinaire, acquis pendant les dix-huit années d’exercice de la policlinique Baudelaire. Il répond à l’évolution de nouveaux besoins de santé du territoire de santé : ceux des patients complexes qui ne sont pas pris en charge par le secteur ambulatoire et qui ne relèvent pas des urgences (Clavreul, 2010). Ce concept peut s’inscrire dans le modèle de la « maison de santé - pôle de santé » de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (Couty et al., 2009 ; Loi, 2009). C’est un « modèle » avec « référentiel » et élé-ments médico-économiques susceptible d’être expérimenté à partir de points d’accroche comme les PASS (chapitres de Bréchat et al. et de Banas et al.) ;

• les coopérations entre professionnels de santé : infi mière-médecin ; psycho-logue-psychiatre ; médecin-assistante sociale (chapitre de Hayem Lardemer et al. ; chapitre de Pommier et encadré de Kirmiz ; chapitre de Platon et al.) ;

• un modèle d’allocation de ressources, tant local, régional que national, pour une politique de santé publique par l’approche « handicap social » (chapitre de Castiel et al.).

Ce sont là autant d’innovations à fort potentiel qui peuvent nous aider à relever les défi s liés à la précarité, aux soins et à la santé.

La prise en charge des patients précaires s’est imposée car elle répond aux attentes des populations et des promoteurs de la santé publique, tant au niveau

5. Cet article présente les principales conclusions de l’avis et de la note du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie du 22 avril 2010, intitulé Vieillissement, longévité et assurance maladie.


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de l’État que de l’Assurance maladie : améliorer l’état de santé de la population et garantir l’accès à la santé et aux soins pour tous. Cet ouvrage propose des éléments concrets pour renforcer le développement d’une off re de santé et de soins spécialisée et adaptée aux populations « complexes ».

Nous tenons à remercier :• Monsieur Christian Nicolas, directeur du groupe hospitalier Lariboisière-

Fernand Widal (AP-HP), qui a favorisé la collaboration de Pierre-Henri Bréchat avec la policlinique Baudelaire-PASS, du pôle Urgences et médecine d’aval géné-raliste (UMAG) de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP) ;

• Messieurs les professeurs Bertrand Guidet et Jean-Claude Petit, avec Jacques Lebas, qui ont accueilli Pierre-Henri Bréchat ;

• Mesdames Maryvonne Ducrot, Hélène Piquet et Évelyne Banas pour leur aide logistique ;

• Monsieur le professeur Didier Tabuteau et Madame le professeur Anne Laude, du Centre d’analyse des politiques publiques de santé (CAPPS) de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), de la chaire Santé de Sciences Po et de l’Institut Droit et santé de l’université Paris-5, pour les partenariats en enseigne-ments de l’Executive Master Gestion et politiques de santé de Sciences Po, ainsi que pour les travaux de recherche en planifi cation sanitaire et sociale, droit de la santé, démocratie sanitaire et politiques de santé ;

• Messieurs les professeurs Antoine Flahault et Alain Jourdain, de l’EHESP, pour les partenariats en enseignement aux séminaires du lundi de l’EHESP et en master II professionnel, ainsi que pour les travaux de recherche en prévention et planifi cation sanitaire et sociale ;

• Mesdames Hélène de Champs Léger, Jeannette Gros et Lucie Mathieu-Zahzam ainsi que Messieurs Christian de Gennes, Bernard Elghozi, Christian Magnin-Feysot, Denis Mechali et Henri Woismant qui ont participé à ces travaux.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Castiel D., Bréchat P.-H. (dir)., Solidarités, précarité et handicap social, Rennes, Presses de l’EHESP, 2010.

Castiel D., Bréchat P.-H., « Réformes hospitalières, tarifi cation à l’activité et handicap social : vers une mise en cause de la mission sociale des établissements de santé et du principe de solidarité ? », Médecine & Droit, 2009 ; 95 : 52-57.

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Introduction

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Stuckler D., Basu S., McKee M., « Budget crises, health, and social welfare pro-grammes », BMJ, 2010 ; 340.

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CoordinateursPierre-Henri Bréchat est médecin spécialiste en santé publique et médecine sociale,

praticien hospitalier en mobilité à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine, AP-HP ; habilité à diriger des recherches, il est chercheur de l’École des hautes études en santé publique (EHESP) où il est professeur attaché, membre du comité de direction de la chaire Santé de Sciences Po, et membre de l’Institut Droit et santé de l’université Paris Descartes, département des politiques de santé de l’université Sorbonne Paris Cité.

Jacques Lebas est médecin spécialiste en médecine interne, médecin des hôpitaux, fondateur et responsable de la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Il est professeur associé au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), président de l’Institut de l’humanitaire, ancien coordinateur national des permanences d’accès aux soins (PASS) en 1999 et ancien président de Médecins du Monde.

AuteursPatrick Aeberhard est médecin spécialiste en cardiologie, responsable du service de

réadaptation cardiologique au centre cardiologique du Nord à Saint-Denis, ancien président de Médecins du Monde et professeur associé des universités à l’université Paris 8.

Caroline Aparicio est médecin, praticien hospitalier et responsable de l’unité fonc-tionnelle policlinique Baudelaire-PASS en lien avec le service d’accueil des urgences à l’hôpital Lariboisière (AP-HP). Elle est trésorière de l’association Collectif PASS.

Gaëlle Aubry est assistante sociale, en poste à la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine depuis 2007. Elle encadre des stagiaires et intervient dans diff érents centres de formation d’assistantes sociales et d’infi rmières.

Régis Aubry est médecin responsable du département Douleur soins palliatifs du CHU de Besançon. Professeur associé des universités, il anime l’espace éthique interrégional Bourgogne - Franche-Comté, préside l’Observatoire national de la fi n de vie et coordonne le Programme national de développement des soins pallia-tifs 2008-2012.

Mélanie Autran est médecin généraliste, praticien attaché à la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle exerce la médecine générale en libéral dans le 19e arrondissement de Paris.


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Évelyne Banas est attachée d’administration hospitalière, cadre administratif du pôle Urgences et médecine d’aval généraliste (UMAG), hôpital Saint-Antoine (AP-HP).

Philippe Batifoulier est maître de conférences et habilité à diriger des recherches à l’université Paris Ouest Nanterre la Défense et chercheur au laboratoire EconomiX (CNRS UMR 7235). Il dirige la licence professionnelle Gestion des organisations sanitaires et sociales et le master professionnel « Organisation de la santé et de la protection sociale ». Il est membre du comité scientifi que de l’Association d’écono-mie sociale.

Christophe Baudouin est ophtalmologiste, professeur des universités et chef de service au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts. Il dirige une équipe de recherche (Équipe 8) au sein de l’Institut de la vision, INSERM UMRS 968, CNRS UMR 7210, université Pierre et Marie Curie.

Olivier Bernard est médecin pédiatre, praticien hospitalier, diplômé en anthropologie médicale et en santé publique. Jusqu’à son élection à la présidence de Médecins du Monde, il était chef du département de pédiatrie du centre hospitalier d’Aubagne (Bouches du Rhône).

Olivier Bouchaud est chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpi-tal Avicenne (AP-HP) à Bobigny en Seine-Saint-Denis et professeur de médecine à l’université Paris 13.

Carinne Bruneton est pharmacien diplômé en économie de la santé (Paris-I Panthéon-Sorbonne). Elle est, depuis une quinzaine d’années, déléguée générale du Réseau médicaments et développement (ReMeD), rédactrice de la revue ReMeD et co-modératrice du forum de discussion E-MED sur les médicaments essentiels.

Pauline Campa est médecin généraliste, praticien attaché plein temps dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle anime avec le docteur Jean-Louis Poirot le groupe des consultations en médecine des voyages, participe à l’activité de recherche et est investie dans un partenariat ESTHER avec l’hôpital de Fann (Dakar, Sénégal).

Didier Castiel est économiste de la santé, maître de conférences à l’université Paris-Nord.

Olivier Cha est médecin à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine (AP-HP).

Laurent Chambaud, médecin de santé publique, est directeur de la santé publique à l’Agence régionale de santé d’Île-de-France.

Pierre Chauvin, médecin et épidémiologiste, est directeur de recherche à l’INSERM. Il dirige depuis 2001 l’équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins (UMRS 707, INSERM-UPMC) à Paris.

Jean-François Corty est médecin, diplômé en sciences politiques, directeur des mis-sions France de Médecins du Monde depuis 2009.

Anne Daguenel-Nguyen est ancienne interne de pharmacie et diplômée d’études supérieures spécialisées (DESS) de santé publique, pharmacien praticien hospitalier à la pharmacie de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle est impliquée dans le GIP Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau (ESTHER) pour lequel elle a effectué des missions d’appui au Bénin. Elle est membre du


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Coordinateurs - Auteurs

Comité stratégique du programme national hépatites virales et du Comité consul-tatif de suivi de la mise à disposition en offi cine des antirétroviraux.

Philippe Dejardin, médecin gérontologue, médecin du sport est le directeur des centres de prévention Les Arcades à Troyes et de l’Observatoire de l’âge à Paris. Coordinateur des centres de prévention AGIRC-ARRCO, il est membre fondateur et secrétaire du centre expert en technologies et services pour le maintien en auto-nomie à domicile des personnes âgées (MADoPA).

Francine Demichel est professeur émérite à l’université Paris 8, agrégée des facultés de droit.

Maryvonne Ducrot est secrétaire médicale à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpi-tal Saint-Antoine (AP-HP), depuis 1994.

Xavier Emmanuelli est commandeur de la Légion d’honneur, commandeur de l’Ordre national du mérite, médecin co-fondateur puis président de Médecins sans fron-tières, anesthésiste-réanimateur ayant participé au développement du Samu médi-cal, puis médecin en milieu carcéral. Fondateur en 1993 du Samu social de Paris, puis en 1998 du Samu social international, il préside aujourd’hui ces deux struc-tures. Il est depuis 1997 président du Haut Comité pour le logement des personnes défavorisées.

Claude Evin, ancien ministre de la santé, est directeur général de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France.

Lisa Friedlander est praticien attaché à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) bucco-dentaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP).

Charlotte Garien est assistante sociale de la policlinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle a été assistante sociale du service des maladies infec-tieuses et de la maternité du même hôpital.

Audrey Geff roy est psychologue clinicienne, co-thérapeute à la consultation de psy-chiatrie transculturelle du centre médico-psychologique secteur 23 adultes de l’éta-blissement public de santé Maison Blanche Paris.

Claire Georges est médecin et responsable médicale de la consultation Verlaine-PASS à l ’hôpital Saint-Louis (AP-HP). Elle est présidente de l ’association Collectif PASS.

Pierre-Marie Girard est médecin spécialiste de pathologies infectieuses et tropicales. Il est chef du service de maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP), professeur des universités (université Pierre et Marie Curie), praticien hospitalier et directeur général de l’Institut de médecine et d’épidémiologie appli-quée, Fondation internationale Léon Mba. Il coordonne le site ANRS du Sénégal et des programmes d’intervention et de partenariat dans le domaine des maladies transmissibles notamment au Bénin, en Côte d’Ivoire et en Lybie.

Sophie Hayem Lardemer est infi rmière à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine (AP-HP) depuis 2001.

Bacha Kaoutar est médecin généraliste et épidémiologiste attaché à la polyclinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle est médecin généraliste à Paris et, à ce titre, membre de l’Association pour la collaboration des médecins de ville et de l’hôpital (ACOMHVI).


490


Françoise Kieff er est déléguée régionale aux droits des femmes et à l’égalité du secré-tariat général pour les aff aires régionales de la préfecture de la région Bretagne.

Audrey Kirmiz est psychologue clinicienne à la policlinique Baudelaire-PASS et au service de maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Elle est formatrice en gérontologie pour une réfl exion sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

Bernard Kouchner est fondateur de Médecins sans frontières et de Médecins du Monde, ancien ministre de la santé et de l’action humanitaire, ancien représentant spécial du Secrétaire général des Nations unies, ancien ministre des aff aires étran-gères et européennes. Il est ancien titulaire de la chaire Santé et développement du Conservatoire national des arts et métiers (CNAM).

Antoine Labbé est ophtalmologiste, chef de clinique des universités, assistant des hôpitaux au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts dans le service du Pr Christophe Baudouin.

Hélène Labousset Piquet, infi rmière, est cadre de santé à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine (AP-HP) depuis février 2010.

Corinne Lamouche est cadre supérieur socio-éducatif et coordinatrice du service social à l’AP-HP.

Anne Laude est professeur agrégé des facultés de droit, professeur à l’université Paris Descartes, codirecteur de l’Institut Droit et santé de l’université Paris Descartes, membre de la chaire santé de Sciences Po et du département des politiques de santé du PRES Sorbonne Paris Cité.

Mariana Lecarpentier est chercheuse en sciences humaines et sociales, cadre de direc-tion dans la fonction publique hospitalière, chargée d’études à la direction de la politique médicale (DPM) au siège de l’AP-HP, doctorante à l’Institut national d’étude du travail et d’orientation professionnelle (INETOP) au CNAM.

Pierre Le Coz est vice-président du Comité consultatif national d’éthique, professeur de philosophie, directeur du département Sciences humaines et sociales de la faculté de médecine de Marseille et du laboratoire EA 3783, Espace éthique médi-terranéen à La Timone.

Dominique Lhuilier est professeure d’université au CNAM, chaire de psychologie du travail, et au Centre de recherche sur le travail et le développement (EA 41 32). Elle est membre du Centre de recherche, intervention, formation psychosociolo-giques.

Fouzia Mantout est médecin généraliste attaché dans le service de médecine interne du Dr Emmanuel Héron au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts. Elle a exercé à la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP).

Isabelle Martin-Pfi tzenmeyer est médecin interniste, spécialiste en gériatrie, prati-cien hospitalier responsable de l’un des deux services de soins de suite et réadapta-tion gériatrique au sein du pôle Personnes âgées du CHU de Dijon. Elle est membre fondateur du Gérontopôle et travaille avec l’agence régionale de santé sur les réseaux gérontologiques bourguignons.

Aurélie Mayeux est juriste au sein de l’association Droits d’urgence. Elle coordonne, notamment, la permanence juridique hebdomadaire de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP).


491

Coordinateurs - Auteurs

Anne Nardin est conservatrice en chef du patrimoine. Elle dirige le Musée de l’AP-HP depuis 1994.

Christelle Naud Llamas est assistante sociale à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) bucco-dentaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP).

Véronique Parel est économiste et maître de conférences à l ’université Paris 1-Panthéon-Sorbonne où elle dirige le master professionnel Économie des systèmes de santé depuis 2000. Chercheur au centre d’économie de la Sorbonne (UMR CNRS 8174), membre de l’Observatoire économique de la santé-MGEN, elle est expert en économie de la santé auprès de la région Île-de-France.

Corine Pelluchon est agrégée et docteur en philosophie, maître de conférences habi-litée à l’université de Poitiers, chercheur au Centre de recherche sur Hegel et l’idéa-lisme allemand de Poitiers, et chercheur associé au Centre de recherche Sens, éthique et société de l’université Paris Descartes, Paris-5. Elle a enseigné l’éthique médicale à l’université de Boston, USA.

Pierre Pfi tzenmeyer (décédé en 2011) était médecin spécialiste en gériatrie, profes seur de gériatrie à l ’UFR Médecine de l’université de Bourgogne, rattaché à l’unité INSERM U 887 Motricité, Plasticité (université de Bourgogne), médecin coor-donnateur du pôle Personnes âgées du CHU de Dijon et chef de service du service de médecine interne gériatrie. Il était par ailleurs président du Comité régional d’éthique et de l’Espace éthique Bourgogne Franche-Comté. Il était aussi président du Gérontopôle et président de la commission Recherche du pôle de gérontologie interrégional Bourgogne Franche Comté.

Frédéric Pierru est sociologue, chargé de recherche au CNRS, membre de l’Institut de recherche interdisciplinaire en sciences sociales (IRISSO - UMR 7170) de Paris Dauphine.

Jackie Platon est cadre supérieur socio-éducatif à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP). Elle est responsable du groupe expert précarité et membre du comité de pilotage préca-rité de l’AP-HP.

Jean-Louis Poirot est maître de conférences des universités-praticien hospitalier à la faculté de médecine Pierre et Marie Curie (université Paris VI) où il enseigne la parasitologie-mycologie. Il travaille avec l’unité d’hygiène pour la surveillance des patients à risque au plan fongique et participe activement au Centre de vaccinations internationales avec le service des maladies infectieuses (Service Pierre-Marie Girard) et la policlinique Baudelaire.

François Pommier est psychiatre et psychanalyste, praticien attaché à la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP), professeur de psychopa-thologie à l’université Paris Ouest Nanterre La Défense (Paris X), directeur adjoint du Laboratoire de psychopathologie psychanalytique des atteintes somatiques et identitaires.

Audrey Richard-Laurent est designer, consultante en innovation, expérience utilisa-teur et stratégie d’information. Diplômée de l’École nationale supérieure de créa-tion industrielle (ENSCI) de Paris et d ’un Certif icate of advanced studies in augmented reality de l’École polytechnique fédérale de Lausanne, membre fon-dateur du chapitre parisien de l’Interaction Design Association (IxDA).

Frédéric Rillard est praticien hospitalier à la permanence d’accès aux soins de santé (PASS) bucco-dentaire du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (AP-HP).



Jeannine Rochefort est médecin responsable du centre d’accueil, de soins et d’orien-tations de Médecins du Monde-93-Saint-Denis et déléguée régionale Île-de-France de Médecins du Monde.

Anne Saint-Laurent, de formation dirigeant d’entreprise à l ’École supérieure de commerce de Paris, est directrice de l’action sociale AGIRC-ARRCO.

Joëlle Saunière est administrateur du Bus des Femmes depuis 2003 et membre du conseil d’administration de Mémoire 2000 (sensibilisation des jeunes à toute forme d’atteinte aux droits de l ’homme). Elle a été cadre supérieur de santé à la poli-clinique Baudelaire-PASS, hôpital Saint-Antoine (AP-HP) de 1992 à 1999, membre de la mission ministérielle de conseil et évaluation des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) dans les vingt-trois agences régionales de l’hospita-lisation (ARH) de France métropolitaine.

Didier Tabuteau est responsable de la chaire Santé de Sciences Po, professeur associé et codirecteur de l’Institut Droit et santé de l’université Paris Descartes, Paris-5.

Élisabeth Tomé-Gertheinrichs est chef du service des droits des femmes et de l’éga-lité entre les femmes et les hommes, adjointe de la directrice générale de la cohésion sociale du ministère des solidarités et de la cohésion sociale.

Nadia Valin est médecin spécialiste en santé publique et médecine sociale et en patho-logies infectieuses et tropicales. Elle est médecin de recherche clinique dans le service de maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP) et participe à des consultations de dépistage anonyme et gratuit pour le VIH et les hépatites.

Emmanuelle Vannier est remplaçante de médecine générale, ancienne interne à la policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Dans le cadre de sa thèse de médecine, elle a réalisé une étude des facteurs médicaux et sociaux infl uençant l’absence de déclaration du médecin traitant chez des patients consul-tant en médecine générale de ville et hospitalière.

Véronique Vasseur est praticien hospitalier à la policlinique Baudelaire-PASS, hôpi-tal Saint-Antoine (AP-HP) ; membre de l ’Observatoire national des prisons (ONP) ; ancien médecin chef de la maison d’arrêt de Paris la Santé (MAPS).

Dinah Vernant est praticien hospitalier anesthésiste réanimatrice, spécialiste de la douleur et de médecine de l’adolescence. Elle a créé l’unité de consultations pour adolescents en rupture à l’Hôtel-Dieu de Paris. Elle a été conseillère au cabinet de Bernard Kouchner, secrétaire d’État à l’action humanitaire, puis chef de la division médicale de la cellule d’urgence du ministère des aff aires étrangères.

Jean-Philippe Vinquant est inspecteur général des aff aires sociales, actuellement secrétaire général du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Il a assuré aux côtés de Jean Debeaupuis la mission d’appui et de coordination confi ée en 1999 à l’IGAS pour la mise en œuvre opérationnelle de la couverture maladie universelle. Il est membre du comité de pilotage de la chaire santé de Sciences Po et du comité de lecture de la Revue française des aff aires sociales.


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Table des matières

PRÉFACE, Roselyne Bachelot-Narquin ............................................................................................................... V

PRÉFACE, Didier Sicard ............................................................................................................................................... IX

INTRODUCTION, Pierre-Henri Bréchat, Jacques Lebas ....................................................................... 1

PREMIÈRE PARTIEPrécarité et accès aux soins en France

1. L’accueil des pauvres à l’hôpital, entre fi erté et malédiction, Anne Nardin .. 11

2. Précarité, santé et soins : une perspective psychosociologique, Mariana Lecarpentier, Dominique Lhuilier ...................................................................................................................... 23

3. L’accès aux soins-précarité-droit, Anne Laude ............................................................................ 39

4. L’assurance maladie et le système de soins en France : un bien commun au service des plus précaires ? Jean-Philippe Vinquant ........................................................... 51

5. La prise en charge médicale des personnes précaires : une nécessité économique , Philippe Batifoulier, Véronique Parel ......................................................................... 59

6. Planifi cation de la prévention et des soins : déconcentration, concurrence et risque d’exclusion, Frédéric Pierru, Pierre-Henri Bréchat ................................................. 71

7. La santé des femmes : une priorité de santé publique, Élisabeth Tomé- Gertheinrichs, Françoise Kieff er ........................................................................................................................... 89

Focus 7.1. Femmes et précarité : l ’exemple du « Bus des femmes », Joëlle Saunière ......................................................................................................................................................................... 99

8. Migrants, précarité et vulnérabilités, Olivier Bouchaud, Olivier Cha ..................... 105

Focus 8.1. La consultation de psychiatrie transculturelle comme modalité d’accueil et de soin pour les patients migrants, Audrey Geff roy ..................................... 113

DEUXIÈME PARTIEPour une prise en charge interdisciplinaire

de la précarité : expériences et témoignages

9. Médecine générale et précarité, Olivier Cha, Jacques Lebas ............................................. 119

Annexe 9.1. Masques de la consultation .......................................................................................... 131


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10. Maladies infectieuses, Nadia Valin, Pierre-Marie Girard .................................................. 135

Focus 10.1. Précarité et voyages : notre expérience à la policlinique Baudelaire de l’hôpital Saint-Antoine de l’AP-HP, Jean-Louis Poirot, Pauline Campa ........ 145

11. Gériatrie, précarité et vulnérabilité, Pierre Pfi tzenmeyer (†), Isabelle Martin- Pfi tzenmeyer .................................................................................................................................................................. 149

12. La prévention pour « bien vieillir » après 50 ans : s’adapter pour une population fragilisée ? Anne Saint-Laurent, Philippe Dejardin .................................... 165

Annexe 12.1. Grille individuelle d’évaluation du niveau de fragilité .................... 177

13. Santé mentale, précarité, violence sociale et psychopathologie du traumatisme , François Pommier ............................................................................................................... 181

Focus 13.1. Santé mentale et interculturalité : le cas de Bamba, François Pommier ........................................................................................................................................................................ 188

Focus 13.2. Psychologue en policlinique, Audrey Kirmiz ................................................. 190

14. La précarité : un facteur de risque pour la vue ? Antoine Labbé, Fouzia Mantout, Christophe Baudouin ...................................................................................................................... 195

15. Les permanences d’accès aux soins de santé bucco-dentaires, Lisa Friedlander, Christelle Naud Llamas, Frédéric Rillard ................................................................ 199

16. L’espace santé jeunes de l’Hôtel-Dieu de l’AP-HP : une unité de consul-tation et de suivi médical pour adolescents et jeunes adultes en rupture sociale et/ou familiale (13-21 ans), Dinah Vernant .............................................................. 207

17. La prise en charge de la violence, Mélanie Autran ................................................................. 215

18. Pour une prise en charge sanitaire des détenus à leur sortie de détention, Véronique Vasseur ....................................................................................................................................................... 225

19. Assistantes sociales à la policlinique Baudelaire-PASS : des professionnelles de santé publique ? Charlotte Garien, Gaëlle Aubry .................................................................. 235

Annexe 19.1. Conditions de délivrance des bons Baudelaire dans le cadre de la PASS ......................................................................................................................................................................... 243

20. La prise en charge infi rmière des patients présentant une vulnérabilité sociale, Sophie Hayem Lardemer, Hélène Labousset Piquet .................................................... 245

Annexe 20.1. Missions infi rmières en policlinique Baudelaire en regard des 10 compétences : éléments pouvant être inclus dans une fi che de poste ................ 256

Annexe 20.2. Feuille d’entretien infi rmier ................................................................................... 258

Annexe 20.3. Prise des constantes........................................................................................................ 259

21. De l’accès aux soins à l’accès au droit : prise en charge et accompagnement juridique des patients, Aurélie Mayeux ............................................................................................. 261

22. Implication de la pharmacie de l’hôpital Saint-Antoine dans la prise en charge des patients en précarité de la consultation Baudelaire, Anne Daguenel-Nguyen, Carinne Bruneton ....................................................................................................... 265

23. Design et précarité, Audrey Richard-Laurent .............................................................................. 269


495

Table des matières

TROISIÈME PARTIEPour des structures, des dispositifs

et des fi nancements innovants

24. La planifi cation de la santé : déterminants de santé, précarité, inégalités de santé et innovations, Pierre-Henri Bréchat ............................................................................ 283

Focus 24.1. Les PASS : d’une mission de service public aux bases d’une nouvelle médecine, Claire Georges, Caroline Aparicio.............................................................. 326

Focus 24.2. État des lieux des PASS dans 23 villes où Médecins du Monde est présent, Jeannine Rochefort ................................................................................................................... 330

25. La permanence d’accès aux soins de santé : une référence de prise en charge médico-sociale, Jackie Platon, Corinne Lamouche ................................................. 335

26. La policlinique Baudelaire-PASS de l’hôpital Saint-Antoine de l’Assis-tance publique-Hôpitaux de Paris, Jacques Lebas, Joëlle Saunière, Maryvonne Ducrot, Pierre-Henri Bréchat ........................................................................................................................... 341

Focus 26.1. Comparaison du statut médico-social de patients consultant soit en cabinet de ville soit à la policlinique Baudelaire, Bacha Kaoutar, Emmanuelle Vannier, Jacques Lebas ......................................................................................................................................... 347

Annexe 26.1. Plaquette de la policlinique Baudelaire ......................................................... 353

27. Éléments pour un concept avec référentiel : le centre de santé primaire polyvalent (CSPP), Pierre-Henri Bréchat, Jacques Lebas .................................................... 355

Focus 27.1. Les centres de santé d’attention primaire (CAP) ....................................... 367

28. Éléments médico-économiques pour un centre de santé primaire polyvalent (CSPP), Évelyne Banas, Hélène Labousset Piquet, Pierre-Henri Bréchat ............................................................................................................................................................................... 371

29. Au-devant, auprès et avec, Pierre Chauvin ................................................................................... 377

30. Besoins de santé, politique de santé publique, territoires de santé et allocation de ressources, Didier Castiel, Pierre-Henri Bréchat, Jacques Lebas . 387

Annexe 30.1. Indicateurs de handicap social retenus par domaines de handicap ....................................................................................................................................................................... 402

31. Médecins du Monde, entre résistance et innovation, Jean-François Corty, Olivier Bernard ........................................................................................................................................................... 403

QUATRIÈME PARTIEEnjeux de santé, enjeux de société

32. Tribune, Didier Tabuteau ................................................................................................................................ 417

33. La création des ARS : une opportunité à saisir, Claude Evin, Laurent Chambaud ....................................................................................................................................................................... 421

34. L’exclusion, une pathologie sociale, Xavier Emmanuelli ............................................... 425



35. Approche philosophique du concept de précarité, Pierre Le Coz ........................ 431

36. Situation de précarité, capabilités et solidarité, Corine Pelluchon ....................... 441

37. Une approche éthique de la précarité et de la vulnérabilité à partir de l’exemple de la fi n de vie, Régis Aubry ............................................................................................... 445

38. La fabrique du droit… mais de quel droit ? Francine Demichel ................................. 461

39. Santé et droits de la personne, Patrick Aeberhard .................................................................... 471

CONCLUSION, Jacques Lebas, Pierre-Henri Bréchat, ............................................................................. 479

POSTFACE : Les compagnons, Bernard Kouchner .............................................................................. 483

Coordinateurs - Auteurs ....................................................................................................................................... 487


presses de l'ehesp - innover contre les inégalités de santé · 2016-03-15 · la...

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