Tutorial Klinik

ILMU PENYAKIT MATA

PRESBIOP MIOPI

Disusun Oleh :

Friska Kusumaningtyas G99141052

Dian Fikri Rachmawan G99141053

Dendy Raharjo G99141054

Syifa Nurul Asma’ G99141055

Pupus Ledysta G99141056

M. Faiz Khoirul Anwar G99141163

M. Rama Anshorie G99141164

Pembimbing :

dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru

Alamat : Ngemplak, Boyolali

Tgl pemeriksaan : 25 Februari 2015

No. RM : 01233513

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama : Pandangan kedua mata kabur

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pandangan kedua mata kabur sejak ± 1

bulan lalu. Pandangan kabur terutama saat pasien harus melihat tulisan

maupun benda pada jarak jauh. Sebelumnya, sejak ± 2 tahun yang lalu

pasien juga pernah merasakan pandangan kabur seperti ini, selanjutnya

pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis mata dan diberikan resep

kacamata. Sejak saat itu pasien selalu menggunakan kacamata saat

melakukan kegiatan sehari-hari. Selain pandangan kabur saat melihat benda

jarak jauh, pasien juga merasakan pandangan yang kurang jelas saat

membaca pada jarak dekat. Sehingga pasien harus menjauhkan kertas yang

hendak dibacanya agar nyaman saat membaca.

Pandangan kabur tidak disertai dengan bayangan double, pandangan

menyempit maupun rasa silau. Pasien tidak mengeluh adanya mata merah,

nrocos, blobokan, cekot-cekot, nyeri pada daerah sekitar mata, dan mata

gatal. Pasien juga tidak mengeluhkan pusing.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : (+) ± 2 tahun yang lalu

• Riwayat memakai kacamata : (+) ± 2 tahun yang lalu

OD S -7,00 ; OS S-5,00

• Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

• Riwayat trauma : disangkal

• Riwayat mata merah : disangkal

• Riwayat operasi mata : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

E. Kesimpulan

Anamnesis

OD OS

Proses proses refraksi proses refraksi

Lokalisasi lensa mata lensa mata

Perjalanan kronis kronis

Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup

Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi = 88x/menit

Frekuensi napas = 20x/menit Suhu= afebril

B. Pemeriksaan subyektif

OD OS

Visus sentralis jauh 3/60 4/60

Pinhole 6/40 6/20

Refraksi S -8,00 S -6,50

Visus sentralis dekat 30/30 30/30

Koreksi S +1,00 S +1,00

Visus Perifer

Konfrontasi test dalam batas normal dalam batas normal

Proyeksi sinar tidak dilakukan tidak dilakukan

Persepsi warna tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang tidak ada tidak ada

Luka tidak ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ptisis bulbi tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi tidak ada tidak ada

Buftalmus tidak ada tidak ada

Megalokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal

Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak Mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 10 mm 10 mm

Pseudoptosis tidak ada tidak ada

Benjolan tidak ada tidak ada

Nyeri tekan tidak ada tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem tidak ada tidak ada

Margo intermarginalis tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra superior

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Pterigium tidak ada tidak ada

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Kornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus jernih jernih

Permukaan rata, mengkilat rata, mengkilat

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis tidak ada tidak ada

13. Kamera Okuli Anterior

Isi jernih jernih

Kedalaman dalam dalam

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direct (+) (+)

Reflek indirect (+) (+)

Reflek konvergensi (+) (+)

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan jernih jernih

Letak sentral sentral

Shadow test (-) (-)

17. Korpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus sentralis jauh 3/60 4/60

Pinhole 6/40 6/20

Refraksi S -8,00 S -6,50

Visus sentralis dekat 30/30 30/30

Koreksi S +1,00 S +1,00

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas

normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas

normal

Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas

normal

dalam orbita

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas

normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Palpebra superior dalam batas normal dalam batas normal

Palpebra inferior dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalisdalam batas normal dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalisdalam batas normal dalam batas normal

Tekanan intra okuler kesan normal kesan normal

Konjunctiva bulbi dalam batas normal dalam batas normal

Sklera dalam batas normal dalam batas normal

Kornea dalam batas normal dalam batas normal

Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal

Iris dalam batas normal dalam batas

normal

Pupil dalam batas normal dalam batas normal

Lensa dalam batas normal dalam batas normal

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

Gambar. 1 Dokumentasi pasien

VI. DIAGNOSIS

Okuli Dextra et Sinistra Presbiopi Miopi

VII. DIAGNOSIS BANDING

Glaukoma simpleks

VIII. PLANNING

Koreksi kacamata

VII. TERAPI

Koreksi dengan kaca mata lensa kanan S -8,00 Add +1,00 dan kiri S -

6,50 Add +1,00

MATA KANAN MATA KIRIDistand

VitrorVitrum

Spher

Vitrum

Cylndr Axis

Prisma

Basis

Vitrum

Spher

Vitrum

Cylndr Axis

Prisma

Basis

Buat

Jauh -8,00 - - - -6,50 - - - 67

Buat

Dekat -7,00 - - - -5,50 - - - 65

Pro : Ny. S (40 th)

Add +1,00

VIII. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam bonam bonam

Ad kosmetikum bonam bonam

Ad fungsionam bonam bonam