preservaciÓn de la fertilidad
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Aplicación de procedimientos, médicos, quirúrgicos y de laboratorio para preservar la
fertilidad en niños o adultos que estén en situación de riesgo antes del fin natural de su
vida reproductiva
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Definición
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
Enf. ginecológicas benignas
Edad
Pacientes oncológicos
Enfermedades sistémicas
Qué temas vamos a tratar…
• Paciente oncológico
• Edad de la mujer
• Enfermedades ginecológicas benignas
Paciente oncológico
Factores de riesgo para desarrollar menopausia prec oz:
� Mujeres mayores en el momento del diagnóstico ( RR 1,8)
� Ciclofosfamida y Procarbacina
� Radioterapia (RR 25,4)
Incidencia de menopausia precoz:
Supervivientes Hermanas8% 0.8%
RR 13,92
Riesgo de amenorrea irreversible
Paciente oncológico
Riesgo alto>80%
Riesgo Intermedio Riesgo bajo20%
TMO Ciclofosfamida+RT/Ciclofosfamida+Busulfán
CMF o CEF o CAF)x6 en 30-39 años
ABVD
Radioterapia ovarios AC x 4 en > 40 años CHOP x 4-6 ciclos
(CMF o CEF o CAF)x6 en > 40 años
(CMF o CEF o CAF)x6 en < 30 años
AC x 4 en < 40 años
Todo paciente debe ser informado sobre posibilidades de preservación,aunque en ocasiones el riesgo de infertilidad sea bajo.
(Nivel evidencia V, Grado de recomendación A)
Paciente oncológico
Efecto de un embarazo ulterior sobre la supervivencia en el cáncer de mama
Paciente oncológico
Embarazo vs No embarazo en supervivientes de cáncer de mama
RR (95%ci) 0.85 (0.53-1.35)
El embarazo no debe ser desaconsejado en pacientes con cáncer adecuadamente tratado, incluyendo los hormonodependientes
como es el cáncer de mama.
(Nivel evidencia III.Grado de recomendación A)
Paciente oncológico
HEMATOLOGÍALINFOMA HODKING
VARONES • Fallo ovárico y menopausia precoz (edad, alquilantes+RT)
• 2-40%
• 75% azoospermia o oligospermia tras tratamiento sin RT
• 75-100% QT+RT
• Recuperación espermatogénesis si no se trata con alquilantes
Paciente oncológico
Paciente oncológico
OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS RECIÉN NACIDOS
CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO
•Urgente•No estimulación•No pareja
•Riesgo de metástasis•Pocos embarazos
40
Paciente oncológico
OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
TÉCNICA
CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO
LEUCEMIA
LINFOMA BURKKITT
CÁNCER DE COLON
Las pacientes con alto riesgo de contaminación ovárica no deben ser consideradas
Nivel evidencia III Grado de recomendación B
Paciente oncológico
Paciente oncológico
OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS RECIÉN NACIDOS
CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO
•Urgente•No estimulación•No pareja
•Riesgo de metástasis•Pocos embarazos
40
SUPRESIÓN OVÁRICA CON aGNRH
•Fácil •Discrepancias
La supresión ovárica con análogos de la GnRH durante la quimioterapia debe ser considerada una estrategia válida para la preservación de la fertilidad al menos enpacientes con cáncer de mama.
Nivel evidencia I Grado de recomendación A
Paciente oncológico
Paciente oncológico
OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD
TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS RECIÉN NACIDOS
CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO
•Urgente•No estimulación•No pareja
•Riesgo de metástasis•Pocos embarazos
40
SUPRESIÓN OVÁRICA CON aGNRH
•Fácil •Discrepancias
FIV & CONGELACIÓN EMBRIONES
•Efectiva•Experiencia
•Estimulación ovárica•Embriones de la pareja
> 350.000
VITRIFICACIÓN OVOCITOS
•No requiere pareja•Efectiva
•Estimulación ovárica
> 10.000
NIÑAS Y ADOLESCENTES
PREPÚBER/PREMENARQUIA POSTPÚBER
Congelación tejidoovárico
Estimulación ovárica+
Vitrificación ovocitos
Paciente oncológico
CRIOPRESERVACIÓN DE SEMEN EYACULADO
CRIOPREERVACIÓN DE SEMEN QUIRÚRGICO
PESA TESE MESA
ESTRATEGIAS EN HOMBRES
Paciente oncológico
RESERVA OVÁRICA
Número y competencia de los folículos quiescentes que quedanen el ovario en un momento determinado ( Spandorfer et al, 2000)
EDAD OVÁRICA NO EDAD CRONOLÓGICA
Edad de la mujer
CAUSAS: EDAD MATERNA
Fauser,B.C., Trends. Endocrinol. & Metab, 2007
-Condiciona la capacidad reproductora.
-Disminución de la calidad ovocitaria
-Aumento tasa anomalías cromosómicas
-Disminución efectividad TRA
-Riesgos derivados de la edad:
HTAD.MPrematuridad
Edad de la mujer
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 > 45
Aborto
Embarazo
Edad de la mujer
Edad de la mujer
La eficiencia de la vitrificación de ovocitos está bien establecida.
Pero no se puede asegurar la maternidad futura, aunque sí
aumentar las posibilidades de tener una hijo biológico, ello
depende de la edad y en el número de oocitos almacenados. Caída
del éxito a partir de los 35 años. El número de oocitos vitrificados
se debe ajustar de acuerdo con la edad del paciente.
VITRIFICACION OVOCITOS
Información previa
• La mujer debe ser informada en profundidad
• No garantiza la fertilidad futura
• Recomendable vitrificar más de 10 ovocitos y que no es infrecuente tener que realizarotro ciclo para acumular más ovocitos
• No en > 40 años
• La tasa de gestación entre el 40-45% pero depende de la edad de la mujer
• Aplazar la maternidad hasta una edad por encima de los 38 años aumenta los riesgos durante la gestación (diabetes, parto prematuro, hipertensión arterial...)
Edad de la mujer
ESTUDIO HORMONAL 2º-5º DÍA DEL CICLO:(FSH, LH Y 17-ß-E2)
FSH <1 mUI/mL: Hipogonadismo hipogonadotropo.
FSH >10mUI/mL: Reserva folicular comprometida.
FSH >20 mUI/mL: Reserva folicular posiblemente agotada.
17ßEstradiol >70-80 pg/mL: Reserva folicular comprometida.
RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES (FA):Son los folículos entre 2 y 9 mm.
Si F.A<5 entre los dos ovarios es un indicador de baja reserva.
+
DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA
Edad de la mujer
• Aparece en un 2-10% de la población general
• La endometriosis es una enfermedad que cursa con esterilidad entre un 30-50% de los casos.
• Puede llegar a provocar una grave afectación de la reserva ovárica tanto por los endometriomas como por las cirugías. Los factores más determinantes del grado de afectación de la reserva ovárica tras la quistectomía serían ( Carrillo et al 2016):
- Bilateralidad.- La edad de la paciente.- La situación prequirúrgica de reserva ovárica.- El tipo de cápsula del quiste (fibroblástico o fibroquístico).- La habilidad del cirujano.- Recurrencias quirúrgicas.
Endometriosis
Enfermedades ginecológicas
Paciente con endometriosis
Paciente con riesgo de pérdida de reserva ovárica
Pacientes con suficiente reserva para plantear vitrificar
Nº suficiente de ovocitos vitrificados ( > 10):1-2 ciclos
Oportunidad emplear los ovocitos
Supervivencia de los ovocitos
Nº y calidad de los ovocitos
Gestación
R.N.
10% edad fértil
5-12% endometriomas bilaterales30-50% recidivas35% progresión a endometriosis profunda
CRITERIOS DE SELECCIÓN
30-50% esterilidad10% vitrificación sociial*
* Ref A Cobo vitrificación social global hasta los 39 años
80-95%*
42-66%*
Endometriosis
Conceptos para la selección de las pacientes con endometriosis a quienes proponer una vitrificación de ovocitos:
Endometriosis
� La toma de anticonceptivos orales previene la recurrencia de la endometriosis ( Nivel de evidencia Ia) .
� Ha de fomentarse la gestación en edades tempranas.
� Cirugía???
Enfermedades ginecológicas
CONCLUSIONES
• Paciente oncológico:•Informar posibilidades de preservación•Mejor técnica VITRIFICACIÓN OVOCITOS•Además ANÁLOGOS DE LA GnRH
• Edad:• Informar de posibilidad de vitrificación de ovocitos pero no asegura fertilidad futura• No en mayores de 40 años• Por lo menos 10 metafase II• Recomendar gestación en edades inferiores a 38 años
• Endometriosis:• Valorar vitrificación ovocitaria si endometriomas bilaterales o quistectomía unilateral
y recidiva contralateral.• Aconsejar uso de anticonceptivos orales