presentazione standard di powerpoint · 2018-05-29 · sanità, dell’aifa (agenzia italiana del...
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La sorveglianza del morbillo e rosolia, rete MoRoNet
Antonella Amendola
morbillo
Malattia acuta esantematica
Complicanze gravi e decessi
Periodo di incubazione di circa 10 giorni
Contagiosità precoce e fino a 5 giorni dopo l’eruzione cutanea
Agente eziologico
FamigliaParamyxaviridaeGenereMorbillivirus
Origin of measles virus: divergence from rinderpest virus between the 11° and 12° centiriesFuruse et al. Virology Journal 2010, 7:52
..gli interventi contro le malattie infettive ..
rispondano alla logica del "Bene PubblicoGlobale", in quanto contribuiscono a ridurre
la povertà e a migliorare la salute pubblica…Bernard Vallat, Direttore Generale dell'OIE.
morbillo• importante problema di sanità pubblica
• vaccino sicuro ed efficace
• requisiti per eradicazione
decessi
2,6 milioni/anno (‘60)
134 200 (2015)
disease burdenDal 2000 al 2015:
• diminuzione del 70% dei casi a livello globale (da 853.479 a 254.928)
• diminuzione del 79% dei decessi a livello globale (da 651.600 a 134.200)
20.3 milioni di morti
evitate
GOAL 2015
• Riduzione 95% mortalità del morbillo nei 194 stati membri
• Controllo ed eliminazione a livello regionale
• GOAL 2020
• Eliminazione della Rosolia e del Morbillo in almeno 5 Regioni WHO (95% copertura vaccinale)
• Stabilire una data target per l’eradicazione
www.measlesrubellainitiative.org/wp-content/uploads/2013/06/Maeasles-Rubella-Strategic-Plan.pdf
2000-2015: 20,3 milioni di decessi evitati a livello globale2002: eliminazione morbillo nelle Americhe2015: eliminazione rosolia nelle Americhe
epidemiologia del morbillotrasmissione aerea
immunità duratura
ciclicità
WJ Moss, The Lancet,2017
età dell’infezione
serbatoio umano
epidemiologia del morbillo
elevata contagiosità (R0= 9-18)
WJ Moss, The Lancet,2017
Verso l’eliminazione e l’eradicazione
• Coperture vaccinali
• Sorveglianza
Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della Rosolia Congenita
2010-2015 (PNEMoRc)
Coperture vaccinali
Eziopatogenesi delle malattie infettive
Esposizione
al patogeno
Suscettibilità
dell’ospite
Protezione
individuale
Herd
immunity
Vaccinazione
Coperture vaccinali
Herd immunity:
vaccinando una proporzione critica di
popolazione si ottiene la protezione anche
di individui non vaccinati
Tasso critico di copertura vaccinale
• TASSO DI RIPRODUZIONE DI BASE Ro
Ro=DCßD: durata malattiaC: n° contatti nell’unità di tempoß:probabilità di trasmissione per singolocontatto
• TASSO DI RIPRODUZIONE EFFETTIVO RE
RE=R0St St: frazione suscettibile della popolazione
Obiettivo dei programmi vaccinali RE<1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
R0
Pro
po
rzio
ne
crit
ica
di i
mm
un
i (%
)
pc=1-(1/R0)
Proporzione critica di immuni in rapporto a R0
roso
lia
mo
rbill
o
Outbreak di morbillo in una scuola pubblica in Germaniavan Boven M, et al. J R Soc Interface. 2010 Nov 6;7(52):1537-44
Stima del tasso critico di copertura vaccinale in una popolazione altamente vaccinata
• Efficacia vaccinale=99,7% (IC: 95%; 99,3-99,9)• R0= 30,8 (IC: 95%; 23,6-40,4)• Copertura vaccinale superiore al 95% (IC:95%;
96,1-97,8)
Coperture Vaccinali 1°dose
Tempo (anni)
Incidenza malattia
Copertura vaccinale
EVOLUZIONE DEL PROGRAMMA DI VACCINAZIONE: malattia, copertura vaccinale ed eventi avversi
Luna di miele Eventi
avversi
casi nei vaccinati
Innalzamento età infezione
85-90%
Tempo (anni)
Incidenza malattia Copertura
vaccinale
EVOLUZIONE DEL PROGRAMMA DI VACCINAZIONE: malattia, copertura vaccinale ed eventi avversi
Luna di miele
Interruzione vaccinazione
Eradicazione
Eventi avversi
>95%
Morbillo nel mondo
Morbillo, gennaio 2017-febbraio 2018(fonte ECDC)
Measles and rubella monitoringECDC 2017
14.7321 casi31 decessiRomania: 281,4 per milione, Grecia: 89,7 per milioneItalia: 82,5 per milione
Coperture vaccinali in Europa(fonte ECDC)
Morbillo in Italia, gennaio 2013-febbraio 2018(ISS)
2.269
1.695 255 861
10.320 casi5.076
411
Proporzione e incidenza (per 100.000) dei casi di morbillo, 2017 (ISS)
Età mediana: 27 anni87,5% non vaccinati313 casi in operatori sanitari
Distribuzione percentuale dei casi per complicanze, 2017 (ISS)
Decessi: 6Complicanze: 35%Ospedalizzazioni: 45%Pronto Soccorso: 22%
Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019
Obiettivo raggiungimento di coperture vaccinali di almeno il 95% per la prima (13°-15° mese di età) e la seconda dose (5-6 anni di età) di MPR
Indicazioni operative per la gestione dell’epidemia inatto-vaccinazione contatti suscettibili entro 72 ore dall'esposizione (offrire,comunque, la vaccinazione per recuperare i suscettibili eventualmente noncontagiati);-allertare i medici di medicina generale, i pediatri, i ginecologi e i mediciospedalieri e di Pronto Soccorso;-in presenza di focolai segnalati in asili nido, è possibile:a. offrire attivamente la seconda dose ai bambini esposti e ai lorofratelli/sorelle vaccinati con una sola dose, anche se di età inferiore a quellaprevista dal calendario vaccinale per la seconda dose;b. offrire la prima dose ai bambini suscettibili esposti a partire dai 6 mesi dietà.Per bambini sotto i 6 mesi, donne in gravidanza suscettibili e i pazientiimmunodepressi, si raccomanda di somministrare le IgG entro 6 giornidall'esposizione.
Morbillo in Italia, nota 4 aprile 20017
Indicazioni operative per la gestionedell’epidemia in attoPrevenzione epidemie nosocomiali:-Offrire la vaccinazione agli operatori sanitari al momentodell'assunzione.-Verificare lo stato immunitario nei confronti del morbillo(documentazione scritta di avvenuta vaccinazione o malattia)degli operatori già assunti e vaccinare i soggetti suscettibili.-Verificare lo stato immunitario nei confronti della rosolia delledonne operatrici sanitarie in età fertile e vaccinare le suscettibili
Morbillo in Italia, nota 4 aprile 20017
Vaccinazioni obbligatorie per la frequenza scolastica dibambini e ragazzi di età compresa fra 0 e 16 anniVaccini monovalenti e combinati-Vaccino esavalente (difterite, tetano, pertosse, poliomielite,epatite B ed Haemophilus influenzae tipo b); vaccino difterite-tetano-pertosse; vaccino difterite-tetano-pertosse-polio; vacciniMPR (morbillo-parotite-rosolia) e MPR-V (morbillo-parotite-rosolia-varicella).-È importante sottolineare che l’aver già contratto una dellemalattie per cui il vaccino combinato è disponibile (ad esempiol’MPR se si è già contratta la rosolia o l’esavalente se si è giàcontratta la pertosse) non rappresenta un rischio o unacontroindicazione all’uso del vaccino stesso.
Decreto-legge N°73,7 giugno 2017 “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale”
Vaccinazioni obbligatorie per la frequenza scolastica dibambini e ragazzi di età compresa fra 0 e 16 anni
-E dopo l’introduzione dell’obbligo? Come previsto dal decreto italiano, l’introduzione dell’obbligo vaccinale verrà valutato attentamente, a distanza di tre anni, attraverso il monitoraggio delle coperture vaccinali, così da definirne l’efficacia ed eventualmente rimodulare l’offerta. Il Ministro della Salute, sentito il parere del Consiglio superiore di sanità, dell’AIFA (Agenzia italiana del Farmaco), dell’ISS (Istituto superiore di sanità) e della Conferenza Stato-Regioni, potrà disporre la cessazione dell’obbligatorietà delle vaccinazioni anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti-varicella.
Decreto-legge N°73,7 giugno 2017 “Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale”
Quali sono i timori?
Confrontare i benefici e i rischi della vaccinazione
1) INCIDENZA, GRAVITÀ, DELLE REAZIONI AVVERSE
2) CAUSE SOTTOSTANTI LE REAZIONI AVVERSE
3) PREVENIBILITÀ, PREVEDIBILITÀ,
REVERSIBILITÀ DELLE REAZIONI AVVERSE
PROTEZIONE DALLA MALATTIA E DALLE SUE
CONSEGUENZE
beneficio
rischio
Incidenza dopo morbillo
Incidenza dopovaccino
Otite 7-9% 0
Polmonite 1-6% 0
Diarrea 6% 0
Encefalomielite 0,05% 1/milione
Panencefalite SS 1/100.000 0
Anafilassi 0 1/100.000-milione
Trombocitopenia Non quantificata 1/30.000
Morte 0,01-0,1% (fino a 5-15%)
0
Rischio complicanze del morbillo / rischio associato alla vaccinazione
Verso l’eliminazione e l’eradicazione
• Coperture vaccinali
• Sorveglianza
Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della Rosolia Congenita
2010-2015 (PNEMoRc)
Sorveglianza del morbillo e della rosolia
• Notifica obbligatoria, classe II.Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e ella
Rosolia Congenita 2003-2007
• 2007: Sistema di Sorveglianza Speciale delmorbillo
Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della
Rosolia Congenita 2010-2015
• 2013: Sistema di Sorveglianza integratamorbillo-rosolia
• 2017: Rete MoRoNet
Commissione di Verifica Europea (CRV)
• Gruppo di esperti che ha il ruolo di valutare iprogressi raggiunti nel programma dieliminazione nella Regione Europea
• 50 dei 53 paesi membri hanno nominato unaCommissione Nazionale di Verifica (CNV)
Commissione europea per la verifica dell’eliminazione, Bucarest 15-17 giugno 2017
Eliminazione: interruzione della trasmissione endemica del morbillo per almeno 36 mesi
MoRoNet: la rete di laboratori
MoRoNet attualmente comprende 13 Laboratori di Riferimento per morbillo e rosolia:-12 laboratori regionali di riferimento in 11 delle 21 regioni-1 Laboratorio di Riferimento Nazionale Istituto Superiore di Sanità
01/03/2017: Regione Lombardia Decreto n°2131
LABORATORI DI RIFERIMENTO PER LA SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI DI MORBILLO E ROSOLIA IN REGIONE LOMBARDIA - PRESA D’ATTO DELL’ARRUOLAMENTO NELLA RETE MORONET EpiSoMI
Azzonamento (indicativo ma non mandatorio):ATS Milano- Città Metropolitana(ex ASL Milano, ASL Milano 1, ASL Milano 2, ASL Lodi) 9 ASST 195 Comuni ≈35% popolazione lombarda
kit per conferma sierologica e ricerca virale diretta a disposizione su richiesta
invio report periodici alle parti interessate (ATS, ASST, Regione, ISS)
Il laboratorio EpiSoMI-UNIMI- nell’ambito della sorveglianza regionale
Sorveglianza del morbillo e della rosolia
• Raggiungere l’eliminazione
• Dimostrare l’eliminazione
Morbillo: il virus
ssRNA polarità negativa nucleocapsideenvelope
nt.760
nt.450
Ordine: MononegaviralesFamiglia: Paramyxoviridae
Genere: Morbillivirus
Fusione
Genoma Morbillo (16Kb)
Proteina nucleocapsidica
Proteine del nucleocapside
Matrice Recettore virale
RNA polimerasi
Tipi sotto osservazione
• 8 clade, 24 genotipi differenti (WHO)
• Differente distribuzione geografica
19 genotipi circolanti: A (vaccinale), B2, B3, C1, C2, D2-D11, G2, G3, H1, H25 genotipi non circolanti: B1, E, F, D1, G1
Distribuzione dei genotipi di morbillo nel mondo
Fonte: MeaNS (Measles Nucleotide Surveillance), http://www.hpa-bioinformatics.org.uk
• Sorveglianza integrata: conferma di laboratorio per rosolia nei casi di sospetto morbillo risultati negativi ai test di conferma (IgM o PCR) e viceversa
• Genotipizzazione e caratterizzazione molecolare dei ceppi virali circolanti (sorveglianza molecolare)
Il ruolo del laboratorio
Ricerca di anticorpi IgM anti-morbillo
Metodi per la conferma di laboratorio
ConfermaMOLECOLARE
ConfermaSIEROLOGICA
Ricerca del genoma del virus morbillo/sequenziamento
Conferma sierologica
SIEROLOGIA
SANGUE IN EDTA
DBS
SIERO
Conferma molecolare
RICERCA VIRALE
DIRETTA E GENOTIPIZZA
ZIONE
URINE
TOF
• Urina VIENE SEMPRE CONCENTRATA secondo quanto indicato dal manuale WHO
segue 2 percorsi :1. Se la raccolta è eseguita entro il decimo giorno dall’esantema: centrifugare 1,5ml per
10’ a 14000xg a 4°C. Raccolta del pellet cellulare e estrazione2. Se la raccolta è eseguita dopo il decimo giorno dall’esantema: centrifugare 15ml per
10’ a 14000xg a 4°C. Raccolta del pellet cellulare e estrazione
Virus detectable in urine
Conferma molecolare
RICERCA VIRALE
DIRETTA E GENOTIPIZZA
ZIONE
URINE
TOF
Virus detectable in urine
RACCOLTA CAMPIONI AL PRIMO CONTATTO
Algoritmo di lavoro
IgM–RT-PCR –
IgM–RT-PCR+
IgM+RT-PCR+/-
Saggio per rosolia
Conferma di laboratorioEntro 4 giorni dall’arrivo
del campione
PCR per sequenzia
mento
Invio report completoEntro 15 giorni dall’arrivo del
campione
Casi di morbillo indagati da Marzo 2017
463 Casi indagati
356 Casi confermati
107 (23,1%)Scartati
Test Rosolia: negativi
89,9% entro 4 giorni
187 casi sporadici169 casi in 78 focolai
Casi di morbillo confermati e scartati
463 Casi indagati
Indagini di conferma
2,5%
48,9%48,6%
Conferma sierologica
Confermamolecolare
Conferma sierologicae molecolare
Potenziali falsi negativi
33 CASI IgM-/RT-PCR+
29; 88%
4; 12%
TEMPISTICHE DI RACCOLTA CAMPIONE
< 4 giorni
4-7 giorni
8% di tutti i casi di MV confermati
Casi in soggetti vaccinati
91 CASI INDAGATI IN SOGGETTI VACCINATI
31% (13/42) era IgM-/RT-PCR+
46%
54%
Casi Confermati Casi scartati
62%
38%1 dosevaccino
2 dosivaccino
308 sequenze di N-450 di Morbillivirus (91,7%)
Epidemia di morbillo a Milano e aree limitrofe, marzo 2017-dicembre 2017
Mv/Dublin.IRL/8.16
B3
D8
Mv/Osaka.JPN/29.15Nuova variante D8
Nuova variante B3
83,8%
16,2%
GENOTIPO D8
GENOTIPOB3
Distribuzione temporale dei genotipi di MV, marzo 2017 – dicembre 2017
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
mar-17 apr-17 mag-17 giu-17 lug-17 ago-17 set-17 ott-17 nov-17 dic-17 gen-18
Genotipo D8 Genotipo B3
Genotipo D8
137 casi sporadici65 focolai: 125 casi
Genotipo B3
29 casi sporadici10 focolai: 21 casi
#casi
23
4
5
12
6
13
GenotipoB3
GenotipoD8
Distribuzione spaziale dei genotipi di MV, marzo 2017 – dicembre 2017
Genotipizzati: 100% dei focolai
(almeno 1 caso per focolaio)
93,8% dei casi sporadici
Analisi filogenetica della regione N-
450:
GENOTIPO D8
variante Osaka-like
variante Osaka
variante importata
Il genotipo D8 è endemico in Indiada dove è stato frequentemente importato nella Regione Europea.
Diverse varianti sono considerate endemiche in Europa
CASI AUTOCTONI
Analisi filogenetica della regione N-
450:
GENOTIPO B3
variante Dublino
variante Dublino-like
Il genotipo B3 è endemico in Africada dove è stato frequentemente importato nella Regione Europea.
Dal 2013 diversi outbreak in Europa
Ha causato l’epidemia Rumena del 2016
B3 variante Dublino è stata importata per poi insediarsi nella popolazione
• coperture vaccinali sub-ottimali
• accumulo di soggetti suscettibili
• incremento della trasmissione di morbillo anche in ambito ospedaliero
Epidemia di morbillo a Milano e aree limitrofe
profilo genetico delle varianti virali
identificazione di varianti endemiche*
ricostruzione delle catene di trasmissione
*varianti, indigene o importate, che persistono in una determinata area geografica >12 mesi
Sorveglianza Molecolare
Monitorare il Programma di eliminazione
Analisi filogenetica: ricostruzione della catena di trasmissione
Epidemia di morbillo in tre campi Rom di Milano, novembre 2015-febbraio 2016
Filia A, Amendola A, Faccini M; Euro Surveill. 2016 19;21(20;
Analisi filogenetica: dinamiche di trasmissione globale nell’era dell’eliminazione
Yuki Furuse, Hitoshi Oshitani; Viruses 2017, 9(4), 82;
PAESI ENDEMICI
Cina, India, Giappone
La frequenza di esportazione è alta ma in calo
PAESI NON ENDEMICI
USA, UK, Australia
La frequenza di esportazione è bassa ma in aumento
MANTENERE ALTI GLI SFORZI PER ERADICARE LA MALATTIA
7456 sequence da 115 Paesi1954 - 2015
• Eliminazione della rosolia e della sindrome da rosolia congenita nella Regione Europea dell’OMS rappresenta uno degli obiettivi del “Piano d‘Azione Europeo per le vaccinazioni 2015 2020 (European Vaccine Action Plan 2015- 2020, EVAP)”.
• In Italia dal 2005 è attivo un sistema nazionale di sorveglianza della rosolia congenita e delle infezioni rubeoliche in gravidanza, strumento indispensabile per monitorare i progressi verso l’eliminazione
• PNEMoRc 2010-2015: -eliminazione dei casi di rosolia endemica-riduzione dell’incidenza dei casi di rosolia congenita a <1 caso ogni 100.000 nati vivi.-Sorveglianza Integrata Morbillo-Rosolia
Rosolia
Rosolia in gravidanza, ISS-marzo 2018
173 casi, 1 nato morto, 1 aborto, 32 interruzionivolontarie
Rosolia congenita, ISS-marzo 2018
88 casi dal 2005, di cui 62 con sintomi
Donne con infezione rubeolica in gravidanza, ISS-marzo 2018
Rosolia in Italia, gennaio 2013-marzo 2018
215 casi
Rosolia in Europa, gennaio 2013-marzo 2018
693 casiPolonia (496), Germania (73), Italia(65)
Rosolia: conclusioni
Nel 2017 sono stati segnalati due casi confermati di rosolia
congenita (uno importato e uno con origine non nota) e un caso
confermato autoctono di rosolia in gravidanza.
Nei primi due mesi del 2018 è stato segnalato un caso importato
confermato di rosolia congenita.
L'incidenza di rosolia congenita è inferiore a 1 caso/100.000 nati
vivi dal 2013. Tuttavia, considerando l’andamento ciclico-
epidemico della rosolia, occorre mantenere alta l’attenzione.
E’ importante monitorare l’esito delle gravidanze e dello stato di
infezione dei nuovi nati con sospetta infezione congenita e
migliorare la raccolta delle informazioni in termini di tempestività
e completezza.