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Value-based Healthcare Per il massimo ritorno di salute delle risorse investite
Nino Cartabellotta Fondazione GIMBE
Quale riforma strategica per la Sanità? Pagare la Salute, non la Malattia
Milano, 3 dicembre 2016
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• La Fondazione GIMBE, di cui sono Presidente, eroga
attività di formazione e coaching su alcuni temi trattati
dalla mia relazione
• Per la presente relazione non ho ricevuto alcun compenso
• Nessun altro conflitto da dichiarare
Disclosure
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71,3
75,7
80,6 82,4
93,2 93,2 97,6
101,6 104,2
105,6 106,9 107,9
107,0 109,9
109,7
111,0
70
80
90
100
110
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Finanziamento pubblico SSN (2001-2016)
Anni
Miliardi €
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Spesa totale Spesa pubblica
Spesa privata Spesa out-of-pocket
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1 • Spesa sanitaria 2014
€ 111,47 € 27,07
€ 5,95
€ 4,60
€ 1,35
€ 144,5 mld
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2016 2017 2018 2019
Intesa Stato-Regioni 11-2-2016 111.000 113.000 115.000 ND
Legge di Bilancio 2017 (bozza) 111.000 113.000 114.000 115.000
Contributo Regioni finanza pubblica* - 422 603 603
*le Regioni devono stipulare accordi con lo Stato per conseguire risparmi sulle spese (anche sanitarie), altrimenti sono previsti ulteriori tagli lineari al fondo sanitario nazionale
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Value Patient outcomes
Costs
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Esclusivamente esiti rilevanti per il paziente:
• riduzione della mortalità e delle complicanze
• miglioramento della prognosi di malattia
• riduzione dei sintomi e del dolore
• miglioramento della qualità di vita e della funzionalità
• riduzione degli effetti avversi
Quali outcome?
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1. Inefficienze e sprechi di sistema
2. Bassa produttività
3. Erogazione di prestazioni sanitarie
2.1. Inefficaci
2.2. Efficaci e inappropriate
2.3. Efficaci, appropriate, dal low-value
Cosa influenza il value for money ?
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Categoria % Mld €* (± 20%)
1. Sovra-utilizzo 30 7,42 (5,94 – 8.90)
2. Frodi e abusi 20 4,95 (3,96 – 5.94)
3. Acquisti a costi eccessivi 13 3,21 (2,57 – 3.86)
4. Sotto-utilizzo 14 3,46 (2,77 – 4,15)
5. Complessità amministrative 11 2,72 (2,18 – 3,26)
6. Inadeguato coordinamento assistenza 12 2,97 (2,37 – 3.56)
Impatto degli sprechi sulla sanità
*€ 24,73 miliardi calcolati proiettando la stima di Don Berwick (22%) sui € 112,408 miliardi di spesa sanitaria pubblica nel 2015
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Overuse & Underuse
Offerta di servizi
Comportamenti professionali
Aspettative di cittadini e pazienti
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TERRITORIO • Cure intermedie
• Riabilitazione
• RSA
• ADI
• Ospedale a domicilio
• Hospice
• DSM, SERT
• Cure primarie - UCCP - AFT
• Servizi sociali
OSPEDALE • Area degenza
- Intensità alta (critica) - Intensità medio-alta - Intensità medio-bassa
• DEA, PS, OBI
• Week hospital
• Day hospital
• Day/one-day surgery
• Day service
• Ambulatori
Transitional care
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Overuse Underuse
Disinvestimento
Interventi sanitari
low value
- Inefficaci
- Rischiosi
- Inappropriati
Interventi sanitari
high value
- Efficaci
- Sicuri
- Appropriati
Riallocazione
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Value
Personale
TripleValue
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Audizione della Fondazione GIMBE su:
“Schema di DPCM recante definizione e aggiornamento dei
livelli essenziali di assistenza (LEA)” di cui all'articolo 1, comma 7, del DL 30 dicembre 1992, n. 502
Nino Cartabellotta
Presidente
12a Commissione Igiene e Sanità Roma, 30 novembre 2016
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CRITICITÀ 2
Analogamente al DPCM 29 novembre 2001, lo schema di
DPCM sui nuovi LEA non rende esplicita la metodologia per
inserire le prestazioni nei LEA, spesso sdoganate anche in
assenza di prove di efficacia solo per un elevata domanda
sociale e/o professionale
In assenza di un metodo rigoroso ed esplicito per integrare le
migliori evidenze nella definizione e aggiornamento dei LEA:
• Vengono incluse nei LEA prestazioni dal value basso o
addirittura negativo (profilo rischio-beneficio sfavorevole)
• Rimangono escluse dai LEA prestazioni dall’elevato value
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Condizioni erogabilità adroterapia (nota 97 da allegato 4D)
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CRITICITÀ 3
La sfida più ardua per la Commissione non è il continuo
aggiornamento dei LEA, ma l'inderogabile necessità di
standardizzare e rendere espliciti i metodi per integrare le
migliori evidenze scientifiche per formulare le annuali
proposte di aggiornamento
Infatti, considerato che nel SSN esistono innumerevoli
asimmetrie informative che alimentano consumismo sanitario
e sprechi, è indispensabile un metodo evidence & value-based
per aggiornare le prestazioni incluse nei LEA, al fine di:
• Garantire servizi e prestazioni sanitarie ad elevato value
• Escludere prestazioni dal basso value
• Impedire l’erogazione di prestazioni dal value negativo
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High Low Negative VALUE
Indispensabili Futili PRESTAZIONI
2
1
1. Adroterapia per tumori solidi pediatrici
2. Telemedicina nello scompenso cardiaco
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Indispensabili
Futili
High
Low
Negative
LEA
non LEA
Spesa pubblica
Spesa privata
VALUE PRESTAZIONI
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Indispensabili
Futili
High
Low
Negative
LEA
non LEA
Spesa pubblica
Spesa privata
VALUE PRESTAZIONI
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CRITICITÀ 4
Considerato che per numerose prestazioni sanitarie non
esistono adeguate prove di efficacia, il SSN preferisce
rimanere un "acquirente disinformato" piuttosto che investire
in una strategia di ricerca & sviluppo
• Una percentuale (0.5-1%) del Fondo Sanitario Nazionale
dovrebbe essere destinato alla ricerca comparativa
indipendente sull’efficacia degli interventi sanitari, al fine di
produrre robuste evidenze per informare l'aggiornamento
dei LEA e utilizzare al meglio il denaro pubblico
• Analogamente a quanto previsto dal comma 388 della Legge
di Bilancio 2017 potrebbe essere utilizzato lo strumento della
quota premiale per le Regioni
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Efficaci, appropriate, high value
Efficacia incerta Aree grigie Low value
Inefficaci, inappropriate, negative value
Prestazioni sanitarie
Evid
en
ce &
Val
ue
Liste positive
Compartecipazione Ricerca comparativa
Sanità integrativa
Liste negative
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