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Mario Del Vecchio, Professore Università di Firenze e SDA Bocconi
Presentazione della situazione Italia e Regione del Veneto
LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»
2002 Accordo Stato Regioni
Prioritarizzazione delle prestazioni e definizione MWT (10-30,60-180)
Monitoraggio
Gestione delle liste
Valutazione dei DG
Libera professione
LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»
2006 AGENAS
Monitoraggio sistematico
Prioritarizzazione sistematica delle prestazioni
Divieto di chiusura delle liste
Monitoraggio dei PDTA per condizioni cliniche significative
LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»
2006-208 Piano Nazionale Contenimento Tempi di Attesa
MWT per 100 prestazioni non urgenti
Nuovo sistema di monitoraggio a livello aziendale con cadenza trimestrale
Revisione sistematica annuale dei MWT sulla base di valutazioni di appropriatezza
Spinta all’introduzione dei CUP
Spinta alla raccolta e diffusione al pubblico delle informazioni relative ai TDA
LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»
2010-2012 Piano Nazionale Governo Lista di Attesa
Riduzione (da 100 a 58) prestazioni target (12 visite, 29 diagnostica, 15 ricovero).Obbligatorio: distinzione tra «prima visita» (monitorata) e «controllo»; quesito diagnostico; priorità (U-72 ore, B-10gg, D-30/60gg, P-180)
PDTA per cardiovascolare e oncologia (30 gg per inizio delle terapie nel 90%)
PRGNLA con fissazione locale MWT (in assenza valgono std nazionali)
Risorse da destinare ai CUP (secondo linee guida)
LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»
2010-2012 Piano Nazionale Governo Lista di Attesa
Monitoraggio ALPI e previsione di simil-ALPI
Rafforzamento monitoraggio (ex ante ed ex post, sospensioni, PDTA)
Monitoraggio di trasparenza e comunicazione anche attraverso il controllo dei siti web
Rafforzamento del ruolo del Comitato Permanente per la Verifica dei LEA
GUARDARE AL CONTESTO PIU’ AMPIO
Circuito 1
«convenzionata»
Circuito 2
pubblico tradizionale
Circuito 3
privato-privato
Circuito 4
pubblico-privato
CA
NA
LE D
I FIN
AN
ZIA
MEN
TO
Out of pocket
Fondi assicurativi e integrativi
Pri
vato
Pu
bb
lico
Profit No Profit
Privata Pubblica
+ Regolazione --
Re
golazio
ne
+
Statocommand and control(cittadini – pazienti)
Mercatoautonomia, influenza, governance
(consumatori – clienti)NATURA DELLE STRUTTURE DI OFFERTA
IL CONTESTO: LA SPESA
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Spesa sanitaria totale corrente
Miliardi di euro 119,4 124,8 128,8 133,4 138,3 140,8 142,3 146,1 146,7 144,8 147,0
In % del PIL 8,2 8,4 8,3 8,3 8,5 8,9 8,9 8,9 9,1 9,0 9,1
Spesa sanitaria pubblica corrente
Miliardi di euro 91,2 96,8 99,6 103,8 107,1 110,2 111,3 112,8 114,0 112,8 114,1
In % della spesa sanitaria totale 76,4 77,5 77,4 77,8 77,4 78,3 78,2 77,2 77,7 77,9 77,6
In % del PIL 6,3 6,5 6,4 6,4 6,6 7,0 6,9 6,9 7,1 7,0 7,1
In % della spesa per consumi fin. della PA 14,1 14,5 14,5 14,3 14,7 14,6 14,9 14,5 14,2 14,1 n.a.
Spesa sanitaria delle famiglie
Miliardi di euro 28,2 28,0 29,1 29,6 31,2 30,6 31,0 33,3 32,8 31,9 33,0
In % della spesa sanitaria totale 23,6 22,5 22,6 22,2 22,6 21,7 21,8 22,8 22,3 22,1 22,4
In % del Pil 1,9 1,9 1,9 1,8 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 2,0
In % della spesa delle famiglie 3,3 3,1 3,1 3,1 3,2 3,2 3,1 3,3 3,3 3,2 3,3
Spesa generale delle famiglie
Miliardi di euro 865,3 893,1 930,1 961,5 979,7 958,7 984,2 1.014,2 1.002,4 986,3 991,7
In % del PIL 59,7 59,9 60,0 59,7 60,0 60,9 61,3 61,9 62,1 61,3 61,4
IL CONTESTO: I TASSI DI CRESCITA DELLA SPESA
LE POLITICHE INDIRETTE: I TICKET
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Spesa totale per compartecipazioni
Miliardi di euro 1,6 1,6 1,5 1,5 1,7 1,8 2,0 2,2 2,7 3,0 3,0
In % della spesa sanitaria totale 5,9 5,7 5,5 5,1 5,9 5,7 6,7 7,1 8,1 9,0 9,4
Ticket servizi sanitari (Sp. amb., PS, altro)
Miliardi di euro 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,1 1,2 1,2 1,4 1,4 1,5
In % della spesa sanitaria privata per servizi 6,0 6,0 6,4 6,4 7,0 6,1 6,5 6,5 6,7 7,1 8,2
Compartecipazione farmaci
Miliardi di euro 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 1,3 1,5 1,4
In % della spesa sanitaria privata per beni 5,7 5,2 4,4 3,4 4,3 5,0 6,9 8,0 10,2 11,9 11,2
Fonte: elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati AIFA, Corte dei Conti, ISTAT (Indagine sui Consumi delleFamiglie), Ministero dell’Economia e delle Finanze.
PUBBLICO
Ticket
LE POLITICHE INDIRETTE: ALPI
LE POLITICHE INDIRETTE: VPHI
UN QUADRO DI INSIEME
Servizi BeniSpesa sanitaria
totale delle famiglie
Intramoenia/differenza
prezzo di riferimento
1,5 0,5
4,0
1,1 0,9
PRIVATO 9,2 13,7 22,9
Spesa sanitaria totale
delle famiglie11,8 15,1 26,9
Fonte: elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati AIFA, Corte dei Conti, ISTAT (Indagine sui Consumi delleFamiglie), Ministero dell’Economia e delle Finanze.
PUBBLICO
Ticket
UN QUADRO DI INSIEME
UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE
UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE
UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE
I TEMPI DI ATTESA
I TEMPI DI ATTESA: PUBBLICO PER AREA
I TEMPI DI ATTESA: CONFRONTO 14/15
DALLE NORME NAZIONALI ALLE PERFORMANCE LOCALI
Normative regionali
Intensità e capacità di gestione dei governi regionali
Percezioni e capacità manageriali delle aziende
Capacità operative e produttive delle aziende
Condizioni di contesto
bisogni
domanda
DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO
DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO
DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO
DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA
DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA
DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA
DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA
IL VENETO: UNA NORMATIVA COERENTE DI RINFORZO
DPCM 29 novembre 2001 (definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza)
DGRV 3535/2004 PNGLA 2006-2008 (Piano Nazionale di governo liste di attesa)
DGRV 600/2007 PNGLA 2010-2012 (Piano Nazionale di governo liste di attesa)
DGRV 863/2011 DGRV 320/2013 (azioni da realizzare al fine di ottenere un efficace
governo delle liste di attesa) Percorsi assistenziali strumenti per la gestione del PAZIENTE CRONICO e complesso Istituzione del TAVOLO DI MONITORAGGIO AZIENDALE valutazione dei risultati relativi al
rispetto dei tempi d’attesa, dell’appropriatezza prescrittiva e al rispetto dei percorsi assistenziali Ampliamento della attività dei servizi ambulatoriali e radiologici NEI GIORNI FESTIVI E PREFESTIVI E
NEGLI ORARI SERALI 20.00-24.00 Introduzione del COORDINATORE DEI PROCESSI DI PRENOTAZIONE delle prestazioni ambulatoriali
DGRV 2525/2014 (assegnazione obiettivi DDGG)
IL VENETO: STRUMENTI Prestazioni FESTIVE/PREFESTIVE/SERALI
350.000 PRESTAZIONI
Ampliamento offerta Soddisfacimento attese cittadini «Sfruttamento degli impianti»
0
100
200
300
400
500
600
7002
01
3/0
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/09
n. p
rest
azio
ni
Anno/Mese ErogazioneAmbulatoriale erogata in giorno FESTIVOAmbulatoriale erogata in giorno PREFESTIVOAmbulatoriale erogata in orario SERALE
Prestazioni erogate in regime FESTIVO / PREFESTIVO / SERALEESEMPIO: RM DEL RACHIDE LOMBOSACRALE
STRUMENTI DI GESTIONE: ANALISI DELLA DOMANDA
La Regione trasmette alle Aziende, con cadenza semestrale, l’analisi delladomanda di prestazioni ambulatoriali dei propri residenti tenendo conto di: attività istituzionale delle Strutture Pubbliche e Private Accreditate; mobilità INTRA regionale; mobilità EXTRA regionale; prestazioni erogate in libera professione.
L’analisi presenta due livelli di dettaglio: per branca specialistica per singola prestazioneelaborando i volumi delle 24 Aziende Sanitarie Venete, determinando unvalore di riferimento (BEST11) individuato come la media aritmetica delle 11Aziende più performanti nella singola branca / prestazione esaminata.
Le prestazioni, dove applicabile, sono distinte in: prime visite; visite di controllo; altro.
ANALISI DELLA DOMANDA ESEMPIO: GASTROENTEROLOGIA
BEST11
STRUMENTI DI GESTIONE:MONITORAGGIO TEMPI DI ATTESA (1)
La Regione trasmette alle Aziende, con cadenza mensile, il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni traccianti erogate dalle Strutture Pubbliche e Private Accreditate.L’analisi si basa sulla elaborazione delle tre dimensioni (misure):
Misura Legenda
n. Prestazioni da Garantire
n. di prestazioni traccianti che l'Azienda sanitaria è tenuta agarantire entro i tempi previsti dalle classi di priorità (classe Bentro 10 gg, Classe D entro 30 gg per le visite e entro 60 ggper le prestazioni strumentali, classe P entro 180 gg), inquanto l'utente è residente nell'azienda erogatrice e haaccettato la prima disponibilità proposta
% prestazioni con tempo di attesa rispettato
rapporto percentuale tra le prestazioni erogate entro i tempiprevisti e il totale delle prestazioni
media giorni OLTRE SOGLIA
media dei giorni che l'utente deve attendere oltre i giorniprevisti per la rispettiva classe di priorità in caso di mancatorispetto della tempistica prevista
APPLICAZIONE: RILEVAZIONE DELLE CRITICITA’ IN AZIENDA
STRUMENTI DI GESTIONE: APPLICAZIONI INFORMATICHE (1)
Al fine di agevolare una analisi della APPROPRIATEZZA sulle prescrizioni, laRegione: ha profuso il massimo impegno nella implementazione della RICETTA
DEMATERIALIZZATA su tutto il territorio regionale, risultando uno degliattori con l’applicazione più estesa.
distribuzione prescrizioni elettroniche medicina TERRITORIALE
distribuzione prescrizioni elettroniche medicina OSPEDALIERA
Verde >70% dati aggiornati al 15 ottobre 2015
0%
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
dematerializzate rosse
startup ricette dematerializzate
STRUMENTI DI GESTIONE: APPLICAZIONI INFORMATICHE (2)
La Regione ha inoltre predisposto un sistema di controllo finalizzato asupportare i Medici nelle prescrizioni di esami di laboratorio
Circa 150 IP
IP= Indicazioni di Prescrivibilità
GR= gating rule
KR= knowledge rule
1 – formulazione ricetta
2 – Visualizzazione GR
3 – Forzatura con motivazione
10 – visualizzazione KR
11 – Forzatura con motivazione
CVP - GR
334.382 ricette specialistiche a settimana il
35,7% viene controllato dal sistema rilevando ripetizioni di prescrizioni non previste da protocollo sanitario
STRUMENTI DI GESTIONE: OBIETTIVI DIRETTORI GENERALI
La Regione ha dedicato apposita sezione degli obiettivi assegnati con cadenzaannuale alle Direzioni Aziendali richiedendo espressamente:
Rispetto dei tempi di attesa classe B > 90% Rispetto dei tempi di attesa classe D > 90% Rispetto dei tempi di attesa classe P > 99%
Apertura degli ambulatori e delle diagnostiche in orario serale e nei giorni di sabato e domenica
94%
93%
PRINCIPALI AZIONI SVOLTE DALLE AZIENDE SANITARIE (1)
Dal punto di vista ORGANIZZATIVO:
Istituzione del TAVOLO DI MONITORAGGIO
Nomina del COORDINATORE DEI PROCESSI DI PRENOTAZIONE
Briefing programmato CON CADENZA SETTIMANALE PER LARILEVAZIONE DELLE CRITICITÀ in termini di Pazienti con tempi di attesaelevati
Dal punto di vista INFORMATICO:
INTEROPERABILITÀ del sistema CUP Aziendale con quello delleStrutture Private Accreditate
Implementazione della DEMATERIALIZZAZIONE DELLA RICETTA
Gestione informatizzata di tutte le prenotazioni con conseguenteELIMINAZIONE DELLE AGENDE CARTACEE di reparto
PRINCIPALI AZIONI SVOLTE DALLE AZIENDE SANITARIE (2)
RIORGANIZZAZIONE delle agende di prenotazione:
GESTIONE SEPARATA di «primi accessi» e «controlli»
DIFFERENZIAZIONE DEI PERCORSI di prenotazione «istituzionale» e«libera professione»
Analisi della domanda e conseguente ADEGUAMENTO DELL’OFFERTA
Utilizzo dei sistemi di OVERBOOKING ed attivazione di AMBULATORIAGGIUNTIVI su richiesta
Inoltre:
RINEGOZIAZIONE «DINAMICA» dell’attività affidata alle STRUTTUREPRIVATE ACCREDITATE del territorio Aziendale
Individuazione di obiettivi di miglioramento dei tempi di attesa neiPROCESSI DI BUDGET
L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI
L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI
L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI
POSSIBILI LEZIONI DA CONSIDERARE
Affrontare il tema delle liste di attesa è possibile
Pluralità dei «punti di attacco» Appropriatezza Gestione della domanda (priorità, percorsi, copayment, no show…) Adeguamento dinamico tra profili di domanda e profili di offerta Incremento dell’offerta (mix di produzione, produttività, risorse) Trasparenza, disponibilità informazioni (pressione sulle aziende, ma
anche intervento sulle percezioni dell’opinione pubblica)
Coerenza logica e nel tempo negli interventi e nelle indicazioni regionali,ruolo attivo della regione
Strumenti (di sistema) a supporto delle politiche regionali e della gestioneaziendale
Una discontinuità a partire dal 2014 ? cambiamento nelle priorità e nelle sensibilità politiche minaccia di interventi «decisi» sull’appropriatezza
LE AREE PROBLEMATICHE Come mantenere una pressione sufficiente sulle aziende alle prese con
molti problemi (contemperamento di priorità)
Minore attenzione su ricoveri e trattamenti complessi (trasferibilità dellelogiche utilizzate sull’ambulatoriale e «sanità leggera»)
Rischio di «perdere per strada» l’appropriatezza
Quali ruoli tra pubblico (responsabilità e rischi della collettività) e privato(responsabilità e rischi dell’individuo) nel futuro del SSN (ancheconsiderando l’aumento di prestazioni efficaci, ma non sufficientementecosto-efficaci)
Come coniugare la prospettiva delle prestazioni/strutture con quella deipercorsi/processi, anche in relazione a una crescente segmentazione edivaricazione tra gruppi (diversi anche per visibilità nella «arena politica») Non autosufficienti LTC Cronici complessi Occasionali (acuti classici) Sani