PRESENTASI KASUS

Leptospirosis

Diajukan Kepada Yth.

Dr. Agus Yuha Ahmadu Sp.PD

Disusun Oleh :FADLI ROBBY AMSRIZA ( 20040310084 )

SMF PENYAKIT DALAMPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL2009

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. SP

Umur : 700 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Buruh tani

Tgl masuk RS : 22-12-2008

No. CM : 2763xx

Bangsal : Bougenvile II, Kamar 3

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : demam 4 hari

2. Keluhan Tambahan : Mual, nyeri kepala, kembung

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Rumah sakit sadar, dengan keluhan demam sejak 4 hari

yang lalu, panas naik turun, biasanya naik pada malam hari, tidak

menggigil, pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual, dan jika makan atau

minim terasa ingin muntah, nafsu makan menurun, perut terasa kembung,

punggung dan pinggang terasa pegal, otot-otot terasa nyeri, BAK seperti air

teh, BAB seperti biasa.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat hipertensi : disangkal

-Riwayat DM : disangkal

-Riwayat stroke : disangkal

-Riwayat penyakit jantung : disangkal

-Riwayat penyakit ginjal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36.8°C

1. Pemeriksaan Kepala

a. Wajah : Oedem (-)

b. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (+/+), konjungtiva

injeksi (-/-)

c. Hidung : Discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

2. Leher

Jugularis vena pressure meningkat (-), kelenjar thyroid membesar (-)

3. Pemeriksaan Thorax

Pulmo

Inspeksi : Dada simetris, tidak ada retraksi.

Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesicular

Suara tambahan : wheezing(-), ronkhi(-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung :

Batas kanan atas : SIC II LPS dekstra

Batas kanan bawah : SIC IV LMC dextra

Batas kiri atas : SIC II LMC sinistra

Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra 1jari lateral

Auskultasi : S1-S2 reguler

Keterangan

SIC : Spatium inter costa

LPS : Linea para strernalis

LMC : Linea mid clavicula

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar, jaringan parut (-)

Palpasi : supel, hepar teraba 3 jari, nyeri tekan di quadran

kanan atas.

Perkusi : timpani seluruh lapang perut kecuali quadran

kanan atas

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.

5. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Oedem (-/-)

Inferior : Oedem (-/-)

Akral tidak dingin

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap, GDS, Widal, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatin.

- USG upper

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Darah lengkap tanggal 22 Desember 2008

Hemoglobin : 12,5 (13 – 17 gr%)

Angka Lekosit : 10.1 (4 – 10 ribu/ul)

Hitung Jenis Lekosit

Eosinofil : 1 (2 – 4 %)

Basofil : 0 (0 – 1 %)

Batang : 1 (2 – 5 %)

Segmen : 91 (51 – 67 %)

Limfosit : 6 (20 – 35 %)

Monosit : 1 (4 – 8 %)

Angka Eritrosit : 3,78 (4,5 – 5,5 juta/ul)

Angka Trombosit : 12 (150 – 450 ribu/ul)

Glukosa Sewaktu : 86 (<150 gr/dl)

Ureum Darah : 158 (17 – 43 mg/dl)

Kreatin Darah : 2.09 (0,9 – 1,3 mg/dl)

SGOT : 55 (< 37 U/l)

SGPT : 49 (< 41 U/l)

Widal

Typhus-O : +1/320 (negative)

Typhus-H : negative (negative)

P. Typhus-A : +1/80 (negative)

P. typhus-O : negative (negative)

Golongan darah : B

HBS AG : negative (negative)

Natrium : 139,9 (135 – 148 mmol/l)

Kalium : 4,62 (3,5 – 5,3 mmol/l)

Cloride : 113,2 (98 – 107 mmol/l)

Bilirubin Total : 6,18 (< 1,0 mg/dl)

Bilirubin Direct : 3,56 (< 0,25 mg/dl)

Bilirubin Indirect : 2,62

Röntgen thorax:

Rongten : cor & pulmo dalam batas normal.

USG upper

Echostruktur hepar & ren dalam batas normal

V. DAFTAR PERMASALAHAN

- demam

- Nyeri kepala

- Nyeri otot

- Angka Trombosit turun

- Ureum dan keratin darah meningkat

- SGOT dah SGPT meningkat

VI. DIAGNOSIS KERJA

Obs. Febris + ikterik

Susp Leptospirosis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis non B

Insuf renal

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Mikroskopik medan gelap

Serologis leptospira

IX. TERAPI

Infus RL 20 tetes/menit

Ij. penisilin 1 jt/8 jam

Ij. Ranitidin 1 amp/12 jam

Ij. Metoclopramid 1 amp/8 jam

Sistenol 3x1 (K/P)

Antacid 3x1 dikunyah