presentasi kasus i weta

PRESENTASI KASUS ISKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Oleh :RIZWETA DESTIN

1102009253

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. KJenis Kelamin : PerempuanTTL : Karang Anyar, 2 Januari 1968Agama : IslamBangsa/Suku : JawaStatus : JandaPendidikan : SDPekerjaan : Pedagang KueAlamat : Karang AnyarTanggal Masuk RS : 18 Februari 2014

KELUHAN

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Auto : stress Auto : -

Allo : bicara sendiri Allo : tertawa sendiri, nyanyi sendiri, dan marah-marah

Wawancara PsikiatrikAutoanamnesis

No. Pemeriksa Pasien

1. “Assalamualaikum, perkenalkan saya weta, dokter muda yang bertugas disini”

“iya dok” (pasien mau berjabat tangan)

2. “Nama ibu siapa? “Saya K”

3. “Apakah ibu tahu sekarang berada dimana? “

“RS Arjawinangun”

4. “Bagaimana kabar ibu hari ini?” “alhamdulillah sehat dok”

5. “Tadi kesini dengan siapa bu?” “sama anak saya dok”

6. “Ibu naik apa kesini?” “ naik mobil dok”

7. “Tadi pagi ibu sudah makan belum?” “sudah dok”

8. “Makan dengan lauk apa bu?” “tadi pakai telor sama sayur”

9. “ibu cantik sekali hari ini, siapa yang mendandani?

“saya sendiri dok”

Cont. Wawancara PsikiatriNo. Pemeriksa Pasien

10. “Apa yang membuat ibu datang kesini?”

“saya stress dok”

11. “stress bagaimana bu?” “saya jadi suka marah-marah dok”

12. “apa yang menyebabkan ibu stress, bisa ibu ceritakan?”

“jadi saya dulu kaya raya, saya punya suami. Saya mau naik haji sama suami saya, tapi gak jadi, suami saya punya istri lagi, saya dimadu selama 3 tahun, akhirnya saya cerai.”

13. “bagaimana perasaaan ibu saat itu?”

“saya kesel, sakit hati dok, anak saya ada 3, masih kecil-kecil, yang no 1 baru selesai SMA, yang no 2 masih SMP, yang ketiga belum disunat ”

14. “ibu sekarang perasaannya bagaimana?”

“saya sih sekarang udah seneng, sekarang saya punya pacar, namanya beni suharto, anaknya raja suharto”

15. “ibu masih ada niat untuk menikah?”

“ada dok, tapi saya maunya nikah dengan beni suharto”


16. “ibu kenal dimana?” “saya waktu itu ketemu di gerage mall, terus dia ngajak bercumbu di kamar gitu, tapi gak sampai gitu, yaa kami hanya ciuman bibir saja”

17. “ibu yakin dia mengajak bercumbu?” “iya dok, yakin.”

18 “ibu kapan terakhir kapan ketemu?” “kalau sekarang sih saya susah ketemu, soalnya dia dikawal dok, barusan dia telepon saya”

19. “tadi beni bicara apa bu?” “dia bilang, kamu jangan stress-stress, cepet keluar , terus kamu ke kroya”

20. “kroya itu apa bu?” “jadi saya ini putri raja, dari kerajaan kediri, saya anak bapak haji T, bapak saya Diponegoro. ”


21. “ibu yakin kalau ibu itu putri raja?” “iya dok, saya itu sebenernya dititipkan sama putri meisin”

22. “putri meisin itu siapa bu?” “putri meisin itu putri cina, cantik dok”

23. “ibu sering tidak melihat bayangan?” “gak pernah dok.”

24. “kalau dengar bisik-bisik, pernah tidak bu?” “pernah dok”

25. “orang lain bisa dengar tidak bu?” “ ga dok”

26. “suara laki-laki atau perempuan?” “suara beni sama putri meisin dok”

27. “dengarnya dimana bu?” “di kuping”


28. “bisikkan itu mengganggu ibu tidak?” “ga dok”

29. “sejak kapan ibu mendengar bisikkan tersebut?”

“udah lama dok, 3 tahunan”

30. “seberapa sering ibu dengar bisikkan itu?” “sering dok”

31. “ibu pernah ngerasa ada hal aneh yang pegang atau ada yang menjalar di kulit?

“gak pernah”

32. “Apakah ibu pernah mencium bau busuk, karet kebakar yang orang lain tidak pernah menciumnya?”

“ga dok”

33. “bayangannya gangguin bapak ga?” “ga dok”

34. “sejak kapan pak melihat bayangan seperti ini?”

“sudah lama dok 4-5 th”

35. “apa kegiatan ibu sehari-hari?” “saya jualan kue dok”

36. “kalau sekarang masih jualan tidak bu?” “ya gak dok, kan saya stress”


37. “Kalau di uang dijalan, apa yang ibu lakukan?”

“dibiarkan aja dok”

38. “ibu tau tidak, siapa presiden Indonesia sekarang?”

“raja SBY dok”

39. “raja dengan presiden itu sama bu? “sama dok”

40. “bapak tahu persamaannya jeruk dengan bola?

“sama-sama bulet dok”

41. “arti dari panjang tangan apa bu?” “gak tau”

42. “Saya rasa, ngobrolnya sudah dulu ya bu. Kalau ada waktu bisa kita lanjutkan.”

“Iya”

43. “Terima kasih ibu. Silahkan berisitrahat.” “Terima kasih, dok”

Alloanamnesis

• Sumber : Tn. D• Hubungan : Anak Kandung• Kualitas informasi : Dapat dipercaya

AlloanamnesisNo. Pemeriksa Pasien

1. “Assalamualaikum pak, perkenalkan saya Weta, dokter muda yang bertugas disini”

“Iya dok, saya D, anak ibu K”

2. “Bisa diceritakan tentang sakitnya orang tua ibu?”

“sakitnya sudah lama dok sekitar 5 tahun, sejak bercerai dari bapak saya, ibu jadi sering marah-marah, kemudian bernyanyi sendiri, tertawa sendiri, bicara sendiri dan loncat-loncat sendiri seperti ingin terbang”

3. “kalau saya boleh tau, memangnya kenapa bisa bercerai ?”

“bapak saya menikah lagi”

4. “sudah pernah berobat sebelumnya?”

“sudah dok, waktu itu berobat di Rumah sakit Cisarua selama 2 tahun tapi tidak ada perubahan dan sempat kabur”.

5. “obat apa yang diberi? “saya kurang tau dok”

AlloanamnesisNo. Pemeriksa Pasien

6. “apa saja kegiatan ibu dirumah? “biasanya dirumah tertawa sendiri, kadang marah-marah, rajin berdandan”

7. “kalu diajak ngobrol nyambung tidak pak?”

“terkadang nyambung, terkadang tidak dok”

8. “aktivitas seperti mandi, makan gimana pak?”

“bisa sendiri”

9. “selain terawa sendiri apalagi pak hal yang aneh pada ibu?”

“katanya sih, ibu suka mendengar bisikkan dok. Ibu sering berceria tentang kerajaan.”

11. “Baik pak, terima kasih informasinya” “Sama-sama dok”

Riwayat Penyakit Sekarang

• Onset : sekitar 5 tahun yang lalu• Faktor presipitasi : suami selingkuh• Faktor stressor : cerai dengan suami

Riwayat Pribadi

• Prenatal & perinatal: tidak diketahui• Masa kanak 0-3th: tidak diketahui.• Masa kanak 3-11 th: tidak diketahui. • Masa pubertas-remaja: tidak diketahui

Cont. Riwayat Pribadi

• Dewasa:– Riwayat pekerjaan : Pedagang Kue– Riwayat pernikahan : Janda– Riwayat militer : tidak pernah– Riwayat pendidikan : SD – Riwayat religius : melakukan ibadah shalat – Riwayat sosial : dapat bersosialisasi– Situasi kehidupan saat ini: pasien tinggal bersama

anaknya– Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Cont. Riwayat Pribadi

• Riwayat seksual : pernah menikah• Fantasi & Impian : ada• Filosofi/prinsip/norma-norma:pasien tidak

tahu

Riwayat Penyakit Dahulu

• Psikiatrik dan terapi: sudah 5 tahun mengalami hal seperti ini dan hanya diobati di Rumah Saki Cisarua tetapi tidak mengalami perubahan

• Medik dan terapi: pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, demam tinggi dan kejang, hipertensi dan DM

• Penyalahgunaan zat : tidak ada• Alergi, efek samping obat : tidak ada

Riwayat Keluarga

• Psikiatrik : Tidak ada• Medik: tidak ada riwayat penyakit keluarga

seperti DM dan hipertensi

Genogram

Laki-laki sehat

Perempuan

Perempuan sakit

Psikodinamika

• Pra morbid: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik.

• Durante morbid: Pengalaman seperti ini sudah terjadi 5 tahun dan mulai terjadi sejak ibu bercerai dengan suaminya.

STATUS MENTALIS• Kesan Umum– Kesan sakit : sedang– Penampilan : seorang perempuan 44 tahun berpostur gemuk, tidak terlalu

tinggi, kulit bewarna sawo matang, berpakaian rapih kaus dan celana selutut , dengan make up lengkap, rambut tersisir rapi. Tampak sesuai dengan usianya baik penampilan maupun wajah.

– Perilaku:• Wajah terlihat senang, tertawa sendiri• eye contact ketika wawancara sesekali melihat ke pemeriksa, selebihnya melihat ke

sekitar• Kooperatif• Bicara spontan, lancar, dengan volume sedikit meningkat.

• Kesadaran: Kompos mentis• Kontak dan Rapport: inadekuat dan baik

– Sensorium:• Perhatian: distraktibilitas• Orientasi:

– Orang: baik– Tempat: baik– Waktu: baik

• Konsentrasi: inadekuat• Memori:

– Jangka pendek: baik– Jangka menengah: baik– Jangka panjang: baik

• Pengetahuan: parsial • Berpikir abstrak: buruk

• Persepsi: halusinasi auditorik (+)• Pikiran:– Proses/bentuk : flight of idea– Isi : waham erotomania (+), waham

kebesaran (+).• Emosi– mood : hiperimic– afek : meningkat

• Insight/wawasan diri : baik• Pertimbangan/judgment : parsial

PEMERIKSAAN FISIK

• Tinggi badan: 160 cm• Berat badan: 74 kg • Tanda vital:– Tekanan darah : 100/70 mmHg– Nadi : 86x/menit, regular– Suhu : afebris

• Kepala:– Mata : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+– Hidung : tidak hiperemis, septum ditengah– Telinga : tidak hiperemis , serumen (-)– Mulut : tidak hiperemis, hygiene baik

• Leher : tidak teraba pembesaran KGB

• Dada:– Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-)– Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri,

rhonki -/-, wheezing -/-• Abdomen : cembung, lembut, BU + normal• Genitourinary : tidak diperiksa• Kulit : warna sawo matang• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)• Defisit neurologis: tidak ada

KESIMPULAN/RESUME

• Berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarga, pasien dibawa ke RSUD Arjawinangun karena pasien sering tertawa sendiri, bernyanyi sendiri, marah-marah, bicara sendiri dan mendengar bisikan yang tidak lazim. Pasien dalam masa pengobatan suntik Sustena ke II di RSUD Arjawinangun

• Pemeriksaan fisik dalam batas normal– Pada pemeriksaan status mentalis: kesan sakit sedang,

halusinasi auditorik, waham kebesaran, waham erotomania , hiperemic, flight of idea, afek menigkat.

DIAGNOSIS BANDING

• F20.1 skizofrenia hebefrenik

DIAGNOSIS

• Aksis I F25.0 Skizoafektif tipe manik• Aksis II Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III tidak ada• Aksis IV masalah keluarga• Aksis V GAF 60-51 gejala sedang

(moderate), disabilitas sedang

Prognosis

• Quo of vitam : ad bonam• Quo of function : dubia ad bonam• Quo of Sanationam : dubia ad malam• Faktor yang mendukung : adanya dukungan

dari keluarga pasien untuk sembuh• Faktor yang memperburuk : pasien tidak mau

terbuka terhadap masalah yang dihadapinya

Rencana Terapi• Farmakoterapi : • anti psikotik: Haloperidol 1,5 mg 3 x 1 tab

THP 2 mg 2 x 1 tab

• Psikososial :– Psikoterapi suportif:

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menjalani kegiatan sehari-hari agar pasien mampu menjalani hubungan baik denganorang-orang sekitar.

– Psikoterapi lingkungan:• Memberikan pengarahan kepada orang sekitar untuk membantu dan

mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi dan rohanipasien.• Mengawasi pemberian obat terhadap pasien, memastikan pasien benar-benar

meminum obat

presentasi kasus i weta

Documents