Dehiscencia Dehiscencia y y

EvisceraciónEvisceración

BUENA LAPAROTOMÍA

ACCESIBILIDAD

EXTENSIBILIDAD

SEGURIDAD DE CIERRE

FACTORES DE MALA FACTORES DE MALA CICATRIZACIÓNCICATRIZACIÓN

PREOPERATORPREOPERATORIOIO

OPERATORIOPERATORIASAS

POSTOPERATORIPOSTOPERATORIASAS

EDAD > 65 AÑOSEDAD > 65 AÑOS LAPARO MEDIA LAPARO MEDIA > 18 cm> 18 cm

INFECCIÓN HERIDAINFECCIÓN HERIDA

OBESIDADOBESIDAD CIRUGÍA DE CIRUGÍA DE URGENCIAURGENCIA

COMPLICACIONES COMPLICACIONES PLEUROPULMONAREPLEUROPULMONARESS

HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA

ANEMIAANEMIATÉCNICA DE TÉCNICA DE CIERRECIERRE

INESTABILIDAD INESTABILIDAD HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ASOCIADAS (epoc, ASOCIADAS (epoc, ascitis, ictericia…)ascitis, ictericia…)

ILEO PROLONGADOILEO PROLONGADO

DEHISCENCIADEHISCENCIA

Es la apertura durante el Es la apertura durante el postoperatorio inmediatopostoperatorio inmediato de los de los planos laparotómicos que fueron planos laparotómicos que fueron cerrados.cerrados.

Completa (evisceración)Completa (evisceración) Se abren todos los planos.Se abren todos los planos.

IncompletaIncompleta Se abre solo la aponeurosis.Se abre solo la aponeurosis.

Dehiscencia IncompletaDehiscencia Incompleta

Dehiscencia Completa Dehiscencia Completa

EVISCERACIONEVISCERACION Es la salida de las vísceras de la Es la salida de las vísceras de la

cavidad abdominal a través de cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.una herida dehiscente.

0.5-1% de todas las laparotomías0.5-1% de todas las laparotomías Mortalidad 20%Mortalidad 20% > frecuencia entre los días 5-10 de > frecuencia entre los días 5-10 de

postoperatoriopostoperatorio Puede ser de 3 gradosPuede ser de 3 grados::

I) la viscera no alcanza el plano cutáneo. II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el

plano cutáneo. III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el

plano cutáneo.

EVISCERACIONEVISCERACION

CLINICACLINICA

LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO HERIDA-DOLOR MANTENIDO EN HERIDA-DOLOR AGUDO EN HERIDA (“desgarro”)-PELIGRO DE EVISCERACIÓN(ileo prolongado con vómitostos, dificultad respiratoria…)

Evisceración Grado IEvisceración Grado I

Grado I

Evisceración Grado IIEvisceración Grado II

Grado II

Evisceración Grado IIIEvisceración Grado III

Grado III

Dehiscencia Y Dehiscencia Y EvisceraciónEvisceración

ERRORES DE CIERREERRORES DE CIERRE POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

CIERRE CON PRISACIERRE CON PRISA PLEUROPULMONARES PLEUROPULMONARES (50%)(50%)

MALA RELAJACIONMALA RELAJACION AUMENTO DE PRESION AUMENTO DE PRESION INTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL

ROTURA DEL HILOROTURA DEL HILO INFECCIONES DE HERIDA INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICAQUIRURGICA

SUTURA MUY APRETADASUTURA MUY APRETADA

DESANUDAMIENTODESANUDAMIENTO

TOMAS MUY CERCANASTOMAS MUY CERCANAS

MUY PROXIMO A BORDEMUY PROXIMO A BORDE

Dehiscencia Y EvisceraciónDehiscencia Y EvisceraciónDiagnósticoDiagnóstico

La dehiscenciaLa dehiscencia completacompleta se diagnostica se diagnostica mediante la simple mediante la simple inspeccióninspección..

Ileo.Ileo. Taquicardia.Taquicardia. Secreción serohemática en herida quirúrgica Secreción serohemática en herida quirúrgica

(como (como lavado de carnelavado de carne) que ) que nono agotaagota.. A la palpaciónA la palpación

Debilidad de la pared.Debilidad de la pared. Signo de la canaletaSigno de la canaleta..

Dehiscencia Y EvisceraciónDehiscencia Y Evisceración

TRATAMIENTO

ESTADO GENERAL

TIPO DE DIHESCENCIA

Dehiscencia Y EvisceraciónDehiscencia Y Evisceración

TratamientoTratamiento Dehiscencia incompleta o evisceración Dehiscencia incompleta o evisceración

grado Igrado I Tratamiento ConservadorTratamiento Conservador..

Faja de Montgomery.Faja de Montgomery.

Evisceración grado II-III o anteriores en Evisceración grado II-III o anteriores en buen estado generalbuen estado general CirugíaCirugía

Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

Dehiscencia Y Dehiscencia Y EvisceraciónEvisceración

SIN DISTENSION DE ASASSIN DISTENSION DE ASAS

nueva sutura de la fascianueva sutura de la fasciasuturas de retencion externa suturas de retencion externa (herida (herida potencialmente infectada)potencialmente infectada)

2% evisceraciones recidivantes

14-28% eventraciones

18% mortalidad

Dehiscencia Y Dehiscencia Y EvisceraciónEvisceración

CON DISTENSION DE ASASCON DISTENSION DE ASASOJO SDR COMPARTIMENTAL (OJO SDR COMPARTIMENTAL (control de presion control de presion

vesical)vesical)

.cierre provisional hasta que desaparezca la .cierre provisional hasta que desaparezca la distensióndistensión

NO cerrar la fascia

Malla absorbible fijada a la fascia

Drenaje aspirativo

Dehiscencia Y EvisceraciónDehiscencia Y EvisceraciónTratamientoTratamiento

Puntos CapitonadosPuntos Capitonados

Intraperitoneales Extraperitoneales

TIPOS DE INCISIONESTIPOS DE INCISIONES

VERTICALES :VERTICALES : Medianas : Medianas :

Supraumbilicales Supraumbilicales Infraumbilicales Infraumbilicales

ParamedianasParamedianas OBLICUAS y OBLICUAS y

TRANSVERSASTRANSVERSAS Mc BurneyMc Burney Subcostal de KocherSubcostal de Kocher Suprapúbicas Suprapúbicas

PfannenstielPfannenstiel

Las Las incisiones verticales incisiones verticales son más son más propensas a las eventraciones propensas a las eventraciones postoperatoriaspostoperatorias, , dado que seccionan dado que seccionan planos musculares, lo que determina que la planos musculares, lo que determina que la contracción de la pared sea en sentido contracción de la pared sea en sentido perpendicular a la incisión tendiendo a perpendicular a la incisión tendiendo a separar los labios parietales.separar los labios parietales.

Las Las incisiones transversasincisiones transversas, en cambio , en cambio disocias los planos musculares, no disocias los planos musculares, no alterando la resistencia parietal, tendiendo alterando la resistencia parietal, tendiendo al contraerse, al cierre de los bordes al contraerse, al cierre de los bordes parietalesparietales

EVENTRACION:EVENTRACION:

Definición: Definición: Patogénica: Patogénica: Salida del Salida del

contenido abdominal a través contenido abdominal a través del defecto de la pared del defecto de la pared abdominal secundario a un abdominal secundario a un traumatismo accidental o traumatismo accidental o quirúrgico. quirúrgico.

Clínica:Clínica: Tumefacción que asienta Tumefacción que asienta sobre una incisión operatoria, que sobre una incisión operatoria, que impulsa o protruye con la tos o con impulsa o protruye con la tos o con maniobras de Valsalvamaniobras de Valsalva..

DehiscenciaDehiscencia:: Falla Falla aguda parcial o total aguda parcial o total del cierre parietal del cierre parietal luego de una luego de una cirugía.cirugía.

EvisceraciónEvisceración:: Salida del contenido Salida del contenido visceral a través de visceral a través de una dehiscencia de una dehiscencia de toda la herida toda la herida operatoria.operatoria.

Eventraciones o Hernias Eventraciones o Hernias IncisionalesIncisionales

Incidencia : 2 a 10 %Incidencia : 2 a 10 %

Diagnóstico y resolución quirúrgica Diagnóstico y resolución quirúrgica precoz.precoz.

Evitar complicaciones y evolución a Evitar complicaciones y evolución a destrucción parietal progresiva. destrucción parietal progresiva.

EtiologíaEtiología Factores predisponentes preoperatoriosFactores predisponentes preoperatorios:: ObesidadObesidad Trastornos metabólicosTrastornos metabólicos Enf. malignas o debilitantes, anemia e Enf. malignas o debilitantes, anemia e infecciones crónicasinfecciones crónicas EPOCEPOC

Factores determinantes post operatoriosFactores determinantes post operatorios Infecciones postoperatoriasInfecciones postoperatorias HT abdominal: afecciones respiratorias, HT abdominal: afecciones respiratorias, , constipados habituales, neoplasma abd,, constipados habituales, neoplasma abd, embarazo y esfuerzos bruscos sin embarazo y esfuerzos bruscos sin patología previapatología previa

Factores vinculados al acto quirúrgicoFactores vinculados al acto quirúrgico

Tipo de operación realizada: (coordinación o Tipo de operación realizada: (coordinación o urgencia)urgencia)

Tipo de incisión Tipo de incisión Uso y salida de drenajes por las heridasUso y salida de drenajes por las heridas Material utilizado para el cierre parietalMaterial utilizado para el cierre parietal Ocurrencia de infeccionesOcurrencia de infecciones Falla en la técnica quirúrgica Falla en la técnica quirúrgica

EtiopatogeniaEtiopatogenia Falla de los planos profundos:Falla de los planos profundos: • Aguda: dehiscencia-evisceración Aguda: dehiscencia-evisceración • Crónica: eventración Crónica: eventración

Falla de los planos superficialesFalla de los planos superficiales::

• EventraciónEventración

(pueden mezclarse)(pueden mezclarse)

Clasificación Clasificación Según ubicación topográfica: Según ubicación topográfica: Mediales: mas frecuentes, 80% de los casosMediales: mas frecuentes, 80% de los casos subtipos: epigástricas y peri umbilicalessubtipos: epigástricas y peri umbilicales sub umbilicales sub umbilicales Laterales: 20% de los casosLaterales: 20% de los casos subtipos: sub costalessubtipos: sub costales supra púbicasupra púbica

En relación al tamaño del anillo herniario:En relación al tamaño del anillo herniario: Pequeñas: orificio < 5cm Pequeñas: orificio < 5cm Medianas: orificio: 5-10cmMedianas: orificio: 5-10cm Grandes: orificio >10cmGrandes: orificio >10cm

Anatomía de la Anatomía de la eventracióneventración

Continente: Continente: Piel Piel Tejido celular subcutáneo Tejido celular subcutáneo Anillo herniario: inicialmente único Anillo herniario: inicialmente único

posteriormente múltiples posteriormente múltiples

Anillo aparente y realAnillo aparente y real

Saco: peritoneo parietal, Saco: peritoneo parietal, adherenciasadherencias Contenido: Contenido: depende de la ubicación de la incisión depende de la ubicación de la incisión

intestino delgado y gruesointestino delgado y grueso epiplón mayor mayor frecuenciaepiplón mayor mayor frecuencia

Evolución Evolución

-Crecimiento progresivo -Crecimiento progresivo

-Fibrosis del anillo.-Fibrosis del anillo.

- Formación de múltiples anillo.- Formación de múltiples anillo.

- Formación de múltiples sacos.- Formación de múltiples sacos.

- Formación de adherencias.- Formación de adherencias.

Complicaciones AgudasComplicaciones Agudas EstrangulaciónEstrangulación• Tipos: - saco diverticular accesorioTipos: - saco diverticular accesorio - anillo principal- anillo principal• Contenido variableContenido variable

Urgencia quirúrgica!!!Urgencia quirúrgica!!!

Incarcelación Incarcelación (retrospectivo)(retrospectivo)

Complicaciones CrónicasComplicaciones Crónicas Formación de adherencias.Formación de adherencias. Deslizamiento.Deslizamiento. Perdida de derecho a domicilio.Perdida de derecho a domicilio.

HISTORIA CLINICA: HISTORIA CLINICA: AnamnesisAnamnesis

Ficha PatronímicaFicha Patronímica: Nombre: Nombre

Sexo y EdadSexo y Edad

ProcedenciaProcedencia

OcupaciónOcupación

Estado civilEstado civil Registro. Registro. CI.CI.

FI. FI. Policlínica o EmergenciaPoliclínica o Emergencia

Motivo de Consulta:

Tumefacción- 95%Tumefacción- 95%

DolorDolor

Alteración postura y marcha.Alteración postura y marcha.

Implicancias vida diaria, laboral, y sexual.Implicancias vida diaria, laboral, y sexual.

SSintomatología abdominal secundaria.intomatología abdominal secundaria.

Enfermdead Actual:

Tumoración : Tumoración : Si.Li.Ta.For.Su.Con.Mo.Re.SenSi.Li.Ta.For.Su.Con.Mo.Re.Sen

ApariciónAparición- Desde cuando la noto?- Desde cuando la noto? - Vinculada a esfuerzos?- Vinculada a esfuerzos? - Brusca o progresiva?- Brusca o progresiva? - Tamaño al inicio?- Tamaño al inicio? - Reductibilidad inicio?- Reductibilidad inicio? EvoluciónEvolución- Crecimiento?- Crecimiento? - Episodios de irreductibilidad aguda?- Episodios de irreductibilidad aguda? - Episodios de dolor?- Episodios de dolor? - Irreductibilidad crónica?- Irreductibilidad crónica? - Afecciones cutáneas (infecc., fístulas)- Afecciones cutáneas (infecc., fístulas) - RHA, reptación- RHA, reptación

Antecedentes Enfermedad Actual:

Factores predisponentes:Factores predisponentes: PreoperatorioPreoperatorio- Patología motivo de la cirugía- Patología motivo de la cirugía

- urgencia o coordinación- urgencia o coordinación

- infecciones (cutáneas, respiratorias- infecciones (cutáneas, respiratorias

o sistémicas)o sistémicas)

Intraoperatorio:Intraoperatorio: protocolo de la cirugíaprotocolo de la cirugía:: -cirugía limpia o contaminada-cirugía limpia o contaminada - complicaciones i/o- complicaciones i/o - topografía y tipo de incisión- topografía y tipo de incisión - drenajes- drenajes - material del cierre parietal- material del cierre parietal - Sutura continua o puntos separados- Sutura continua o puntos separados

PostoperatorioPostoperatorio- infección herida operatoria- infección herida operatoria - PIA: tos/broncoespasmo- PIA: tos/broncoespasmo Retención aguda de Retención aguda de

orinaorina vómitosvómitos constipaciónconstipación ARMARM

Factores desencadenantesFactores desencadenantes

Aumento crónico PIAAumento crónico PIA Tránsito digestivo alto(TDA): Tránsito digestivo alto(TDA):

- dispepsia atípica - dispepsia atípica

- hepatopatía crónica (ascitis)- hepatopatía crónica (ascitis)

- sensación pesadez u ocupación HD - sensación pesadez u ocupación HD

por hepatomegalia (QH, secundarismo)por hepatomegalia (QH, secundarismo) Tránsito digestivo bajo(TDB): Tránsito digestivo bajo(TDB):

- tumoración intraabd. (Ca., Divertic.)- tumoración intraabd. (Ca., Divertic.)

- cambios hábito defecatorio- cambios hábito defecatorio

- sangrados (enterorragias, rectorragias)- sangrados (enterorragias, rectorragias)

- gleras (mucosas y/o pus)- gleras (mucosas y/o pus)

- síndrome suboclusivo (Köening)- síndrome suboclusivo (Köening)

- pujos y tenesmos rectales, dolor anal- pujos y tenesmos rectales, dolor anal

Tránsito urinario(TU): Tránsito urinario(TU): - síndrome prostático, RAO- síndrome prostático, RAO - hematuria, fecaluria, neumaturia- hematuria, fecaluria, neumaturia AAfecciones respiratoriasfecciones respiratorias: : - tabaquismo- tabaquismo - bronquitis crónica, EPOC, asma.- bronquitis crónica, EPOC, asma. Ginecológica: - embarazosGinecológica: - embarazos - genitorragias- genitorragias - cánceres ginecológicos- cánceres ginecológicos

Antecedente Personales:

Examen FísicoExamen Físico

Paciente de pie: Paciente de pie: Momento de máxima Momento de máxima expresión de la tumoración.expresión de la tumoración.

INSPECCIÓN ESTÁTICAINSPECCIÓN ESTÁTICA: De frente y de : De frente y de perfilperfil

Valorar: - Características del abdomenValorar: - Características del abdomen - Características de la piel - Características de la piel (infecciones, intertrigo)(infecciones, intertrigo) - Columna vertebral (lordosis) - Columna vertebral (lordosis) - Estática y marcha- Estática y marcha

SI.LI.TA.FOR.SU.CON.MO.RE.SEN SI.LI.TA.FOR.SU.CON.MO.RE.SEN

INSPECCIÓN DINAMICA:INSPECCIÓN DINAMICA:

Maniobras de Valsalva.Maniobras de Valsalva. ImpulsiónImpulsión Otras zonas herniariasOtras zonas herniarias

PALPACIÓN:PALPACIÓN: ConConsistencia: contenidosistencia: contenido MoMovilidad: impulsión con la tosvilidad: impulsión con la tos ReRelaciones (rebordes óseos)laciones (rebordes óseos) SenSensibilidadsibilidad

PERCUSIÓNPERCUSIÓN AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓN

Paciente en decúbito dorsal:Paciente en decúbito dorsal:

INSPECCIÓN ESTÁTICA: INSPECCIÓN ESTÁTICA: Valorar reductibilidad.Valorar reductibilidad.

INSPECCIÓN DINÁMICA: INSPECCIÓN DINÁMICA: Reproducción de la eventraciónReproducción de la eventración

(maniobras de Valsalva)(maniobras de Valsalva)

PALPACIÓN: PALPACIÓN: Anillo herniario (Bordes, tamaño) Anillo herniario (Bordes, tamaño) Búsqueda de anillos secundariosBúsqueda de anillos secundariosValorar presencia de dolorValorar presencia de dolor

Completar el resto del examen físico abdominal incluyendo TR.Completar el resto del examen físico abdominal incluyendo TR.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de eventración es CLÍNICOEl diagnóstico de eventración es CLÍNICO..

Paraclínica complementaria:Paraclínica complementaria:

EGD EGD y y Colon por Enema doble contraste, Colon por Enema doble contraste, para para conocer el contenido del saco.conocer el contenido del saco.

Ecografía abdominal, Ecografía abdominal, para descartar para descartar patologías intraabdominales asociadas.patologías intraabdominales asociadas.

Valoración preoperatoria.Valoración preoperatoria.

TRATAMIENTO

Objetivo:Objetivo:

Restablecer la Restablecer la continuidad y solidez de continuidad y solidez de la pared.la pared.

Lograr la reparación Lograr la reparación sin sin tensióntensión..

Táctica y Técnica

Eventrorrafias---> tejidos propiosEventrorrafias---> tejidos propios(En reparaciones que se logren realizar sin gran tensión el cierre de la pared)(En reparaciones que se logren realizar sin gran tensión el cierre de la pared)

Eventroplastia: --->prótesisEventroplastia: --->prótesis(Utilización de material protésico: prolipropileno, PTFE)(Utilización de material protésico: prolipropileno, PTFE)

LaparotómicoLaparotómico

LaparoscópicoLaparoscópico

LaparotomíaLaparotomía

Incisión : Incisión : por fuera de la cicatriz operatoria.por fuera de la cicatriz operatoria.

Exposición del saco: Exposición del saco: separar de la grasa subcutánea separar de la grasa subcutánea hasta el cuellohasta el cuello

Tratamiento del saco: -Tratamiento del saco: -en eventraciones pequeñas en eventraciones pequeñas se se conservaconserva

-en eventraciones voluminosas -en eventraciones voluminosas se libera el contenido y se reseca el saco.se libera el contenido y se reseca el saco.

LaparoscopíaLaparoscopía

Reparación de eventraciones pequeñas que no Reparación de eventraciones pequeñas que no producen gran deformidad en la pared anterior del producen gran deformidad en la pared anterior del abdomen.abdomen.

Indicación: Indicación: -eventraciones pequeñas,-eventraciones pequeñas, -contenido reductible, -contenido reductible, -medianas o laterales, -medianas o laterales, -sin perjuicio estético. -sin perjuicio estético.

ContraindicaciónContraindicación:-eventración gigante:-eventración gigante - contenido irreductible - contenido irreductible

- antecedentes - antecedentes quirúrgicos quirúrgicos múltiplesmúltiples

-recidivas -recidivas

ComplicacionesComplicaciones• Infección: Infección: Las técnicas de sutura, la protección de las Las técnicas de sutura, la protección de las

incisiones y la antibióticoprofilaxis han reducido el riesgo incisiones y la antibióticoprofilaxis han reducido el riesgo de infección. de infección.

Una infección que se vuelve crónica indica que esta Una infección que se vuelve crónica indica que esta comprometida la prótesis.comprometida la prótesis.

• Hematoma y seroma: Hematoma y seroma: por lo general se resuelven de por lo general se resuelven de forma espontánea, la punción facilita la infección.forma espontánea, la punción facilita la infección.

• Extrusión del material protésicoExtrusión del material protésico: consecuencia tardía de : consecuencia tardía de la infección en prótesis superficiales.la infección en prótesis superficiales.

• Fístula enterocutáneaFístula enterocutánea

• RecidivaRecidiva..

MUCHAS GRACIAS !!!!MUCHAS GRACIAS !!!!