presentación de un quiste óseo aneurismático...

Marín Botero ML, García Restrepo F, Marín Cardona MN, Castañeda Peláez DA.Presentación de un quiste óseo aneurismátic omandibular de gran tamaño. Reporte de un caso y revisión de la literatura.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/239

RESUMEN

Un quiste es una cavidad patológica que puede contener una sustancia líquida, semilíquida o gaseosa. Apare-cen como consecuencia de una reacción inflamatoria (quistes inflamatorios) o por causa no conocida (quistesdel desarrollo). Comúnmente la cavidad está recubierta por una cápsula constituida por un tejido conectivosubyacente y un epitelio en el lumen, excepto en los pseudoquistes que carecen de tejido epitelial, como es elcaso que nos ocupa donde presentamos un paciente con quiste óseo aneurismático (QOA). Esta lesión sepresenta con una frecuencia del 1,2% de los quistes maxilares y 2% de los que aparecen en todo el organismo.El objetivo de este trabajo es elaborar una revisión de la literatura y presentar un caso clínico de un paciente de21 años de raza negra, masculino que consultó al servicio de cirugía maxilofacial de la Facultad de Odontolo-gía de la Universidad de Antioquia, por presentar un aumento de volumen en cuerpo mandibular derecho. Alexamen radiográfico se encuentra una imagen radiolúcida de gran tamaño. Al paciente se le practicaron dosbiopsias previas que dieron un diagnóstico distinto (tumor odontogénico queratoquístico y quiste radicularinflamatorio) pero el diagnóstico definitivo del espécimen quirúrgico fue quiste óseo aneurismático (QOA). Seescribe su manejo y se hace una revisión de la literatura.Palabras clave: Quiste óseo aneurismático, lesión ósea, quiste de los maxilares, quiste óseo traumático,quiste óseo simple.

SUMMARY

A cyst is a pathologic cavity that can contain a liquid substance, semi-liquid or gaseous. Appear as a result ofan inflammatory reaction (inflammatory cysts) or for reasons not known (cysts of development). Commonlythe cavity is covered by a capsule formed by connective tissue and underlying a epithelium in the lumen, exceptin the pseudocysts that lack of epithelial tissue, as is the case where we present a patient with aneurysmal bonecyst (QOA). This injury occurs with a frequency of 1.2 % of the cysts maxillary and 2% of those who appearthroughout the body.The objective of this paper is to present a clinical case of a patient of 21 years of black male that consulted tothe maxillofacial surgery service of the Faculty of Dentistry at the University of Antioquia, by presenting a

Presentación de un quiste óseoaneurismático mandibular de gran tamaño.Reporte de un caso y revisión de laliteraturaPresentation of an aneurysmal bone cyst mandibular of great size.A case report and review of the literature

Marín Botero ML*, García Restrepo F**, Marín Cardona MN**,Castañeda Peláez DA***

* Bióloga. Odontóloga especialista en Estomatología y Cirugía Oral. Docente titular de la Facultad deOdontología. Universidad de Antioquia. Medellín. Colombia.

** Estudiante de pregrado de Odontología. Facultad de Odontología. Universidad de Antioquia. Medellín.Colombia.

*** Odontólogo de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Patólogo y Cirujano Bucal PontificiaUniversidad Javeriana de Bogotá, Colombia. Profesor Asociado Facultad de Odontología. UniversidadAntonio Nariño Bogotá DC. Colombia.

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 32 - Núm. 5 - 2016

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INTRODUCCIÓN

Un quiste puede definirse como: “cavidad anormal entejido blando o duro la cual contiene un fluido, un se-mifluido o gas y que puede o no presentar epitelio” (1).

Los quistes pueden aparecer como consecuencia deuna reacción inflamatoria (quistes inflamatorios) opor causa desconocida (quistes del desarrollo). Lacavidad quística está revestida por una cápsula detejido conectivo recubierto por epitelio en la cara quemira hacia la luz del quiste (1,2) excepto en los pseu-doquistes que carecen de tejido epitelial.

Los huesos maxilares son únicos en el organismopor la presencia de los dientes en su estructura mo-dificando su fisiología, por tanto son susceptibles apatologías relacionadas con el desarrollo embriona-rio, y también en procesos inflamatorios generadosen los dientes (1).

El quiste óseo aneurismático (QOA) se define comouna cavidad ósea revestida de una cápsula fibroco-nectiva carente de epitelio (3) por lo que se ha con-siderado un pseudoquiste o un quiste no odontogé-nico, o no derivado de los elementos embrionariosde formación del diente.

El QOA fue identificado inicialmente como una le-sión clínico patológico descrito por primera vez en1893 por Van Arsdale (4) pero sólo, en 1942, Jaffe yLichtenstein (5) lo denominaron “quiste óseo aneu-rismático” (6,7) y, en 1983, Sanerkin et al. (8) descri-bieron el subtipo sólido.

También se ha denominado quiste óseo traumático,quiste óseo solitario, quiste óseo simple, aneurismá-tico quiste hemorrágico, cavidad ósea progresiva,cavidad ósea idiopática, quiste de extravasación yquiste óseo unicameral (9).

Esta lesión ha sido denominada con diversos nom-bres por tener una etiología controvertida y por apa-recer con diferentes contenidos en su interior, quepueden incluir: sangre o aire, o un contenido sólidoy también puede aparecer un líquido citrino.

Este quiste también puede encontrarse en los hue-sos largos del cuerpo y, en menor proporción, en loshuesos planos (10).

Se considera que se origina de restos epiteliales deltejido que cubre los procesos primitivos que partici-pan en la formación embrionaria de la cara y maxi-lares. Su incidencia es del 1,2% entre los quistes delos maxilares y del 2% de todos los quistes del restodel cuerpo (11).

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Etiología y etiopatogenia

Su etiología y patogénesis no es clara, para lo cualse han propuesto varias teorías; la más aceptada fueplanteada por Howe en el año 1965 y tiene su funda-mento en los traumatismos (12) que producen he-matomas intraóseos en la porción intramedular delhueso, donde no se organiza el coágulo, haciendo

volume increase in right mandibular body. The radiographic examination is a radiolucent image of great size.The patient will be practiced two previous biopsies that gave a diagnosis other than (odontogenic tumorqueratocyst and radicular cyst inflammatory) but the definitive diagnosis of the surgical specimen was aneurysmalbone cyst (QOA). It describes its handling and is performed a review of the literature.Key words: Aneurysmatic osseus cyst, simpleosseus cysts, bone lesion, cyst in the maxillary, traumaticosseus cyst.

Fecha de recepción: 4 de julio de 2015.Aceptado para publicación: 11 de noviembre de 2015.

Marín Botero ML, García Restrepo F, Marín Cardona MN, Castañeda Peláez DA. Presentación de un quiste óseoaneurismático mandibular de gran tamaño. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Av. Odontoestomatol2016; 32 (5): 239-249.



una resolución defectuosa; luego una isquemia poshemorrágica induce una necrosis aséptica. Finalmen-te deja una cavidad ósea vacía, que luego es ocupa-da por un contenido claro o un fluido de tipo sero-sanguinolento (11,13,14) o, en ocasiones, la cavidadpuede estar vacía (15).

Otras causas atribuidas a su origen son: alteracionesen el metabolismo del calcio y alteración local en elcrecimiento o el metabolismo óseo, también secun-dario a neoplasias como la displasia cemento ósea,y la displasia fibrosa. Otra etiología posible son lasinfecciones leves, obstrucción venosa e isquemialocal (9) siendo la teoría del trauma una de las másaceptadas y también puede haber un origen multi-factorial (10).

Aunque la etiopatogénesis del quiste óseo aneuris-mático no sea clara, es considerada más bien, comoun proceso reactivo en lugar de uno neoplásico (16).

La literatura internacional reporta una incidencia detrauma previo de entre el 17% y el 70%. Algunosautores han encontrado otros porcentajes de pacien-tes con antecedentes de trauma oro facial como:23,8%, Cortell-Ballester et al. (17); 28% (18) y 71,4%(19,20).

González y col (13), en 2002, hallaron en una pa-ciente de ortodoncia una lesión (QOA) en forma bi-lateral, que probablemente se originó en las fuerzasexcesivas del tratamiento ortodóncico. Se consideraque el trauma ocasionado por fuerzas excesivas du-rante el tratamiento de ortodoncia puede ser unagente etiológico ya que cuanto más intensa sea lapresión mantenida, mayor será la reducción del flujosanguíneo a través de las zonas comprimidas, has-ta el punto de que los vasos quedan totalmentecolapsados y deja de fluir la sangre por ellos (21).Otros autores han encontrado el quiste en formabilateral (22,23).

Epidemiología

El QOA se presenta con mayor frecuencia en loshuesos donde hay una presión venosa relativamenteelevada (24). Como los huesos del cráneo poseenpresión venosa baja, el QOA es raro en estas áreas

(3). Los quistes en los maxilares se ha observadoque afecta individuos entre la primera y segunda dé-cadas de la vida, especialmente entre 10 y 20 añosde edad, con ligera predilección por hombres en unaproporción de 60%, en los maxilares correspondien-te a una relación: 3:2, pero la relación es contrariaen la literatura reportada en huesos largos (25).

En los maxilares, el QOA se ha encontrado en pa-cientes entre la segunda y tercera década de la vida(11). Representa aproximadamente el 1,1% de to-das las lesiones quísticas de la mandíbula (10). Enaproximadamente el 20% de los casos, el QOA estáasociado con otras lesiones, generalmente una le-sión fibroósea o granuloma central de células gi-gantes (26).

Características clínicas

Esta lesión usualmente es asintomática, aunque seha reportado entre el 3% y el 35% de los casos algu-na sintomatología debida a la expansión ósea y com-promisos nerviosos, tales como: dolor, disestesia,parestesia y fracturas patológicas (9,11).

En boca es más frecuente en la mandíbula que en elmaxilar en una relación de 3:1 (27). Cuando estálocalizado en la mandíbula el sitio más frecuente esen el cuerpo mandibular (zona de molares y premo-lares en un 61%) (11) y seguido de la región sinfisia-ria. Un menor número de casos se reportan en lazona anterior, en un 25% de los casos (10).

Cuando se presenta en el maxilar superior, la zonamás afectada es el sector anterior (9,15).

Ha sido observado en casi todos los huesos del es-queleto, aunque más del 50% del total de casosocurren en los huesos largos. Los huesos afectadosmás frecuente son el fémur y húmero en posiciónexcéntrica de la metáfisis, aunque puede llegar acomprometer la epífisis por extensión. Si son de lo-calización central pueden presentar fractura patoló-gica (25). Entre un 12 a un 30% ocurren en la co-lumna vertebral (28), especialmente en los arcos ocuerpos vertebrales donde los aplastamientos no soninfrecuentes (25). Aproximadamente la mitad de laslesiones en huesos planos ocurre en la pelvis (21).



En la literatura lo han descrito de diferentes presen-taciones (25):a) Clásico: Lesión primaria lítica del hueso con con-

tenido sanguíneo.b) Secundario: Es secundario a un trauma u otra

lesión preexistente benigna o maligna.c) Sólido: Granuloma de resorción de células gi-

gantes. Son sólidos y no siempre tienen cavidadaneurismática.

d) De tejidos blandos: Puede desarrollarse en losmúsculos, los espacios perivasculares o las fosassupraclavicular o inguinal sin afectación del hue-so (25).

Son, generalmente, lesiones asintomáticas si sonpequeñas y suelen pasar ocultos para el paciente ypara el odontólogo (9), a menos que se identifiquenen una radiografía de control o se infecte, o hayacambio de color en los dientes y también cuandoadquiera gran tamaños que produzca expansión detablas óseas, movilidad dental, secreciones y algu-nas veces pueden reabsorber raíces por la presión alargo plazo y/o desplazar o inclinar piezas dentarias.También pueden producir fístulas que emergen a lamucosa oral o a piel. Los exámenes de laboratoriono muestran ningún resultado relevante.

Ni el tamaño ni la forma de un área radio lúcida esuna indicación definitiva de la presencia de un quiste(29,30). El QOA se presenta con una amplia e ines-pecífica variedad de características clínicas, histológi-cas y radiológicas, lo que puede dificultar su diagnós-tico (7). El diagnóstico se evidencia en la radiografíay la clínica y se comprueba en el acto quirúrgico y enel estudio histopatológico (1,2).

Un quiste se infecta por ruptura de alguna corticalponiendo en contacto la mucosa oral con la cápsuladel quiste, si se produce drenaje el quiste deja decrecer (1,2). El aspirado de un quiste produce unlíquido claro si no está infectado y oscuro o purulen-to si lo está.

Características radiográficas

En radiografías, el QOA muestra una imagen radio-lúcida redondeada unilocular con un límite radiopa-co bien definido, puede verse la tabla ósea erosiona-

da a nivel fino, pero puede ser irregular. Otras veceslas imágenes son referidas como septos y algunoscasos son descritos como multiloculares, como pa-nales de abeja o pompas de jabón debido a su na-turaleza expansible (31). Si el crecimiento ha sidolento y si no está infectado, muestra contornosdobles cuando están destruidas ambas corticales(32). Puede desplazar raíces conservando su vitali-dad y también otras cavidades y estructuras anató-micas (11,13).

El desplazamiento dentario y la reabsorción de la raízson poco frecuentes, pero puede ocurrir; y tambiénpuede provocarse la perforación de la cortical yemerger a tejidos blandos (27). En tomografías yreconstrucción 3D, se pueden ver varios niveles yfluidos entre los espacios quísticos que se puedenapreciar también en resonancia magnética, la cuales un método imagenológico muy eficaz para hacerun diagnóstico diferencial (25).

Características histopatológicas

El examen histopatológico del QOA es muy variable.Macroscópicamente se observa un tejido fibrosodelgado en la pared del hueso, algo así como unaesponja de hueso rellena de sangre con una fina capaperióstica; a nivel microscópico el tejido conjuntivofibroso es bien vascularizado, sin evidencia de unepitelio, que puede incluir eventuales focos de célu-las gigantes multinucleadas de pequeño tamaño,tejido de granulación, gránulos de hemosiderina (13)y focos de lesión fibroósea. En cualquier caso, laausencia de un revestimiento epitelial es una carac-terística constante (17).

Diagnósticos diferenciales

El verdadero diagnóstico de un quiste requiere de lainterrelación de la radiografía, la historia clínica, elcirujano, y el patólogo quien tipifica la lesión segúnlas características del epitelio de revestimiento o unconectivo carente de epitelio (1,2). La imagen radio-gráfica de varias entidades son similares como la de:granuloma periapical, defecto quirúrgico, fase tem-prana de la displasia periapical del cemento (22);también se debe establecer un diagnóstico diferen-



cial con: quiste periodontal lateral, quiste primordial,lesión fibroósea, tumor odontogénico queratoquísti-co, tumor odontogénico adenomatoide, ameloblas-toma, granuloma central de células gigantes y fibro-ma ameloblástico (32), especialmente de estas dosúltimas que se presentan en la mayoría de los casosen la región del cuerpo y rama mandibular y su inci-dencia etaria es similar (10,18). Es esencialmente undiagnóstico por descarte.

Tratamiento

La elección del método quirúrgico depende del com-portamiento clínico y del examen radiográfico. Eltratamiento de elección para el quiste óseo simpleha sido la escisión y legrado. Los índices de recidivasson variables desde un 8% a un 60%, que en lamayoría de los casos se debe a la remoción inade-cuada de la lesión (31).

Las complicaciones ocurren por una técnica defec-tuosa, o a una vecindad con órganos importantescomo el seno maxilar que puede generar una comu-nicación orosinusal y requerir una intervención adi-cional con una rotación de un colgajo; igualmentedebido a una comunicación con la fosa nasal querequiere procedimientos adicionales, a su vez puedeocurrir desvitalización de dientes vecinos (1,2).

Se puede hacer o no, marsupialización previa, de-pendiendo del tamaño y de las circunstancias delpaciente, especialmente se hace cuando hay riesgode fractura patológica por el tamaño y compromisodel quiste, para reducir la lesión antes de la enuclea-ción. El comportamiento de estas lesiones es total-mente benigno (11).

Se debe hacer una buena sutura asegurándose de laformación de un coagulo y que el tejido blando que-de soportado por hueso para evitar una dehiscencia,conformando los rebordes óseos regularizados y sies posible realizar regeneración ósea guiada. El es-pécimen quirúrgico siempre se debe enviar a estudiohistopatológico (22).

Si hay dientes relacionados con la lesión y están vi-tales se puede omitir el tratamiento de conducto yaque se ha reportado que pueden conservar la vitali-

dad aun después de la cirugía (13). La endodonciapre o intraquirúrgica puede hacerse en dientes des-vitalizados o cuyos ápices estén totalmente inmer-sos en la lesión. Si hay endodoncia previa, se deberealizar apicectomía con una obturación retrógrada.

Es indispensable hacer controles radiográficos cadaaño para asegurarse de la cicatrización. La curaciónes muy dependiente del tamaño de la lesión por esono se puede precisar el tiempo en ocurrir la resolu-ción completa.

Se ha reportado incluso la curación espontánea oluego de la biopsia, pero generalmente requiere trata-miento aunque no demasiado invasivo. Hoy existendisponibles múltiples técnicas mínimamente invasi-vas que han dado buenos resultados especialmenteen quistes de huesos largos como inyección de pro-lamina (solución alcohólica de zaina: una proteínadel maíz que es esclerosante, trombosante y fibro-sante) que se utiliza bajo anestesia general y radios-copia; también se ha empleado crioterapia, rellenocon matriz ósea desmineralizada por inyección, in-yección percutánea de calcitonina y metilpredniso-lona, inyección de sulfato de calcio y escleroterapiacon polidocanol al 3% (25).

Pronóstico

Es altamente favorable cuando el tratamiento esadecuado, la curación es completa. Puede ocurriruna recidiva si no se realiza la adecuada exéresis delquiste. Pero raras veces es necesario un segundoprocedimiento (15).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de raza negra, 21 añosde edad, que consulta al servicio de Cirugía Maxilo-facial del Hospital Universitario San Vicente Funda-ción de Medellín adscrito a la Universidad de Antio-quia, remitido por odontólogo de una institución desalud pública por presentar aumento de volumenen mandíbula, asintomático y de evolución desco-nocida.



Intraoralmente se observa excelente integridad den-tal y buena oclusión dental, pero hay aumento devolumen por vestibular que compromete el cuerpo yla sínfisis, mientras que por lingual, la expansión dela tabla es solo en zona de canino y bicúspides infe-riores derechos.

En radiografía panorámica inicial (Fig. 1a), se apre-cia imagen radiolúcida de 10 cm de longitud, multi-loculada, localizada desde distal del diente 46 hastamesial del 33. Presentan rizólisis la raíz mesial del 46y la raíz del 45, con posible necrosis pulpar. Teníanmovilidad mínima los dientes 46, 45 y 44; los demásdientes presentaban vitalidad normal y el conductodentario inferior se encuentra rechazado. No hay al-teración en la sensibilidad del nervio mentoniano.

El paciente autoriza la realización de todo el trata-miento firmando el consentimiento informado. Pre-

Fig. 1. Imágenes radiográficas. a) Rx panorámica inicial donde se observa imagen radiolúcida que compromete desde el 33 hasta el 46.b) Control Rx dos meses después de la intervención. Aún estaba la mordida cerrada y se había hecho la endodoncia del 47 que se desvitalizócon el procedimiento quirúrgico. Se aprecia la placa de reconstrucción en posición colocada para evitar una fractura intra o posoperatoria.c) Control Rx dos años después de la intervención. Se aprecia un buen llenado óseo. El 44 se ve muy corto y más intuido que los otros. Se

observa además la mordida abierta anterior por intrusión de los dientes debido a la falta de soporte óseo. d) Tomografía 3D tomada a 2 añospos quirúrgico. Se observa que a nivel del 43 y 44 aún no ha llenado el tejido óseo, información que no se aprecia en la Rx panorámica. Se

observa el trazado del trayecto del paquete vasculonervioso siguiendo una ruta irregular dentro de la cicatrización ósea.

vio a la biopsia inicial se hizo aspirado produciendoun líquido citrino (Fig. 2a) y el primer estudio histo-patológico encontró un tejido conectivo laxo, algu-nas células gigantes multinucleadas con pocos nú-cleos y una banda delgada de queratina; no habíaevidencia de tejido epitelial pero fue consideradocomo muestra insuficiente. No obstante, se dio undiagnóstico de tumor odontogénico queratoquísti-co, por la presencia de una banda de queratina (Figs.3a y 3b). Posterior a este procedimiento, la lesión sesobreinfectó y el paciente debió ser hospitalizado porla severidad del cuadro clínico; se aprovechó estacondición para realizar una segunda biopsia bajoanestesia general 8 días más tarde, en la cual seencontró una cápsula constituida por tejido conecti-vo con intenso infiltrado inflamatorio y un tejido epi-telial con varias capas de células la cual dio comodiagnóstico: quiste radicular inflamatorio (Figs. 3c y3d). Ante la ambigüedad del diagnóstico y la agresi-

a c

b d



vidad de la lesión se decidió realizar la intervencióncon el primer diagnóstico (tumor odontogénico que-ratoquístico —exqueratoquiste—). Con este diagnós-tico se decidió planear un tratamiento quirúrgicoagresivo y se optó por ordenar la realización de lasendodoncias de 46 a 33 (9 dientes) previamente alprocedimiento quirúrgico, ya que los ápices denta-les estaban inmersos en la cavidad y el curetaje mis-mo haría amputación de paquetes vasculares pulpa-res, además según el diagnóstico es una lesión muyrecidivante. Este tratamiento endodóntico duró 3meses debido a la dificultad de sellar los conductospor la presencia de un drenaje a través de las cáma-ras pulpares de un líquido color ámbar, al cabo de

dicho tiempo cesó la producción de contenido líqui-do y se concluyeron las endodoncias.

Se procedió a realizar la fase quirúrgica bajo aneste-sia general. Se levanta un colgajo trapezoidal de dis-tal del 46 a distal del 33. Al reflejar el colgajo seencuentra tabla expandida en toda su extensión yperforada en zona de bicúspides (dientes 44 y 45)lugar donde se habían realizado las biopsias previa-mente. Se procedió a retirar toda la cortical vestibu-lar expandida hasta tener acceso completo a la cavi-dad quística (Fig. 2b). Se encuentra y remuevecápsula fibrosa gruesa que recubre el defecto óseo(Fig. 2c). Se hace fresado con instrumental cortante

Fig. 2. Imágenes clínicas. a) Líquido de color citrino aspirado durante la primera biopsia y el cual drenó a través de las cámaras pulparesdurante las endodoncias. b) Imagen tomada durante la intervención. Se había removido la cortical expandida y la cápsula de la cavidad quística.

Se observa el paquete vasculonervioso expuesto, el cual emerge por la posición donde estuvo el agujero mentoniano (flecha). Hacia la tablalingual hay perforaciones que se cauterizaron con electro bisturí. c) Espécimen quirúrgico. Aspecto de la cápsula fibrosa removida. d) Control a

2 años. Intraoralmente aún se aprecia aumento de volumen de tabla lingual a nivel de 43 y 44.

a b

c d



rotario de la cavidad ósea y se pincela todo el defec-to óseo con solución de Carnoy. Se aprecian algu-nas perforaciones de la cortical lingual, las cuales secauterizan con electro bisturí por el riesgo de inva-sión de la lesión tumoral hacia tejidos blandos lin-guales. Debido al debilitamiento del borde basilarmandibular, se coloca una placa de reconstrucciónpara evitar una fractura intra o posoperatoria. Antesde suturar el colgajo se rellena defecto óseo concolágeno fibrilar y se medica con analgésicos y anti-bióticos. El tejido obtenido se envía a patología. Elreporte histopatológico del espécimen quirúrgicomuestra un tejido fibroconectivo carente de epitelioy se obtuvo un diagnóstico posquirúrgico (Figs. 3e y3f) de quiste óseo aneurismático.

Debido a que en la segunda biopsia apareció unepitelio, se indujo al error en el diagnóstico pero,evaluando las tres muestras histopatológicas, seconsideró que dicho tejido epitelial de la segunda

biopsia era producto de la reacción inflamatoria,mientras que la biopsia inicial y el espécimen quirúr-gico no mostraron componente epitelial; se optó porconsiderarlo un quiste óseo aneurismático.

El paciente se evaluó a los 8 y 15 días y luego a los2 meses, a los 10 meses y a los 2 años. En la cita decontrol a los 2 meses se encontró necrosis pulpar yfístula a nivel del 47, el cual estaba adyacente a lalesión y se había amputado el ápice de la raíz mesialdurante el procedimiento quirúrgico. Se realizó laendodoncia y se resolvió la infección (Fig. 1b). Ade-más presentó una parestesia del nervio mentonianoderecho y se prescribe complejo B tabletas por unmes. Se realizó nueva valoración posquirúrgica a los10 meses y se encontró adecuado proceso de cica-trización ósea, pero presento una secuela de oclu-sión, ya que los dientes que quedaron sin soporteóseo por estar inmersos en el defecto óseo, (del dien-te 44 al 33) se intruyeron y produjeron una mordida

Fig. 3. Imágenes histopatológicas. a) Biopsia inicial. 40x tinción con hematoxilina eosina. Sólo se aprecia hueso, tejido conectivo y un delgadohilo de queratina. Se dio como diagnostico tumor odontogénico queratoquístico pero se declaró biopsia insuficiente. b) Imagen panorámica en

placa.c) Segunda biopsia. 40x tinción con hematoxilina eosina. Se aprecia un tejido epitelial algunas con formación de red de crestas. Conectivo conabundante células inflamatorias. Se dio como diagnóstico Quiste radicular inflamatorio. d) Imagen panorámica en placa. Se observa un epitelio

desordenado.e) Espécimen quirúrgico. Tercera lectura histopatológica. 40x tinción con hematoxilina eosina. Se aprecia un tejido conectivo denso. Conectivo

sin presencia de epitelio Se dio como diagnóstico quiste óseo aneurismático. f) Imagen panorámica en placa.

a c e

b d f



abierta. Dos años después se realiza una nueva revi-sión clínica y radiográfica donde se encuentra que:de los dientes 44 a 33 permanecen en mordida abier-ta, el 44 además está ligeramente vestibularizado(Fig. 1c). En la radiografía panorámica se observaun buen llenado óseo, pero en la tomografía tridi-mensional muestra que hay un defecto de unos 6mm de diámetro que comprometen el ápice del 44y del 43 que falta por regenerar el hueso y aún per-siste la parestesia dos años después (Fig 1d). Enimagen intraoral se aprecia que el aumento produci-do por la expansión de la lesión de la tabla lingual anivel de dientes 43, 44 y 45 aún persiste (Fig 2d).

DISCUSIÓN

El quiste óseo aneurismático es una lesión asinto-mática y, aunque haya aumento de volumen, sueleser descubierto sólo en forma accidental duranteestudios radiográficos de rutina o por la presenciade síntomas leves. Usualmente se presenta comouna lesión osteolítica, radiolúcida, unilocular o mul-tilocular de límites definidos que puede expandir,adelgazar y perforar corticales óseas o no hacerlo,dependiendo del tamaño de la lesión. Suele exten-derse entre las raíces de las piezas dentarias con uncontorno festoneado, y puede causar rizólisis comoocurrió con este paciente. También se ha visto ma-loclusión, movilidad y migración de los dientes en-vueltos en la lesión (31), como el caso reportado porSaldaña M et al., 2013 (7), quienes además, en elposoperatorio, hicieron contención del segmentodentario que quedó sin soporte óseo, lo que no seprevió en nuestro caso, ocasionando una maloclu-sión posterior. Generalmente los dientes logranmantener la vitalidad pulpar aun después del trata-miento (27).

El QOA puede expandir ambas corticales y realizarperforaciones en las mismas, y permanecer recu-bierta por periostio o por una fina lámina de hueso(en cáscara de huevo) (26) y por dichas perforacio-nes puede extenderse hacia los tejidos blandos (27).

Si bien actualmente la teoría del trauma es la másaceptada como factor desencadenante, el antece-dente de un trauma real, es poco frecuente en lospacientes portadores de esta patología (15).

CONCLUSIÓN

Los quistes pueden presentar mucha variación en suevolución ya que el medio ambiente que rodea lalesión como el estado de inflamación, compresión odescompresión y factores inmunológicos del pacientepueden modular el curso de la lesión modificandosus características clínicas, radiográficas e histopa-tológicas. Presentamos un caso de gran tamaño conetiología desconocida y características clínicas ehistopatológicas inusuales, como la presencia de unepitelio reactivo durante una fase aguda de la infla-mación y la presencia de queratina en la primerabiopsia, lo cual dificultó el diagnóstico ya que setuvieron tres diagnósticos en consideración y se diocomo definitivo el del espécimen quirúrgico que pre-sentaba alguna concordancia con la biopsia inicial.También se originó rizólisis del 45 y 46, posiblemen-te por la cronicidad de la lesión y un posible origendel quiste a nivel de estos dientes. Luego de la inter-vención quirúrgica surgió una necrosis pulpar en el47 posiblemente debida al curetaje amplio que com-prometió un ápice de dicho diente. Los dientes an-teroinferiores quedaron sin soporte óseo luego delprocedimiento quirúrgico permitiendo una intrusiónde los mismos a largo plazo para dejar una mal oclu-sión. Se debió realizar una contención ortodóncicapara prevenir dicha secuela. Se debe incorporar enlos protocolos quirúrgicos una contención ortodón-cica cuando los dientes quedes inmersos en unaausencia de soporte óseo.

El manejo de una lesión de tipo tumoral o quísticadebe ser un trabajo conjunto del cirujano, el radiólo-go y el patólogo, para hacer el mejor tratamientopara el paciente y evitar escuelas o mutilaciones in-debidas que pueden comprometer la responsabili-dad del patólogo y el cirujano.

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CORRESPONDENCIA

Martha Lucia Marín BoteroUniversidad de AntioquiaFacultad de OdontologíaCalle 64 # 52-59MedellínColombia

Correo electrónico: [email protected]

presentación de un quiste óseo aneurismático...

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