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TIPS
6° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA GENERAL AMBULATORIA
1 9 , 2 0 Y 2 1 D E N O V I E M B R E D E 2 0 1 4
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TIPS de consultorio:
«Dra: ¿qué ve en la radiografía?»
FABIANA MOLINAM É D I C A P E D I AT R A
FABIANA MOLINA
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Facundo
FABIANA MOLINA
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Facundo
5 años, previamente sano, eutrófico.
Consulta por 48hs de fiebre, agitación y tos.
Examen clínico: 39°C FR 28 x min FC 110 x min
Entrada de aire disminuida en base izquierda
rales crepitantes – Saturación: 92% aire ambiente.
FABIANA MOLINA
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FABIANA MOLINA
J.M.Couzo – CIM1 - HNOA
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Martina
FABIANA MOLINA
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Martina
6 años, previamente sana consulta porque se golpeó el
brazo izquierdo al caerse de una hamaca
Examen clínico: normal
Ante la preocupación e insistencia de la madre el médico
de guardia solicita RX de control
FABIANA MOLINA
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FABIANA MOLINA
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¿Cuál él diagnóstico más probable?
1-Tumor óseo maligno primario
2-Tumor óseo metastásico
3-Quiste óseo Simple
4-Osteomielitis
5-Histiocitosis de Células de Langerhans
FABIANA MOLINA
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¿Cuál él diagnóstico más probable?
1-Tumor óseo maligno primario
2-Tumor óseo metastásico
3-Quiste óseo Simple
4-Osteomielitis
5-Histiocitosis de Células de Langerhans
FABIANA MOLINA
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Quistes óseos
Húmero proximal (mayor frecuencia) – huesos largos
ala ilíaca – calcáneo
Lesiones inocuas y benignas, habitualmente asintomáticas
Predisponen a fracturas patológicas llevan al DX
FABIANA MOLINA
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RX : clave del diagnóstico y seguimiento
Lesión metafisaria
Márgenes bien definidos - Escasa reacción del periostio
Tabiques irregulares – A veces se ve en el fondo un fragmento de cortical
Activos: <10 años próximos a placa de crecimiento
Inactivos: <10 años: separados de la placa por hueso normal
FABIANA MOLINA
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FABIANA MOLINA
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TUMOR MALIGNO OSTEOMIELITIS HISTIOCITOSIS
Dolor progresivo a predominio nocturno
Enfermedad sistémica de comienzo reciente
1-3 añosLesiones dolorosas
Masa con sensibilidad difusa
Signos inflamatoriosLesión metafisaria
Lesiones dolorosasFebrícula
RX:osteólisis +osteogénesisImágenes captantes
Laboratorio (+)CultivosRX patológica luego 3 semImágenes captantes
Lab- VSG- PCRLesiones en sacabocados(RX cráneo)
FABIANA MOLINA
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TUMOR MALIGNO OSTEOMIELITIS HISTIOCITOSIS
FABIANA MOLINA
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¿Qué recomienda?
FABIANA MOLINA
1-Seguimiento clínico-radiológico - Aclarara la posibilidad de fracturas patológicas
2-Derivación a Servicio de Oncología
3-RMN con contraste y anestesia
4-Punción biopsia
5-Internación para tratamiento con ATB endovenoso y corticoides
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¿Qué recomienda?
FABIANA MOLINA
1-Seguimiento clínico-radiológico - Aclarara posibilidad de fracturas patológicas
2-Derivación a Servicio de Oncología
3-RMN con contraste y anestesia
4-Punción biopsia
5-Internación para tratamiento con ATB endovenoso y corticoides
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¿Qué recomienda?
FABIANA MOLINA
1-Seguimiento clínico-radiológico - Aclarara posibilidad de fracturas patológicas
2-Derivación a Servicio de Oncología
3-RMN con contraste y anestesia
4-Punción biopsia
5-Internación para tratamiento con ATB endovenoso y corticoides
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Josefina
FABIANA MOLINA
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Josefina
13 años, previamente sana presenta traumatismo de rodilla jugando al Vóley
Examen clínico: dolor en pierna izquierda que no dificulta la
deambulación – no se evidencia tumefacción ni deformidad
Consulta y solicitan RX de control
FABIANA MOLINA
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FABIANA MOLINA
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FABIANA MOLINA
RX Rodilla derecha F RX Rodilla derecha P
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JosefinaPunción biopsia guiada bajo TAC
CITOLOGICO: Escasa celularidad –lesión Fusocelular
ANATOMIA PATOLOGICA: Biopsia Peroné Proximal derecho
Hallazgos histológicos, evaluados en conjunto con la
radiología consistentes con FIBROMA NO OSIFICANTE
FABIANA MOLINA
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Tumores óseos malignosPRIMARIOS : OSTEOSARCOMA
SARCOMA DE EWING
SECUNDARIOS (METASTASIS)
EVALUACION: examen físico – laboratorio – imágenes
SIGNOS CARDINALES: DOLOR
MASA
FRACTURA PATOLOGICA
HALLAZGO CASUAL
FABIANA MOLINA
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GRACIAS
FABIANA MOLINA
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TIPS de consultorio:
Mucha preocupación….
Pocos síntomas
R U B É N M AYO
M É D I C O P E D I AT R A
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Francisco
RUBEN MAYO
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FranciscoJoven de 15 años de edad que consulta por obstrucción nasal y cefalea que no altera sus actividades ni el sueño.
Antecedentes Personales: no relevantes (ocasionalmente tos)
Antecedentes Familiares:
Padre profesor de educación física - Madre empleada pública Separados desde hace 3 años
Hermano 17 años sano
RUBEN MAYO
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1° Consulta 17-02-2014
Obstrucción nasal y cefalea que no altera sus actividades
Concurre acompañado por su madre
Examen Físico: obstrucción nasal leve con secreción serosa
fauces congestiva – Respiración bucal-nasal intermite
FR 16 x min FC 68 x min TA 110/60
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Indica tratamiento ATB con diagnóstico de sinusitis
2-Solicita laboratorio y RX de senos paranasales
3-Diagnostica resfrío e indica tratamiento con descongestivos
4-Explica que se trata de obstrucción leve y no indica tratamiento
5-Solicita RMN de cerebro con contraste
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Indica tratamiento ATB con diagnóstico de sinusitis
2-Solicita laboratorio y RX de senos paranasales
3-Diagnostica resfrío e indica tratamiento con descongestivos
4-Explica que se trata de obstrucción leve y no indica tratamiento
5-Solicita RMN de cerebro con contraste
RUBEN MAYO
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2° Consulta 26-02-2014
Consulta por sensación de agotamiento sin embargo comenta haber estado en pileta y playa los días previos
Concurre acompañado por su hermano que no participa
Habla en forma dubitativa, no se sienta y se dirige a la camilla
Examen Físico: obstrucción nasal leve -moderada
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Solicita laboratorio
2- Solicita laboratorio y RX de senos paranasales
3- Cita a control con la presencia de los padres
4-Indica corticoides inhalatorios
5-Indica analgésicos (Ibuprofeno 400mgs cada 8hs)
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Solicita laboratorio
2- Solicita laboratorio y RX de senos paranasales
3- Cita a control con la presencia de los padres
4-Indica corticoides inhalatorios
5-Indica analgésicos (Ibuprofeno 400mgs cada 8hs)
RUBEN MAYO
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3° Consulta 16-03-2014
Concurre acompañado de su padre en un clima de tensión.
Padre impresiona fastidiado y a la vez preocupado
Paciente parado, refriega sus manos y evita la mirada
Ante la pregunta: ”¿Cómo está todo?”
La respuesta es: “Igual”
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Historia minuciosa evaluando aspectos emocionales
2-Plantea necesidad de exámenes complementarios urgentes
3-Informa al padre que derivará a médico clínico
4-Deriva a interconsulta con Salud Mental
5-Deriva a interconsulta con ORL
RUBEN MAYO
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¿Cuál es la mejor conducta sugerida?
1-Historia minuciosa evaluando aspectos emocionales
2-Plantea necesidad de exámenes complementarios urgentes
3-Informa al padre que derivará a médico clínico
4-Deriva a interconsulta con Salud Mental
5-Deriva a interconsulta con ORL
RUBEN MAYO
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3° Consulta 16-03-2014
Luego de reiterar anamnesis y examen físico completos sin cambios importantes interrogo sobre otras situaciones
El paciente refiere temor por haber tenidorelaciones sexuales no protegidas y manifiesta sudeseo de realizar prueba serológica para HIV
Resultado NEGATIVO
RUBEN MAYO
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CONCLUSIONESConsulta encubierta:
Motivos: miedo
temor a exponer intimidad
temor a ser juzgado
temor a mostrar debilidad
dificultad para aceptar errores
dificultades familiares
RUBEN MAYO
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CONCLUSIONESConsulta encubierta:
Los pediatras debemos ser “detectives” de estassituaciones para la toma de decisiones correctasque nos permitan arribar al diagnóstico evitando elsufrimiento físico y emocional de nuestro paciente
RUBEN MAYO
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GRACIAS
RUBEN MAYO
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CUANDO LO SENCILLO
SE VUELVE COMPLEJO
NATALIA GAMBA
PEDIATRA
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Camila
NATALIA GAMBA
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Camila 2 años
Bº E López – Santa Fe
2º hija – familia nuclear –Necesidades básicas insatisfechas
AP: bajo peso 48 44
214
NATALIA GAMBA
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Camila “Dolor de panza – hinchazón – no mueve vientre”
Peso: 7,5 kg – Talla: 83 cm – PC: 47,3 cm
AdelgazadaHigiene descuidada
Distención abdominal blanda, poco depresible, generalizada, dolorosa , sin defensa ni despegue.
NATALIA GAMBA
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NATALIA GAMBA
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¿Cuál le parece, con estos datos, la causa mas probable del cuadro?
1. Ileo por hipopotasemia
2. Síndrome sub-oclusivo
3. Parasitosis
4. Masa abdominal
5. Niña pequeña constitucional
NATALIA GAMBA
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¿Cuál le parece, con estos datos, la causa mas probable del cuadro?
1. Ileo por hipopotasemia
2. Síndrome suboclusivo
3. Parasitosis
4. Masa abdominal
5. Niña pequeña constitucional
NATALIA GAMBA
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NATALIA GAMBA
Camila
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Camila Ecografía: masa ocupante de espacio, desplaza órganos internos, de origen indefinido, hidronefrosis leve
Lab: GB 3100, FL: 34/59/7, hg: 6 mg/dl , plaq 180000. EAB: 7,4- 25 - -5,3 – 17,7. GOT : 97, GPT: 15. resto s/p
NATALIA GAMBA
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Con estos elementos, y teniendo en cuenta masas abdominales en pediatría y su frecuencia de presentación, ¿en que pensaría Ud.?
1. Tumor de Wilms , rabdomiosarcoma
2. Tumor germinal, absceso hepático
3. Tumor de Wilms, neuroblastoma
4. Linfoma, tumor de Wilms
5. Neuroblastoma, absceso renal
NATALIA GAMBA
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Con estos elementos, y teniendo en cuenta masas abdominales en pediatría y su frecuencia de presentación, ¿en que pensaría Ud.?
1. Tumor de Wilms , rabdomiosarcoma
2. Tumor germinal, absceso hepático
3. Tumor de Wilms, neuroblastoma
4. Linfoma, tumor de Wilms
5. Neuroblastoma, absceso renal
NATALIA GAMBA
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NATALIA GAMBA
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Neuroblastoma1º tumor extraneural sólido
65% masa abdominal
Incidencia de 0 a 4 años (23 meses – pico)8 al 10 % ca infantil
15% mortalidad por ca
< 1 año buen pronósticoMetástasis: hueso , cerebro y pulmón
NATALIA GAMBA
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Neuroblastoma Diagnostico: biopsia, marcadores, estudios por imágenes (específicos)
Estadificación
Tratamiento: QuimioterapiaCirugía Radioterapia Autotransplante
NATALIA GAMBA
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Teniendo en cuenta su actividad como pediatra de cabecera, ¿Cuál le parece a Ud seria su rol con respecto a esta niña?
1. Derivar al oncólogo para su tratamiento
2. Acompañar a la niña hasta el comienzo del tratamiento, controlar vacunas y nutrición
3. Acompañar a la familia en el proceso, controlar vacunas, nutrición, etc., junto al equipo de tratamiento.
4. Derivar a un equipo multidisciplinario de seguimiento hasta finalizar tratamiento
5. Explicarle a los padres que ud no tiene nada mas que hacer con ella y cortar la relación
NATALIA GAMBA
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Teniendo en cuenta su actividad como pediatra de cabecera, ¿Cuál le parece a Ud seria su rol con respecto a esta niña?
1. Derivar al oncólogo para su tratamiento
2. Acompañar a la niña hasta el comienzo del tratamiento, controlar vacunas y nutrición
3. Acompañar a la familia en el proceso, controlar vacunas, nutrición, etc., junto al equipo de tratamiento.
4. Derivar a un equipo multidisciplinario de seguimiento hasta finalizar tratamiento
5. Explicarle a los padres que ud no tiene nada mas que hacer con ella y cortar la relación
NATALIA GAMBA
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NATALIA GAMBA
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Masa abdominal palpable en control de rutinaNefroblastoma
Neuroblastoma
Linfoma No Hodgkin
Tumor germinal
Hepatoblastoma
Tumor renal no Wilms
NATALIA GAMBA
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El pediatra es el medico de cabecera de niños, niñas y adolescentes (1997)
Aproximadamente el 10 % de las masas palpables se diagnostican en el control de rutina del niño.
NATALIA GAMBA
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GRACIAS
NATALIA GAMBA