Autor:Servei /Departament: Data presentació:

www.csdm.cat

Miriam Bella, Lara ValldeperasGinecologia i Obstetrícia

26 de Gener 2016

Consorci Sanitari del Maresme (Hospital de Mataró)

TIPUS D’INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA. N’HI HA UN DE MILLOR? QUAN ESTARÍA INDICADA LA INDUCCIÓ DE

TIPUS MECÀNIC?

FACTORS PREDICCIÓ INDUCCIÓ

o Característiques de la població a induir

o Maneig de la inducció i tria de punts de final de la inducció

o Estat maduració cervical : Test de Bishop

-Paritat -RPM -Edat gestacional -PFE -IMC -Part vaginal anterior

TEST DE BISHOP

0 1 2 3

DIL·LATACIÓ 0 1-2cm 3-4cm >5cm

ESBORRAMENT 0-30% 40-50% 60-70% 80-100%

CONSISTÈNCIA DUR MITJANA TOVA

POSICIÓ POSTERIOR CENTRAL ANTERIOR

ALÇADA PRESENTACIÓ

LLIURE(-3)

INSINUADA(-2)

FIXA(-1)

ENCAIXADA(+1, +2)

- Bishop ≥ 7: Cèrvix FAVORABLE- Bishop < 7: Cèrvix DESFAVORABLE

ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

PROSTAGLANDINES

Remodelaciócol.làgen cervical

Incrementcontingut

aquós

Canvis GAG de MEC

Estovament, esborramenti dilatació del

cèrvix

També actuen sobre els miòcits augmentant la contractibilitat del miometri

PROSTAGLANDINES

• Inducció del part• Maduració cervical

PGE1(Misoprostol)

• Inducció del part• Maduració cervical

PGE2 (Dinoprostona)

• Hemorràgia postpartPGF2α(Carboprost)

PGE2 DINOPROSTONAGEL DISPOSITIU VAGINAL D’ALLIBERACIÓ

PERLLONGADA

0,5mg en 2,5ml à repetir a les 6-12 hores

10mg à alliberació 0,3mg/hora

Intracervical Vaginal

Màxim 3 dosis (1,5mg) en 24 hores Màxim 24 hores

Interval PG-OXT : 6-12 hores Interval PG-OXT : 30 min

MÉS SEGURACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

PGE2 DINOPROSTONA

• CX DESFAVORABLE: Més efectiu que placebo en millorar estat del cèrvix

• CX FAVORABLE: Més efectiu que placebo en part < 24 hores

Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO

Kelly AJ, Malik S, Smith L, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labor at term (Revieu). The Cochrane Library 2012, Issue 5.

La PGE2 vaginal és el mètode d’elecció per la inducció del part, excepte si existeixen raons

clíniques que desaconsellen el seu ús. Es poden administrar en forma de gel, tabletes o en

dispositiu d’alliberació controlada

PGE1 MISOPROSTOL

• Recentment aprovat per al nostre païs per IDP

• Misoprostol vaginal 25μg no superior a PGE2 vaginals per IDP

• Cx desfavorable: dosis >25μg associat a major taxa dèxitperò major taxa d’hiperdinàmies amb alteració FCF

• Contraindicació absoluta amb cesàrees anteriors

Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO

Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). TheCochrane Library 2013, Issue 1.

• Misoprostol és segur i eficaç quan s’usa adequadament: viavaginal i bossa íntegra

• Dosis recomanada: 25mcg repetibles cada 4-6 hores• Oxitocina a partir de les 4 hores de la última dosis

Tan TC, Yan SY, Chua TM. A randomised controlled trial of low-dose misoprostol and dinoprostone vaginal pessaries for cervical ripening. BJOG 2010; 117:1270.

ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Tang J, Kapp N, Dragoman M de Souza JP. WHO recomendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J GynaecolObstet 2013;121:186

• D’absorció més ràpida (nivell sang precoç), però també declinen més ràpid

• Dosis: no hi ha consens. Es recomanen dosis de 50mcg. Repetible cada 4-6 hores. Màxim 6 dosis.

• No avantages respecte a via oral.

Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

Via VAGINAL

Via ORAL

Via SUBLINGUAL

EFECTES SECUNDARIS PG

• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia– PGE2: 5 % vs PGE1: 4-37%

• Alteracions de la FCF – PGE2: 1% vs PGE1: 1.5-11%

SEGO. Inducción del parto. ProtocolosAsistenciales en Obstetricia. Junio 2013.

EFECTES SECUNDARIS PG

• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia

• Alteracions de la FCF

• Ruptura uterina. – Excepcional. – Secundari a la hiperdinàmia. Més freqüent en multípares– Associat a cicatriu uterina prèvia

ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386..

• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia

• Alteracions de la FCF

• Ruptura uterina.

• Morbilitat perinatal– No reportat augment de la morbilitat perinatal

Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.

EFECTES SECUNDARIS PG

• Hiperdinàmia uterina: taquisistòlia i hipertonia

• Alteracions de la FCF

• Ruptura uterina.

• Morbilitat perinatal

• Efectes sistèmics:– Inclouen: nàusees, vòmits, diarrea, febre– Poc freqüents amb dosis baixes de PG: 5%

Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.

EFECTES SECUNDARIS PG

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

INDUCCIÓ MECÀNICA• Mètode més antic

Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain. Mechanical methods for induction of labour. CochraneDatabase Syst Rev. 2012 Mar.

AVANTATGES INCONVENIENTS

§ Més econòmic respecte fàrmacs

§ Menor risc taquisistòlia i efectesadversos

§ Menor manteniment respectefàrmacs

§ Petit augment risc infecció materna i neonatal

§ Hemorràgia per DPPNI en placentesd’inserció baixa

§ Malestar matern per la manipulaciódel coll

ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol2009; 114:386.

INDUCCIÓ MECÀNICA

TIJES DE LAMINÀRIA SONDA FOLEY BALÓ DE COOK

Dilatadors Higroscòpics

• Mecanisme d’acció doble: dilataciómecànica i alliberació de PG

• Orgànics:– Tija laminària

Tija de Laminària

– Tija d’uns 5-6 cms de llargen l’extrem dels quals hi ha un forat per on passar un fil que facilita la seva retirada.

– In situ 12-24h– Es pot iniciar OXT

immediatament

Dilatadors higroscòpics

• Mecanisme d’acció doble: dilataciómecànica i alliberació de PG

• Orgànics: – Tija laminària

• Sintètics: Dilapan, Lamicel

Dilapan-S

• Millora significativament la maduraciócervical i augmenta la puntuació Bishop

• Sense efectes secundaris farmacològics• Accentua els procesos fisiològics del part• Fàcil aplicacio ́• No es pot deixar més enllà de 24 hores• Alta acceptació per la pacient• Contraindicació: evidència d’infecció genital

Gilson, J. et al: A prospective randomised evaluation of hygroscopiccervical dilator, DILAPAN, in the pre- induction ripeningof patients undergoing induction of labor, American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 1996, Vol. 175, No 1

INDUCCIÓ MECÀNICA

1. Higroscòpics:– Orgànics: Tija laminària– Sintètics: Dilapan, Lamicel

2. Sondes-baló:– Sonda de Foley– Sonda doble baló (Cook)

Sonda Foley (16-18F)

• Intracervical amb baló que supera OCI

• Omplir baló 30-80ml• Tracció suau del baló que recolza

sobre OCI• Es pot mantenir col·locada fins la

seva extrusió o més de 12-24h• Es pot iniciar OXT immediatament

Gibson KS Mercer BM, Louis JM. Inner Thigh taping vs traction for cervical ripening with a foley catheter:arandomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 209272.

Baló de Cook

• Utilitza balons de silicona que s’adapten al contorn del canal cervicouterí.

• Elimina possibles efectes adversos d’una medicació reiterada

• Fàcil de col·locar i es pot extraureràpidament

• No pot estar col·locat més de 12h

Atad J, Hallak M, Ben-David Y, et al. Ripening and dilatation of the unfavourable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(1):29-32.

INDUCCIÓ MECÀNICA

1. Higroscòpics:– Orgànics: Tija laminària– Sintètics: Dilapan, Lamicel

2. Sondes-baló:– Sonda de Foley– Sonda doble baló (Cook)

3. Altres:– Desenganxament de membranes

Desenganxament de membranes

• Maniobra de Hamilton: Despegament digital del pol inferior de la bossa de la paret uterina, rotant 360º

• Mecanisme d’acció: alliberació local de PG

Boulvain M, Stan C, Iron O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; : CD000451.

Sociedad Española de Ginecolog.a y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Inducci.n del parto. Madrid: SEGO; 2013..

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

Desenganxament de membranes

PREVENTIU GESTACIÓ

PERLLONGADA

Menor necessitatd’indució

Augment de la taxa de

partespontani

Augmentd’hemorragiano complicada

Augmentdolor, però

88% repetirien

No diferènciesen resultatsperinatals

S’HAURIA D’OFERIR EL DESENGANXAMENT DE

MEMBRANES A TOTES LES DONES NULÍPARES A LES 40-41

SETMANES, I A LES MULTÍPARES A PARTIR DE LES 41 SETMANES

INDUCCIÓ MECÀNICA

COMPARATS AMB PG:

-No milloren taxa part vaginal <24 hores-No redueixen taxa cesàries-Menor estimulació uterina-Augment infecció materna i neonatal

INDICACIÓ EN CESÀRIES ANTERIORSJozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain. Mechanical methods for induction of labour. CochraneDatabase Syst Rev. 2012 Mar.

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL

– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

INDUCCIÓ DEL PART

• MÈTODES DE MADURACIÓ CERVICAL

– INDUCCIÓ FARMACOLÒGICA: Prostaglandines– MECÀNIC: inserció de catèters o dil·latadors cervicals

• MÈTODES AMB CONDICIONS CERVICALS FAVORABLES– Oxitocina

OXITOCINA

• Anàleg sintètic a la hormona Oxitocina produïda pellòbul posterior de la glàndula pituitària

• És l’agent uterotònic més potent

• Es fa servir en induccions del part de dones amb cèrvix favorable

OXITOCINA

• Administració via ev

• Protocol de baixa / alta dosis CONTINUADA i PULSÀTIL– Les altes dosis escurcen les hores de part però no disminueixen

la taxa de cesàries, hi ha més taxa de taquisistòlia (però no diferències respecte a complicacions materno-fetals)

• Efectes adversos: – CV: hTA, taquicàrdia, isquèmia cardiaca, arrítmies– Nàusees i vòmits. Cefalea– Rarament, hiponatrèmia Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable

cervix prior to induction. UpToDate 2013.

OXITOCINA SOLA

Cx desfavorable + BAI

• Abscènciacanvis en 12-24 hores

• Augmentcesàries

Cx desfavorable + BAR

• Menor taxa de parts vaginals

Cx favorable

• Menor taxaparts vaginalsabans de 24 hores

NO RECOMANABLE ÚS OXITOCINA SOLA

(Comparat amb PGE2)

Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO

Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(3):CD003246.

Mozurkewich et al. Methods of induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 11:84

AMNIOTOMIA I OXT POSTERIOR

NO diferències en nºparts vaginals <24 horesNO diferències taxacesàrees

Cxdesfavorable Augment hemorràgia

postpartDisminuciósatisfacció mare

Cx favorable

RESPECTE AMNIOTOMIA SOLA: Major nº parts vaginals <24 hores

RESPECTE PGE2:

INDICACIÓ EN PACIENTS AMB CONTRAINDICACIONS A L’ÚS DE PROSTAGLANDINES

Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO

ALTRES MÈTODES

• Suplements d’herbes• Acupuntura• Homeopatia• Relacions sexuals

• Estimulació mugróà No diferències amboxitocina i millors resultats que senseestimulació

NO EVIDÈNCIA SUFICIENT, PER TANT,

DESACONSELLABLES

Inducción del parto (actualización 2013). Documentos SEGO

RECOMANACIONS

• Els mètodes mecànics no han de fer-se servir de forma rutinària

• Abans de la inducció formal, entre la setmana 40-41, s’had’oferir el desenganxament de membranes, i pot repetir-se si el part no s’inicia espontàniament

• PGE2 vaginal és el mètode preferit per la MC-IDP (excepte si hi ha contraindicacions)

INDUCCIONS A L’HOSPITAL DE MATARÓ. CSDM.

INDUCCIÓ PER GCP AL CSDM

41,5 SG

Bishop < 7

Si FdR:Dinoprostona

No FdR:Misoprostol

Bishop ≥ 7

OXT

INDUCCIÓ PER GCP AL CSDM

PROTOCOL D’INDUCCIÓ AMB MISOPROSTOL (MISOFAR 25)

1 Comprimit vaginal /4-6 horesàMàxim 4-6 dosis en 24 hores- La pauta es pot repetir el segon dia- NO administrar OXT fins a 4 hores després de la última dosi

Contraindicat en :

§ Cirurgia uterina prèvia§ Gestació múltiple§ Polihidramnis§ Grans multípares (> 6)§ Prematuritat (< 37 SG)§ RCIU

INDUCCIÓ PER GCP AL CSDM

PROTOCOL D’INDUCCIÓ AMB DINOPROSTONA (PROPESS 10mg)

1 dispositiu vaginal /24 horesàMàxim 2 dies

- NO administrar OXT fins 30 min després de retirar-lo

Indicat en: § Cirurgia uterina prèvia§ Gestació múltiple§ Polihidramnis§ Grans multípares (> 6)§ Prematuritat (< 37 SG)§ RCIU

TIPUS D’INICI DEL PART

71,85%

12,15%

7,09%4,31% 4,58%

Treball de part espontaniInducció amb MiofarCesària electivaInducció amb PropessInducció amb oxitocina

DADES CSDM SETEMBRE 2012 – SETEMBRE 2015

20,43%

TAXA CESÀRIES

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Totals Part espontani Total induccions Induccions per GCP

22%

32%30,15%

13,58%

DADES CSDM

TOTAL INDUCCIONS INDUCCIONS GCP % INDUCCIONS GCP

OXITOCINA 153 28 11,02%

MISOPROSTOL 406 180 70,86%

DINOPROSTONA 144 46 18,11%

TOTAL 703 254 36,13%

% INDUCCIONS RESPECTE ELS PARTS:

20,43%% INDUCCIONS PER GCP RESPECTE ELS PARTS:

7,38%

CONCLUSIONS

• Prevenir la GCP oferint a la gestantdesenganxament de membranes

• Correcta indicació d’inducció del part

• Escollir el millor mètode segons la valoracióinicial de la gestant i la maduració cervical

GRÀCIES J