Análisis de Costos en la Contratación de Servicios de Salud.

Martin E Romero P MD. MSc. (c)PhD

La contratación de servic ios de salud

• Existen en general diferentes perspectivas para la contratación de servicios en salud y Colombia por su modelo de operación en el sistema ha recorrido y puede ampliamente atender todas las modalidades.

Esquemas de contratación Método de contratación Descripción Participación del costo

Pago por evento Pago discriminado por servicios prestados detallados

Requiere los costos de producción como elemento de validación de la tarifa.

Pago per capita Pago de valor fijo por población asignada

Requiere de conocer el riesgo de la población y costos de esos riesgos.

Pago por unidades agrupadas (estancia, ingresos)

Pago por unidades generales de agrupación como días de estancia

Requiere costos de producción y selección de riesgo y costos de atención

Pago de grupos de atención Pago por agrupación de patologías en tipos de intervenciones (GRD, APG)

Requiere análisis de costos y comportamiento de población y/o adecuación de modelos internacionales

Pago por grupo de riesgo Pago de valor fijo por población asignada según riesgo (GRD)

Requiere análisis de costos y análisis poblacional de riesgo

Perspectiva del Costeo • Costos de producción de servicios: Costeo de servicios producidos desde el análisis financiero y contable. • Costos asociados a la atención: Costeo de intervenciones realizadas en función de situaciones específicas (enfermedad o riesgo).

COSTEO DE PRODUCCIÓN

Antecedentes • En 1988 el Ministerio de Salud inicia con una metodología de costos por

absorción de los denominados ETAS • Simultáneamente el ISS trabajaba su propia metodología. • En 1993 el Ministerio de Salud, trabajamos en el Programa de

Mejoramiento de los Servicios de Salud - Metodología de Costos Hospitalarios hasta Centros de Costos y Equivalencias en simultanea con esquemas de costeo que diseñana sistemas municipales.

• Instituciones con diferentes grados de desarrollo en el sistema, muy pocas hasta productos con calidad y movilidad en el tiempo

• Con el desarrollo del sistema de aseguramiento, se dio paso a un calculo de costos mas orientados a la primas

Estrucutura general del costo Mano de Obra

Suministros

Gastos Generales

Costeo de producción

Bien o servicio

Mano de obra Suministros

Gastos generales

Costos indirectos

asociados a la producción

Estimación : Real o Estándar

Usos de estos esquemas de costeo • Control de la gestión hospitalaria. • Manejo de presupuestos. • Construcción y control de manuales tarifarios

COSTEO POR EVENTO

Descripción • Consiste en establecer el costo por tipo de

evento y sobre este establecer costos asociados por los servicios prestados de manera histórica.

Esquema

Atención de un paciente Conjunto de

intervenciones realizadas alrededor de una condición clínica o

de servicio Por el análisis de generan

tendencias de usos y se

liquidan a costo y/o tarifas

Componente económico y

componente clínico

Grupos relacionados de diagnóstico (GRD)

• Sistema de clasificación de pacientes agrupados por el consumo de recursos en una condición clínica específica y de acuerdo a unas características demográficas y epidemiológicas de los pacientes.

• Tiene sus orígenes en Medicare 1983 en un trabajo desarrollado por la Universidad de Yale.

• Ha evolucionado incluso a pacientes ambulatorios. • Existen sistemas diseñados y software muy potentes para

su manejo como el de propiedad de 3M

Metodología Conjunto mínimo de datos: edad, sexo,

patología, co-morbilidad, uso de recursos……costos

Análisis econométricos permiten construir grupos de asociación por

características, estandarizar los principales recursos (días de estancias) y

estimar un valor de pago

Ejemplo GRD para un hospital Especialidad GRD Descripción Costo

Cirugía 164 Apendicetomía con complicaciones y comorbilidades (estancia 6,6 días)

USD 8,207.31

Cirugía 165 Apendicetomía con complicaciones y comorbilidades (estancia 3,9 días)

USD 5,137.48

Ejemplo de descripción GRD Cataluña

Ventajas • Disminución de costos de transacción. • Mejor gestión hospitalaria en la atención. • Control de la transferencia de riesgos.

Restricción • Aceptación por las partes de relación.

– Minimiza: • Adquisición de métodos instaurados de orden

internacional. • Construcción conjunta de la estrategia.

• No todas las atenciones estarían incluidas. • Sistema de información adecuado.

METODOS DE AGRUPACIÓN POR RIESGO

Métodos de análisis poblacional

• Se han diseñado diferentes métodos que permiten a partir de información poblacional y sus costos construir esquemas de asignación de recursos dentro de la contratación.

Agrupación basado en consumo farmacéutico

• Caracteriza la población en función de los consumos farmacéuticos de un año corrido y de acuerdo a esto genera un mapa de riesgo en la población que lo asigna a un grupo específico

Metodología

Clasificación de medicamentos

Diagnostico asociado

Numero de enfermedades crónicas

Mutuamente excluyentes

• Hasta 24 enfermedades crónicas susceptibles a tener en cuenta para el

sumatorio del número de enfermedades.

Grupo Enfermedad crónica ATC

1 Ansiedad y tensión N05B

2 Enfermedad cardiaca (falla cardiaca/enfermedad cardiovascular arteriosclerótica) C01, C03C,C03EB01

3 Colitis ulcerativa A07EC (excluyendo A07EC01)

4 Enfermedad vascular coronaria y periférica C04AD03, B01A

5 Fibrosis quística y similares A09AA02

6 Depresión N06AA, N06AB, N06AE, N06AF, N06AG, N06AX

7 Diabetes A10A, A10B

8 Epilepsia N03A (excluyendo N03AE01)

9 Glaucoma S01E

10 Gota M04A

11 Hiperlipidemia C10A

12 Hipertensión C02, C03A, C07, C08, C09A, C09B,C03EA01

13 Neoplasias malignas L01 (excluyendo L01BA01), L03AA02, L03AA03, L03AA10, A04AA

14 Dolor N02A

15 Dolor e inflamación M01A

16 Párkinson N04B

17 Enfermedad ácido péptica A02A, A02B

18 Enfermedad psicótica (incluye desordenes bipolares) N05A

19 Enfermedad renal B03XA01, V03AE01

20 Enfermedad respiratoria, asma R03

21 Condiciones reumatológicas H02, M01CB, M01CC01, P01BA02, L01BA01, A07EC01

22 Desordenes de la tiroides H03A, H03B

23 Trasplantes L04AA01, L04AA05, L04AA06, L04AX01

24 Tuberculosis J04A

Fuente: Vivas D, et al., 2011.

Grupo de enfermedad cronico usuarios promedio edad costo total por grupo Ansiedad 5.923 61 61.359.852 Colitis ulcerativa 1.044 52 601.503.613

Condiciones reumatologicas 66.598 46 585.388.696 Depresión 65.318 55 647.461.719

Desordenes de la tiroides 105.514 55 720.824.760 Diabetes 93.024 60 15.669.305.064 Dolor 24.555 54 1.289.352.727 Dolor e inflamación 375.664 39 629.960.057

Enfermedad ácido pépptica 278.711 51 2.694.865.856 Enfermedad cardiaca 43.525 68 694.937.032 Enfermedad psicótica 8.974 51 379.620.883 Enfermedad renal 1.267 65 213.020.411

Enfermedad respiratoria, asma 59.299 42 1.219.434.531 Enfermedad vascular coronaria y periférica 7.273 60 184.634.225 Epilepsia 29.340 45 1.237.376.300 Glaucoma 11.148 65 609.533.210 Gota 13.437 59 104.264.493 Hiperlipidemia 186.903 61 1.925.529.111 Hipertensión 284.662 61 2.733.449.716 Neoplasias malignas 41 49 6.774.893 Parkinson 4.638 60 315.895.483 Trasplantes 1.493 44 451.183.500 Tuberculosis 114 43 17.451.244

Agrupación por variables demográficas y epidemiológicas

• Combina características de la población en función de presencia de enfermedades instauradas, el riesgo de enfermar y carácterísticas como edad y sexo

Metodología

Similitud de pacientes por condiciones De salud y demográficas

Organización de la población en torno a características de salud

Estados de salud según el CRG:

ESTADOS DE SALUD

1 Estado de salud sano

2 Historia de enfermedad aguda significativa

3 Enfermedad crónica menor única.

4 Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos.

5 Enfermedad dominante o crónica moderada única.

6 Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos.

7 Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos.

8 Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas.

9 Condiciones catastróficas.

38 151 416 1076 TOTAL 9 38 104 271 BASE TOTAL 2 2 2 2 TOTAL N/A N/A N/A N/A SEVERITY LEVELS (HEALTHY)

2 2 2 2 BASE STATUS 1 1 6 6 6 TOTAL N/A N/A N/A N/A SEVERITY LEVELS (HISTORY OF SIGNIFICANT ACUTE DISEASE)

1 6 6 6 BASE STATUS 2 2 4 32 82 TOTAL 2 2 2 2 SEVERITY LEVELS (SINGLE MINOR CHRONIC DISEASE)

1 2 16 41 BASE STATUS 3 4 4 4 4 TOTAL 4 4 4 4 SEVERITY LEVELS (MINOR CHRONIC DISEASE IN MULTIPLE

ORGAN SYSTEMS)

1 1 1 1 BASE STATUS 4 6 44 138 396 TOTAL 6 2,4,5,6 2,4 2,4 SEVERITY LEVELS (SINGLE DOMINANT OR MODERATE CHRONIC DISEASE)

1 10 36 106 BASE STATUS 5 6 48 140 328 TOTAL 6 6 4,6 2,4,6 SEVERITY LEVELS (SIGNIFICANT CHRONIC DISEASE IN

MULTIPLE ORGAN SYSTEMS)

1 8 24 61 BASE STATUS 6 6 12 42 126 TOTAL 6 6 6 6 SEVERITY LEVELS (DOMINANT CHRONIC DISEASE IN THREE

OR MORE ORGAN SYSTEMS)

1 2 7 21 BASE STATUS 7 5 5 12 88 TOTAL 5 5 4 4 SEVERITY LEVELS (DOMINANT, METASTATIC, AND

COMPLICATED MALIGNANCIES)

1 1 3 22 BASE STATUS 8 6 24 40 44 TOTAL 6 4 4 4 SEVERITY LEVELS (CATASTROPHIC CONDITIONS)

1 6 10 11 BASE STATUS 9 ACRG3 ACRG2 ACRG1 CRG CRG Status

Agrupaciones para CRG

PERFIL TÍPICO DE SALUD DE UNA POBLACIÓN (ACRG3)

Nivel de Severidad Estado Salud 1 2 3 4 5 6

1 Sanos 70,25%

2 Enfermedad Aguda Mayor 5,73%

3 Enf. Crónica Menor (Un órgano afectado)

6,31% 0,55%

4 Enf. Crónica Menor Múltiples órganos afectados

0,87% 0,19% 0,25% 0,03%

5 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor (Un órgano afectado)

7,28% 2,15% 0,44% 0,14% 0,12% 0,02%

6 Enfermedad Crónica Moderada o Mayor (Múltiples órganos afectados)

2,49% 0,95% 0,54% 0,35% 0,16% 0,03%

7 Enfermedad Crónica Mayor en 3 o más órganos

0,10% 0,12% 0,14% 0,03% 0,02% 0,01%

8 Enfermedades Malignas Mayores y Metastásis

0,05% 0,22% 0,18% 0,08% 0,02%

9 Condiciones Catastróficas 0,02% 0,09% 0,03% 0,02% 0,01% 0,00%

Peso poblacional por ACRG3 – US poblation

USO EN LA CONTRATACIÓN DE LOS METODOS DE AGRUPACIÓN

N° Grupos de estados de salud EPD Medio EPD estimación Peso-Ponderación

1 Estado de salud Sano

8,63 8,63***

(16,79) 1

2 Enfermedad crónica significativa

27,59 18,96***

(4,22) 2,19

3 Dos enfermedades crónicas significativas

44,87 36,94*

(1,39) 4,28

4 Tres enfermedades crónicas significativas

56,55 47,92 (0,51)

5,55

5 Cuatro o más enfermedades crónicas significativas 59,49

50,85*

(1,45) 5,89

N° de observaciones 995.677 995.677

Ponderación ajustada utilizando los EPD. Es posible estimar el total de pacientes equivalentes y establecer la asignación eficiente de recursos a nivel regional.

Peso de los pacientes usando un metodo simple de agrupación

Distribución • El recurso que he estimado se puede asignar

(UPC para el segmento de atención) se puede distribuir en función del total de pacientes establecidos con riesgo.

Ejemplo • Cuento con dos mil millones de pesos para

asignar a una población de 781.120 pacientes.

• He analizado la población y clasificado según el riesgo de enfermedades crónicas.

ESTADOS DE SALUD N PESO PACIENTES

EQUIVALENTES

Estado de salud sano 682.546 1 682.546

Enfermedad crónica significativa 42.146 2,19 92.299,74

Dos enfermedades crónicas significativas 3.173 4,28 13.580,44

Tres enfermedades cronicas significativas 238 5,55 1.320,9

Cuatro o mas enfermedades cronicas significativas 17 5,89 100,13

Total 728.120 789.847

Estimación del peso total

Costo por peso • Actualmente:

2.000 millones /781.120 personas $2.560,42

• Por riesgo 2.000 millones /789.847 personas ajustadas por riesgo $2.532,14

• Esta población será contratada con dos redes de servicios: – Red salud eterna – Red vive feliz

ESTADOS DE SALUD Red Salud

Eterna Red Vida Feliz

N N

Estado de salud sano 114.466 568.080 Enfermedad cronica significativa 15821 26.325

Dos enfermedades cronicas significativas 1250 1923 Tres enfermedades cronicas significativas 93 145

Cuatro o mas enfermedades cronicas significativas 6 11 Total 131.636 596.484

Distribución de la población

ESTADOS DE SALUD Red Salud Eterna Red Vida Feliz

N PESO PACIENTES EQUIVALENTES N PESO PACIENTES

EQUIVALENTES

Estado de salud sano 114.466 1 114.466 568080 1 568.080

Enfermedad cronica significativa 15821 2,19 34.648 26325 2,19 57.652

Dos enfermedades cronicas significativas 1250 4,28 5.350 1923 4,28 8.230

Tres enfermedades cronicas significativas 93 5,55 516 145 5,55 805

Cuatro o mas enfermedades cronicas significativas 6 5,89 35 11 5,89 65

Total 131.636 155.015 596.484 634.832

Ajuste de la población por riesgo

Estimación del pago • Total de pacientes X capita plana

• Total de pacientes ajustados por riesgo x

capita ajustada a riesgo

Case mix (ajustado por

riesgo) Asignación actual

Red Salud Eterna $ 392.520.169 $ 361.577.762

Red Vida Feliz $ 1.607.479.831 $ 1.638.422.238

Asignación de valor por red

Ventajas • Asignación y contratación con menor

transferencia de riesgo. • Estimulo para atención eficiente de la

población.

Desventajas • Se requiere información con calidad. • No resuelve la insuficiencia del recurso, lo que

hace es distribuir el recurso.

Ideas finales • Los costos son fundamentales en el proceso de

contratación. • Su uso va desde el tradicional análisis de costos

para el control de las tarifas a los nuevos esquemas de análisis para estimar y construir esquemas de contratación

• Estos esquemas implican integración asistencial –administrativa.

Comunicaciones: martin.romero@salutia.org

MUCHAS GRACIAS