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PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Reporte de un caso de Conducto tipo C
Alumna: Dra. Daniela Vergara OlmosEspecialidad de Endodoncia
Directora Programa: Dra. Alicia Caro Molina Fecha: 28.Mayo.2012
ANTECEDENTES GENERALES
Paciente: R.C.I Sexo: Masculino Edad: 58 años Ocupación: Administrativo Paciente fumador. Motivo de consulta: “Acude tras recibir atención de urgencia odontológica”
SALUD ORAL
Paciente desdentado parcial superior e inferior.
Presencia de restauraciones en buen estado.
Higiene regular. Salud periodontal:
Presencia de recesiones asociadas a bruxismo y edentulismo parcial.
Fotografías Clínicas
Fotografías Clínicas
ANAMNESIS
Derivado de UCEOT a Especialidad de Endodoncia
Fecha de atención: 12.03.2012
Motivo de derivación:- Paciente requiere tratamiento de endodoncia en
diente 4.7. - Recibió tratamiento de urgencia día 9.03.2012
HISTORIA ESPECÍFICA DIENTE 4.7
Relata fractura parcial de obturación coronaria antigua 3 meses previo a cuadro doloroso.
Presentó dolor espontáneo intenso previo a atención de urgencia durante 4 días app.
Acude a atención en Especialidad, no relata dolor. Presenta obturación temporal parcial y caries remanente.
Examen intraoral específico
Sintomatología actual: Ausencia de dolor.
Examen dentario: Cavidad penetrante con caries dentinaria remanente. Obturación temporal extensa (parcial) Trauma oclusal
Examen tejidos blandos: No presenta alteraciones.
Examen intraoral específico
Test de sensibilidad pulpar:
Diente control: 3.7 Calor: sin respuesta Frío: sin respuesta
Examen radiográfico
ROM moderada C. pulpar: parcialmente calcificada C. radiculares: levemente curvos Raíces: ápices normales
Presencia de lesión apical con límites difusos en relación principalmente a raíces mesiales. (2x2mm)
Longitud de estudio:- Mesiales: 24 mm- Distal: 23 mm
Fecha radiografía : 9-01.2012
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Caries dentinaria profunda remanente; obturación
temporal parcial.
DIAGNÓSTICO PULPAR:Necrosis pulpar
DIAGNÓSTICO APICAL: Periodontitis apical asintomática
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento 1:• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 2:• Endodoncia convencional + Cirugía paraendodóntica +
rehabilitación coronaria.
Tratamiento 3:• Exodoncia y rehabilitación posterior.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Rehabilitación coronaria: PFU PFPl Incrustación metálica/estética Reconstrucción con Composite
PRONÓSTICO BUENO
Conductos en “C”Generalidades
Generalidades
Cooke y Cox: describen este tipo de conducto por primera vez en 1979.
Considerado una anomalía de forma, su mayor prevalencia es en segundos molares inferiores (35%).
También descrito en:- Primer molar inferior.- Primer y segundo molar superior. Incidencia de 0.9 a
4.9%. (Newton y col, 1984).- Primer premolar inferior. (Basiden y col, 1992)
Generalidades
Se definen con este nombre por la morfología transversal de sus conductos y raíces.
Descripción del SI de conductos tipo C:“La cámara pulpar tiene un solo orificio con forma
acintada que describe un arco de 180° o más, comienza en el ángulo mesiolingual y se extiende
alrededor de la cara vestibular o lingual para terminar a nivel de la porción distal de la cámara
pulpar”
Cohen y col, 2009
Generalidades
Posibles determinantes de su forma:
- Compresión de raíces o presencia de surcos externos de desarrollo.
- Fusión de las raíces en las zonas mesial o distal.
Radiografía:- Molares aparentemente normales,
pero al realizar el acceso radicular se observa una depresión a nivel del piso de cámara de mesial a distal.
Cheung y col., 2004; Cohen y col, 2009
Generalidades
La estructura radicular puede presentar una amplia gama de variaciones a partir de las cuales se han creado las clasificaciones.
Básicamente:a) Conducto único acintado en forma de “C”b) Tres o más conductos que dan forma de
“C”
Variación étnica: Asiáticos (32.5%) > caucásicos (3.5%)
Dificultad en limpieza, conformación y obturación del SCR fracaso!
Jin y col, 2006; Cheung y col, 2007
CLASIFICACIÓN
Diferentes tipos:
a) Según sección transversal (Melton, 1991)
b) Según anatomía clínica (Fan, 2004)
c) Según imagen radiográfica (Fan, 2004)
d) Según morfología tridimensional (Gao,2006)
Clasificación Anatómica (Fan, 2004)
CLASE I
• Forma de C ininterrumpida desde la zona corona radicular hasta a zona apical.
8%
CLASE II
• Forma de “punto y coma”, no existe continuidad del contorno en “C” .
• Existe dentina separando el canal.
30%
Cheung y col., 2004; Jafarzadeh y col, 2007; Ordinola y col, 2009
CLASE III
• Dos o tres conductos ubicados en forma independiente.
30%
CLASE IV
• Presencia de un conducto único ovalado.
Clasificación Anatómica (Fan, 2004)
Cheung y col., 2004; Jafarzadeh y col, 2007; Ordinola y col, 2009
Clasificación Radiográfica(Fan, 2004)
Tipo I: Termina en un solo conducto.
(30%)
Tipo II: Termina en dos conductos
separados. (40%)
Tipo III: Dos conductos separados,
uno llega al ápice, el otro busca encontrar al primero en la zona media. (30%)
Raíz cónica o cuadrangular con una línea de separación muy
leve entre M y D.
Jafarzadeh y col, 2007
Clasificación de la Morfología Tridimesional
Tipo I: Convergente ( 32.65%)Los conductos convergen en uno mayor antes de llegar al ápice. (Presencia de tabiques dentinarios)
Gao y col, 2006
Clasificación de la Morfología Tridimensional
Tipo II: Simétrico (38.78%)En dirección vestíbulo-lingual, se observan un conducto M y D simétricos a lo largo del eje radicular.
Gao y col, 2006
Clasificación de la Morfología Tridimensional
Tipo III: Asimétrico (28.57%)En dirección vestíbulo-lingual, el conducto D puede presentar istmo extenso en zona de furca (aspecto de asimetria).
Gao y col, 2006
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Criterios de reconocimiento:- Anatomía del piso cameral.- Persistencia de hemorragia o dolor a pesar del
debridaje de los conductos localizados en forma separada.
- Presencia de puentes de dentina y zonas que permiten avanzar sin dificultad entre conductos.
- Presencia de grooves radiculares. (E.P)
El uso de magnificación y transiluminación son buenos complementos para el diagnóstico.
Jafarzadeh y col, 2007
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
Difícil usarlo como único método de detección.
Características de posible asociación: - Fusión o proximidad de los conductos
radiculares.- Conducto distal extenso. - Aparición de un tercer conducto
“borroso” en zona de furca.
Ideal: uso de rx preoperatoria, odontometría y postobturación
Jafarzadeh y col, 2007
ABORDAJE CLÍNICO
1. Apertura convencional, modificaciones solo frente a presencia de conducto en “C” tipo II ó III de Fan.
2. Control de longitud permanente con LAE y control radiográfico.
3. PBM: en conductos definidos utilizar preparación convencional, en zona de istmo no sobrepasar lima n°25. (riesgo de perforación)
4. No utilizar fresas Gates glidden en zona del istmo.
5. La adecuada limpieza se alcanza con una adecuada instrumentación, abundante y profunda irrigación con NaOCl al 5.25% y activación con ultrasonido, debido a la gran cantidad de tejido infectado que se almacena a nivel del istmo.
Jafarzadeh y col, 2007
Fan y col, 2009
ABORDAJE CLÍNICO
6. Si los conductos son separados, se pueden obturar de forma convencional.
7. El área del istmo debe ser obturada con gutapercha termoplastificada con el fin de abarcar lo mayor posible. La gp puede ser de SI de termoplastificado, inyectada, mediante transportador o a través de atacadores con calor.
> % de flare-upsWalid, 2000;Jafarzadeh y col, 2007
ABORDAJE CLÍNICO
Se sugiere el uso de condensación vertical en caliente y la condensación lateral, utilizando el número de conos maestros necesarios según el tipo de conducto tipo C que sea.
Walid, 2000; Ozawa y col, 2009; Ordinola y col, 2009
ABORDAJE CLÍNICO
Obturación coronaria con PF: - Uso de postes de diámetro pequeño en conducto
distal.
- La confección de pins o retenciones mesiales puede llevar a perforaciones.
- Evaluar alteraciones a nivel de la furca mal pronóstico.
Evolución
PRIMERA SESIÓN12.03.2012
Recepción del paciente, evaluación y presupuesto. Confección de ficha clínica. Anestesia al 3%, aislamiento absoluto. ETC y corrección de apertura endodóntica. Localización de conductos, se observa pequeña perforación
hacia MV. Sellado con CIV (Vitrebond) Conductos localizados: MVm, ML1, ML2 y D. Presencia de
conexión dentinaria entre MV y D.
CONDUCTO EN “C” ??
Preparación de 2/3 coronarios con fresas g.glidden.
No se logra control de longitud con LAE.
Poca permeabilidad, se alcanza longitud de 19 mm en todos los conductos.
Irrigación de NaOCl al 5%, activación con US, lavado con suero, secado y medicación con CHX al 2%.
Sellado con mota y fermín.
PRIMERA SESIÓN12.03.2012
Fotografía posterior a ETC y localización de conductos.
SEGUNDA SESIÓN13.03.2012
Se logra permeabilizar conductos y se confirma Ltcon radiografía de control de longitud.
Sólo se logra medir conductos ML1 y ML2 con LAE.
Conducto tipo “C” de clase III (Fan, 2004)
Preparación biomecánica:- ML1: 22.5 mm/30 (ref.ml)- ML2: 22.5 mm/30 (ref.ml)- MV: 21.5 mm/30 (ref.mv)- D: 22.5 mm/40 (ref.mv)
Fotografía posterior PBM
SEGUNDA SESIÓN13.03.2012
Radiografías de Control de longitud
SEGUNDA SESIÓN13.03.2012
Irrigación con NaOCl al 5%, activación con US, Secado con motas de algodón y conos de papel Medicación con Ca(OH)2 y sellado con mota +
coltosol y cemento ionómero de vidrio.
ML2
MVmML1
Istmo
D
Cheung y col, 2008
TERCERA SESIÓN26.03.2012
Repaso de PBM y aumento taper: MVm- ML1-ML2 (F3); D (F5).
Irrigación con NaOCl al 5%, activación con US, lavado con suero, irrigación con EDTA al 17%, lavado con NaOCl al 5%.
Secado con motas de algodón y conos de papel.
Ajuste de conos maestros y control radiográfico preobturación.
Radiografía de control de preobturación
TERCERA SESIÓN26.03.2012
Obturación radicular con cemento Topseal.
Confección de tope apical de 4 mm de gutapercha y relleno con gutapercha termoplástica. (Backfill-Calamus, Dentsply)
Control postobturación radiográfico.
Sellado con Cemento ionómero de vidrio.
TERCERA SESIÓN26.03.2012
Radiografía control postobturación inmediato
Control post-obturación clínico y radiográfico:Ausencia de sintomatología, radiografía se observa
adecuada en longitud y amplitud.
Alta endodóntica, derivado a Operatoria quinto año para obturación coronaria definitiva.
CUARTA SESIÓN4.04.2012
Control 2 meses
Fotografía clínica post rehabilitación coronaria, se realizó la cementación de una incrustación metálica.
Dificultades del tratamiento
Dificultad para localizar conductos.
Dificultad en permeabilización de conductos radiculares.
Complicaciones al momento de buscar lectura de longitudes con LAE.
Presencia de anatomía compleja.
Desafíos del tratamiento
El desafío principal fue el abordaje de una anatomía que por primera vez observaba, lograr definir su clasificación y abarcar de forma adecuada el tratamiento tanto para la conformación y limpieza como para la obturación final.
Aprendizajes logrados
Reconocimiento de anatomía diferente y clasificación de los diferentes tipos de conductos en “C”.
Reconocimiento y justificación de técnicas adecuadas para abarcar la preparación y obturación radicular de molares con conductos tipo “C”.
CONCLUSIONES
El tratamiento de conductos tipo C requiere de gran precisión en el diagnóstico clínico y radiográfico.
Corresponde a un desafío principalmente por su compleja anatomía y la dificultad de lograr una limpieza, conformación y obturación adecuada.
El clínico debe tener claro que el fracaso de una adecuada terapia convencional puede requerrir de complementación quirúrgica. (accidentes, inadecuado abordaje, otros)
Una adecuada conformación, limpieza y obturación entregan un pronóstico bueno y similar al de otros molares.
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