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Nuevos y viejos dispositivos en Fibrilación Auricular y Síncope

¿Qué nos aportan los nuevos dispositivos para el

diagnostico de sincope y de FA Paroxistica?

Francisco Ruiz Mateas

Servicio de Cardiología

Hospital Costa del Sol

[email protected]

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 2

Caso clínico

Varón de 43 años. Deportista.Exfumador. Sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Antecedentes familiares de muerte súbita en padre a los 57 años

(autopsia IAM). 5 hermanos sanos. Un hermano gemelo

EF: Normal.


• PRUEBAS DE ESFUERZO: Clínica y eléctricamente negativa

• TILT TEST: Normal

• EEF: Negativo

• TEST FLECAINIDA: Negativo

• RMN CARDIACA: Estudio de VI y VD normal sin realce tardío

• HOLTER: RS con frecuencia media de 60lpm (45-111). Nopausas. Extrasistolia ventricular de alta densidadinterpolada sin cumplir criterios de parasistolia.Únicamente un par de tripletes.



NUESTRO PACIENTE PERSISTE CON SÍNCOPES DE REPETICIÓN

BRUSCOS Y CON RÁPIDA RECUPERACION

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR SIN CADIOPATÍA ESTRUCTURAL

NATURALEZA TRANSITORIA DE LAS ARRITMIAS (sincope / FA paroxistica)


Nuevos y viejos dispositivos en Fibrilación Auricular y Síncope:

¿Qué nos aportan los nuevos dispositivos para el

diagnostico de sincope y de FA Paroxistica?

Francisco Ruiz Mateas

Servicio de Cardiología

Hospital Costa del Sol

[email protected]



24 DE ENERO DE 2019



Viejos dispositivos

• ECG

• Holter

• Telemetria


ELECTROCARDIOGRAMA

• ECG “anormal” 50% en sincope (BR, PR largo, BS, Ondas Q, HVI, FA.. ST..)•Redimiento diagnostico (5%).

•Mayor rendimiento diagnostico (palpitaciones)

•Barato

S. Domínguez-Lenogue et al.. Área de Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Holter convencional. Rendimiento diagnostico

1. Mas rendimiento cuanto mas precoz

2. Rendimiento real 3-15% (síncope*)

3. Muy bajo rendimiento en sincopes ocasionales

4. Tiene más valor cuando los síntomas son muy frecuentes.

5. La monitorización con Holter en el síncope no es un procedimiento caro en cuanto al coste de la prueba, pero sí lo es en coste por diagnóstico.VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 11

NRendimiento

DX

Ictus criptogénico 197 1 (0,5%)

Síncope 1445 (3,5%)

Palpitaciones 10317 (16,5%)

Despistaje en C.

congénitas93

2 (2,5%)

Control tto.

antiarítmico67 13 (19,4%)

Inestabilidad

cefálica47 0 (0%)

Seguimiento post-

ablación29 3 (10,4%)

Hallazgo

electrocardiográfico170 5 (2,9%)

Miscelánea 161 6 (3,6%)

Total población 1011 51 (5,04%)

Telemetría

• Síncope

• Imprescindible para los pacientes con características clínicas de alto riesgo

• Capacidad diagnóstica relativamente baja (2 al 17%)• Justificada por la necesidad de evitar un riesgo

inmediato al paciente.

• Ictus criptogénico• Deteccion FA cambia el tto


NUEVOS DISPOSITIVOS

GRABADORAS EXTERNAS

CONTINUAS

Camiseta (holter de larga duración)

Parche / conexión smart-phone

Automáticos

Activadas por el paciente

GRABADORAS DE EVENTOS

Activados por el paciente

GRABADORES DE EVENTOS DE ASA

EXTERNOS

• Convencionales

• Kardia

• Reloj

INTERNOS

• Holter Insertable/ Holter Inyectable

Marcapasos / Desfibriladores /

TRC

AHRE/FA

M. REMOTA


GRABACIONES EN VIDEO (SINCOPE)

Grabadoras externas continuas

• Rendimiento diagnóstico> Holter convencional• Muy útiles síncopes relativamente frecuentes

• Rendimiento Diagnóstico 25% (sincope)


Locati ET, Moya A, Oliveira M, Tanner H, Willems R, Lunati M, Brignole M. External prolonged electrocardiogram monitoring in

unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace. 2016;18:1265–1272.

El predictor más importante de

hallazgos diagnósticos fue la monitorización

precoz después del episodio inicial

IIa B (<4 semanas)

Holter de larga duración

parche cutáneo

• Un solo empleo

• Impermeable al agua

• Registros continuos de ECG de una sola derivación durante hasta 14 días.

• Posee un botón integrado que se pulsa en el momento de los síntomas.


Parche conectado a telefono inteligente


Grabadoras de eventos (sin asa)


• Puede ser útil para el estudio de pacientes con palpitaciones

• Papel insignificante en la evaluación del síncope.

Las grabadoras de eventos son

dispositivos externos que el paciente activa cuando aparecen los

síntomas

• Rendimiento en palpitaciones 65-85%


Tienen una memoria retrospectiva que continuamente graba y borra el ECG del paciente.

• Función de activación por paciente

• Función de auto-activaciónIncluyen

• Externos

• Internos (Holter Implantables)PUEDEN SER


21- Locati et alt. Europace. 2013 Oct 24

- Schuchert et alt.. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Sep;26(9):1837-40.

- Zimetbaums et alt. Ann Intern Med. 1998 Jun 1;128(11):890-5.

18,6%18,6%

4,3%

80,6%%85,6%%

Dispositivos de registro intermitenteloop recorder externos


MyDiagnostick

Zenicor-ECGDispositivo AliveCor KardiaMobile

Kardia Band en el Apple Watch.

Kardia Mobile


Smartwatch

• Automated Atrial Fibrillation Detection Algorithm Using Smartwatch Technology

• J Bumgarneret al. Journal of the American College of Cardiology (2018), published ahead of print doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.003

• Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation With Mechanocardiography. The MODE-AF Study (Mobile Phone Detection of Atrial Fibrillation)

• J Jaakkola et al. Circulation, 2018;137 published ahead of print (DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032804)

• Determinar si el KB podría diferenciar de manera precisa el ritmo sinusal de la FA


http://www.onlinejacc.org/content/71/21/2381

El Kardia Band (KB)

• Reloj inteligente de Apple, conjuntamente con una app en el smartphone

• Aprobado por la FDA

• Permite registrar una tira de ritmo (Derivación I del ECG) • Interpretación automática como FA o RS.

• En comparación con el ECG, KB fue capaz de detectar la FA con un 93% de sensibilidad, 84% especificidad y un coeficiente kappa 0,77

• Pacientes no clasificables

• Los autores concluyen que el algoritmo KB puede diferenciar adecuadamente FA de RS (aunque remarcan en las conclusiones que “apoyado por la revisión médica”)


SMART WATCH (SAMSUNG)

• SE INCORPORA AL APP


App Movil / pulsómetro

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 28Una aplicación para el móvil conectada a un pulsómetro deportivo permite monitorizar 24 horas el ritmo cardiaco.


Tienen una memoria retrospectiva que continuamente graba y borra el ECG del paciente.

• Función de activación por paciente

• Función de auto-activaciónIncluyen

• Externos

• InternosHolter ImplantablesPUEDEN SER


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=tywHl2xZd1CqsM&tbnid=qpOuv52Y6Fxw6M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=7079&fk_idSeccion=4&ei=zQ59U_fYIevmywPr34GQDA&psig=AFQjCNEIs5widdaOkoWYWrfCruAPyw0W2w&ust=1400791109991179

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=tywHl2xZd1CqsM&tbnid=qpOuv52Y6Fxw6M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=7079&fk_idSeccion=4&ei=zQ59U_fYIevmywPr34GQDA&psig=AFQjCNEIs5widdaOkoWYWrfCruAPyw0W2w&ust=1400791109991179

HOLTER INSERTABLE/INYECTABLE

SINCOPE ORIGEN DECONOCIDO (varios metaanalisis)

• El Holter insertable es más coste-eficiente que la estrategia convencional.

• Alto Rendimiento diagnostico

Fibrilación Auricular Paroxística (Ictus)


Otras utilidades (Holter Inyectable)

BLOQUEO DE RAMA Y EEF NEGATIVO

• Se documentó arritmia en el 41% de estos pacientes, y el 70% BAV paroxistico

EPILEPSIA

• Causa fue una arritmia en el 26%

CAIDAS DE CAUSA DESCONOCIDA

• 14% de ellos la causa fue una arritmia

MH, DAVD y canalopatías


• Hombre de 61 años con Epilepsia (A. Valproico)

• Miocardiopatía hipertrófica intervenida• Miectomía y plicatura de la válvula mitral.

• Insuficiencia valvular aórtica de grado moderado

• FEVI conservada

• RS. BCRI

• Grado funcional I-II

Minuto 2

Minuto 2:30

Sin “epilepsia” desde 2013


Holter Inyectable (Guias Clinicas)

La recomendación para pacientes «no de alto riesgo» con SOD

Indicación para pacientes con alto riesgo tras una evaluación exhaustiva

• ¿Se acuerdan de nuestro paciente?


Varón de 43 años. Deportista.Exfumador. Sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Antecedentes familiares de muerte súbita en padre a los 57 años

(autopsia IAM). 5 hermanos sanos. Un hermano gemelo

• EF: Normal.

• Ecocardiograma normal.

• Holter: Extrasistolia ventricular de alta densidad.

• Test flecainida: Normal

• Cateterismo: Normal

• EEF: Normal.

• … VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 42


NUESTRO PACIENTE PERSISTE CON SÍNCOPES DE REPETICIÓN

MUY SINTOMÁTICOS.

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR SIN CADIOPATÍA ESTRUCTURAL


ESTUDIO GENÉTICO

Detección de FA

47

Ritmo sinusal

FA

Fluter Auricular

En los pacientes portadores de dispositivos cardiacos con un electrodo auricular se pueden detectar episodios auriculares de alta frecuencia; AHRE (Atrial High Rate Episodes).

Año Estudio N Perfil clínico HistoriaFA

% ACO basal

Criterio FA AHRE (%)

Cortecarga FA

HR para ET Tasa anual ET-global-NoAHRE vs AHRE

Sgto

2003 Subest. Most 312 >21años, ENS, CHADS2 variable

Si (60%) N/E >220lpm, 5min

51,3 5min 2,8P<0,001

1,4% 27m

2005 Italian AT500 Registry

725 ENS,CHADS2 variable

Si (70%) 36 >174lpm 74 >24hs 3,1 p=0,044 1,2% 22m

2009 TRENDS 2486 CHADS2=2,2 Si (20%) 20 >175lpm, 20sg

47 >5,5hs 2,2P=0,060

1,2%

1,1 vs 2,4%

1,4a

2012 Home MonitoringTRC

560 IC/CRTCHADS2=1,9

Si (32%) 12 >180lpm, 14min

40 >3,8hs 9,4P=0,006

2% 370d

2012 ASSERT 2580 CHADS2=2,2 No 0(7,5% sgto)

>190lpm,6min

35 6min 2,49P=0,007

---0,69 vs 1,69%

2,5a

2014 SOS AF Project 10.016 CHADS ≥2 en 59% casos

Si 18 Variable 43% 5min, 1h, 6h, 12h, 23h

2,05 (1h)(p=0.005)

0,39%

0,67 vs 0,32

24m

Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation

VIEJOS DISPOSITIVOS

• Pacientes con criterios de sincope de riesgo que son ingresados

Telemetria a lo largo de todo el ingreso

• El Holter convecional de 24 – 48 horas tiene un rendimiento Dx muy

bajo y deberia de reservarse sólo para pacientes con episodios muy

frecuentes

• Los sistemas de monitorización prolongada sin memoria de asa ni

algoritmos de detección automática no tienen ninguna utilidad en el

estudio diagnóstico de síncopeVI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 52

DISPOSITIVOS ACTUALES

• Los sistemas de monitorización prolongada actuales, ya sea con

memoria de asa y algoritmos de detección automática o de grabación

continua

• Tienen un rendimiento Dx superior al Holter convencional y

• Globalmente inferior a los dispositivos implantables


NUEVOS DISPOSITIVOS (MOBILE SMARTWACHT)

Gran parte del Diagnostico se va a externalizar del area sanitaria

• Adaptación

• No Resistirnos al cambio

• Formación

La tecnología va por delante de nosostros


Grafeno





24 DE ENERO DE 2019



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