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Carlos Campillo Artero IB-Salut, CRES, UPF, BSM LPGC, 20 de mayo, 2019
Causalidad sin ensayos clínicos en gestión de servicios de salud
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Primeras cautelas
En muchas preguntas de investigación late la causalidad
Cuando buscamos causalidad Association is not causation
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CANAS MORTALIDAD
Las canas matan
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CANAS MORTALIDAD
OR = 4,5
Mueren No mueren
Canas a b
Sin canas c d
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Mortalidad
OR = 4,5
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Confusión (confounding) en asociaciones
CANAS MORTALIDAD
EDAD
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Confusión (confounding) en asociaciones
CANAS MORTALIDAD
Jóvenes OR = 1,0 Mayores OR = 1,0
OR = 1,0
Mueren No mueren
Canas a b
Sin canas c d
Mueren No mueren
Canas a b
Sin canas c d
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Mortalidad
OR ajustado por edad = 1,0
¿Otras variables desconocidas?
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Beta bloqueantes IAM
Confounding by indication
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Beta bloqueantes IAM
Confounding by indication
Angina
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Muchos confusores conocidos y desconocidos
Edad, sexo, comorbilidad, gravedad… ???
A B
∑
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n variables confusoras
Lo que omitimos (desconocemos) está aquí
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¿Cómo evitar la confusión y establecer causalidad?
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2000
A 946
B 1054
Ra
1001
Rb
992
AZAR
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Y CONTROLADO
Distribución similar de las variables conocidas (incluidas) y omitidas (o desconocidas)
Misma probabilidad de ser asignado a cada grupo
Experimental
Control
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Pero con datos observacionales el azar no asigna, los datos nos vienen dados
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Con datos observacionales el azar no asigna y debo controlar la confusión
Neumonía postcirugía cardíaca Supervivencia
Ʃ?
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Y no puedo hace ECAs cada día…
Neumonía Supervivencia Sin neumonía Supervivencia
Asignación Aleatoria: ECA
Confusores observados y no observados
¿Cómo diablos sabremos si la diferencia en supervivencia se debe a la neumonía o a que son pacientes mayores, tienen más complicaciones, más gravedad, IRC; cirugía cardíaca previa y anemia, que los que no tienen neumonía?
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Otras formas de conseguir grupos muy similares, evitar la confusión y establecer causalidad Importancia creciente y mayor uso de estudios observacionales (effectiveness research) Sólo mostraré dos: PS y VI (no dif-en-dif, series temporales truncadas, regresión discontinua…) Poco conocidos y utilizados en medicina
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PROPENSITY SCORE
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Y no puedo hace ECAs cada día
Neumonía Supervivencia Sin neumonía Supervivencia
Asignación Aleatoria: ECA
Confusores observados y no observados
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Comprobamos si la distribución de esas posibles variables confusoras entre neumonía y no neumonía es o no similar. Si es diferente, pueden ser confusoras. Calculamos el propensity score, la probabilidad de desarrollar neumonía en función de las variables de confusión seleccionadas
y apareamos pacientes con y sin neumonía con PS igual o cercano, para que la distribución de esas variables en ambos grupos sea similar y, por consiguiente, lo que los diferencie no sean esas variables sino solamente tener o no neumonía, lo mismo que conseguiría la asignación aleatoria
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Muy similares
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Sin neumonía Controles apareados por PS Con neumonía
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La causalidad también late tras esta pregunta: ¿afecta el tipo de parto (vaginal / cesárea)
la salud del RN?
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Vaginal
Cesárea
Apgar
pH
Apgar
pH
Confusión en comparación directa
Distribución de las variables conocidas (incluidas) y omitidas (o desconocidas) puede ser muy diferente: factores de la madre, feto, hospitales
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Son diferentes
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n
Vaginal
Cesárea
Apgar
pH
Apgar
pH
AZAR
No puedo hacer un ECA cada día…
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VARIABLES INSTRUMENTALES
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Potential outcome under Tx and Ctrl conditions are unrelated (stalble unit Tx value assumption)
Vi asigna como el azar y determina el tratamiento que se recibe
Resultado potencial bajo condiciones de ttx y CTRL no relacionadas con ttx de otros pacientes (stable unit Tx value assumption)
VI sólo afecta al resultado a través del ttx (exclusion restriction)
Variable instrumental
Tratamiento
Resultado en salud
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Potential outcome under Tx and Ctrl conditions are unrelated (stalble unit Tx value assumption)
VI asigna como el azar y determina el tratamiento que se recibe
Resultado potencial bajo condiciones de ttx y CTRL no relacionadas con ttx de otros pacientes (stable unit Tx value assumption)
VI sólo afecta al resultado a través del ttx (exclusion restriction)
Turno del parto: noche y día
Parto vaginal / cesárea
Apgar / pH
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Son muy parecidas La VI “asigna” al azar Podemos compararlas
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Resultados
Efectos medios clínicamente irrelevantes y sin diferencias en Apgar (1-5 min), pH, ingresos en UCIN, reanimación y exitus
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Tratan
No tratan
Fractura
Otras VI
Asociación ttx para prevención fracturas no vertebrales en pacientes con fractura previa
Hospitales
Fractura
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Ttx quirúrgico
Ttx médico
Costes
Otras VI
Asociación tratamiento litiasis renal y costes
Día
de la
semana
Costes
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Sábado Domingo
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Última cautela: la curva de Pepe
Para ser factores de riesgo (discriminar bien), los ORs (y RRs) han de ser muy, muy, muy altos, tan altos que casi nunca se observan. Los ORs (y RRs) apenas tienen capacidad para discriminar, menos aún cuando consideramos variables aisladas. No diagnoticamos casi nada con un solo signo o síntoma.
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