Evaluación no invasiva de la Fibrosis Hepática y de la Hipertensión Portal

J. Aguilar Reina

Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Instituto de Biomedicina de Sevilla.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Fibrosis hepática

Nódulos regenerativos

• Carcinoma hepatocelular • Insuficiencia hepatocelular

Hipertensión portal

• Sangrado por varices • Otros sangrados • Ascitis • Encefalopatía hepática • Infecciones/Inflamación • Hiperesplenismo

• Biopsias realizadas durante 2 años (1.984-1.986): 889 – Asintomáticos y no pertenecientes a grupos de riesgo: 142(15,8%)

• Estudiados con motivo de analítica de rutina: 43 (30,2%) • Por patologías no hepáticas: 99(69,7%)

– Cirrosis: 52 / 142 (36,6%)

– Pacientes con GOT y/o GPT elevadas menos de 2 x cifras normales: 43 • Cirrosis 37,2%

Nogueira Soriano, JM, Aguilar Reina, Rev Esp Enf. Digest , 1988

Globally >1.75 million deaths are attributed to Singh S 2017

Hepatopatia crónica con EH ≥ 13 kPa sin signos de cirrosis (cirrosis oculta) vs con signos de cirrosis (trombopenia, y/o hip portal en ECO o endoscopia)= cirrosis evidente clínicamente, y sin cirrosis (EH<13kPa)

de Franchis

Métodos para evaluar la fibrosis hepática

• Biopsia hepática • Ecografía convencional y estudio circulación • ---------- • Métodos serológicos • Otras técnicas de imagen (TAC, RNM) • Spect • Valoración de la elasticidad hepática

• FIBROSCAN, • Técnicas asociadas a ecografía (2D y p- shear wave) • Otras técnicas de valoración de la elasticidad

Use of noninvasive methods for assessing liver fibrosis versus liver biopsy according to etiology of chronic liver diseasaes

APRI: base en países poco industrializados

Elección de localización

Elección por calidad de ondas

Fibroscan Shear wave

(modificado)

Singh S, Gastroenterology 2017

Estudio restrospectivo del valor de 5 índices analíticos en la predicción de varices en cirrosis (serie completa) Deng 2015

Predicción de varices moderadas-severas Predicción de varices

Estudio retrospectivo del valor de 5 índices analíticos en la predicción de varices en cirrosis (subgrupo sin hemorragia

previa) Deng 2015

Predicción de varices moderadas – severas Predicción de varices

A Meta-analysis for the Diagnostic Performance of Transient Elastography for Clinically Significant Portal Hypertension. You MW, 2017

The subgroup with low cut-off values of 13.6–18 kPa had better summary estimates (sensitivity 91.2%, specificity 81.3% and partial AUC 0.921) than the subgroup with high cut-off values of 21–25 kPa (sensitivity 71.2%, specificity 90.9% and partial AUC 0.769). In summary, TE-LSM correlated well with hepatic venous pressure gradient and represented good diagnostic performance in diagnosing clinically significant portal hypertension. For use as a sensitive screening tool, we propose using low cut-off values of 13.6–18 kPa in TE-LSM.

LSM (kPa) Plaq/mm3 SSM (kPa) Perdidas* %

Endoscopias ahorradas %

Ding 1 ≤ 25 ≥100.000 0

Baveno VI 2 < 20 >150.000 <5 22,5

Maurice 3 < 20 >150.000 2 30

Jangouk 4 < 20 >150.000 0** 26% / 16%(USA/Italia)

Augustin 5 < 25 >110.00 1,6 40%

Coleccia 6 < 20 <150.000 ≤ 46 kPa 2 43,2%

1.- Liver Int 2015; 2.- J Hepatol 2015; 3.-J Hepatol 2016; 4.- Liver Int 2017; 5.- Hepatology 2017; 6.- J Hepatol , accepted: 18 April 2018

* High risk varices **Patients with varices (any size) n (%) 55 (34.1) Patients with high-risk varices n (%) 14 (8.7)

Validación y modificaciones de los criterios Baveno VI

Elasticidad hepática, plaquetas y diámetro esplénico para identificar hipertensión portal clínicamente significativa (1) y

varices que precisan tratamiento (2) Abraldes J, HEPATOLOGY 2016;64:2173-2184

1)

2)

This review shows that a simple test such as platelet count-to spleen length ratio could be used to stratify the risk of oesophageal varices, particularly as a triage test before endoscopy to rule out people without varices. In fact, in the case of a ratio greater than 909 (n/mm3)/mm, only 7% of patients with varices of any size would bemissed and would not receive appropriate prophylaxis or follow-up. If prevalence of varices of 58%is assumed, the negative predictive value of the test is 90% and about 40% of sophagogastro-duodenoscopy examinations for screening people with cirrhosis would be spared.

Elasticidad transitoria hepática y esplénica: relación con presencia de varices esofágicas

Valor corte (Kpa)

Sens. (%) Espec.(%) VPP(%) VPN(%)

FSh 16,8 91,3 55,5 56 91

FSb 44 90,4 75,4 70,4 92,5

Aguilar Reina J, AEEH 2014

Spleen Stiffness Is Superior to Liver Stiffness for Predicting Esophageal Varices in Chronic Liver Disease: A Meta-Analysis Xiaowen, 2016

Takuma Y, 2016 ARFI

a: presión portal; b: elasticidad esplénica; c: elasticidad hepática

Elasticidad medida con ARFI

Fig. 4

Journal of Hepatology 2014 60, 1158-1164DOI: (10.1016/j.jhep.2014.02.024) Copyright © 2014 European Association for the Study of the Liver

Coleccia et al J Hepatol 2014

• At the time of diagnosis, oesophageal varices are present in 30% of patients with well compensated cirrhosis and 60% of patients with decompensated cirrhosis.

• Their size increases by 10 - 20% in the 1-2 years following their first endoscopic observation.

• In a study (with average 6 year follow-up), large varices developed in 4% of cirrhotics without varices, and 25% with small varices at the beginning of follow up,

• In another study with 2 year follow-up, large varices were developed in 31% without varices and 70% with first degree varices at initial endoscopy.

Triantos Ch, 2007

Conclusiones

• En todo paciente con sospecha de

enfermedad hepática crónica – y sin signos definitivos de hipertensión portal- es necesario evaluar el estadio de fibrosis hepática y la posible presencia de hipertensión portal con o sin varices esófago-gástricas

Conclusiones (2)

• Métodos no invasivos y baratos ( índices de dominio público,recuento de plaquetas, ecografía, determinación de valores de elasticidad hepática y esplénica) permiten una buena valoración de los riesgos y utilizar sólo los recursos adecuados

• Es necesario actuar de modo que la perspectiva de ahorro no suponga asumir riesgos elevados