prescrizione per invio primo lavoro di prova … · 2020-05-21 · prescrizione per invio primo...
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PRESCRIZIONE PER INVIO PRIMO LAVORO DI PROVA (FOTOCOPIARE)
Definitivo
Laboratorio IncaricatoPrescrizioneNumero /Data
Studio Odontoiatrico PrescrittoreI ,-----,-----~--------------------
Ritiro I Consegna Lavori Visto ad Uso Laboratorio:
PazienteData di Spedizione I Arrivo
OF Età , , , Morfologia Viso OvOData Conseana Prova Prova
OM
Anamnesi del Paziente (malattie infettive, intolleranze, ecc.)
Data Consegna DefinitivoONO OSI
SI INVIA AL LABORATORIO IL SEGUENTE MATERIALE
Alginato Polietere Modelli I Moncone Tit. I Impianto Installato I IMPRONTEDISINFETTATECONONo
OSiEmail foto AnaloghiSilicone A Cere
Si richiede il seguente dispositivo medico:
Cerchiare (O) i denti monconi e barrare (X) i denti intermedi11 21
18 17 16 15 14 13 12 Il 21 22 23 24 25 26 27 28 C(~c:2~~48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 FORMA APPOGGIO INTERMEDIO
o Zirconia HT Supertraslucente IntegraleO Zirconia HT con faccetta in ceramicaO Ceramica con struttura in Zirconia HTO Composito con struttura in Zirconia HTO Ceramica Ibrida con struttura in Zirconia HTO Composito con struttura in Fibra BiomedicaO Ceramica Ibrida con struttura in Fibra BiomedicaO Preparazione di Moncone in PrelimaturaO Elemento PMMA Provvisorio LucidatoO Elemento PMMA Provvisorio LD (lunga durata)O Elemento PMMA Provvisorio LD EsteticoO Elemento PMMA Opale per provaO Elemento in PMMA Trasparente Calc.O Elemento Intarsio in Zirconia HTO Elemento Intarsio in CompositoO Elemento Intarsio in Ceramica IbridaO Elemento Maryland in Zirconia HTO Elemento Maryland in CompositoO Moncone Titanio per Impianto:
O Altro:
CARATTERIZZAZIONI
38 o37
[ COLORE VITA
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N" Iscr. AlboFirma Medico Prescrittore
SPAZIO RISERVATO AL LABORATORIO
DATA F.L: ESECUTORE CONTROLLO
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