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Prescripción del ejercicio en

enfermedades crónicas

Carlos José Jaramillo Cardiólogo

Nicolas Jaramillo

Cardiólogo-‐ Hemodinamista

Jesús Alonso Bolívar Sosa Especialista en Medicina Aplicada a la Ac6vidad Física y

el Deporte

¿Cómo evalúo y prescribo el ejercicio?

EVALUACIÓN CLASIFICACIÓN PRESCRIPCIÓN

“ejercicio de >po aeróbico (caminar, montar en bicicleta, nadar, trotar, montar en elíp6ca, entre otros), a una intensidad del esfuerzo entre 4 y 6 de acuerdo a la escala de Borg (intensidad moderada), como mínimo 150 minutos por semana, divididos entre 3 a 5 días, idealmente todos los días de la semana… Adicionalmente se recomiendan ejercicios de fortalecimiento muscular”

EVALUACIÓN CLÍNICA

•  Personales • Demográficos •  Económicos

Iden6ficación

•  Personales •  Familiares Antecedentes

•  Trabajo, hogar, transporte, 6empo libre •  Ejercicio (frecuencia, duración, intensidad, 6po)

Ac6vidad Física Actual

J. Gibbons, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Tes6ng

Ergometría submáxima Cicloergómetro Banda Rodante

Obje6vo 85% de la FC máxima Evaluar respuesta presora, frecuencia cardiaca, percepción del esfuerzo, síntomas, biomecánica.

Nivel de Inicio 25 a 50 W Según Protocolo (BRUCE MODIFICADO)

Etapa CADA 3 MINUTOS

Presión Arterial CADA 3 MINUTOS

Frecuencia Cardiaca CADA 3 MINUTOS

Percepción del esfuerzo CADA 3 MINUTOS

Finalizar Frecuencia cardíaca obje6vo Síntomas

Revisión de historia Clínica

PREGUNTARSE: 1. ¿Está el paciente recibiendo adecuado tratamiento farmacológico? 2. ¿Está el paciente libre de síntomas o signos nuevos o progresivos que pudieran indicar deterioro clínico?

Contraindicación -‐ Angina inestable -‐ Síntomas con ejercicio (ej, dolor torácico, disnea) -‐ Falla Cardiaca no controlada -‐ Estenosis aór6ca severa -‐ Hipertensión no controlada (PAS >180, PAD >110 mmHg) -‐ Fiebre o infección aguda -‐ Taquicardia/arritmia en reposo -‐ Diabetes no controlada ( <100 o >250 mg/dL)

NO

Definir manejo médico adecuado, reevaluar y

direccionar posteriormente

Tiene una de las anteriores


PREGUNTARSE: 1. ¿Está el paciente recibiendo adecuado tratamiento farmacológico? 2. ¿Está el paciente libre de síntomas o signos nuevos o progresivos que pudieran indicar deterioro clínico?

EVALUE: ¿Es el paciente suficientemente ac>vo para mantenerse saludable? Use la guía de "exercise is medicine". Cuatro preguntas básicas 1.  ¿Realiza ejercicicio, que 6po de ejercicio hace?. 2.  ¿Cuántas veces/semana? 3.  ¿Cuanto 6empo/sesión?. 4.  ¿Que tan fuerte es el ejercicio?

SI (a todas las preguntas)

Nivel de Ac6vidad Física (veces por semana por 6empo/sesión)

Sedentario (bajo nivel de

AF)

< de 150 minutos semana de ac6vidad nsica aeróbica de

moderada intensidad o < de 75 minutos de ac6vidad nsica de

vigorosa intensidad

Fisicamente ac6vo > 150 minutos de ac6vidad nsica de moderada intensidad aeróbica ó más de >75 minutos de ac6vidad

nsica vigorosa

¿Qué ejercicio prescribo y como?

Prescripción Médica del Ejercicio

•  ¿Qué 6po de ejercicio? •  ¿Cuántas veces por semana?

•  ¿Cuánto 6empo?

•  ¿A que intensidad o que nivel de esfuerzo?

TIPO ¿Qué 6po de ejercicio realizo?

Aeróbico

Preferencias Habilidades Contraindicaciones

Natación o hidroterapia

Elíp6ca

Caminata Bicicleta Recumbent

Bicicleta Está6ca

Baile Aeróbicos

Grupales

Trote

Bajo impacto Seguridad intensidad

FRECUENCIA ¿Cuántas veces por semana?

5 ó más DÍAS SEMANA

INICIAR 3 A 5 DÍAS DURANTE EL PRIMER MES CON AUMENTO PROGRESIVO

Shaw K, Gennat H, O'Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD003817

TIEMPO ¿Cuánto 6empo?

Obje6vos

Intensidad

Iniciar con 10 a 30 minutos con6nuos o en ciclos de 10 minutos.

150 minutos/ semana SALUD (5 días 30 minutos)

> 300 min/sem o 60 a 90 min/día por 5 a 7 días (EXCESO DE PESO)

INTENSIDAD ¿Qué tanto esfuerzo?

Percepción del esfuerzo Escala de Borg (modificada)

0 Nada 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 4 Algo Fuerte 5 Fuerte 6 7 Muy Fuerte 8 9 10 Máxima

ESCALA DE BORG (original) 6

MUY MUY LIGERA 7 8 9

MUY LIGERA 10 11

LIGERA 12 13

ALGO DURA 14 15

DURA (pesada) 16 17

MUY DURA 18 19 EXTREMADAMENTE DURA 20 MAXIMO ESFUERZO POSIBLE

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Interválico

Con6nuo

INTENSIDAD EN EJERCICIO AERÓBICO

% DE LA FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA

TIEMPO

¿Cómo se prescribe y se entrena el acondicionamiento muscular?

Series Repe6ciones Intensidad Velocidad Grupos musculares Recuperación

Principios básicos

•  Adecuada técnica •  Permi6r adaptaciones musculoesquelé6cas

•  Evitar Valsalva (Exhalar durante la contracción e inhalar durante la relajación)

•  Alternar grupos musculares •  Iniciar con intensidades bajas

Acondicionamiento de Grupos musculares

•  Grandes grupos musculares

•  8 a 10 grupos por sesión de entrenamiento

•  2 veces por semana •  1 a 3 series •  10 a 15 repe6ciones

Ejercicio en pacientes DM2

•  “Todos los pacientes con diagnós6co de DM2 deben realizar ac6vidad nsica según las recomendaciones generales “

“ejercicio de >po aeróbico (caminar, montar en bicicleta, nadar, trotar, montar en elíp6ca, entre otros), a una intensidad del esfuerzo entre 4 y 6 de acuerdo a la escala de Borg (intensidad moderada), como mínimo 150 minutos por semana, divididos entre 3 a 5 días, idealmente todos los días de la semana…Adicionalmente se recomiendan ejercicios de fortalecimiento muscular ”

Ejercicio en pacientes DM2 •  La prueba de esfuerzo debe solicitarse para individuos diabé6cos

sedentarios que vayan a realizar una ac>vidad Usica vigorosa que cumplen con uno o más de los siguientes criterios: –  Individuos con > 40 años, con o sin otros factores de riesgo diferentes

a diabetes –  Mayor a 30 años y

•  Hipertensión •  Fumador •  Dislipidemia •  Re6nopa{a preprolifera6va ó prolifera6ve •  Nefropa{a

–  Enfermedad cerebrovascular conocida o sospechada –  Enfermedad arterial periférica –  Neuropa{a autonómica –  Falla renal avanzada Exercise and type 2 diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Associa6on: joint posi6on statement. Exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2010 Dec;42(12):2282-‐303.

Ejercicio en pacientes DM2 •  En hiperglucemia

–  Aún con niveles de glucosa en sangre > de 300 mg/dl antes del ejercicio no es necesario suspender la ac6vidad mientras el paciente se sienta bien. Se recomienda asegurar una adecuada hidratación

•  Hipoglucemia –  El ejercicio debe realizarse posterior al pico de insulina para evitar hipoglucemia (para individuos que usan insulina y según el 6po de insulina).

–  Si la glucometría es < a 100 mg/dl previo al ejercicio, se recomienda ingerir una pequeña porción de carbohidratos (15 g, una frutas, una galletas, un pan, entre otros). Si persiste baja, se suspende la ac6vidad por ese día y se dan instrucciones

Standards of medical care in diabetes-‐-‐2011. Diabetes Care. Jan;34 Suppl 1:S11-‐61.

Ejercicio en pacientes DM2

•  NeuropaWa periférica (NP) – Una ejercicio de moderada intensidad no aumenta el riesgo de ulceras en los pies. Individuos con neuropa{a periférica sin ulceras pueden par6cipar en ac6vidades de impacto (ej, trotar), manteniendo un cuidado adecuado de los pies y usado calzado depor6vo adecuado (16).

– Los pacientes con NP y ulcera no deben hacer ejercicio de impacto ar6cular


Ejercicio en pacientes DM2 •  NeuropaWa autonómica cardiovascular (NAC) –  Los individuos diabé6cos con NA requieren una autorización médica y una prueba de esfuerzo previa al inicio de un programa de ejercicio. La prescripción de la intensidad debe hacerse con base a la frecuencia cardiaca de reserva

•  Re>nopaWa diabé>ca –  Las ac6vidades que aumentan la presión intraocular (como el ejercicio de intensidad vigoroso tanto aeróbico como de fortalecimiento, sostener la respiración durante las repe6ciones y los ejercicios de movilidad de cabeza hacia abajo como saltar o sacudidas) están contraindicados en individuos con enfermedad prolifera6va no controlada, por el riesgo de hemorragia vítrea


Ejercicio en Hipertensión

•  “Todos los pacientes con diagnós6co de Hipertensión deben realizar ac6vidad nsica según las recomendaciones generales “

“ejercicio de >po aeróbico (caminar, montar en bicicleta, nadar, trotar, montar en elíp6ca, entre otros), a una intensidad del esfuerzo entre 4 y 6 de acuerdo a la escala de Borg (intensidad moderada), como mínimo 150 minutos por semana, divididos entre 3 a 5 días, idealmente todos los días de la semana…Adicionalmente se recomiendan ejercicios de fortalecimiento muscular ”

Ejercicio en Hipertensión

•  Pacientes que deseen hacer ac6vidad nsica vigorosa o: – HTA estadio 2 – Pacientes con HTA estadio 1 con 2 o más factores de riesgo cardiovascular y/o daño de órgano blanco

– HTA + diabetes •  El trabajo de fortalecimiento no está contraindicado. “EVITAR VALSALVA”

Ejercicio en obesidad

•  Manejo integral (nutrición, psicología, tratamiento médico)

•  Se requiere de 300 a 450 min/semana de trabajo aeróbico por 6 meses (mínimo)

Recomendaciones Generales

•  Mo6vación


Programese y defina sus preferencias y obje6vos

PRESCRIPCIÓN Y/O RECOMENDACIONES SOBRE EJERCICIO

PROGRAMA DE EJERCICIO INSTITUCIONAL

PROGRAMAS DE EJERCICIO COMUNITARIOS “POR SU SALUD MUEVASE PUES”

Prescripción y/o referencia a programa local de ejercicio ó

Referencia a especialista en Medicina del Deporte

para asesoría, prescripción, y/o

supervisión

Remisión Medicina del Deporte: -‐ HTA estadio 2 -‐ Paciente con HTA estadio 1, con 2 ó más factores de riesgo cardiovascular y/o daño de órgano blanco. -‐ HTA + diabetes. -‐ Pacientes Diabé6cos -‐ Síntomas relacionados con ejercicio (dolor en el pecho, palpitaciones, mareo). -‐ Otros pacientes

. Med Sci Sports Exerc. Dec 2010;42(12):2282-‐303

NOTA: Estos pacientes pueden iniciar ac>vidad Usica de baja intensidad (3/10) hasta evaluación

especializada

Recomendación básica sobre AF •  Cualquier ac>vidad Usica es mejor que nada, sugiera al

paciente que diariamente camine todo lo que pueda, suba y baje escalas, cargue los paquetes, no use el ascensor, no permanezca más de 2 horas sentado, que sea tan ac6vo como su cuerpo le permita.

•  Todos los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y aquellos con ó sin factores de riesgo cardiovascular deben realizar un ejercicio de >po aeróbico (caminar, montar en bicicleta, nadar, trotar, montar en elíp6ca, entre otros), a una intensidad del esfuerzo entre 4 y 6 de acuerdo a la escala de Borg (intensidad moderada), como mínimo 150 minutos por semana, divididos entre 3 a 5 días, idealmente todos los días de la semana.

•  Adicionalmente se recomiendan ejercicios de fortalecimiento muscular, mínimo 2 veces semanales. Se trabaja con bajos pesos (bandas elás6cas, mancuernas o el peso corporal) en múl6ples repe6ciones (2 a 4 series de 10 a 15 repe6ciones cada serie), fortalecer grandes grupos musculares (dorsi-‐plan6flexores, flexo-‐extensores de rodilla y cadera, abductores y aductores de cadera, abdomen, dorso lumbares, cintura escapulo humeral, flexo-‐extensores de codos, rotadores de hombro). Iniciar lentamente y de forma progresiva. Evitar sostener la respiración o realizar una expiración forzada con glo>s cerrada.

•  En los adultos mayores se deben trabajar ejercicios de

propiocepción, balance y equilibrio postural 2 a 3 veces por semana, durante mínimo 10 minutos en cada sesión.

Muchas Gracias

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