prescripciÓn de ejercicio fÍsico en...

PRESCRIPCIÓNDEEJERCICIOFÍSICOENPACIENTESCONENFERMEDADCARDIOVASCULAR

DanielReyAldanaEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitariaC.S.AEstrada.EOXISantiagodeCompostela

SergioCinzaSanjurjoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitariaC.S.PortodoSon.EOXISantiagodeCompostela

José Abellán AlemánCátedra de RCV.

Universidad Católica de Murcia

Cargadeenfermedadatribuidaa20diferentesfactoresderiesgo(ambossexos).Elcasodelaobesidadyelsedentarismo

1. Larelaciónentrealimentación,ejerciciofísicoysaludCVessobradamenteconocida.2. Coneldesarrollodefármacos,lanutriciónysobretodoelejerciciohanpasadoa2ºlugar.

LimSSetal.Lancet2012;380:2224-60

EnfermedadescrónicasyFactorderiesgoElpapelclavedelaalimentaciónylainactividadfísica

Source:ProfessorPhilipJames.

Source:WHOGlobalHealthObservatoryhttp://www.who.int/gho/database/en/Notes:Percentofdefinedpopulationattaininglessthan5times30minutesofmoderateactivityperweek,orlessthan3times20minutesofvigorousactivityperweek,orequivalent.Basedonself-reportedphysicalactivitycapturedusingtheGPAQ(GlobalPhysicalActivityQuestionnaire),theIPAQ(InternationalPhysical ActivityQuestionnaire)orasimilarquestionnaire(agestandardizedestimate

Prevalenciadeadultossedentarios,edad≥15años,porsexos,2008,Europa

EUROBARÓMETROACTIVIDADFÍSICA:El42%deespañolesnuncarealizaactividadfísica

Frecuenciadeprácticadeejerciciofísicoodeportes,adultos,2009,UE

Source:EuropeanCommission,Eurobarometer72.3SpecialEurobarometer334http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_334_en.pdfNotes:Somepercentagesdonotaddto100%duetoasmallproportionof‘don’tknow’ responsesinsomecountries.Question:‘Howoftendoyouexerciseorplaysport?

GuíasEuropeas2016dePrevencióncardiovascularenlaprácticaclínica

① Laprácticaregulardeejerciciofísicoesunapiezaclaveparalaprevencióncardiovascularydisminuyelamortalidadcardiovascularytotal.

② Laprácticaregulardeejerciciofísicomejoralaformafísicaymejoralasaludmental.

③ Debeserreducidoalmínimoeltiempodesedentarismo.

④ Laactividadfísicadebeincorporarsealmáximoenlavidadiaria,másqueintentarseguirsofisticadosprogramasdesupervisiónengimnasios.

Piepolietal.2016EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice.EurHeartJ.2016;37(29):2315-81

GuíasAmericanas2014dePrevencióncardiovascular

① Laprácticaregularde30minutos,5díasalasemana(2horasy30minutossemanales)deactividadfísicamoderada-intensa,ayudaareducirLDL-colesterolyelevanHDL-colesterol

② Laprácticaregularde30minutos,5díasalasemana(2horasy30minutossemanales)deactividadfísicamoderada-intensa,ayudaareducirlascifrasdePresiónArterial

Circulation.2014;129:S100-1

PRINCIPALESCAUSASDEMORTALIDADENEUROPA

EUROSTAT2016,CausasdeMortalidadaño2013

EUROSTAT2016,CausasdeMortalidadaño2013


INE,2016.Causasdemortalidaden2014


PRINCIPALESCAUSASDEMORTALIDADPORSEXOSENESPAÑA


PRINCIPALESCAUSASDEMORTALIDADPORGRUPOSDEEDADENESPAÑA


INCIDENCIADEENFERMEDADCARDIOVASCULAR

Pandyaetal.HealthAffairs32,no.10(2013):1706-1714

Recomendacionesparaalcanzarunnivelóptimodesaludcardiovascular

• Evitarelconsumodetabaco.

• Actividadfísicaadecuada(almenos30minaldía,5vecesporsemana).

• Dietasaludable.

• Ausenciadesobrepeso(IMC>25kg/m2).

• Presiónarterial<140/90mmHg.

• Colesteroltotal<190mg/dl.

• Metabolismoglucídiconormal(glucosa<125mg/dl).

• Evitarelestrés.

Gómez-González.RecomendacionessobrerehabilitacióncardíacaencardiopatíaisquémicadeSORECAR.Rehabilitación.2015

EFECTODELEJERCICIOCOMPARADOFRENTEAFÁRMACOS

BrJSportsMed.2015;49(21):1414-22

IMPORTANCIADELEJERCICIOFÍSICOENLAPREVENCIÓNSECUNDARIACARDIOVASCULAR

Sandesara,elat.JAmColCardiol.2015;65(4):389-95

Beneficiosdelarehabilitacióncardiaca

• Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio.• Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de riesgo

vascular.• Reducción del número de fumadores.• Mejoría psicológica y en el control del estrés.• Atenuación del proceso ateroesclerótico.• Disminución de la frecuencia de eventos coronarios posteriores.• Reducción del número de hospitalizaciones.• Reducción de la morbilidad y la mortalidad.


Indicacionesycontraindicacionesdelarehabilitacióncardiaca

• Indicaciones:– Infartoagudodemiocardioenlosúltimos12meses.

– Cirugíadeby-passaortocoronario/Angioplastiacoronariatransluminalpercutánea.

– Anginadepechoestable.

– Cirugíadereparaciónosustituciónvalvular.

– Trasplantedecorazón/pulmón-corazón.

– Insuficienciacardíacaestable.

• Contraindicaciones:– Cardiopatíainestable.

– Aneurismadisecantedeaorta.

– Estenosisgravedesalidadelventrículoizquierdo.

– Discapacidadfísicagrave.

– Enfermedadpsiquiátrica.


Fasesdelosprogramasderehabilitacióncardiaca

• FaseI: (Hospitalaria)

– Movilizaciónprogresivadelpaciente,unavezestabilizadodesucardiopatíaparalograrlamáximaautonomíaenlarealizacióndelasABVD.

• FaseII:(Convalecencia)

– SuobjetivoeslaadquisicióndeunestilodevidacardiosaludableconunentrenamientofísicoadecuadoylacorreccióndelosFRCV.

– Serealizadeformaambulatoriatantoanivelhospitalario(pacientesdemoderado-altoriesgo)comoenAP(pacientesdebajoriesgo).

• FaseIII: (Mantenimiento)

– ConsolidarloslogrosalcanzadosenlafaseII.


RecomendacionesdeSORECARsobreelequipomultidisciplinarenlosprogramasderehabilitacióncardiaca(PRC)

• Elequipodeprofesionalesdebeestarconstituidopor:– Cardiólogo.– Médicorehabilitador.– Médicodefamília.– Enfermera.– Fisioterapeuta.– Psicólogo.

• Debenestarformadosenlosprotocolosdeprevenciónsecundariayrehabilitacióncardíaca,asícomoenlasmaniobrasdereanimacióncardiopulmonar.

• Esimprescindibledisponerdeuncarrodeparadasenlasaladeentrenamientofísicoocercadeella.


Valoraciónyestratificacióndelriesgodelpaciente

Evaluación:

• Historiaclínica:– Enfermedadactual,antecedentescardiovascularesycomorbilidades.– Tratamientofarmacológico,vacunaciónantigripal.

• Examenfísico:– Cardiopulmonar(auscultacióncardiorrespiratoria,frecuenciacardíaca,tensiónarterial,

edemasmaleolaresypulsosperiféricosenmiembrosinferiores).– Neurológico.– Musculoesquelético.– Valoracióndelafuncióncognitiva.

• Pruebascomplementariasbásicas:– Analítica,electrocardiograma,ecocardiogramayergometría.– Valoracióndelacalidaddevidamediantecuestionariosestablecidosyvalidados.(SF-

36).


Estratificacióndelriesgodelpaciente

• Riesgobajo:– Cursoclínicosincomplicaciones.– Ausenciadeisquemia.– Capacidadfuncionalsuperiora7MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdosuperioral50%.– Ausenciadearritmiasventricularesconelesfuerzo.

• Riesgomoderado:– Aparicióndeangina– Defectosreversiblesdetectadosconpruebadeesfuerzoisotópica.– Capacidadfuncionalentre5-7MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdoentre35-49%.

• Riesgoalto:– Reinfartooinsuficienciacardíacacongestivaduranteelingreso.– DepresióndelsegmentoSTmayora2mmafrecuenciacardíacainferiora135latidos/min.– Capacidadfuncionalinferiora5MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdoinferioral35%.– Arritmiasventricularesmalignas.– Respuestahipotensoraalesfuerzo.– Depresiónclínica.– Paradacardíacadecausaprimariarecuperada.– Enfermedadcoronarianorevascularizable.


Organizacióndelassesiones

• Especificar:tipodeejercicio,intensidad,duraciónyfrecuenciadelassesiones.• Cadasesiónincluye:

– Periododecalentamiento:5-10min• Objetivodemejorarlaadaptacióncardiovascular.• Ejerciciosisotónicoseisométricosdurante5-10mincon10repeticionesdecadaejercicio.

– Periododeentrenamiento:20-45min• Entrenamientoderesistencia:

– Ejerciciocontinuo:» Detipoaeróbico,movilizandograndesmasasmusculares.» Intensidad60-85%delaFCmáximaalcanzadaenlaergometría.» Pacientesentratamientoconbetabloqueantes:usarescalasdepercepción

subjetivadeesfuerzo:EscalaBörgmodificada:4-6.Escalaclásica:12-14– Ejerciciointerválico:

» Combinaperiodosaeróbicosconanaeróbicosalternandopicosdecargaconbasesderecuperación(doblededuraciónquelospicos)

• Ejerciciosdefuerza:SucombinaciónconlosejerciciosderesistenciamejoralosresultadosdelosPRC.Sesionesde20-30minunmínimode2-3veces/semana.

– Periododeenfriamiento:5min.Eselperiodomásvulnerableparalaaparicióndecomplicacionesporelelevadoniveldecatecolaminasensangre.


Organizacióndelassesiones

• Periodicidad:– 3-5sesionessemanales.– Serequiereunmínimode20sesionesparamejorarlacapacidadfuncional.

• Númerodepacientes/sesiónyratioconpersonalsanitario:– 6/10pacientesconunratiodepersonalsanitariode1-2/10.

• Riesgo/eventoscardiacosadversosdurantePRC:– Arritmias,trombosissubagudasdelosstents,síndromecoronarioagudo,

empeoramientodelainsuficienciacardiacaodelgradodeangina.– TasadeeventosCVmayoresoscilaentreunoporcada50.000-120.000.

pacientesyhoradeejercicio,consolo2fallecimientosporcada1,5millonesdehorasdeejercicio.


ESQUEMADEUNASESIONDEENTRENAMIENTO– Calentamiento:

• Ejerciciosdecalentamientoyflexibilización.

– Ejerciciosaeróbicos:• Frecuencia:3-5días/semana.• Intensidad:50-80%delaFCmáxima.• Duración:20-60min.• Modalidad:caminar,bicicleta,remo.

– Ejerciciosdefuerza/resistencia:• Frecuencia:2-3días/semana.• Intensidad:seriesde10-15repeticiones(hastafatigamoderada:30-40%de1RMen

miembrossuperiores;40-50%de1RMparamiembrosinferiores).• Duración:1-3seriesde8-10ejerciciosdiferentesdemiembrossuperioreseinferiores• Modalidad:calisténicos,bandaselásticas,pesas...

– Enfriamiento:• Ejerciciosderelajación.


TIPODEEJERCICIOSRECOMENDADOS• Actividadesaeróbicas:

– Caminar– Nadar– Bailar– Bicicleta– Elíptica– Aeróbicdebajoimpacto– Aquaeróbic

• Actividadesdefuerza:– Ejerciciosconbandaselásticas– Autocargasoconcarga– Subirescaleras– Sentarseylevantarsedelasillavariasveces– Transportarobjetos– Algunosejerciciosdetaichi– Yoga

• Paratrabajarelequilibrioofitnessneuromotor:– Equilibrio– Agilidad– Coordinación– Marcha– Entrenamientopropioceptivo– Actividadesmultifacéticas:taichiyyoga

• Flexibilidad:– Realizarunbloquedemovilidadarticularalprincipiodelassesionesydiferentesbloquesdeestiramientosenlasdistintas

partesdelasesión

AmericanCollegeofSportsMedicinepositionstand.Exerciseandphysicalactivityforolderadults.MedSciSportsExerc.2009

CálculodelafrecuenciacardiacamáximadeentrenamientoFCE

• FCE: 65-85%delafrecuenciacardiacamáximaobtenidaenlaergometría.

• FórmuladeKarnoven: FCE=FCbasal+%(FCmáxima-FCbasal).Serecomiendacomenzarconel65-70%delaFCEeirincrementandohastael80-85%.

• Frecuendiacardiacadereserva: (parapacientesmuydesacondicionados):FCE=FCmáxima-FCreposo.

• Pacientesconergometríapositiva: laFCEesdel75-85%delaFCenelmomentodeapareceralteracioneselectrocardiográficasenlaergometría.

• Pacientescondesfibriladores: FCestaráde10-20latidospordebajodelafrecuenciadeactivacióndeldispositivo.


MÉTODOSDECONTROLDELAINTENSIDAD

Guíaparalaprescripcióndeejerciciofísicoenpacientesconriesgocardiovascular.SEH_LELHA.2.014

ETAPASDELEJERCICIO


• Etapadeinicio:• 4-6semanas.• Intensidadmuyligera-ligera.• Sesionesde10-15min.• 1-2sesionessemanales.• IMPORTANTE:captarelinterésporlassesionesyevitarmolestiasydolores.

• Etapademejora:• 4-5meses.• CLAVE:realizarunaprogresióndeloselementosdelEF(intensidad,duración,

frecuenciaydeformanosimultánea).• Valorarperiódicamentelossíntomasysignosdelprogreso.

• Etapademantenimiento:• Objetivo:mantenerelestadodeformafísicayniveldepráctica.• 5ºy6ºmes.

ETAPASDELEJERCICIO


CONSIDERACIONESENELENTRENAMIENTO• Pacientesconenfermedadescardiovascularesodiabetes,deben

– Consultaralmédicoantesdeintentaralcanzarlosnivelesrecomendadosdeactividadfísicaparalosadultosmayores.

– Realizaractividadfísicademaneraefectivaysegura,considerandosuestadodesalud.

• Losadultosmayoresdebentenerunplandeentrenamientoparaobtenerlosnivelesdeactividadfísicaqueabordecadatipodeejerciciorecomendado

• Laspersonasmayoresconenfermedadescrónicasparalasquelaactividadfísicaseprescribedeformaterapéuticadebentenerunsoloplanqueintegrelaprevenciónyeltratamiento.

• Paralosadultosmayoresquenoseanactivosenlosnivelesrecomendados,losplanesdebenincluirunenfoquegradualenetapasparaaumentarlaactividadfísicaconelpasodeltiempo.

• Algunosmesesdeactividadfísicapordebajodelosnivelesrecomendadospuedeserapropiadoenmayorescuandoelniveldecondiciónfísicaseamuybajo,aumentandoprogresivamente.

AmericanCollegeofSportsMedicinepositionstand.Exerciseandphysicalactivityforolderadults.MedSciSportsExerc.2009

Mujerde72añosqueacabadesufrirIAMdecaraanterior

PRESCRIPCIÓNDEEJERCICIOFÍSICOENPACIENTESCARDIÓPATAS

EVALUACIÓNDELRIESGOENELCARDIÓPATA

• Historiaclínica• Exploraciónfísica• Análisisdesangre• Ecocardiografía

– EvalúaFraccióndeEyeccióndeVentrículoIzquierdo

• Pruebadeesfuerzo– Evalúaisquemiaresidual

• Ergometríaconconsumodeoxígeno– Evalúaelcomportamientodelaparatocardiovascular,

respiratorioymetabolismoduranteejercicio


• AntecedentesFamiliares:

• HermanavivaconHTAyDMT2.

• PadrefallecidoporIAM,eraHTAyDMt2.

• MadrefallecidacondemenciatipoAlzheimer.

• Antecedentespersonales:

• Fumadorade15c/día.

• Artrosisdeambasrodillas,quelepermitendeambular.

• Lapacientepreviamentehabíasidodiagnosticadadehipertensiónysobrepeso,sumédicodeAPrecomendóaumentodeactividadfísica,quelapacientenocumplió

• Eventoactual: Ingresa,trasladadaporpersonaldelPAC,porundoloropresivocentrotorácico.

• ElECGalingresomostrabaelevacióndeSTenV1-V4

• Lapacientefuesometidaaangioplastiaprimaria,conimplantaciónde1stentendescendenteanterior

• Diagnósticossecundarios:

ü Sobrepeso.

ü Dislipemia.

ü Hipertensiónarterial.

ü Diabetesmellitustipo2.

• Tratamientoalalta:Lisinopril10mg/d,Metformina850mg/12h,Atorvastatina80mg/d,AAS100mg/d,Clopidogrel75mg/d

• Puestodetrabajo: amadecasa

• Situaciónfamiliar:Vivesola.Tieneunahija,queresideenlamismapoblaciónperoenundomiciliodiferente.

• Estilodevida:Sedentaria.

Casoclínico.Anamnesis

• Exploraciónfísica:– Talla:161 cm.Peso:72kg.IMC:27,8kg/m2.Perímetrodecintura:91cm– Presiónarterial(alingreso):146/91mmHg.FC:72lpm.– Auscultacióncardiaca:SoplosistólicoenfocoaórticoII/VI.Noextratonos.– Auscultaciónpulmonar:Murmullovesicularnormalenamboscampos.

• Resultadosanalíticos:– Glucemiabasal:122mg/dl;HbA1c:7,2%– Colesteroltotal:241mg/dl,HDL:36mg/dl,LDLcolesterol:172mg/dl,

triglicéridos:161mg/dl– GOT:33UI/l;GPT:21UI/l,GGT:42U/l

Casoclínico.Exploraciónyanalítica

• Ecocardiografía:– Mínimadiscinesiadecaraanterior.– FEVI:65%– Sinalteracionesanivelvalvular.

• Ergometría:– Completalaprueba,alcanzandolaFCmáximaesperada(150lpm)sin

cambioselectrocardiográficosnihemodinámicos.

Casoclínico.Ecocardiografíayergometría

Estratificacióndelriesgodelpaciente• Riesgobajo:Cumpleloscriteriosdeunpacientedebajoriesgo

– Cursoclínicosincomplicaciones.– Ausenciadeisquemia.– Capacidadfuncionalsuperiora7MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdosuperioral50%.– Ausenciadearritmiasventricularesconelesfuerzo.

• Riesgomoderado:– Aparicióndeangina– Defectosreversiblesdetectadosconpruebadeesfuerzoisotópica.– Capacidadfuncionalentre5-7MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdoentre35-49%.

• Riesgoalto:– Reinfartooinsuficienciacardíacacongestivaduranteelingreso.– DepresióndelsegmentoSTmayora2mmafrecuenciacardíacainferiora135latidos/min.– Capacidadfuncionalinferiora5MET.– Fraccióndeeyeccióndelventrículoizquierdoinferioral35%.– Arritmiasventricularesmalignas.– Respuestahipotensoraalesfuerzo.– Depresiónclínica.– Paradacardíacadecausaprimariarecuperada.– Enfermedadcoronarianorevascularizable.


Lafotodenuestrapaciente:• Sobrepeso• Gonartrosis• Dislipemia• DiabetesMellitustipo2• HipertensiónArterial• CriteriosdeSíndromeMetabólico• Sedentarismo• Pacientedebajoriesgo

Casoclínico.PRESCRIPCIÓNDEEFENCARDIÓPATA

Todoslosfactoresderiesgoidentificadostienenrelaciónconloshábitosdevida.

Fundamentalmentedietayejerciciofísico

ObjetivospropuestosporESC:• Evitarconsumodetabaco.• Actividadfísicaadecuada.• Dietasaludable.• IMC<25kg/m2.• Presiónarterial<140/90mmHg.• Colesteroltotal<190mg/dl.• HbA1c<7%.• Evitarestrésexcesivo.

PRESCRIPCIÓNDEEFENCARDIÓPATA

Piepoli,etal.2016EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinicalpractice.EurHeartJ.2016;37(29):2315-81

RECOMENDACIONESDURANTEELEJERCICIOFÍSICOSEGÚNELRIESGO

• Bajoriesgo:– Supervisiónmédicadurantelasprimerassesiones.

– Monitorización(ECGyPA)útilaliniciodelentrenamiento(6-12sesiones).

– Habitualmente:iniciorehabilitaciónenUnidadHospitalariayseguimientoporAtenciónPrimaria.

• Moderadoyaltoriesgo:– Seguimientomédicoymonitorización(ECGyPA)entodaslas

sesiones.

– AtenciónHospitalaria.


¿Elejercicioquehaceessuficiente?

Casoclínico.PRESCRIPCIÓNDEEFENCARDIÓPATA

BENEFICIODELEFENCARDIÓPATA

• Reduccióndesíntomas.• Mejoríadecapacidadytoleranciaaejercicio.• Mejoranivelesdelípidosensangre.• Mejorariesgocardiovascular.• Reducenúmerodefumadores.• Mejoríapsicológicaydelcontroldeestrés.• Atenuacióndelprocesoaterosclerótico.• Disminucióndeeventoscoronarios.• Reducenúmerodehospitalizaciones.• Reducemortalidadymorbilidad.

GiannuzziPetal.Secondarypreventionthroughcardiacrehabilitation:PositionpaperoftheworkinggrouponcardiacrehabilitationandexercisephysiologyoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2003;24:1273-8.

Fasesdelosprogramasderehabilitacióncardiaca

• FaseI: (Hospitalaria) Yarealizadaanivelhospitalario

– Movilizaciónprogresivadelpaciente,unavezestabilizadodesucardiopatíaparalograrlamáximaautonomíaenlarealizacióndelasABVD.

• FaseII:(Convalecencia)YarealizadaenPRChospitalario

– SuobjetivoeslaadquisicióndeunestilodevidacardiosaludableconunentrenamientofísicoadecuadoylacorreccióndelosFRCV.

– Serealizadeformaambulatoriatantoanivelhospitalario(pacientesdemoderado-altoriesgo)comoenAP(pacientesdebajoriesgo).

• FaseIII: (Mantenimiento)DerivadaaAPparamantenimientoyseguimiento

– ConsolidarloslogrosalcanzadosenlafaseII.


ESQUEMADEUNASESIÓNDEENTRENAMIENTO

– Calentamiento:• Ejerciciosdecalentamientoyflexibilización.

– Ejerciciosaeróbicos:• Frecuencia:3-5días/semana.• Intensidad:50-80%delaFCmáxima.• Duración:20-60min.• Modalidad:caminar,bicicleta,remo.

– Ejerciciosdefuerza/resistencia:• Frecuencia:2-3días/semana.• Intensidad:seriesde10-15repeticiones(hastafatigamoderada:30-40%de

1RMenmiembrossuperiores;40-50%de1RMparamiembrosinferiores).• Duración:1-3seriesde8-10ejerciciosdiferentesdemiembrossuperiorese

inferiores• Modalidad:calisténicos,bandaselásticas,pesas...

– Enfriamiento:• Ejerciciosderelajación.


Casoclínico.PRESCRIPCIÓNDEEF• ElpacientehacompletadolafaseIanivelhospitalario.• ActualmenteserecomiendaelseguimientoporAP

– Seconfirmaabandonotabáquico.– Serevisamedicaciónyseconfirmaelcumplimientoterapéutico.– Seabordaeltipodedieta,yseconfirmaelcumplimientodelamisma.– Ejerciciofísico:

• Lapacienteyarealizaejerciciosisotónicosydefuerza,conbuenatoleranciaalosmismos.• Alcanzaniveles12-14enlaescaladeBörgduranteentrenamiento,sinfatiga,nidolortorácico.

• Seconfirmamotivaciónparaseguir.

• Prescripcióndeejerciciofísico:– Ejerciciodiario,nuncamenosde5días/semana– Programa:

• Calentamiento: 10minutos,aliniciodecadasesión• Sesiónprincipal:– Ejercicioisotónico:caminar,45minutos.Semanalmente– Ejerciciosdefuerza:cintasypesas,20minutos.2díasalasemana

• Enfriamiento: alfinalizartodasesión,medianteejerciciosderelajación

prescripciÓn de ejercicio fÍsico en...

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