prepre čevanje okužb v bolnišnicah - szpz...ventilacija izolacija odkrivanje zdravljenje higiena...
TRANSCRIPT
-
Preprečevanje okužb v bolnišnicah
Tatjana Lejko ZupancSPOBO
Univerzitetni Klinični center Ljubljana
-
Definicija BO
• nastanejo med bivanjem v bolnišnici;• znaki niso prisotni ob sprejemu;• bolnik ob sprejemu ni bil v inkubacijskem
obdobju;• pojavijo se lahko po odpustu iz bolnišnice
(npr. okužba vsadka);• pojavijo se lahko tudi pri zdravstvenih
delavcih (hepatitis, TBC, SARS, gripa, ebola…)
-
Pojavljanje nalezljivih bolezni v bolnišnici
• Večinoma sporadično• Endemična področja (MRSA,
Legionella,VRE, ESBL)• Epidemično (npr. izbruh epidemije črevesnih bolezni) – le 5 do 10 % vseh BO – dobro odgovorijo na takojšnje ukrepe
-
Incidenca in prevalenca BO
• velike variacije v prevalenci in incidenci med državami, bolnicami in oddelki;
• SENIC (ZDA) - 5% prevalenca (90.000smrti letno);
• v UK 9% v akutnih bolnicah;• evropska prevalenčna študija - 31% vseh okužb
nosokomialnih, 21% bolnikov v EIT BO;• slovenska prevalenčna študija 2001 – 4,6%, v
EIT 26,9 %.
-
Bolnišnične okužbe (BO)
5 glavnih sindromov:• Bakteriemije v povezavi z
žilnimi katetri, • Ventilatorska pljučnica,• Okužbe sečil v povezavi z
urinskim katetrom,• Okužbe kirurške rane,• Okužbe, ki jih povzroča
Clostridium difficile.
10 – 20 % vseh BO povzročajo multiplo-odporni mikroorganizmi (MDR)
• MRSA,• VRE,• ESBL + gramnegativne
bakterije,• Odporni Gram -negativni
mikroorganizmi (Acinetobacter, Pseudomonas),
• gram negativni bacili, ki proizvajajo karbapenemaze...
-
Bolnišnične okužbe se pojavijo pri BOLNIKIH z RESNIMI OSNOVNIMIRESNIMI OSNOVNIMI
BOLEZNIMIin jih povzročajo
MULTIPLO ODPORNI MULTIPLO ODPORNI MIKROORGANIZMIMIKROORGANIZMI
velika smrtnost, obolevnost, invalidnost,
stroški
-
MDR mikroorganizmi
• Na nekatere lahko bolj vplivamo z ukrepi hospitalnehigiene kot na druge;
• Podatki pomembni zaradi ustreznega ukrepanja (empirično zdravljenje.....)
ZATO JE ZELO POMEMBNO SPREMLJANJE
-
Kazalniki kakovost (MZ)
• Število novih primerov MRSA (na BOD);• Število MRSA po 48 urah hospitalizacije
(na BOD)• Število nadzornih kužnin;• Število sprejemov;• % MRSA od vseh stafilokokov (2008 – 9%
kliničnih izolatov oxa R, 2009 – 10 % vseh izolatov). IMI Ljubljana. Letno poročilo 2008 - 2009
-
Ukrepi za znižanje prenosov okužb
BOLNIK
voda
kuženbolnik
osebje,
izločevalci
osebje-
stikpripomočki
hrana
tehnično-
vzdrževalnaslužba,oprema
zrak
Načrti
Temperatura
Kloriranje
Stavba
Ventilacija Izolacija
Odkrivanje
Zdravljenje
Higiena rok
Osebna varovalna oprema
Aseptične tehnike
Higiena
Kontrola temperature
Čiščenje
Sterilizacija
Razkuževanje
-
Najpomembnejši ukrepi za preprečevanje
bolnišničnih okužb
•• higiena rokhigiena rok !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!• dodatno šolanje, izobraževanje in motivacija osebja;• ciljane mikrobiološke preiskave;• evidenca bolnišničnih okužb;• redna analiza povzročiteljev in občutljivosti za antibiotike;• smiselno, ciljano, neškodljivo razkuževanje;• izboljšanje negovalnih tehnik;• reden nadzor osebja;• osamitev inficiranih in koloniziranih bolnikov;• racionalna uporaba antibiotikov;• cepljenje osebja;• ustrezna zasedenost delovnih mest.
-
Nadzor UKC Ljubljana
• Spremlja kolonizacije in okužbe z MRSA;• Spremlja kolonizacije in okužbe z VRE;• Spremlja kolonizacije in okužbe z ESBL +
enterobakterijami;
••• Spremlja okuSpremlja okuSpremlja okužžžbe s C. be s C. be s C. difficiledifficiledifficile
••• Spremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okužžžbe z drugimi be z drugimi be z drugimi MDR;MDR;MDR;
-
Oznake
• .
-
Dejavniki tveganja za MRSA
• Precej povezani z bolnišnično higieno (prenapolnjenost, pomanjkanje osebja, higiena rok, izolacija, čiščenje, screening);
• Ponovni sprejemi;• Oddelek (interna, kirurgija, EIT),• Višja starost,
• Od kje bolnik prihaja (DSO ali druga bolnica).Antibiotiki (zlasti flurokinoloni)
Reilly JS et al. J Hosp Infect 2010; 74; 35-41Graffunder EM JAC 2002; 49: 999-1005
-
Uspešne intervencije za nadzor MRSA
1. Izolacija (kontaktna, enoposteljne sobe); 2. Promocija higiene rok; 3. Nadzor (pasivni in aktivni)4. Feedback
Z uporabo teh intervencij so v Franciji od 1993 do 2007 za 35% zmanjšali breme
MRSA
Jarlier V et al. Arch Intern med 2010; 170: 552-559
-
Nadzor – aktivno iskanje koloniziranih
• Bolniki, ki so v preteklosti že bili kolonizirani;• Po dekolonizaciji• Bolniki, ki so premeščeni iz drugih bolnišnic;• Bolniki, ki prihajajo iz DSO;• Ob premestitvi iz EIT ali ob premestitvi v EIT;• Premestitve med posameznimi oddelki;• Pred presaditvijo organov;• Pred kardiovaskularno operacijo;• Pred peritonealno dializo;• Posebne indikacije.
SPOBO – spletna stran
-
Dejavniki tveganja VRE
• Trajanje hospitalizacije;• Stik z VRE pozitivnim bolnikom; sprejem v sobo,
kjer je bil pred tem VRE pozitiven pacient;• Osebje ni posebej oddeljeno za nego VRE
pozitivnih;• Abdominalna in torakalna kirurgija;• Imunosupresija (nevtropenija, transplantacija,
ledvična insuficienca); • Antibiotično zdravljenje, zlasti z vankomicinom• Invazivni posegi;• Prisotnost katetrov in drenov.
Reyes K et al. J Clin Microbiol. 2010;48(2):628-30. Epub 2009 Dec 9.
-
Kontrola VRE*
• Omejitve antibiotikov;• Screening na oddelkih s tveganjem ali pri
premestitvah iz teh oddelkov (hematologija); kontakti;
• Kontaktna izolacija, kohortiranje;• Oznaka v informacijskem sistemu;• Izobraževanje.
• ČIŠČENJE
*Milstone AM et al ICHE 2010; 31: 95
-
VRE – nadzorne kužnine
• Bris rektuma ali blato;• Ponavljanje na teden – glede na
epidemiološke okoliščine – določi SPOBO
-
E. coli - R to cephalosporins 3rd
generation 2008
EARRS letno poročilo 2008
-
Značilnosti okužb, ki jih povzročajo ESBL + enterobakterije
Daljša hospitalizacija, teža bolezni, EIT, intubacija, mehanska ventilacija, urinski ali arterijski kateter, antibiotiki
Ponavljajoče okužbe sečil in osnovna patologija sečil; predhodni antibiotiki; predhodna hospitalizacija; DSO, starostniki, diabetes, jetren bolezni
Dejavniki tveganja
Večinoma kloniVečina izolatov ni klonskih, čeprav tudi posamezni izbruhi
Molekularna epidemiologija
Okužbe dihal, intra-abdominalne, BSI
Večinoma UTI, tudi baketeriemija in gastroenteritis
Okužba
Klebsiella spp (in drugi)E. coliOrganizem
V bolniciOd doma
-
ESBL – viri
• Običajno selekcija v bolnišničnem okolju (EIT, kirurgija, pediatrija, neonatologija);
• Velik rezervoar izven bolnic (ustanove kronične nege, kronični bolniki);
• Hrana???
Harris AD; CID 2007; 45: 1437Stürenberg E. J Infection 2003; 47: 273
-
Ukrepi za zmanjšanje pogostosti ESBL
1. Zgodnje odkrivanje2. Ukrepi kontaktne izolacije3. Smiselna poraba in nadzor nad porabo
antibiotikov4. Posvet z infektologom v primeru okužbe
-
Zgodnje odkrivanje
1. Primerna nadzorna kužnina za dokaz kolonizacije je bris rektuma ali blato.
2. Oddelki in bolniki, kjer priporočamo odvzem nadzornih kužnin:a) Vse enote intenzivne terapije (ob sprejemu)b) KO za nefrologijoc) KO za hematologijo (pred kemoterapijo in pred
presaditvijo krvotvornih matičnih celic)d) Pred presaditvj solidnih organove) Ob epidemioloških indikacijah (posvet s SPOBO)
-
Drugi MDRO?
• Sporočanje iz Inštituta za mikrobiologijo;• Ni sistematičnega spremljanja – v glavnem
predvsem epidemiološki ukrepi;• Zadnji 2 leti letna poročila IMI (objavljeno
na internetni strani UKC), pred tem občasni podatki, objavljeni na strokovnih srečanjih.
-
Nadzorne kužnine za druge MDRO
• Acinetobacter, Pseudomonas, K. pneumoniae – odporna na karbapeneme;
• Ni jasno, katere so primerne kužnine, komu, kdaj, kolikokrat;
• Dodatno še pomen izolacije Pseudomonasa iz vode:
-
Nadzorne kužnine za MDRO
Pseudomonas aeruginosa
18 – 5134 %11Axila
30 - 6447 %15Rektum
21 – 5438 %12Oropharynx
19 – 3627 %28Axila
29 – 4839 %40Rektum
37 – 5647 %48Oropharynx
Acinetobacter spp.
95% CIOdstotek pozitivnosti
Št. pozitivnih kultur
Mesto
Dalben et al. J Hosp Infect 2010; 74: 395 -
-
Naravna zgodovina kolonizacije MDR
• Študija, kjer so preučevali trajanje kolonizacije z multiplo-odpornimi gram negativnimi bakterijami;
• Srednje trajanje hospitalizacije 26 dni;• Nadzorne kužnine – inguinalni predel;• Do spontane negativizacije praktično ne
pride ;
Wintrob AC et al. ICHE 2010; 31:330-7
-
The 5 Million Lives Campaign prostovoljna iniciativa za zaščito bolnikov (December 2006 – December 2008).
-
Razkuževanje rok
• najcenejši ukrep;• najbolj učinkovit;• najtežje ga je
implementirati;
•• ROKE RAZKUROKE RAZKUŽŽIMO IMO VEDNO PRED STIKOM VEDNO PRED STIKOM Z BOLNIKOM, MED Z BOLNIKOM, MED POSTOPKI IN TUDI PO POSTOPKI IN TUDI PO STIKU Z BOLNIKOMSTIKU Z BOLNIKOM
-
Naših pet trenutkov za higieno rok
WHO kampanja
-
Koncept svežnjev
• svežnji nege so skupki najboljših praks glede na bolezenski proces,• posamezni izboljšajo nego• kadar jih apliciramo skupaj, pa je izboljšanje bistveno večje;• ključni elementi svežnja so z dokazi podprte strategije, ki lahko
preprečijo ali zmanjšajo tveganje za zaplete;• sveženj pomeni dejansko poskus standardizacije ključnih elementov
oskrbe.• komplianso s posameznim elementom svežnja merimo z “ da/ne.”
• pristop “vse ali nič”.
www.ihi.org
-
Okužbe centralnih kanalov
• centralni katetri okvarjajo integriteto kože;• okužba se širi v kri (bakteriemija); nastane lahko sepsa;• približno 90% katetrskih bateriemij je posledica CVK;• 48% EIT bolnikov ima CVK, t.j. 15 milijonov CVK-dni na
leto v EIT;• pridružena smrtnost katetrskih seps cca 20%;
Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Hospital Infections, Third Edition, Bennett JV, Brachman PS (eds), Little, Brown, Boston 1992.Mermel LA. Ann Int Med 2000;132: 391-402Soufir L et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 Jun;20(6):396-401.
-
NNHS podatki 2006-2007: bakteriemije
4,043532travma
2,3881128kirurgija
1,23115nevrologija
2,940471pediatr. int/krg.
1,5972343int. krg., drugi
2,0692104int/krg; univ.
2,41073144interna
1,439797KV krg
2,1373121koronarne
5,623922opekline
na kat. dništ. BSIšt. enotVrsta EIT
Am J Infect Control 2008;36:609-26.
-
Mera: CR-BSI na 1000 katetrskih dni
Števec: Št. katetrskih bakteriemij x 1000.
Imenovalec: Št. katetrskih dni (vsi eksponiranibolniki v določeni populaciji v določenem času).
-
Katetrski sveženj
• higiena rok;• maksimalni zaščitni ukrepi ob vstavljanju
katetra;• klorheksidin za razkuževanje;• optimalna izbira mesta katera – izogibanje
femoralne vene pri odraslih bolnikih;• dnevna ocena o potrebnosti kanala in
odstranitev nepotrebnih.•
-
Ali deluje?EIT, ki so uvedle večplastne ukrepe podobne svežnjuso skoraj eliminirale CR-BSIs.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infection in the intensive care unit. Critical CareMedicine. 2004; 32:2014-2020.
0
5
10
15
20
25
19
98
- Q
tr1
19
98
- Q
tr2
19
98
- Q
tr3
19
98
- Q
tr4
19
99
- Q
tr1
19
99
- Q
tr2
19
99
- Q
tr3
19
99
- Q
tr4
20
00
- Q
tr1
20
00
- Q
tr2
20
00
- Q
tr3
20
00
- Q
tr4
20
01
- Q
tr1
20
01
- Q
tr2
20
01
- Q
tr3
20
01
- Q
tr4
20
02
- Q
tr1
20
02
- Q
tr2
20
02
- Q
tr3
20
02
- Q
tr4
20
03
- Q
tr1
Ra
te p
er 1
00
0 c
ath
da
ys
-
Izhod in vpliv na stroške
• Kateterske bakteriemije padle od 11.3 to 0 /1000 kateterskih dni.
• Letno preprečeno (ocena):• 43 bakteriemij• 8 smrti• 559 EIT dni
• Ocenjeni prihranki: $1,824,447
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infection in the intensive care unit. Critical CareMedicine. 2004; 32:2014-2020.
-
Ukrepi osamitve
• standardni ukrepi;
• kontaktna izolacija;
• kapljična izolacija;
• aerogena izolacija;
-
Standardni ukrepi
• higiena rok;• uporabljanje osebnih zaščitnih sredstev;• odstranjevanje in/ali razkuževanje okuženih
pripomočkov;• čiščenje in razkuževanje bolnikove okolice;• ustrezno ravnanje z umazanim perilom;• preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti;• uporab ustnikov, ambujev in drugih sistemov
nadihavanja namesto umetnega dihanja usta na usta;• namestitev bolnika z neustreznimi higienskimi navadami
n kužnega bolnika v enoposteljno sobo.
-
Ukrepi osamitve - kontaktna izolacija
• standardni ukrepi;• razkuževanje rok;• enoposteljna soba, kohortna izolacija;• higienska navodila glede ravnanja z materialom;• transport bolnika;• čim manj premeščanja;• označiti na vratih sobe in v dokumentaciji;• opozoriti vse, ki pridejo v stik z bolnikom;
-
Naloge službe (zdravnika) za preprečevanje BO
� Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb
� Izobraževanje osebja glede preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (uvajalni seminarji, redna izobraževanja na oddelkih, sodelovanje na strokovnih sestankih, publikacije)
� Priprava in posodabljanje strokovnih navodil za preprečevanje bolnišničnih okužb
� Vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij
-
Naloge službe (zdravnika) za preprečevanje BO
� Svetovanje, pomoč in podpora pri nabavi opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih (komisije za razkužila ipd.)
� Posredovanje pomembnih informacij v zvezi s preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okužb
� Izvajanje nadzora v zvezi z upoštevanjem standardov
� Svetovanje pri načrtovanju in izvajanju gradbenih del
-
Intranetne strani SPOBO • http://www.intranet.kclj.si/
-
www.kclj.si/spobo
-
Zaključek
• Preprečevanje bolnišničnih okužb je kompleksen proces, v katerem je težko izluščiti posamezne optimalne strategije;
• Za optimalno doseganje ciljev je potrebno aktivno sodelovanje vseh sodelujočih v procesu nege in zdravljenja.
• Z upoštevanjem vseh strokovnih priporočil lahko preprečimo 1/3 BO.