prenatal care

5/23/2018 Prenatal Care

1/26

REFERAT

PRENATAL CARE

Disusun Oleh :

Edo Pramana Putra, S.Ked

110.2009.093

Pembimbing :

dr. Indiarto W, Sp.OG

Referat ini diajukan sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan

kandungan

pada

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA CILEGON

JUNI 2014


2/26

2

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum.

Alhamdulillah puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang

telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya. Shalawat serta salam tercurahkan kepada Nabi

Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat

dan ridho-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ini dengan judul PRENATAL CARE

sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kebidanan dan

Kandungan RSUD Cilegon.

Berbagai kendala yang telah dihadapi penulis hingga sari pustaka ini selesai tidak

terlepas dari bantuan dan dukungan dari banyak pihak. Atas bantuan yang telah diberikan, baik

moril maupun materil, maka selanjutnya penulis ingin menyampaikan penghargaan dan ucapan

terima kasih yang tulus kepada :

1. dr. Zainuri, Sp.OG; dr. Ida Winarti, Sp.OG; dan dr. Indiarto, Sp.OG selaku konsulenIlmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Cilegon yang telah memberikan bimbingan, ilmu,

saran dan kritik kepada penulis dalam penyelesaian referat ini.

2. Kedua orang tua tercinta, ayahanda dr. Rendra Leonas, Sp OT dan ibunda MasayuNilawati atas segala doa, kasih sayang, perhatian, semangat, nasihat serta segala dukungan

yang telah diberikan kepada penulis, baik berupa moril maupun materiil.

3. Staf dan karyawan RSUD Cilegon khususnya para bidan atas bantuan dan arahan yang telahdiberikan kepada penulis.


3/26

3

4. Teman-teman seperjuangan di bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD Cilegon.Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan sari pustaka ini, kesalahan dan

kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun tata bahasa yang disajikan.

Untuk itu penulis memohon maaf atas segala kekurangan dan kekhilafan yang dibuat. Semoga

skripsi ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis dan pembaca dalam memberikan sumbang

pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia kedokteran. Kritik dan saran yang

konstruktif sangat penulis harapkan demi memperoleh hasil yang lebih baik di dalam

penyempurnaan skripsi ini.

Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu merahmati kita

semua.

Cilegon, Juni 2014

Penulis


4/26

4

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................................i

KATA PENGANTAR..........................2

DAFTAR ISI................4

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................5

BAB II PRENATAL CARE......................................................................................2

2.1 Definisi................................................................................................22.2 Epidemiologi.......................................................................................22.3 Etiologi...............................................................................................22.4 Patogenesis..........................................................................................42.5 Diagnosis............................................................................................62.6 Penatalaksanaan..................................................................................72.7 Prognosis...........................................................................................12

BAB III KESIMPULAN...........................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA.............25


5/26

5

PENDAHULUAN

Prenatal Care (PNC) adalah suatu pemantauan kemajuan kehamilan pada wanita guna mencegah

dan menurnkan insidensi dari morbiditas / mortalitas ibu dan anak.

Tujuan dari dilakukannya perawatan prenatal mengidentifikasi kehamilan dengan ibu atau janin

kondisi yang berhubungan dengan morbiditas maternal perinatal atau / kematian, dan

memberikan intervensi untuk mencegah seperti komplikasi. Perawatan harus sistematis,

berdasarkan bukti, dan menyediakan baik dukungan medis dan psikologis serta penilaian risiko

yang sedang berlangsung. Ini harus menghasilkan informasi pengambilan keputusan bersama

antara pasien dan penyedia.

Nilai perawatan prenatal (PNC) masih kontroversial, karena ada ada bukti yang pasti bahwa hal

itu meningkatkan hasil kelahiran. Tak ada uji coba terkontrol secara acak (RCT) perawatan

prenatal vs tidak ada perawatan prenatal. Kebanyakan penelitian yang observasional,

membandingkan hasil pada wanita yang memiliki perawatan prenatal vs mereka tanpaperawatan. Sedangkan beberapa hasil menunjukkan manfaat, yang lain tidak. Seleksi Bias

(wanita yang memilih sendiri ke PNC biasanya lebih cenderung memiliki hasil yang lebih baik)

menyebabkan pembaur Faktor Bias (misalnya risiko yang terkait dengan lahir rendah berat

[BBLR] dan kematian neonatal juga faktor risiko untuk memadai PNC). Intervensi khusus untuk

risiko spesifik dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas. Meskipun demikian, prenatal care

mungkin bermanfaat medis bagi wanita berisiko tinggi, sementara ada data yang kurang cukup

untuk merekomendasikan wanita resiko rendah terhadap prenatal care.


6/26

6

Prenatal Care

Pendahuluan

Definisi

Prenatal Care (PNC) adalah pemantauan kemajuan kehamilan pada wanita guna mencegah dan

menurnkan insidensi dari morbiditas / mortalitas ibu dan anak.

Tujuan

Perawatan prenatal mengidentifikasi kehamilan dengan ibu atau janin kondisi yang berhubungan

dengan morbiditas maternal perinatal atau / kematian, dan memberikan intervensi untuk

mencegah seperti komplikasi. Perawatan harus sistematis, berdasarkan bukti, dan menyediakan

baik dukungan medis dan psikologis serta penilaian risiko yang sedang berlangsung. Ini harus

menghasilkan informasi pengambilan keputusan bersama antara pasien dan penyedia.

Prenatal care vs tidak ada perawatan prenatal

Nilai perawatan prenatal (PNC) kontroversial, karena ada ada bukti yang pasti bahwa hal itu

meningkatkan hasil kelahiran. Tak ada uji coba terkontrol secara acak (RCT) perawatan prenatal

vs tidak ada perawatan prenatal. Kebanyakan penelitian yang observasional, membandingkan

hasil pada wanita yang memiliki perawatan prenatal vs mereka tanpa perawatan. Sedangkan

beberapa hasil menunjukkan manfaat, yang lain tidak. Seleksi Bias (wanita yang memilih sendiri

ke PNC biasanya lebih cenderung memiliki hasil yang lebih baik) menyebabkan pembaur Faktor

Bias (misalnya risiko yang terkait dengan lahir rendah berat [BBLR] dan kematian neonatal juga

faktor risiko untuk memadai PNC). Intervensi khusus untuk risiko spesifik dapat mengurangimorbiditas dan mortalitas. Meskipun demikian, prenatal care mungkin bermanfaat medis bagi

wanita berisiko tinggi, sementara ada data yang kurang cukup untuk merekomendasikan wanita

resiko rendah terhadap prenatal care.

Frekuensi (dan isi) perawatan prenatal

Di negara maju PNC biasanya terdiri dari 7-11 kunjungan / kehamilan, dengan kunjungan

prenatal awal (PNV), diikuti oleh kunjungan setiap 4-6 minggu sampai 28 minggu, setiap 3

minggu untuk 34-36 minggu, kemudian setiap sampai melahirkan. Kehamilan multipara tanpa

komplikasi mungkin perlu kunjungan yang lebih sedikit daripada nulipara tanpa komplikasi.

Kebutuhan pasien individu dan faktor risiko harus dinilai pada kunjungan prenatal pertama, dan

dinilai ulang pada setiap janji praktek setelahnya. Biasanya penyedia menggabungkan:

kunjungan rutin untuk pendidikan prenatal dan jaminan penyediaan tes skrining berbasis bukti secara rutin Kunjungan berorientasi pada masalah yang diperlukan perawatan kondisi-spesifik untuk pasien berisiko tinggi.


7/26

7

Menurunnya jumlah kunjungan prenatal pada negara berkembang dan maju tak ada

hubungannya dengan kemunduran perbuhan biologis ibu atau hasil perinatal, tetapi wanita dapat

merasa kurang puas dengan berkurangnya jumlah kunjungan tersebut. Minimal 4 kunjungan

PNC adalah dianjurkan bahkan untuk wanita berisiko rendah. Pendidikan individual prnantal

ditujukan untuk menghindari kelahiran sesar. Hal ini tidak meningkatkan tingkat kelahiran

normal setelah oprasi sesar.

Masalah Organisasi

Tidak ada bukti bahwa dokter perlu dilibatkan dalam perawatan prenatal pada setiap perempuan

yang mengalami komplikasi kehamilan, dan beberapa masalah, khususnya yang melibatkan isu-

isu sosial, mungkin lebih baik ditangani oleh bidan dan tenaga medis profesiional lainnya.

Umum.

Setiap wanita hamil diharuskan membawa catatan kehamilan mereka. Membawa catatan terkait

dengan meningkatkan kontrol ibu dan kepuasan selama kehamilan, peningkatan ketersediaan

catatan antenatal selama kehadiran rumah sakit, tetapi juga dengan kelahiran lebih operatif.

Kontinuitas perawatan oleh bidan telah dikaitkan dengan berkurangnya kebutuhan untuk

penghilang rasa sakit pada persalinan, penurunan kejadian sesar, berkurangnya resusitasi

neonatal, dan meningkatnya kepuasan pasien, dan penurunan kejadian persalinan sesar (sebesar

21%).

Kunjungan Awal

Idealnya, kunjungan ini harus terjadi sebelum 12 minggu kehamilan. Perempuan harus menerima

informasi tertulis mengenai layanan perawatan kehamilan mereka, jadwal kunjungan yang

diusulkan, tes skrining yang akan ditawarkan, dan isu-isu gaya hidup, seperti nutrisi dan

olahraga. Bagian utama dari kunjungan termasuk riwayat, konseling, pemeriksaan fisik, danpengujian laboratorium.

Riwayat dan konseling

Riwayat komprehensif harus dilakukan, mungkin menggunakan bentuk catatan standar (mis.www.acog.org). Secara khusus, wanita yang mungkin memerlukan perawatan tambahan atau

rujukan harus diidentifikasi.

Tanggal perkiraan persalinan (EDC) dihitung berdasarkan periode menstruasi terakhir(LMP). Ultrasonografi awal harus digunakan untuk menentukan EDC. Akurasi EDC sangat

penting untuk waktu tes skrining dan intervensi yang tepat, mengelola komplikasi, dan

pertimbangan induksi lewat tanggal. Ini juga memberikan identifikasi awal kehamilan

kembar

Skrining genetik - semua pasangan dengan riwayat keluarga kelainan genetik harusdiskrining, riwayat berulang keguguran spontan, dan riwayat janin atau anak dengan kelainan

genetic sebelumnya. Skrining Cystic fibrosis (CF) harus ditawarkan kepada wanita dengan

riwayat keluarga CF, pasangan reproduksi dengan CF, pasangan di antaranya salah satu atau


8/26

8

kedua mitra yang ras Kaukasia dan sedang merencanakan kehamilan atau mencari perawatan

prenatal.

Pada kelompok etnis tertentu terjadi peningkatan risiko untuk kondisi resesif (misalnyaanemia sel sabit, Penyakit Tay-Sachs, --thalassemia atau, dll) harus ditawarkan screening.

Wanita dengan kondisi tertentu perlu pengujian genetik dan harus dirujuk untuk konseling

genetik serta diskusi tentang pilihan yang tersedia untuk diagnosis prenatal. Penilaian faktor risiko yang berhubungan dengan gaya hidup dan tempat kerja, rekomendasi

untuk modifikasi pada nutrisi kehamilan dan suplemen gizi, dan direkomendasikan kenaikan

berat badan.

Nutrisi dan Suplemen

Asam Folat

Suplemen asam folat direkomendasikan, dengan minimum 400 mg / hari untuk semua wanita:

[93% menurunkan cacat saraf tabung (NTD)] dan 4 mg / hari untuk wanita dengan anak

sebelumnya dengan NTD (69% penurunan NTD) . Suplementasi harus dimulai setidaknya 1

bulan sebelum konsepsi dan terus sampai setidaknya 28 hari setelah pembuahan (waktu

penutupan tabung saraf). Mengingat ketidakpastian direncanakan konsepsi dan bahwa 50% dari

kehamilan yang tidak direncanakan, semua wanita usia reproduksi harus dapat suplementasi

asam folat. Tak ada peningkatan kehamilan ektopik, keguguran, atau lahir mati telah dikaitkan

dengan suplementasi folat, tapi mungkin meningkatkan kejadian kehamilan multipel sebesar

40% .

Vitamin AKelebihan asupan vitamin A dapat menyebabkan cacat lahir dan keguguran pada dosis> 25 000

IU per hari. Suplemen vitamin A harus dihindari, dengan asupan maksimum sebelum dan selama

kehamilan mungkin 5000 IU, tentu 10 000 IU. Suplemen Vitamin A dapat bermanfaat bagi

wanita dengan defisiensi vitamin A, khususnya dalam pencegahan kebutaan malam, pada negara

berkembang. Tidak ada cukup bukti yang mendukung suplemen vitamin A sebagai intervensi

untuk anemia.


9/26

9

Vitamin B6 (pyridoxine)

Ada cukup bukti untuk mengevaluasi suplemen piridoksin selama kehamilan. Untuk tujuanpenurunan kerusakan gigi atau hilang, suplemen piridoksin 20 mg / hari (baik kapsul oral atau

bahkan lebih baik dengan lozenges) dikaitkan dengan penurunan kejadian ini pada wanita hamil

Vitamin C

Ada cukup bukti untuk menilai apakah suplementasi vitamin C baik tunggal atau dalam

kombinasi dengan suplemen lain menguntungkan selama kehamilan, baik untuk risiko tinggi

atau rendah. Tidak ada uji coba yang tersedia untuk menilai apakah suplementasi vitamin C

mungkin berguna untuk semua perempuan hamil. Wanita yang mengkonsumsi vitamin C

dibandingkan dengan plasebo mengalami peningkatan risiko melahirkan preterm. Wanita yang

mengkonsumsi vitamin C memiliki kecenderungan untuk penurunan risiko preeklamsia. Namun

data yang didapat masih kurang mendukung.

Vitamin D

Ada cukup bukti untuk mengevaluasi efek dari vitamin Suplementasi D selama kehamilan.

Vitamin D 1000 IU / hari pada trimester ketiga dikaitkan dengan ketidak-konsistenan dampak

kejadian berat lahir rendah. Hipokalsemia neonatal jarang terjadi dengan suplementasi vitamin D

dibandingkan dengan placebo.

Vitamin E

Tak ada bukti yang cukup untuk menilai apakah suplementasi vitamin E baik tunggal atau dalam

kombinasi dengan suplemen lain menguntungkan selama kehamilan. Tidak ada uji coba yang

tersedia untuk menilai apakah suplemen vitamin E mungkin berguna untuk semua wanita hamil,

atau jika vitamin E mungkin bermanfaat bila digunakan sendiri.

Suplementasi Multivitamin

Ada cukup bukti untuk merekomendasikan suplementasi rutin multivitamin untuk semua wanita,

atau bahkan hanya untuk wanita yang kurus, memiliki pola makan yang buruk, perokok,

penyalahguna zat, vegetarian, kehamilan multipel, atau orang lain. Kelebihan (> 1) asupan

vitamin prenatal / hari harus dihindari. Tidak ada suplemen multivitamin prenatal yang telah

terbukti unggul dari yang lain. Penggunaan suplemen multivitamin tidak spesifik untuk

kehamilan harus hati hati, sesering kelebihan dosis bisa menimbulkan risiko bagi kehamilan.

Vitamin Prenatal umumnya mengandung suplemen, seperti ditunjukkan di tabel.


10/26

10

Magnesium

Ada cukup bukti berkualitas tinggi untuk menunjukkan bahwa suplemen magnesium selama

kehamilan menguntungkan. Termasuk uji coba berkualitas tinggi dan rendah, pemberian

magnesium oral dari sebelum minggu ke-25 kehamilan menurnkan frekuensi kelahiran prematur,

menurunkan frekuensi BBLR, dan menurunkan kecil masa kehamilan bayi dibandingkan dengan

placebo. Selain itu, wanita rawat inap yang diberikan magnesium lebih cepat pemulihannya dan

menurunkan kasus perdarahan antepartum dibandinkan plasebo. Kejadian pre-eklampsia dan

semua hasil lainnya serupa.

Kalsium

Suplemen kalsium dikaitkan dengan penurunan kejadian pre-eklampsia pada kehamilan pada

semua wanita, khususnya bagi perempuan yang berisiko tinggi hipertensi dan wanita dengan

asupan rendah makanan-kalsium (misalnya


11/26

11

Seng

Terdapat cukup bukti untuk mengevaluasi sepenuhnya efek suplementasi seng selama

kehamilan. Suplemen seng dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kelahiran

premature (PTB). Ada cukup bukti untuk menilai dosis terbaik, usia kehamilan dan durasi, dan

populasi untuk suplementasi seng dalam kehamilan.Yodium

Suplementasi yodium pada populasi dengan tingkat konsumsi rendah yodium dan daerah

endemik kretinisme memberikan hasil penurunan kejadian kondisi tersebut. Suplementasi

yodium dalam ini populasi dikaitkan dengan penurunan kematian selama masa bayi dan anak

usia dini, dengan penurunan kretinisme endemik pada usia 4 tahun, dan perkembangan

psikomotorik yang lebih baik.

Diet Rendah Kolesterol

Diet rendah kolesterol dengan omega-3 asam lemak dan konseling diet tidak mempengaruhi

kabel atau lipid neonatal tetapi dikaitkan dengan penurunan 90% pada kelahiran prematur


12/26

12

berisiko tinggi, dan pola makan seperti itu menurunkan berat badan lahir, dan mungkin

meningkatkan BBLR dan PTB.

Obat dan Lingkungan

Penyalahgunaan Zat

Skrining untuk digunakan dan konseling untuk penghentian tembakau, penggunaan narkoba

alkohol, atau terlarang dianjurkan. Konseling efektif dalam mengurangi penyalahgunaan zat pada

kehamilan, meskipun wanita yang menggunakan obat-obatan terlarang mungkin perlu intervensi

khusus.

Over-the-counter, alternatif / komplementer, dan resep obat

Karena kemungkinan teratogenik, penggunaan obat, termasuk pengobatan alternative keadaan

dimana manfaat melampaui risiko. Medikasi yang bermanfaatn harus dilanjutkan dalam

kehamilan ketika aman bagi ibu dan janin.

Lingkungan / risiko kerja dan eksposur

Secara umum, bekerja tidak terkait dengan hasil kehamilan yang buruk. Beberapa eksposur

tempat kerja, seperti bahan kimia beracun (misalnya timah dan magnesium), radiasi (> 5 rad),

mengangkat beban berat, berdiri terlalu lama (> 8 jam), berlebihan jam kerja (> 80 jam /

minggu), dan skor kelelahan tinggi mungkin berhubungan dengan komplikasi kehamilan, tetapi

ada bukti yang cukup tentang pengaruh menghindari ini risiko. Tidak ada cukup data untuk cat,

pelarut, pewarna rambut, asap, dan obat bius, merupakan suatu bahaya mutlak. Hot tubs dan

sauna harus dihindari pada suhu > 102 F, terutama pada trimester pertama, dan eksposur

berkepanjangan untuk menghindari risiko dehidrasi. Setelah 14 minggu, mungkin semuaeksposur tersebut tidak berbahaya.

Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Kekerasan dalam rumah tangga terhadap perempuan hamil dikaitkan dengan peningkatan risiko

PTB, BBLR, perdarahan trimester kedua dan ketiga, dan cedera janin. Kekerasan dalam rumah

tangga bisa meningkat selama kehamilan. Oleh karena itu penyedia perlu menanyakan dan

waspada mengenai tanda-tanda dan gejala penyalahgunaan dan memberikan peluang bagi wanita

untuk mengungkapkan masalah pribadi.

Latihan

Olahraga teratur selama kehamilan (resiko rendah) menguntungkan untuk kebugaran ibu secara

keseluruhan dan rasa kesejahteraan, dengan data yang cukup untuk menilai dampak pada hasil

ibu atau janin. Dua puluh menit latihan ringan sekitar 3 kali seminggu tidak berhubungan dengan

efek yang merugikan. Berjalan, berenang, dan olahraga lainnya yang tidak membuat hilangnya


13/26

13

keseimbangan dianjurkan. Hindari olahraga kontak dan olahraga dengan kemungkinan

kehilangan keseimbangan yang tinggi. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi.

Perjalanan

Konseling harus mencakup penggunaan yang tepat dari penumpang sistem menahan diri dalam

mobil, pengurangan risiko tromboemboli vena selama perjalanan udara jarak jauh dengan

berjalan kaki dan latihan, serta penyediaan perawatan dan pencegahan penyakit selama

perjalanan ke luar negeri.

Seks dan seksualitas

Berhubungan seks belum dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada kehamilan. Banyakwanita dan beberapa orang khawatir hubungan seksual yang dapat membahayakan kehamilan,

dan wanita memiliki penurunan progresif dalam hasrat seksual selama kehamilan. Hal ini pada

gilirannya dikaitkan dengan menurunnya frekuensi seksual selama kehamilan. Kebanyakan

wanita menginginkan lebih banyak komunikasi mengenai seks pada kehamilan oleh penyedia

layanan mereka. Konseling penyedia layanan kesehatan harus meyakinkan, dengan tidak adanya

komplikasi selama kehamilan. Semen dapat merugikan membran wanita dengan dilatasi serviks,

dan orgasme meningkatkan kontraksi. Kelahiran prematur dan komplikasi lain kehamilan

tampaknya tidak meningkat di sebagian besar studi seks pada kehamilan. Kebanyakan penelitian

melaporkan bahwa aktivitas seksual dikaitkan dengan hasil kehamilan yang lebih baik, mungkin

karena perempuan yang aktif secara seksual lebih sehat untuk memulai dengan dibandingkan

dengan wanita dengan aktivitas seksual kurang.

Persalinan

Perempuan harus diberikan informasi tertulis dan instruksi mengenai apa yang diharapkan

selama persalinan, bagaimana untuk mendapatkan perawatan saat persalinan dimulai, dan nilai

dari mendukung orang selama proses persalinan (lihat Bab 6-8).

Menyusui

Menyusui dianggap metode pemberian makan terbaik untuk sebagian besar bayi, dan harus

didorong. Konseling dan pendidikan dapat memfasilitasi keberhasilan menyusui. Diet Antigen-

avoidance selama menyusui dapat mengurangi risiko berkembang eksim atopik pada anak dari

ibu resiko tinggi, dan dapat mengurangi eksim atopik pada anak-anak yang sudah memiliki

eksim atopik selama 12-18 bulan pertama.


14/26

14

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik (lihat Tabel 1.1) harus baik dan terarah pada setiap risiko yang teridentifikasi

dalam riwayat.

Berat dan Tinggi

Berat dan tinggi harus ditentukan di kunjungan awal kehamilan, sehingga dapat menentukan

indeks massa tubuh (BMI = berat badan [kg] / tinggi badan kuadrat [m2]). Kategori BMI ada

dalam Tabel 1.4.

Wanita dengan obesitas mempunyai risiko untuk diabetes, distosia bahu, dan seksio sesarea

primer. Wanita yang kurus (


15/26

15

Skrining Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium yang secara umum dilakukan di awal pemeriksaan - serum untukABO / Rh (D) jenis dan skreening antibodi, hemoglobin dan hematokrit, titer rubella, rapid

plasma reagen (RPR), hepatitis B surface antigen (HBsAg), human immunodeficiency virus

(HIV). Urine dipstick untuk glukosa, protein, dan kultur untuk bakteriuria asimptomatik. Jika

terindikasi, skrining serviks untuk gonore dan klamidia polymerase chain reaction (PCR) tes, dan

Papanicolaou (Pap) smear. Pengujian laboratorium lain mungkin dapat dilakukan jika terdapat

risiko lainnya.

Universal (semua wanita hamil)

Serum

ABO / Rh (D) jenis dan antibodi skreening: Pengujian untuk golongan darah, status Rh, danatipikal antibodi sel darah merah dianjurkan pada kunjungan awal, dan mengulangi tes antibodi

pada 26-28 minggu kehamilan. Perempuan yang tidak tersensitasi RhD-negatif harus ditawarkan

anti-D immunoglobin di 28 minggu. Anti-D immunoglobin juga harus ditawarkan untuk setiap

prosedur invasif (amniosentesis, chorionic villus sampel [CVS], percutaneous umbilical

sampling[PUBS]), untuk perdarahan trimester kedua atau ketiga, untuk kehamilan mola parsial,aborsi spontan, terminasi elektif, dan untuk kondisi apapun yang mungkin terkait dengan

perdarahan janin-ibu, seperti trauma perut, versi sefalik eksternal, atau solusio plasenta. Hal ini

juga dapat ditawarkan untuk setiap wanita terancam aborsi pada trimester pertama, dan untuk

kehamilan ektopik, meskipun bukti tidak kuat, dan itu mungkin tidak biaya-efektif atau

diperlukan kecuali pendarahannya signifikan.

Hemoglobin / hematokrit: direkomendasikan untuk kunjungan kehamilan pertama dan diulang

pada awal trimester ketiga untuk perempuan asimtomatik. Profilaksis suplementasi zat besi pada

semua wanita dianjurkan untuk mencegah anemia. Wanita hamil yang diidentifikasi dengan

anemia (hemoglobin


16/26

16

HBsAg: skreening di pertemuan awal, dan skreening ulang pada populasi resiko tinggi di

trimester ketiga. Intervensi Postnatal adalah direkomendasikan pada semua wanita HBsAg-

positif untuk mengurangi risiko penularan virus ke neonatus. Kehamilan dan ASI tidak menjadi

kontraindikasi pemberian imunisasi hepatitis B virus pada wanita yang berisiko.

Serologi HIV: Skrining dianjurkan untuk semua perempuan hamil. Mereka yang memiliki resikotinggi ingfeksi dan dari komunitas yang memiliki peningkatan prevalensi seropositive dari bayi

baru lahir haru di lakukan uji ulang pada trimester ketiga. Wanita harus ditawarkan skrining HIV

sebagai rutinitas, dan yang menolak harus didorong untuk menandatangani persetujuan'opt-out'.

Penyedia harus terus mendorong pengujian untuk wanita yang menolak skrining, dan

kekhawatiran yang dapat menimbulkan hambatan untuk pengujian. Ini harus ditekankan bahwa

pengujian tidak hanya memberikan kesempatan untuk menjaga kesehatan ibu tetapi juga

menawarkan intervensi untuk mengurangi risiko penularan virus ke janin.

Urine

Dipstick untuk protein: Tes dipstik urin untuk protein tidak andal mendeteksi ketinggian

variabel albumin yang mungkin terjadi pada pre-eklampsia. Koleksi urine 24 jam menyediakan

penilaian optimal dari proteinuria. Pada wanita dengan risiko tinggi pre-eklampsia, koleksi ini

adalah pilihan utama untuk proteinuria, dan ketika tanda-tanda / gejala lain dari pre-eklampsia

yang hadir.

Dipstick untuk glukosa: Glikosuria 250 mg / dl pada urine dipstick trimester pertama atau

kedua berhubungan dengan diabetes gestational. Kehadiran glikosuria yang signifikan sebelum

24-28 minggu merupakan indikator untuk skrining glukosa kehamilan sebelumnya.

Kultur untuk bakteriuria asimtomatik: Skrining dengan kultur urin dianjurkan sebelum usia

kehamilan 16 minggu atau pada kunjungan prenatal pertama bagi semua wanita. Wanita hamil

dengan bakteriuria asimtomatik berada pada peningkatan risiko untuk infeksi simtomatik dan

pielonefritis. Ada juga hubungan positif antara bakteriuria yang tidak diobati dan BBLR / PTB.

Pengobatan bakteriuria asimtomatik mencegah komplikasi ini.

Skreening Laboratorium Selektif

Penyakit Infeksi

Serologi Hepatitis C: Sebuah tes untuk antibodi hepatitis C harus dilakukan pada wanita hamil

dengan resiko paparan tinggi, seperti mereka yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat

intravena (IV), paparan produk darah atau transfusi, transplantasi organ, dan dialisis ginjal.

Skrining Chlamydia: Semua perempuan di bawah usia 26 harus diskrining untuk Chlamydia,

serta perempuan di linkungan resiko tinggi (banyak pasangan seks, pasangan baru dalam 3 bulan

terakhir, status perkawinan tunggal, penggunaan inkonsisten dari kontrasepsi barrier, sebelumnya

atau mengidap penyakit Infeksi menular seksual [IMS], keputihan, servisitis mukopurulen, leher

rahim rapuh, atau tanda-tanda servisitis pada pemeriksaan fisik). Skreenign ulang dilakukan pada

trimester ketiga jika terjadi peningkatan risiko untuk infeksi. Skrining menggunakan teknologi

PCR adalah yang paling akurat.


17/26

17

Gonore skrining: Semua perempuan di bawah usia 26 harus skrining untuk gonore, serta

wanita-wanita di berisiko tinggi populasi (rentan IMS, berganti-ganti pasangan seksual, memiliki

pasangan seks dengan IMS, pekerja seks, penggunaan narkoba, penggunaan kondom yang tidak

konsisten). Skrining ulang dilakukan pada trimester ketiga jika terjadi peningkatan risiko infeksi.

Skrining menggunakan teknologi PCR yang paling akurat.

Bakterial Vaginosis (BV): Tidak ada keuntungan untuk skrining rutin dan pengobatan gejala

bakterial vaginosis. Dapat dipertimbangkan untuk dilakukan skrining dan pengobatan pada

wanita yang sebelumnya PTB dan BV, dan wanita-wanita yang simtomatik.

Herpes Genital: Skrining rutin serologi untuk herpes simplex virus (HSV) pada wanita hamil

yang asimtomatik tidak dianjurkan. Dengan tidak adanya lesi selama trimester ketiga, kultur

serial rutin tidak diindikasikan untuk wanita dengan riwayat herpes genital berulang.

Varicella: Tentukan kekebalan pada sesi pertama berdasarkan riwayat. Lebih dari 90% wanita

melaporkan riwayat cacar air sudah kebal secara serologis. Vaksin Varicella (vaksin hidup yang

dilemahkan) tidak dianjurkan selama kehamilan, tetapi wanita seronegatif harus dianjurkan

untuk mengambil tindakan pencegahan.

Tuberkulosis: PPD (purified protein derivative; tuberkulin) skrining dapat dilakukan kepada

wanita berisiko tinggi pada usia kehamilan berapapun, dan tindak lanjut foto dada X-ray

direkomendasikan baru-baru ini. Faktor risiko tinggi penyakit HIV termasuk, wanita tunawisma

atau miskin, tahanan, dan imigran baru dari daerah di mana lazim TBC.

Cytomegalovirus (CMV): pengujian CMV dapat dianggap bagi pekerja one day care, perawat

ICN, dewasa muda dengan beberapa partner seks atau riwayat penyakit menular seksual (PMS),

wanita dengan infeksi HIV, dan mereka yang sedang atau merawat pasien dengan obat

imunosupresif. Baik mencuci tangan dan metode pencegahan universal direkomendasikan untuk

mencegah penularan.

Parvovirus: skrining rutin tidak dianjurkan. Mempertimbangkan skrining kelompok berisiko

tinggi.

Toksoplasmosis: Universal skrining tidak dianjurkan. Edukasi tentang pencegahan penyakit

lebih ditujukan.

Pap Screening

Sebuah tes Pap harus diperoleh pada kunjungan prenatal pertama jika tidak ada telah pencatatanselama 12 bulan sebelumnya. Tes Pap juga mungkin dihindari jika tiga berturut-turut tes Pap

normal dalam 3 tahun terakhir sebelum kehamilan.

Pada akhir kunjungan awal, buat rencana untuk perawatan di sisa masa kehamilan, mengatur

janji untuk tindak lanjut dan / atau pengujian.

Tindak lanjut kunjungan harus menyediakan


18/26

18

Penilaian faktor risiko berkelanjutan dan bimbingan antisipatif. Kesempatan untuk diskusi dan pertanyaan. Komunikasi dan meninjau hasil tes. Tindak lanjut pemeriksaan fisik dan skrining dan pengujian laboratorium.

Tindak lanjut kunjungan pemeriksaan fisik

Berat badanpenimbangan ulang berat badan selalu kontroversial dan dapat terbatas padakeadaan di mana itu akan mempengaruhi managemen klinis.penambahan berat badan satu-

satunya tanda preeklampsia yang jarang.

Pengukuran tekanan darahharus dilakukan dan dicatat pada setiap kunjungan. Detak Jantung Janin - diperiksa pada setiap kunjungan. Apabila usia kehamilan


19/26

19

15-21 minggu (terbaik pada 16-18 minggu): penanda serum skrining untuk cacat tabung saraf,

trisomi 18 (T18) dan trisomi 21 (T21) - screening serum maternal menggunakan pengukuran

HCG, -fetoprotein (AFP), estriol, dan dimer inhibin A mengidentifikasi sekitar 80% dari

kehamilan dengan T21,> 80% dari T18, dan> 95% (oleh serum ibu AFP [MSAFP]) dari cacat

dinding perut terbuka dan NTD

24-28 minggu: skrining untuk diabetes mellitus gestasional (GDM) - wanita dengan faktor

risiko untuk GDM harus skrining dengan salah satu langkah atau dua langkah pengujian, karena

intervensi (diet, olahraga, pemantauan glukosa, diperlukan sebagaimana terapi medis) mencegah

morbiditas maternal dan perinatal. Test toleransi glukosa untuk GDM adalah pendekatan yang

paling sensitive. Berikut perempuan yang beresiko rendah dan cenderung tidak bermanffat untuk

diuji:

o usia yang lebih muda dari 25 tahuno bukan anggota dari kelompok ras atau etnis dengan prevalensi tinggi diabetes (eg

Hispanic, Afrika, Native American, South atau Asia Timur, atau Kepulauan Pasifik

keturunan)o BMI 25o tak ada riwayat toleransi glukosa abnormalo tidak ada riwayat kehamilan yang patologik yang biasanya terkait dengan DMGo tidak ada riwayat diabetes pada keluarga.

35-37 minggu: skrining untuk streptokokus grup B - Streptokokus grup B (GBS) adalah

penyebab morbiditas dan mortalitas signifikan pada neonatus. Sekitar 10-30% dari wanita hamil

tanpa gejala terjangkit dengan GBS dalam vagina atau dubur. Penularan vertikal organisme ini

(dari ibu ke janin) terjadi paling sering setelah mulai persalinan atau pecah ketuban. Semua

wanita harus diskrining untuk kolonisasi GBS oleh kultur rektovaginal pada 35-37 minggu

kehamilan. Wanita terjangkit harus ditangani dengan antibiotik intravena (penisilin adalah

pilihan pertama jika tidak alergi) pada saat bersalin atau dengan pecah ketuban.

Ultrasonography

USG belum terbukti berbahaya bagi ibu atau janin. Ultrasonografi trimester pertama kencan/perkenalan(sebelum 14 minggu kehamilan) lebih

akurat daripada LMP untuk menentukan usia kehamilan. Ini harus dipertimbangkan pada

semua wanita. Pemeriksaan USG pada kunjungan prenatal pertama (biasanya trimester

pertama) vs pada 18-20 minggu memberikan perkiraan usia kehamilan yang lebih tepat. USG

trimester pertama juga memungkinkan deteksi dini dari beberapa kehamilan, skrining untuk

sindrom Down dengan NT, dan diagnosis kehamilan tidak layak. USG trimester kedua 'anatomi': pada umumnya, perempuan yang dilakukan USG pada 18-22

minggu kehamilan untuk menyaring anomali struktural. Penggunaan rutin USG mengurangi

kejadian kehamilan post-term dan tingkat induksi persalinan untuk post-term, meningkatkan

deteksi dini kehamilan kembar, meningkatkan deteksi dini anomali janin, meningkatkan

tingkat deteksi kelainan janin, dan menurunkan pemberian perawatan khusus. Mengingat

manfaat yang disebutkan, semua hamil perempuan harus ditawarkan USG trimester kedua.


20/26

20

USG trimester ketiga 'pertumbuhan': dalam populasi risiko rendah atau acak, USG kehamilanrutin trimester ketiga (> 24 minggu) belum dikaitkan dengan perbaikan mortalitas perinatal.

USG selektif pada kehamilan dengan kondisi tertentu dianggap bermanfaat, seperti sebagai

suspek janin dengan pertumbuhan terganggu diduga FGR, penilaian indeks cairan amnion

untuk suspek oligo-atau polihidramnion, penilaian malpresentation, dll.

Preventive Care

Imunisasi Influenza

Vaksinasi Influenza dianjurkan untuk semua perempuan hamil selama musim flu (biasanya

Oktober-Maret di USA). Wanita hamil hanya harus divaksinasi dengan vaksin influenza. Tidak

ada bukti bahwa Vaksin influenza tidak aman.

Dekompresi Perut

Dekompresi perut terdiri dari kubah kaku ditempatkan perut dan ditutupi dengan setelan kedap

udara, dengan ruang di sekitar perut didekompresi ke -50 sampai -100 MmHg selama 15-30

detik dari setiap menit selama 30 menit sekali untuk tiga kali sehari, atau dengan kontraksi uterus

selama persalinan. Hal ini diduga 'pompa' darah melalui ruang intervillous. Tidak ada bukti

untuk mendukung penggunaan dekompresi perut pada kehamilan normal. ada ada perbedaan

antara kelompok dekompresi perut dan kelompok kontrol untuk berat badan lahir rendah, masuk

untuk pre-eklampsia, skor Apgar, kematian perinatal, dan perkembangan anak.

Antibiotik Untuk Kelahiran Prematur Atau Pencegahan Infeksi

Antibiotik profilaksis pada wanita hamil yang tidak dipilih (tidak ada faktor risiko tertentu atau

infeksi) dikaitkan dengan kejadian prematur pecah prematur membran (PPROM), PTB, dan

postpartum endometritis.

Pencegahan Postpartum Depression

Secara keseluruhan, wanita yang menerima intervensi psikososial mungkin nerkembang menjadi

depresi postpartum. Pemberian dukungan intensif postpartum yang diberikan oleh perawat

kesehatan atau bidan (dukungan profesional) dikaitkan penurunan 32% lebih sedikit postpartum

depression dibandingkan dengan yang tidak diberikan intervensi. Intervensi berbasis individual

mungkin lebih efektif daripada mereka yang berbasis kelompok.

Ada cukup bukti untuk menilai efektivitas antidepresan diberikan segera setelah melahirkan

dalam mencegah depresi pasca melahirkan pada semua wanita atau perempuan yang berisikotinggi. Sertraline (Zoloft - serotonin reuptake selektif inhibitor [SSRI]) mengurangi kambuhnya

postnatal depresi dan waktu untuk kambuh bila dibandingkan dengan plasebo dalam penelitian.

Nortriptyline (antidepresan trisiklik) tidak menunjukkan manfaat lebih placebo.

Norethisterone Enanthate, progestogen sintetis, 200mg intramuskuler diberikan sekali dalam

waktu 48 jam setelah melahirkan pada perempuan acak, dikaitkan meningkatnya risiko depresi

postpartum secara signifikan pada minggu keenam.


21/26

21

Audit dan sistem umpan balik

Di negara berkembang, intervensi partisipatif dengan kelompok perempuan dikaitkan dengan

penurunan kematian maternal dan neonatal di salah satu penelitian besar. Hal ini penting untuk

merekam dan meninjau jumlah dan penyebab kematian dan morbiditas bagi ibu dan bayi, untuk

mengidentifikasi masalah dan kemungkinan intervensi untuk meningkatkan hasil. Ada buktiyang cukup untuk menilai audit dan sistem umpan balik mengenai kematian dan morbiditas.

Intervensi Keluhan Umum Kehamilan

Gatal Pada Akhir Kehamilan (> 32 Minggu) Bukan Karena Penyakit Hati

Jika tidak ada ruam, aspirin (600 mg empat kali sehari) telah dilaporkan dapat mengurangi gatal,

tetapi karena berpotensi merugikan janin (penutupan ductus arteriosus dan oligohidramnion),

seharusnya tidak digunakan setelah 32 minggu.

Stretch Mark

Beberapa stretch mark (striae gravidarum) berkembang sekitar 50% dari wanita pada akhirkehamilan. Pijat dengan cream trofolastin (Centella asiatica ekstrak, -tokoferol dan hidrolisis

kolagen elastin) dilakukan setiap hari mengurangi pengembangan stretch mark sebesar 59%

dibandingkan dengan pijat dengan placebo. Pijat dengan salep Verum (tokoferol, panthenol,

asam hyaluronic, elastin, dan menthol) mengurangi perkembangan stretch mark sebesar 74%

dibandingkan tidak ada pengobatan, sehingga tidak jelas dalam penelitian jika pijat atau salep

Verum yang memberikan hasil menguntungkan.

Keram Kaki

Jika seorang wanita melaporkan kram kaki pada kehamilan, magnesium (laktat atau sitrat) tablet

kunyah 5 mmol (122 mg) di pagi hari dan 10 mmol (244mg) saat malam selama 3 mingguberhubungan dengan 1:3 dari wanita tidak memiliki kram kaki terus-menerus, dibandingkan

dengan 94% dari kontrol plasebo memiliki gejala keram terus menerus. Magnesium laktat 84 mg

(MagTabSR) tersedia di US. Multivitamins dengan suplemen mineral kurang dipelajari; mereka

dapat menurunkan kram kaki, tetapi tidak jelas yang salah satu dari 12 bahan (atau kombinasi)

yang bermanfaat (misalnya magnesium). Natrium klorida kurang dipelajari, dan dapat dianggap

hanya di daerah dari asupan harian yang rendah, dengan tindakan pencegahan mengenai efek

tekanan darah. Suplemen kalsium melakukan tidak mengurangi kram kaki dibandingkan dengan

placebo.

Nyeri Punggung

Nyeri punggung umum pada kehamilan, mengingat kenaikan berat badan dan yang distribusi

beban yang tidak merata. Senam air selama 1 jam setiap minggu, mulai dari


22/26

22

dapat mengurangi nyeri punggung dan panggul; sesi akupunktur individual lebih menguntungkan

dibanding kelompok fisioterapi sessions. Pendidikan, latihan lain, pijat, terapi panas, support

belts, dan terapi analgesik belum diteliti dalam percobaan pada kehamilan untuk menghilangkan

sakit punggung.

Sembelit

Sembelit umum terjadi pada kehamilan, mengingat penurunan peristaltik usus (mungkin

berkaitan dengan peningkatan progesteron). Suplemen serat makanan (seperti 10 mg / hari baik

berbasis jagung biskuit - Fibermed - atau 23 g gandum) meningkatkan frekuensi buang air besar

dan berkaitan dengan perlunakan feses. Stimulan (seperti senna 14 mg, atau dioktil natrium

suksinat 120 mg dan dihydroxyanthroquinone 100 mg - Normax) dapat mengatasi sembelit,

dibandingkan dengan obat pencahar / laxatives (seperti 10 ml 60% sterculia dan 40% frangula -

standar Normacol, atau 10 ml dari 60% sterculia - Normacol khusus), tetapi obat pencaharberkaitan dengan diare dan nyeri perut.

Varises Dan Kaki Edema (Insufisiensi Vena)

Rutoside kapsul 300 mg tid selama 8 minggu dalam 3 bulan akhir kehamilan meningkatkan

gejala edema kaki dibandingkan dengan wanita yang menggunakan plasebo, disertai dengan

penurunan lingkar pergelangan kaki. Pada studi kecil, kompresi pneumatik eksternal selama 30

menit dikaitkan dengan penurunan yang tidak signifikan pada volume tungkai bawah

dibandingkan dengan beristirahat sederhana, dan perendaman dalam air pada suhu 32 C selama

50 menit dikaitkan dengan diuresis lebih besar dan penurunan tekanan darah dibandingkan

berisitirahat 50 menit di tempat tidur. Kompresi pneumatik eksternal dan perendaman dalam airtidak dapat direkomendasikan untuk edema kaki / varises, karena tidak ada bukti mengurangi

gejala.

Wasir

Penyakit hemoroid umum terjadi selama kehamilan, mengingat obstruksi aliran balik vena yang

normal dari membesarnya rahim. Rutosides hidroksietil oral dapat mengurangi gejala

dibandingkan dengan kelompok plasebo pada wanita dengan wasir. Rutosides berhubungan

dengan efek samping ringan seperti ketidaknyamanan gastrointestinal, dan data keselamatan

mereka dalam kehamilan masih mencukupi. Sembelit merupakan faktor predisposisi untuk wasir,

dan harus dirawat. Sitz baths, es, atau salep kurang dipelajari untuk pengobatan wasir padakehamilan.

Nyeri Panggul Korset

Nyeri panggul korset mungkin berhubungan dengan lemahnya fungsi otot di belakang dan

panggul, dan sering terjadi. Akupunktur dan latihan efektif menstabilkan dalam pengelolaan

nyeri panggul korset selama kehamilan.


23/26

23


24/26

24

KESIMPULAN

Point Utama

Perawatan prenatal memiliki manfaat medis bagi perempuan berisiko tinggi, tetapi adadata yang kurang cukup untuk direkomendasikan atau terhadap perawatan kehamilan

pada wanita berisiko rendah.

Menurunnya jumlah kunjungan prenatal pada negara berkembang dan maju tak adahubungannya dengan kemunduran perbuhan biologis ibu atau hasil perinatal, tetapi

wanita dapat merasa kurang puas dengan berkurangnya jumlah kunjungan tersebut.

Tidak ada bukti bahwa dokter perlu dilibatkan dalam perawatan prenatal pada setiapwanita yang mengalami kehamilan tanpa komplikasi, dan beberapa masalah, khususnya

yang melibatkan isu-isu sosial, mungkin lebih baik ditangani oleh bidan dan tenaga medis

profesional lainnya seperti praktisi umum.

Perempuan harus diizinkan untuk membawa catatan mereka. Kontinuitas perawatan oleh bidan telah dikaitkan dengan berkurangnya kebutuhan untuk

penghilang rasa sakit pada persalinan, penurunan kejadian sesar, berkurangnya resusitasi

neonatal, dan meningkatnya kepuasan pasien.

Olahraga teratur selama kehamilan (resiko rendah) menguntungkan untuk kebugaran ibusecara keseluruhan dan rasa kesejahteraan, dengan data yang cukup untuk menilai

dampak pada hasil ibu atau janin.

Suplementasi asam folat direkomendasikan untuk cacat tabung saraf (NTD) pencegahan,dengan 400 mg / hari untuk semua wanita, dan 4 mg / hari untuk wanita dengan anak-

anak sebelumnya dengan NTD. Semua usia reproduksi perempuan harus pada

suplementasi asam folat. Jika tidak, suplementasi harus dimulai setidaknya 1 bulan

sebelum pembuahan dan berlanjut sampai setidaknya 28 hari setelah pembuahan.

Kebanyakan penelitian melaporkan bahwa aktivitas seksual dikaitkan dengan hasilkehamilan yang lebih baik, mungkin karena perempuan yang aktif secara seksual lebih

sehat untuk memulai dengan dibandingkan untuk wanita dengan aktivitas seksual kurang.

Menyusui adalah metode pemberian makan terbaik untuk sebagian besar bayi, dan harusdidorong. Konseling dan pendidikan dapat memfasilitasi keberhasilan menyusui.

Wanita yang dicurigai RhD-negatif harus ditawarkan phophylaxis anti-D immunoglobin. 'Stripping'of membranes selama pemeriksaan serviks pada 38 minggu mengurangi

tingkat persalinan post-term.

Pada wanita dengan kehamilan tua (> 32 minggu), rasa gatal tidak berhubungan denganpenyakit hati dan ruam, chlorpheniramine 4 mg tiga kali per hari (tid) menurun rasa gatal.

Pijat dengan cream Trofolastin (Centella asiatica ekstrak, -tokoferol, dan kolagen elastinhidrolase) yang diterapkan setiap hari dapat mengurangi pengembangan stretchmarks.

Pijat dengan Verumointment (tokoferol, panthenol, asam hyaluronic, elastin, dan

menthol) juga menurunkan pengembangan stretch mark. Produk-produk ini tidak tersedia

secara luas.


25/26

25

Magnesium laktat atau tablet kunyah sitrat 122 mg di pagi hari dan dua kali jumlah ini dimalam hari selama 3 minggu dapat membantu meringankan keluhan keram kaki secara

signifikan pada wanita hamil.

Senam air selama 1 jam awal minggu di


26/26

26

DAFTAR PUSTAKA

Berghella V. 2007. Obstetric Evidence Based Medicine: Chapter 1. Prenatal Care. United

Kingdom: Informa Healthcare. Pg3-16.

prenatal care

Documents